Стентирование желчных протоков: при сдавлении протока опухолью и механической желтухе

Нарушения оттока желчи – проблема, требующая незамедлительного лечения. Она провоцирует механическую желтуху, которая токсично влияет на весь организм.

Для нормализации оттока желчи проводится стентирование холедоха – эндоваскулярное вмешательство, практикуемое с 1989 года.

Операция относится к категории паллиативной медицины и направлена на улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями. В подавляющем большинстве случаев стентирование проводится людям с онкологией.

Что такое стентирование желчных протоков

Операция подразумевает введение в просвет желчного протока специального пластикового или металлического устройства – стента. Он представляет из себя каркас в виде трубочки, который не дает стенкам протоков сужаться под давлением опухоли, сохраняя их проходимость.

Стентирование желчных протоков восстанавливает нормальную проходимость холедоха. Процедура проводится несколькими методами с применением современного медицинского оборудования.

Отдельно стоит рассмотреть материал стента. Введение пластикового каркаса стоит дешевле, однако его необходимо регулярно менять – 1 раз в 4 месяца. Металлический стент устанавливается навсегда.

Показания

Стентирование желчных протоков показано при наличии таких патологий:

• опухоли 12-перстной кишки;
• хронический панкреатит;
• кисты поджелудочной железы;
• постхолецистэктомический синдром;
• опухоли внепеченочных желчных протоков.

Врач принимает решение о необходимости операции только после комплексного обследования пациента. В определенных ситуациях стентирование может не дать должного эффекта – тогда необходимо проводить шунтирование.

Противопоказания

Вмешательство противопоказано в следующих ситуациях:

• Проток сужен настолько, что установить стент невозможно;
• У пациента имеются кровоточащие опухоли;
• Кишечная непроходимость;
• Спаечная болезнь кишечника.

Виды операции

Стентирование желчных протоков при опухоли может быть выполнено несколькими способами. Выбор методики зависит от состояния здоровья пациента на момент вмешательства.

Важно понимать, что операция не излечит болезнь полностью – она лишь устранит имеющиеся осложнения.

Это необходимо для проведения всестороннего обследования и создания максимально благоприятных условий для дальнейшей терапии основной патологии.

Эндоскопическое стентирование

Процедура проводится под общей анестезией. Пациенту делается гастроскопия, на экран выводится изображение.

Затем через трубку в просвет желчного протока вводится проводник, по которому под контролем рентгеновских лучей вводится стент в сложенном виде. Он доставляется в пораженный участок, после чего расправляется.

В случае, когда в желчных протоках множество сужений, может быть установлено несколько стентов.

Процедура занимает в среднем 40-60 минут. Продолжительность зависит от масштаба проблемы, технический сложностей процесса.

Билиодуоденальное стентирование

Вмешательство является «золотым стандартом» паллиативного лечения механической желтухи. Операция проводится под местной анестезией, не требует специфической предоперационной подготовки. Выполняется пункция желчного протока через кожу и ткань печени.

Далее при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов в пораженную область устанавливается стент, позволяющий желчи беспрепятственно попадать в двенадцатиперстную кишку. Также в ходе операции устанавливается временный дренаж, необходимый для введения контрастного вещества через 5-7 дней после вмешательства.

Таким образом врач оценивает адекватность протезирования желчного протока, после чего удаляет наружный дренаж.

Кожное стентирование

Перед операцией пациенту проводится УЗИ, по результатам которого выбирается зона для пункции желчного протока.

Через кожу и ткань печени в просвет желчного протока вводится специальная игла, после чего производится местная анестезия кожи и капсулы печени. Затем в месте прокола врач делает надрез размером 3-4 см.

Далее в желчные пути вводится специальный рентген-контрастный препарат, необходимый для оценки проходимости желчного протока.

Следующий этап – расширение пункционного канала до необходимого диаметра при помощи пластикового устройства и установка проводника. Через него в просвет желчного протока проводится стент и дренаж.

