Когда грудь Мишель Форни стала опухать и зудеть, врачи сказали ей, что у нее мастит, распространенная инфекция, и лечили ее следует антибиотиками. Позднее у нее обнаружили редкую форму лимфомы, которая, вероятно, была вызвана ее грудными имплантатами. Мишель была зла и испугана.
Форни — лишь одна из сотен обладательниц грудных имплантатов, у которых развился редкий рак крови, называемый анапластической крупноклеточной лимфомой (ALCL).
Управление по контролю за продуктами и лекарствами расследует случаи, связывающие грудные имплантаты с раком.
В настоящее время имеется более 400 сообщений о пациентах, у которых развилась ALCL после установки имплантов молочной железы, включая девять умерших.
«У меня были грудные имплантаты около 19 лет. И все шло хорошо до тех пор, пока около трех лет назад у меня не начались сильный зуд и боли в груди » — сказала Форни. Ей 46 лет и она живет в Сакраменто.
«В декабре прошлого года я проснулась и обнаружила, что моя грудь стала размером с волейбольный мяч. В течение дня она росла и набухала», — сказал Форни NBC News. «Поэтому я немедленно отправилась к врачу, который увидев мою грудь сказал: «О, мастит груди. У тебя инфекция.».
Но 10-дневный курс антибиотиков не помог.
Врачи Форни не связывали симптомы с лимфомой, а маммография не показала никаких проблем. Потребовалось еще несколько визитов, чтобы определить, что у нее лимфома. Наконец, после того, как пластический хирург убедил Форни сделать операцию, вокруг имплантата были обнаружены десятки крошечных опухолей.
Женщины устанавливают грудные имплантаты либо для реконструкции груди после мастэктомии, либо по косметическим причинам. Американское общество пластических хирургов сообщило, что в 2017 году было проведено 400 000 операций по имплантации молочной железы, что на 40% больше, чем в 2000 году.
Сбор данных занял несколько лет, но теперь FDA считает, что текстурированные грудные имплантаты могут с большей вероятностью вызывать ALCL, хотя и установка гладких имплантатов также связана с повышенным риском. Проблема в том, что не существует организованного сбора данных от людей, у которых есть имплантаты, и тех, кто болен ALCL.
«Было проведено достаточно много исследований направленных на оценку риска развития ALCL, которые показали, что в зависимости от исходных данных и страны, шанс развития лимфомы у пациенток с текстурированными грудными имплантатами варьируется от 1 на 3 817 до 1 на 30 000», — сообщает FDA.
Новые данные из Австралии показывают, что у одной из 1000 женщин с грудными имплантатами может развиться ALCL. FDA заявляет, что имплантаты, доступные в Австралии, отличаются от тех, которые продаются в США, и это усложняет попытки выяснить истинные размеры проблемы.
В следующем году FDA собирается провести публичные слушания по этому вопросу, чтобы попытаться узнать больше о потенциальных рисках и выяснить у специалистов, что с этим делать.
«Одна из проблем в Соединенных Штатах заключается в том, что… пациенты обращаются к разным врачам в разное время, при этом врачи не обязательно общаются друг с другом, кроме того их медицинские записи также никак не соотносятся», — сказала д-р Диана Цукерман, президент Национального центра исследований в области здравоохранения, некоммерческой, непартийной адвокатской организации, базирующейся в Вашингтоне. «На самом деле нет никакого способа узнать, когда у женщин с грудными имплантатами возникает множество проблем со здоровьем, включая рак».
Пластические хирурги, устанавливающие имплантаты могут вообще не общаться с онкологами, которые диагностируют и лечат ALCL.
Определение факторов риска
ALCL, связанный с грудным имплантатом, был впервые идентифицирован в 1997 году. Оказалось, что с момента установки имплантата и до возникновения раковой опухоли может пройти около 10 лет. Как правило, опухоль развивается в области вокруг имплантата, сообщили исследователи ВОЗ в 2016 году в журнале Blood, — но может и распространиться далее.
Американское общество пластических хирургов и Фонд пластической хирургии составляют списки пациентов с имплантатами, у которых развивается ALCL. «Исследование будет сосредоточено на обнаружении потенциальных факторов риска, а также критериев выявления и лечения этого заболевания», — говорится на веб-сайте посвященном этому вопросу.
Обнаружилось, что нет никакой разницы между имплантатами с силиконовыми или физиологическими наполнителями. Но есть некоторые свидетельства того, что более грубая текстура поверхности — предназначенная для уменьшения вероятности перемещения имплантатов внутри груди — может повысить риск развития рака.
Некоторые пластические хирурги предпочитают так называемую текстурированную версию, потому что она снижает риск возникновения капсулярной контрактуры, распространенного осложнения, которое может привести к уплотнению и деформации груди.
В США текстурированные грудные имплантаты составляют около 13 процентов рынка.