Устройства фиксируется, конец дренажа остается снаружи. К нему присоединяют специальный мешок для сбора выводимой из организма желчи. Кожное стентирование подразумевает установку пластикового стента.

Послеоперационный период

Восстановление после операции протекает благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры пациенту необходимо соблюдать постельный режим, полностью отказаться от приема пищи и жидкости. Сутки после вмешательства больной находится под строгим контролем медиков. В случае установки дренажа проводится промывание желчного протока антисептическими растворами.

Отзывы о стентировании желчных протоков положительные. Пациенты отмечают значительное улучшение самочувствия и качества жизни. Послеоперационный период занимает всего 3-4 дня, после чего можно сосредоточиться на лечении основного заболевания.

Потенциальные осложнения

Само по себе стентирование желчных протоков не является опасной операцией. Однако на фоне сопутствующих заболеваний могут развиться следующие осложнения:

• Внутреннее кровотечение. Развивается из-за нарушений функции свертывания крови вследствие длительной желтухи, повреждения опухолью стенки протока, повреждение стенок сосудистого русла во время операции.
• Инфекционные осложнения. Застой желчи является благоприятным состоянием для размножения патогенной флоры в организме. Механическая желтуха провоцирует иммунологические нарушения, что в сочетании с попаданием инфицированной желчи в кровоток может вызвать развитие воспалительного процесса инфекционной природы.
• Нарушение проходимости стента. Такая ситуация возникает вследствие смещения конструкции, ее инкрустации желчными конкрементами. В данном случае потребуется повторное проведение стентирования.

Операция стентирования желчных протоков является временной мерой. В большинстве случаев новообразование в организме продолжает расти, что вызывает повторное сужение каналов. В данной ситуации есть два способа решения проблемы – провести рестентирование или полноценную полостную операцию по конструированию обходных желчевыводящих путей. Пораженный участок желчного протока удаляется.

Остались вопросы по стентированию желчных протоков?

Бесплатная консультация специалистов AngioClinic

Салмина Дарья Владимировна

Врач генетик. Окончила Челябинскую Государственную медицинскую академию. Прошла интернатуру в Северо-Западном Государственном медицинском университете имени И.И. Мечникова.

Стентирование желчных протоков при опухоли в Москве — питание после установки стента, как долго служит стент, цены и отзывы

Стентирование желчных протоков позволяет улучшить качество жизни пациентов с запущенной стадией рака. Оно легко переносится пациентами и укорачивает сроки пребывания в стационаре. Для лечения больных раком желчных протоков в Юсуповской больнице созданы все условия:

• комфортные палаты оснащены притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами;
• пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
• медицинский персонал внимательно относится к их пожеланиям, учитывает особенности течения онкологических заболеваний;
• профессора и врачи высшей категории клиники онкологии виртуозно владеют техникой оперативных вмешательств на желчных протоках.

Онкологи индивидуально подходят к выбору вида операции. Пациентам со сравнительно благоприятными опухолями и длительной предполагаемой выживаемостью накладывают обходные анастомозы. Во всех других случаях выполняют стентирование желчных протоков. На заседании экспертного совета ведущие онкологи обсуждают тяжёлые случаи заболевания, принимают коллегиальное решение о выборе метода лечения.

Малоинвазивной процедурой является стентирование желчных протоков. Цены в Москве различны. Стоимость лечения меняется за счёт длительного периода без осложнений и короткого времени пребывания пациента в клинике онкологии.

Билиарное стентирование в онкологии выполняют при наличии следующих показаний:

• карцинома печени;
• рак двенадцатиперстной кишки;
• метастазы в гепатодуоденальной связке;
• сужение желчных протоков после предыдущих операций;
• обтурационная желтуха.

Стентирование вирсунгова протока позволяет предотвратить развитие острого панкреатита после операции.