Существует несколько теорий, объясняющих почему текстурированные импланты повышают риск развития рака.
Возможно, грубая текстура вызывает трение, которое заставляет иммунную систему организма реагировать, а затем работать со сбоями. Также вероятно, что некоторые женщины генетически восприимчивы к ALCL. Другая теория заключается в том, что на поверхности имплантата начинается рост бактерий, вызывающих постоянное раздражение, которое может привести к лимфоме.
«В развитии ALCL, связанного с имплантатом молочной железы, может быть несколько факторов, таких как особенности пациента, история операций, характеристики грудных имплантатов, включая качество поверхности, и продолжительность ношения грудного имплантата», — сообщается в заявлении FDA.
Есть простое решение, — говорит доктор Эрик Свансон, частный врач-косметолог, работающий в Ливуде, Канзас.
«Мы знаем, что единственный способ устранить проблему — просто не использовать текстурированные имплантаты», — сказал Свансон в интервью NBC News. «Я думаю, что это моральный вопрос, и ответ действительно прост».
FDA утверждает, что это не так, т.к. текстурированные имплантаты не являются единственной причиной развития лимфомы.
«Установка грудных имплантатов, независимо от текстуры поверхности, связана с небольшим риском развития ALCL», — говорят в FDA.
«ALCL, по-видимому, чаще возникает у пациентов с текстурированными имплантами, но это не означает, что с гладкая поверхность импланта гарантирует отсутствие риска развития ALCL».
Компании, занимающие ведущие позиции на рынке производства грудных женских имплантатов, не торопятся прекращать их выпуск из-за многочисленных появлений в СМИ информации скандального характера.
Хотя в материалах, посвященных данной теме, авторами зачастую высказывается мысль, что подобные медицинские товары являются одной из самых распространенных причин возникновения онкологии у пациенток с имплантатами.
Представитель компании «Аллерган», производящей несколько типов таких имплантатов, в своем интервью заявил, что пластика груди с их участием возможна только после получения разрешения от хирурга, проведшего всестороннее обследование.
Спикер другого известного в мире производителя подобной продукции, компании «Mentor», обнародовал факт клинических исследований, результаты которых говорят о том, что крупноклеточная лимфома лишь в ничтожно малом количестве случаев связана с присутствием в теле имплантата молочной железы (BIA-ALCL). Результаты клинических исследований базируются на данных, полученных FDA. К тому же, говорится в коммюнике «Mentor», при регулярной и качественной диагностике, обнаруженная форма рака молочной железы считается операбельной.
Но, несмотря на такие позитивные факты, компании, производящие имплантаты, продолжают вкладывать значительные средства в научные исследования, устанавливающие новые причины появления раковых опухолей, тем самым, влияя на снижение вероятности появления серьезных патологий. Совместные усилия ученых и производителей привели к тому, что среди 5 млн. заболевших лимфомой, обладательницы имплантатов обнаруживались в крайне незначительном количестве.
- Официальный представитель «Ментора» м-р Свенсон также заявил об ответственности пластических хирургов, которые не должны скрывать от пациентов все возможные риски и осложнения для здоровья в виде появления признаков и симптомов ALCL после таких операций.
- Огромное внимание данной проблеме уделяет Международный консорциум журналистских расследований, который ранее занимался сбором материалов связанных с отмыванием денег в панамских оффшорах известными политиками, замешанными у себя на родине в коррупционных скандалах.
- К проекту, посвященному борьбе с лимфомой, были подключены более 250 журналистов из 36 стран мира, а на канале NBC News вышел целый цикл передач, посвященный данной тематике.
- Подробней узнать о маммопластике вы можете из раздела «Увеличение груди».
Импланты груди приводят к двойному раку | Новости медицины
Дважды пострадавшие от рака. Замена удаленной молочной железы имплантом приводит к другой опухоли – лимфоме.
Ученые установили, что во многих странах мира у женщин с грудными имплантами возник рак лимфатической системы – лимфома. Среди пострадавших есть пациентки, которые однажды выжили после онкологии и восстановили таким образом утраченную грудь. В мире даже появился термин «двойной рак», применяемый для этой категории.
Удаление груди с заменой ее имплантами привело к опухоли
В некоторых странах, например в Австралии, до 90% восстановительных операций на молочных железах проводились с использованием текстурированных (шершавых) имплантатов, которые сейчас вызывают опасение у онкологов. В этой стране, где вмешательство было проведено более 200 тыс. пациенткам, обнаружилось 107 случаев лимфомы, 21 из которых развились у женщин, уже однажды перенесших рак.
Пластическая хирургия
После удаления опухоли женщины были рады, что им удалось избавиться от опасной болезни. Пораженные железы заменили имплантами. Через некоторое время больные заметили новые «шишки» на груди и обратились к маммологу. Каково же было их удивление, когда оказалось что это злокачественная опухоль лимфатической системы – лимфома.