Виды билиарных стентов

Билиарные стенты бывают пластиковыми или металлическими. Пластиковый билиарный стент по форме может быть прямым или слегка изогнутым, с боковыми отверстиями и боковыми крылышками на обоих концах или без боковых отверстий. Это уменьшает беспорядочное движение частиц и оптимизирует поток желчи, снижает возможность закупорки стента.

Применение стентов без боковых отверстий увеличивает вероятность затруднения пассажа желчи в том случае, если устройство упрётся в стенку желчного протока. Для изготовления пластиковых стентов используют полиэтилен или тефлон. При использовании тефлоновых билиарных стентов снижается вероятность прилипания бактерий и закупорки импланта.

Для интубации узких сужений используют малокалиберные стенты, внутренний диаметр которых 2,3-2,8 мм.

Выбор длины билиарного стента зависит от расположения и длины сужения. Верхнее антимиграционное крылышко должно быть расположено выше верхнего края сужения, а нижнее – на уровне двенадцатиперстной кишки, но без контакта со слизистой оболочкой. На выбор длины стента влияет риск возможной миграции, анатомические соотношения и предполагаемый объём оттока желчи.

Саморасправляющиеся металлические билиарные стенты бывают различных модификаций: сетчатые или c поперечными кольцами. Для их изготовления производители используют сталь или нитинол. Металлические билиарные стенты не покрыты пластиковой плёнкой. Металлические стенты желчных протоков обладают следующими недостатками:

• установленный один раз металлический билиарный стент практически невозможно извлечь;
• требуется максимальная точность установки;
• цена металлического стента на порядок выше пластикового;
• существует вероятность прорастания новообразования через ячейки стента, ниже или выше импланта.

К преимуществам металлических стентов желчных путей относится их значительный внутренний диаметр (около 10 мм), низкий риск повторного сужения, экономическая эффективность (не требует повторной установки). Как долго служит стент в желчном протоке? Потенциальный срок службы самораскрывающегося металлического билиарного стента от 6 до 7 месяцев.

Техника стентирования желчных путей

Билиарное стентирование – паллиативное хирургическое вмешательство. Операция направлена на устранение сужения и улучшения тока желчи путём установки стента на уровне патологического сужения. Использование этого метода позволяет избежать рассечения большого сосочка 12-ти перстной кишки и устранить сужение на любом уровне прохождения желчных протоков.

Билиарные стенты в последующем не требуют дополнительного обслуживания и редко напоминают о себе. В случаях рецидива рака пациент может ощущать негативные проявления в области стентирования. После установки билиарного стента пассаж желчи восстанавливается быстро, без потерь содержащихся в ней важных веществ. Это значительно улучшает функционирование кишечника.

Стентирование желчных протоков выполняют под двойным контролем с помощью эндоскопии и рентген-наблюдений. Под ультразвуковым контролем пунктируют желчные протоки для обеспечения безопасного прохождения иглы. Затем расширяют место оперативного доступа, устанавливают холангиостому, проводят санацию желчевыводящих путей.

Через непоражённую часть протоков проводят катетер к месту сужения.

Устанавливают трубку из синтетического материала, которая расширяет просвет желчных протоков, фиксирует его, облегчает введение катетера и установку импланта.

Для увеличения просвета желчных путей используют баллонную дилатацию, устанавливают стент. При необходимости выполняют повторную баллонную дилатацию. При необходимости устанавливают страховочную холангиостому.

Послеоперационный период

После операции пациенту рекомендуют соблюдать постельный режим в течение нескольких последующих дней. Это необходимо для предотвращения отторжения стента и наблюдения за состоянием больного.

В течение 12 часов после стентирования пациенту нельзя принимать пищу. Питание после установки стента в желчном протоке должно быть разнообразным, дробным, малыми порциями. Пациентам противопоказаны слишком острые и жирные блюда.

В Юсуповской больнице обеспечивают диетическое питание после стентирования желчных протоков.

В послеоперационном периоде могут развиться ранние осложнения:

• панкреатит;
• прободение;
• кровотечение.

Реже после установки пластиковых стентов возникают осложнения, связанные с проведением устройства: перфорации, ретропанкреатические или гепатобилиарные травматические повреждения.

Причиной послеоперационных холангитов может быть неточная установка стента с неэффективностью боковых отверстий, ранняя закупорка камнем, смещение или ранняя миграция импланта, разрастание опухоли.

Острый холецистит развивается при прорастании опухолью пузырного протока.

К поздним осложнениям относятся травматические повреждения двенадцатиперстной кишки, закупорка стента билиарным сладжем.

После установки металлических саморасправляющихся билиарных стентов могут развиться те же осложнения, что и после использования пластиковых имплантов. Реже встречаются случаи холангита и вторичного сужения.

В последующем возможно внедрение новообразования внутрь стента или с дальнего конца его. При развитии поздней закупорки внутрь металлического стента устанавливают пластиковое устройство.

Получите консультацию врача, позвонив по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно 7 дней в неделю. Онкологи индивидуально подходят к выбору метода стентирования желчных протоков.

Стриктуры и опухоли желчных протоков — surgery-first.ru

Стриктура желчных протоков – это сужение в желчных протоках, которое не дает возможность желчи свободно оттекать в двенадцатиперстную кишку.

Различают повреждения:

• долевых желчных протоков;
• общего печеночного;
• общего желчного протока.

Клинические проявления и симптомы

Проявления болезни зависят от вида повреждения.

1. Если желчь через поврежденный желчный проток свободно будет оттекать в брюшную полость

• Появляется боль в правом подреберье и в верхней части живота. Боль постоянного характера, тупая.
• Возникает ощущение тяжести в животе.
• Далее присоединяется инфекция, поднимается температура тела.
• Наступает интоксикация и желчный перитонит, требующие экстренного оперативного лечения.

2. Если вытекания желчи в брюшную полость нет, то в результате препятствия (стриктуры), желчь не попадает в двенадцатиперстную кишку

Возрастает давление в самом желчном протоке, вследствие чего желчь через сосудистую систему печени попадает в кровь и развивается механическая желтуха.

• У больных появляется болевой синдром и повышенная температура тела.
• Желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек.
• Если лечение этого осложнения не начато вовремя, больной становится вялый, апатичный.
• Развивается общая слабость, спутанное сознание и другие тяжелые нарушения основных функций и систем организма.

Осложнения стриктур и опухолей желчных протоков

1. Механическая желтуха.
2. Желчный перитонит.
3. Абсцессы брюшной полости – скопление желчи в определенных местах брюшной полости с присоединением инфекции.
4. Холангит – воспаление желчных протоков в результате действия комплексных негативных факторов.

Клинические формы механической желтухи при холедохолитиазе

1. Желтушно-болевая: основными симптомами являются боль, тошнота, рвота, желтуха, лихорадка.
2. Желтушно-панкреатическая: развивается при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке или рубцовом стенозе большого дуоденального соска.

   Имеются симптомы механической желтухи и острого панкреатита.

3. Желтушно-холециститная: желтуха развивается на фоне приступа острого холецистита.

4. Желтушно-септическая: в основе этой формы лежит развитие обтурационного гнойного холангита, иногда осложненного холангиогенными абсцессами печени, сепсисом.

5. Желтушно-безболевая: желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало, в анамнезе отсутствуют указания на имевшийся болевой приступ. Требует дифференциальной диагностики с желтухой опухолевой этиологии.

Причины появления стриктур

Чаще всего выделяют три группы причин возникновения болезни:

• травматические — развиваются после хирургических вмешательств: холецистэктомии, эндоскопических манипуляций, резекции желудка или печени;
• воспалительные — к ним приводят рубцовые изменения стенок протоков при различных заболеваниях (хронический панкреатит, низкие язвы двенадцатиперстной кишки, паразитарные заболевания печени и т.д.);
• опухолевые — стриктуры, которые возникают при раке желчного пузыря или внепеченочных желчных путей.