Причем часть пациенток удалила грудь из-за генетической предрасположенности к раковым опухолям, вызванной мутациями генов BRCA1 и BRCA2. Во многих странах врачи предлагают в этом случае удалить молочные железы в профилактических целях, заменив их имплантами. Однако осторожность в этом случае оказалась излишней, поскольку вместо вероятного рака развился реальный.
Компания Allergan отозвала текстурированные имплантаты из-за их опасности. Что делать тем, кто их установил
Медицинская компания не рекомендует удалять импланты при отсутствии жалоб и признаков опухоли. Однако женщине нужно уделить повышенное внимание к своему здоровью.
Ей следует наблюдаться у маммолога и регулярно проходить УЗИ молочных желез, чтобы убедиться в правильности установки импланта и отсутствии новообразований. Причём это нужно делать при наличии изделий любого производителя.
Маммография
Сейчас во многих странах женщины, перенесшие рак, отказываются устанавливать импланты, чтобы избежать повторного возникновения опухоли. Ну а тем, кто решился увеличить грудь, нужно задуматься, стоит ли подтверждать свою жизнь смертельному риску.
Текстурированные грудные импланты и риск рецидива рака молочной железы
Результаты ранее проведённых анализов говорят о потенциальном повышении риска развития анапластической крупноклеточной лимфомы молочной железы на фоне текстурированных грудных имплантов.
Представляем Вашему вниманию результаты исследования, в котором оценили риск рецидива рака молочной железы у женщин, у которых использовали грудные импланты для реконструкции молочной железы после операции по поводу рака молочной железы.
Дизайн исследования
Выполнено когортное исследование в Samsung Medical Center, референсном медицинском центре в Сеуле (Южная Корея). В исследование включили женщин с тотальной мастэктомией и незамедлительным проведением 2-этапной реконструкцией молочной железы (2011-2016 год).
- Женщинам имплантировали как гладкие, так и текстурированные грудные импланты.
- Наблюдение за пациентками проводили на протяжении не менее 2 лет после установления имплантов.
- Основными конечными точками являлись: период, свободный от локального или регионарного рецидива опухоли и выживаемость без заболевания.
Результаты
- В исследование включили 650 пациентов (687 случаев рака молочной железы), средний возраст которых составил 43,5 лет.
- Средний период наблюдения составил 52 месяца.
- В 274 случаях (39,9%) женщинам устанавливали гладкие импланты, в 413 случаях (60,1%) – текстурированные импланты.
- Пациентки из обеих групп имели одинаковые базовые характеристики, включая стадию рака и частоту адъювантной радиотерапии и химиотерапии.
- 5-летний период, свободный от локального или регионарного рецидива опухоли, составил 96,7%, 5-летняя выживаемость без заболевания – 95,2%.
- По сравнению с женщинами, у которых использовались гладкие импланты, использование текстурированных имплантов было ассоциировано с достоверным снижением выживаемости без заболевания (коэффициент рисков, 3,054; 95% ДИ, 1,158-8,051; P = 0,02). Анализ проводился с поправкой на статус эстрогенового рецептора и стадию опухоли.
- Аналогичные результаты наблюдались у женщин с положительным рецептором к эстрогену (коэффициент рисков, 3,130; 95% ДИ, 1,053-9,307; P = 0,04) и инвазивным раком (коэффициент рисков, 3,044; 95% ДИ, 1,152-8,039; P = 0,03).
- Связь между использованием текстурированных имплантов и рецидивом опухоли была более значимой у женщин с поздней стадией рака (стадия II или III) (коэффициент рисков, 8,874; 95% ДИ, 1,146-68,748; P = 0,04).
- Не выявлено статистически значимого развития между группами по периоду свободному от локального или регионарного рецидива опухоли.
Заключение
Результаты когортного исследования говорят о том, что использование текстурированных грудных имплантов для реконструкции молочной железы ассоциировано с повышением риска рецидива рака молочной железы.
Источник: Kyeong-Tae Lee, Sungjin Kim, Byung-Joon Jeon, et al. JAMA Surg. Published online October 7, 2020. doi:10.1001/jamasurg.2020.4124.
Лимфома и грудные имплантаты МНИОИ им. П. А. Герцена
В отделении онкопластической хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена провели сложную и редкую хирургическую операцию по удалению злокачественного заболевания, вызванного грудными имплантатами.
Пациентка обратилась в МНИОИ имени П.А. Герцена из-за сильного увеличения левой молочной железы и боли в ней. Несколько лет назад, в 2011 году ей была выполнена двусторонняя аугментационная маммопластика, то есть пациентка увеличила грудь благодаря силиконовым имплантам.
В апреле текущего года она впервые стала замечать, что ее левая грудь значительно увеличилась в размерах и стала болеть.
Уже в июле при плановом обследовании и контрольном УЗИ молочных желез у неё была выявлена серома с левой стороны, также МРТ показало, что левая молочная железа увеличена в размерах за счёт большого количества жидкости позади импланта.
На этом фоне на себя обращало внимание образование в нижних наружных отделах, вне импланта, продолговатой формы, с четкими, неровными контурами, размером 50 x 58 мм.
После полного диагностического обследования пациентке был поставлен диагноз: имплант-ассоциированная анапластическая крупноклеточная лимфома левой молочной железы. Консилиум врачей выработал тактику лечения в следующей объеме: удаление эндопротеза, тотальная капсулэктомия, резекция левой молочной железы с определением сторожевого лимфатического узла.
По словам заведующего отделением онкопастической хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена, к.м.н. — Евгения Трошенкова, «в мире пластической хирургии для пациенток, установивших силиконовые импланты для увеличения груди, возникла угрожающая проблема.
Заключается она в том, что на месте установленных имплантов, по истечении определённого времени, иногда достаточно продолжительного, в оперированной молочной железе возникает злокачественное заболевание.
Онкологи стали изучать эту проблему и была найдена связь между установкой определенного вида имплантов и возникновением злокачественной опухоли в молочной железе».
Эта опухоль получила название имплант – ассоциированная лимфома. Ситуация сложилась настолько тревожной, что мировой гигант, производитель силиконовых имплантов – фирма Аллерган полностью закрыла линейку своей продукции.
На сегодняшний день в мире зарегистрировано более 700 случаев возникновения имплант—ассоциированной лимфомы, в МНИОИ имени П.А. Герцена – это уже второй случай в текущем году.
Хирургическую бригада в составе: лечащего врача пластического хирурга – онколога Егора Глотова, ассистента хирурга-онколога Юрия Кима, анестезиолога Дениса Котова, операционной сестры Зои Раимовой и сестры-анестезиолога Марии Иванчиной под руководством пластического хирурга-онколога Евгения Трошенкова в течении трёх часов провела полный объём запланированного хирургического лечения.
В ходе операции Евгенй Трошенков отметил, что о сохранении имплантов не может быть речи, более того, силиконовый эндопротез удаляется единым блоком с капсулой, находящейся вокруг последнего. Технически это иногда сделать крайне сложно, именно поэтому данная операция имеет особую степень сложности.
За ходом хирургического процесса наблюдал весь состав онкохирургов отделения, поскольку данная операция являлась уникальным и редким клиническим случаем.
Был проведен запланированный объём операции по удалению эндопротезов, тотальная капсулэктомия, резекция левой молочной железы с определением сторожевого лимфатического узла, для воссоздания формы молочной железы и достижения косметического эффекта выполнен реконструктивно-пластический этап с применением собственных тканей пациентки. Такие операции выполняются по квоте совершенно бесплатно. Далее женщине предстоит лечение от основного онкологического заболевания включая лекарственную терапию.
Пожелаем нашей пациентке скорейшего выздоровления.
Пресс-служба ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Взялись за грудь: какие импланты приводят к раку — Газета.Ru
Производитель имплантов для груди вынужден отозвать продукцию из-за повышенных рисков развития рака после их установки. Использование имплантов с текстурированной поверхностью способно привести к развитию агрессивной лимфомы, шансы выжить при которой не слишком велики.
Компания Allergan по просьбе Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) отзывает с американского рынка текстурированные импланты груди Biocell — их использование повышает риск развития анапластической крупноклеточной лимфомы, редкой и агрессивной формы рака, поражающей клетки иммунной системы. Также отзываются и некоторые модели экспандеров — силиконовых баллонов, которые используются для растягивания тканей перед установкой импланта. Они устанавливаются под кожу и постепенно наполняются физраствором. Ранее компания уже отозвала свои импланты во Франции, Австралии и Канаде.
Первые импланты груди появились в 1960-е годы. В наши дни только в США в год проводится около 400 тыс. операций по увеличению груди. Часть имплантов выпускается с текстурированной поверхностью — это позволяет протезу надежно скрепиться с тканями организма и снижает риск его смещения. Однако именно при их использовании повышен риск развития анапластической крупноклеточной лимфомы.
Анапластическая крупноклеточная лимфома – это высокоагрессивное онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором нарушаются процессы созревания и деления лимфоцитов.
Распространение раковых клеток в структуры костного мозга приводит к нарушениям синтеза эритроцитов и тромбоцитов, что в свою очередь сопровождается уменьшением показателей насыщенности кислородом и спонтанными кровотечениями.
Среди общих симптомов заболевания — потеря аппетита, усталость, потеря веса, лихорадка. Сначала увеличиваются лимфоузлы, затем болезнь может затронуть внутренние органы и кости.
При вовремя начатой химиотерапии пятилетняя выживаемость пациентов в зависимости от подтипа заболевания колеблется от 33-49% до 70-80%.
Хотя относительный риск развития этого вида рака невелик, как только появились данные о его связи с текстурированными имплантами, FDA обратилось к их производителям и пластическим хирургам, предупреждая о возможном вреде.
Впервые FDA обратило внимание на проблему еще в 2011 году, однако тогда у них на руках были данные всего о 34 случаях развития анапластической крупноклеточной лимфомы у женщин с имплантами груди. Агентство призвало врачей и женщин с имплантами сообщать о новых случаях болезни.
Сейчас в распоряжении FDA находятся отчеты о 573 случаях болезни и 33 смертях от нее. Только за последний год список пополнился 116 новыми случаями и 24 смертями.
Из 573 случаев 481 был связан с установкой имлантов Allergan. Риск развития лимфомы в связи с установкой текстурированных имплантов Allergan оказался в шесть раз выше, чем в связи с аналогичными имплантами других производителей.
Доктор Марк Клеменс из онкологического центра Андерсона в Хьюстоне поясняет, что поверхность имплантов Biocell спосбствует попаданию в организм гораздо большего количества частиц импланта, чем в случае с аналогичной продукцией других производителей.
«Как только появились доказательства того, что конкретный продукт производителя напрямую связан со значительным риском для здоровья пациенток, включая смерть, FDA приняла меры», — заявляет сотрудница агентства Эми Абернетти.
«Мы понимаем, что эти новости могут тревожить некоторых пациентов с имплантами молочной железы. В опубликованном сегодня сообщении мы предоставляем информацию для лиц с конкретными имплантами груди и медицинских работников.
FDA не рекомендует удаление имплантов из-за потенциального риска, если нет никаких симптомов, но эти данные следует учитывать при дальнейших планах», — говорит доктор Джефф Шарен, директор Центра аппаратуры и радиологической безопасности FDA.
Представители Allergan заявили, что больше не будут производить и продавать импланты Biocell и экспандеры. Компания призвала хирургов вернуть неиспользованные импланты. FDA продолжит следить за ситуацией и собирать информацию о возможном вреде здоровью.
Пока что неясно, какие именно процессы приводят к развитию лимфомы после установки текстурированных имплантов. У женщин, которым поставили импланты, она развивалась в зарубцевавшихся тканях вокруг импланта. Возраст пациенток варьировался от 25 до 91 года.
- Возможно, это связано с хроническим воспалением, частым предшественником многих видов рака, либо с занесенными бактериями.
- Кроме того, нельзя точно сказать, спустя какое время появляется болезнь – среднее значение составляет около семи лет, однако в одном из случаев прошло 40 лет.
- Тем, кто столкнулся с болью, отеками или еще какими-то изменениями в области импланта, следует незамедлительно обратиться к врачу: в большинстве случаев с лимфомой удалось справиться, убрав импланты.
Рецидивы после радикальной подкожной мастэктомии
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в России среди женского населения, имея постоянную тенденцию к росту. При этом показатели смертности в ряде стран имеют тенденцию к стабилизации и даже снижению.
В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев РМЖ (57 241 — 2010) и более 23 000 смертей (23 282 — 2010).
При этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (I—II) резектабельные стадии РМЖ.
Следует отметить, что за последние 10 лет удельный вес I—II стадии РМЖ в России возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%) [1].
При радикальной подкожной мастэктомии сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс (САК), субмаммарную складку, удаляют всю ткань железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфатическими узлами.
Для одномоментной реконструкции используют аутотрансплантаты (большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, прямая мышца живота) и комбинированную пластику с эндопротезом. Подкожная радикальная мастэктомия может быть выполнена в различных модификациях из различных хирургических разрезов и разной площадью удаляемой кожи над опухолью.
Это зависит от размера и локализации опухоли, размера и формы молочной железы, птоза, от сохранения или удаления САК.
С онкологических позиций впервые мастэктомии с сохранением кожи начали производиться в 80-х годах ХХ века. В 1990 г. B. Toth и P. Lappert опубликовали принципы проведения подобных оперативных вмешательств в сочетании с одномоментной реконструкцией [2—4].
Остановимся на особенностях возникновения местного рецидива РМЖ. Анализируя результаты радикальной подкожной мастэктомии, неизбежно возникает вопрос: действительно ли развитие местного рецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминации процесса и ухудшению общей выживаемости?
Одни авторы считают рецидив только местным процессом, и при возникновении рецидива своевременно выполненное его удаление с повторным облучением решали проблему для большинства больных. В результате показатели общей выживаемости групп пациенток статистически значимо не различались.
Другие считают, что возникновение рецидива предшествует генерализации онкологического процесса. Последние исходят из того, что рецидивная опухоль является источником диссеминации или к началу лечения болезнь была уже распространенной, а местный рецидив явился маркером активации опухолевого процесса.
Возможна двоякая трактовка этих результатов: a) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли, б) к началу лечения процесс уже диссеминирован, местный рецидив является только маркером активности опухолевого процесса, следовательно объем операции и проведение лучевой терапии не влияют на выживаемость больных. B. Fisher и соавт. [5] писали: «Связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив — предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов».
Локальные рецидивы РМЖ наиболее часто, примерно в 75% случаев, возникают в первые 5 лет после перенесенной операции. Срок наступления локального рецидива (период от выполнения радикальной операции до появления рецидива) имеет важное прогностическое значение.
Время возникновения рецидива может характеризовать биологическое поведение первичной опухоли, при медленно растущих новообразованиях он составляет более 2 лет, при быстрорастущих — менее 1 года.
С другой стороны, срок наступления рецидива коррелирует с такими факторами прогноза, как возраст больных, размер первичной опухоли, поражение аксиллярных лимфатических узлов, степень злокачественности опухоли, лимфоваскулярная инвазия.
Нередко срок наступления рецидива определяет тактику лечения и позволяет предсказать ответ на проводимые лечебные мероприятия [6, 7].
Для снижения частоты рецидивов ведущим методом является лучевая терапия. Облучение всей молочной железы снижает риск местного рецидива на 2/3, а подведение дополнительного буста еще на 50% [8, 9]. Кроме того, лучевая терапия оказывает положительное влияние на выживаемость.
Облучают молочную железу РОД 1,8—2 Гр до СОД 45—50 Гр, при подведении буста доза обычно составляет 10—16 Гр фракциями по 2 Гр, регионарные зоны облучают при медиальной локализации опухоли (облучение парастернальных лимфатических узлов РОД 2 Гр до СОД 46 Гр), при поражении лимфатических узлов — облучают зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 46 Гр [10].
В МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1997 по 2012 г. у 703 больных РМЖ выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией. Средний возраст пациенток составил 46±1,9 года.
Распределение больных по стадии опухолевого процесса было следующим: 0 (ТisN0М0) — 24 (3,4%), I — 157 (22,3%), IIА — 266 (37,8%), IIВ — 120 (17,1%), IIIА — 92 (13,1%), IIIВ — 3 (0,4%), IIIС — 29 (4,1%) IV — 5 (0,7%), у 7 (1%) пациенток операция выполнена после рецидива РМЖ (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных РМЖ в зависимости от стадии
Диссеминированный РМЖ в 4 случаях был диагностирован по наличию метастазов в костях и в 1 случае выявлен метастаз в печени. У 7 больных РМЖ выполнена радикальная резекция молочной железы, в последующем диагностирован рецидив РМЖ, для лечения которого подкожно удалена вся ткань молочной железы, таким образом выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией.
У большинства — 675 (96%) пациенток сохранили САК, у 28 (4%) — удалили САК из-за расположения опухоли в центральном квадранте или вблизи от САК. Если расстояние опухолевого узла от САК было больше 2 см, мы сохраняли САК.
В 75% случаев выполнена комбинированная реконструкция молочной железы при помощи эндопротеза, а в 25% — использованы аутоткани пациентки.
После оперативного вмешательства у 67,6% пациенток проведена лучевая терапия.
По стандарту лечения с учетом показаний проводили схемы полихимиотерапии, содержащие антрациклин и таксаны. Число курсов полихимиотерапии варьировало от 4 до 8.
С целью обнаружения местных рецидивов выполняют клиническое обследование, ультразвуковое исследование и маммографию, для морфологической верификации — пункционное исследование или core-биопсию. У пациенток с низким риском рецидива РМЖ можно применять МРТ молочных желез для ранней диагностики рецидива, несмотря на высокую стоимость исследования.
Традиционно под рецидивами РМЖ подразумевают возобновление опухолевого роста в молочной железе и в зонах расположения регионарных лимфатических узлов. Нередко указывают на характер роста рецидива: одиночный или множественный, узловой или диффузный (он же — лимфангитический, инфильтративный, панцирный).
Из 703 больных за 15-летний период наблюдения рецидивы РМЖ были выявлены у 32 (4,6%) больных. Сроки возникновения рецидивов составили от 8 мес до 10 лет. В 9,4% случаев местный рецидив диагностирован одномоментно с отдаленными метастазами. У одной пациентки реализовался второй рецидив в молочной железе через 4 года после первого рецидива.
У 675 пациенток, которым сохранен САК, при динамическом наблюдении выявлен рак Педжета соска, во всех случаях выполнено его иссечение без дополнительного лечения. У 1 пациентки диагностирован РМЖ во второй молочной железе через 7 лет.
Подавляющее число рецидивов диагностировано до 5 лет — 87,5% (табл. 2).
Таблица 2. Сроки возникновения рецидивов РМЖ
Гистологическая характеристика опухолевого узла и рецидива РМЖ были идентичны в 32 случаях, при несоответствии первичной опухоли речь идет о втором раке в молочной железе.
В нашем исследовании в рецидиве РМЖ выявлен инвазивный протоковый рак II степени злокачественности в 12 (2,8±0,8%) случаях из 421, инвазивный протоковый рак III степени — у 8 (12,7±4,2%) из 63 пациенток, комбинированный рак — у 6 (5,3±2,1%) из 112, инвазивный дольковый рак — у 6 (11,1±4,3%) из 54.
Таким образом, наибольшая частота рецидивов диагностирована у пациенток с инвазивным протоковым раком III степени злокачественности и инвазивном дольковом раке.
У женщин молодого возраста (до 40 лет) рецидивы возникли в 10 случаях из 32, в группе после 40 лет — в 22 из 32. В исследовании у женщин молодого возраста риск возникновения рецидива составил 5±1,5%, у женщин более старшего возраста — 4,4±0,9%, разница статистически недостоверна.
Распределение рецидивов в зависимости от стадии РМЖ: при I стадии — 15,8%, при IIА — 3%, при IIВ — 3,2%, при IIIА — 8,6%, при IIIС — 6,9%.
При I стадии РМЖ диагностирована самая большая частота рецидивов, что может быть связано с отсутствием лучевой терапии в послеоперационном периоде. Во всех 9 случаях рецидива при I стадии лучевую терапию не проводили.
Возможно, высокая частота рецидивов в данной подгруппе обусловлена и другими неблагоприятными прогностическими факторами.
У 9,4% больных проведена полихимиотерапия, так как рецидив в молочной железе был диагностирован одномоментно с отдаленными метастазами; у 90,6% выполнено оперативное вмешательство — от иссечения рецидива до удаления реконструированной молочной железы.
У 44,8% пациенток проведена лучевая терапия после хирургического лечения, дополнительно лекарственная терапия — в 92,6% случаев.
Несмотря на наличие повторной операции, сохранение реконструированной молочной железы после рецидива РМЖ было возможным в 55,2% случаев, что несомненно повышает качество жизни пациенток даже после рецидива.
Из 32 пациенток с рецидивами РМЖ живы 22, у 10 появились отдаленные метастазы, которые привели к смерти пациенток.
За 15 лет наблюдений за больными РМЖ после радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией рецидивы развились у 32 (4,6%) пациенток.
Так, как в нашем исследовании рецидив при I стадии составил 15,8%, что, видимо, связано с отсутствием лучевой терапии в послеоперационном периоде и сочетанием неблагоприятных прогностических факторов, что потребовало в дальнейшем проведения лучевой терапии даже при I стадии РМЖ.
- С учетом новых данных о подтипах РМЖ и результатов нашего исследования можно рекомендовать не выполнять лучевую терапию после радикальной подкожной мастэктомии при узловых образованиях 1 см и меньше при благоприятных морфологических критериях (отсутствие мультицентричности, раковых эмболов по периферии узла и в ткани молочной железы, отсутствие инвазивного протокового рака III степени злокачественности, а также тройного негативного и НЕR2 подтипа РМЖ).
- По нашим данным, у женщин молодого возраста риск возникновения рецидива составил 5±1,5%, у женщин более старшего возраста — 4,4±0,9% (р≥0,05).
- При наличии неблагоприятных прогностических факторов лечение должно быть комбинированным и включать все компоненты для снижения риска рецидивов и отдаленных метастазов.
Рецидивы рака молочной железы после органосохраняющего лечения
Пак Д.Д., Рассказова Е.А.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва
Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №2.
Рассмотрены особенности рецидивов рака молочной железы в зависимости от возраста пациенток, гистологического типа опухолевого узла, проведения лучевой терапии, а также от иммуногистохимических данных.
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 435 пациенток, которым с 2000 по 2006 гг. выполнены органосохраняющие операции (радикальные резекции) при раке молочной железы.
Характеристика пациенток по стадиям: 0 – 5 (1,1%), I – 181 (41,3%), IIА – 154 (35,3%), IIБ – 44 (10%), IIIА – 51 (11,6%), IIIВ – 1 (0,2%), IIIС – 2 (0,5%). Лучевая терапия проведена у 296 (67,6%) больных.
По стандартам лечения с учетом показаний проводили курсы полихимиотерапии по схемам CAF, АС, ТАС, АТ. Число курсов полихимиотерапии составило 4-6.
За 5-летний срок наблюдения диагностированы рецидивы у 10 (2,3%) больных, до 10-летнего срока наблюдения – у 20 (4,6%).
Самый высокий процент рецидива выявлен при НЕR2-подтипе РМЖ (10%), на 2 месте – трижды-негативный РМЖ (6,1%), на 3 месте – люминальный А подтип (3,1%).
Лечение рецидивов заключалось в следующем: удаление оставшейся части молочной железы – у 14 пациенток, их которых у 5 удаление молочной железы дополнено интраоперационной ФДТ, у 5 – подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией, что связано с возможностью данного вмешательства. Одной пациентке из-за множественных отдаленных метастазов проведена полихимиотерапия.
Заключение.
С учетом новых данных о подтипах РМЖ и результатов нашего исследования можно рекомендовать не выполнять лучевую терапию после органосохраняющих операций при узловых образованиях 1 см и меньше, при благоприятных морфологических критериях (отсутствие мультицентричности, раковых эмболов по периферии узла и в ткани молочной железы, отсутствие инвазивного протокового рака III степени злокачественности, а также трижды-негативного и НЕR2 подтипа РМЖ).
На частоту появления рецидивов влияют стадия РМЖ, молодой возраст пациенток, гистогенез и подтип опухоли. При сочетании неблагоприятных прогностических факторов следует прибегать к реоперации на молочной железе.
Ключевые слова: молочная железа, органосохраняющее лечение, рецидивы рака молочной железы.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место в структуре онкологической заболеваемости в РФ среди женского населения и имеет постоянную тенденцию к росту. В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев рака молочной железы (в 2009 г.
– 54 315) и более 23 000 смертей (в 2009 г. – 23 517), при этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (I-II) стадии заболевания.
Следует отметить, что в России за последние 10 лет удельный вес I-II стадий РМЖ возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 14,9% до 21,9%).
За последние годы сделано много важных разработок в хирургическом лечении пациенток с РМЖ. При начальных стадиях заболевания возможно выполнение органосохраняющих операций с или без реконструктивно-пластического компонента. Лечение планируют при участии хирурга, химиотерапевта, радиолога и морфолога, что позволяет наилучшим образом сочетать локальные и системные методы терапии.
В последние годы наметились новые подходы к лечению РМЖ, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства на молочной железе и на лимфатических путях без нарушения онкологического радикализма. Среди причин отхода от устоявшейся в течение десятилетий агрессивной хирургической тактики:
- увеличение числа больных с ранними стадиями рака;
- создание эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым, химиогормональным и таргетным воздействием;
- пересмотр клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса;
- совершенствование инструментальной диагностики.
Радикальная резекция молочной железы является органосохраняющей операцией и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой грудной мышцы, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в едином блоке.
При этой операции удаляют не менее 1/4 или 1/3 молочной железы, отступая 3-3,5 см от пальпируемого края опухоли. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи – на молочной железе и в подмышечной области.
Радикальную резекцию молочной железы выполняют с обязательным интраоперационным морфологическим исследованием соскобов с краев резекции молочной железы.
В мире наиболее часто используемыми вариантами органосохраняющих операций являются лампэктомия (в российском варианте – секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией) и квадрантэктомия (радикальная резекция).
Рандомизированное исследование результатов двух операций – лампэктомии и квадрантэктомии – было проведено в 1990 г. В исследование были включены больные с максимальным размером опухоли до 2,5 см (всего 705 пациенток).
Всем больным проводили послеоперационное облучение.
Развитие отдаленных метастазов и выживаемость больных в группах оказались идентичными, но у больных, перенесших лампэктомию, местный рецидив развивался достоверно чаще, чем у оперированных в объеме квадрантэктомии (7,0% и 2,2% соответственно).
С 1973 г. в Национальном институте по лечению рака (Милан) проводилось рандомизированное исследование, в которое включались больные с размером первичной опухоли до 2 см и без пальпируемых подмышечных метастазов. Радикальная мастэктомия по Halsted была выполнена 349 больным (1-я группа), квадрантэктомия с послеоперационным облучением – 352 (2-я группа).
Квадрантэктомия предполагала иссечение опухоли и 2-3 см прилежащей здоровой ткани молочной железы с подлежащей фасцией и кожей, а также подмышечную лимфаденэктомию всех трех уровней. Если опухоль локализовалась в верхненаружном квадранте, то ее удаление и лимфаденэктомию выполняли единым блоком.
Статистически значимых различий между группами больных по безрецидивной и общей выживаемости не отмечено.
Наконец, минимальная по объему удаляемой ткани молочной железы лампэктомия (lump – глыба, кусок, комок) была разработана в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (NSABBP, США).
При такой операции выполняли удаление опухоли и лимфаденэктомию из двух отдельных разрезов: через дугообразный кожный разрез, ориентированный по кожным складкам (иссечение кожи и подлежащей фасции было необязательным, запас здоровых тканей железы не регламентировался) удаляли опухоль; через кожный разрез, пересекающий подмышечную область в горизонтальном направлении, проводили лимфаденэктомию. В исследование входили больные (n=1851) с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивали группы больных с лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа). При поражении лимфатических узлов проводили адъювантную химиотерапию. При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35% случаев, 2-й группы – в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдаленных метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальных мастэктомий подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением – 14,3% (p0,05
Совершенно иная картина наблюдалась у больных с опухолями от 1 до 2,5 см включительно. У них послеоперационная лучевая терапия способствовала отчетливому сокращению числа местно-регионарных рецидивов с 9,4% до 1,8% и достоверному (р0,05