Классификация сужений желчных протоков

По этиологии

1. Посттравматические рубцовые стриктуры;
2. Стриктуры наложенных желчеотводящих анастомозов;
3. Первичный склерозирующий холангит;
4. Вторичные воспалительные стриктуры;
5. Опухолевые стенозы желчных протоков
   1. 5.1. Классификация Bismuth-Corlette (для рака проксимальных желчных протоков)
      • Тип I. Поражение общего печеночного протока
      • Тип II.  Поражение слияния печеночных протоков.
      • Тип IIIA.  Поражение правого печеночного протока.
      • Тип IIIB.  Поражение левого печеночного протока.
      • Тип IV.  Поражение обоих печеночных протоков.
   2. 5.2. Рак внепеченочных желчных протоков
      • Рак дистального отдела холедоха.
      • Рак большого дуоденального соска.

По степени сужения протоков

1. Полные стриктуры.
2. Неполные стриктуры.
3. Ограниченные стриктуры (до 1 см).
4. Распространенные стриктуры (1 — 3 см).
5. Субтотальные стриктуры (более 3 см).
6. Тотальное поражение внепеченочных желчных протоков

По клиническому течению

1. С наружным желчным свищом.
2. С желтухой.
3. С холангитом.
4. С печеночной и почечной недостаточностью.
5. С билиарным циррозом печени и портальной гипертензией.

Лечение стриктур и опухолей желчных протоков

В настоящее время используются различные виды лечения: от дренирования вплоть до выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

Однако системного подхода, учитывающего как основные характеристики стеноза протоков, так и преимущества и недостатки той или иной методики хирургического лечения, у конкретного больного нет.

На сегодняшний день обязателен индивидуальный подход к каждой клинической ситуации, позволяющий использовать как современные малоинвазивные методики, так и проверенные временем реконструктивно-восстановительные операции.

При неопухолевых повреждениях желчных протоков выделяют следующие типы оперативных вмешательств:

1. дренирующие операции (желчеотведение наружу);
2. восстановительные операции;
3. реконструктивные операции.

• К дренирующим операциям относят: дренирование холедоха по Вишневскому, Керте, Халстеду, дренирование проксимального конца пересеченного протока, чрескожно — чреспечёночное дренирование.
• При краевых повреждениях предпочтение отдаётся Т-образному дренажу по сравнению с другими методиками, так как доказано, что у холедохотомий завершившихся Т – образным дренированием, в отдаленные сроки не было выявлено ни грубых деформаций гепатикохоледоха, ни его стриктуры в месте стояния дренажа.
• При поражении опухолью дистального отдела общего желчного протока предпочтение отдается гастропанкреатодуоденальной резекции.

Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ

Лечение опухолей и стриктур желчных протоков в  нашем отделении проводится в рамках программ ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Ознакомьтесь, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.

Хирургическое лечение у нас — это высококвалифицированные врачи, лучшее современное оборудование и внимательный персонал.  Прочтите отзывы пациентов по ссылке.

1. Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
2. +7 (499) 248 13 91
   +7 (903) 728 24 52
   +7 (499) 248 15 55
3. Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.

Желчевыводящие протоки — стентирование

Онкологическая клиника в Москве ¦ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ¦ Стентирование желчевыводящих протоков

Стентирование в Европейской клинике

Самые высокие стандарты оказания медицинской помощи практикуются в Европейской клинике хирургии и онкологии, которая создавалась для помощи раковым больным, включая тех, у кого болезнь приняла необратимое течение. Большим спросом пользуются операции, осуществляемые с паллиативными целями и стентирование является одной из наиболее эффективных манипуляций, дающих быстрый эффект и облегчающих страдания пациентов.

Эндоскопическое стентирование стало внедряться в широкую медицинскую практику с 80-х годов прошлого века и с тех пор этот метод был значительно усовершенствован и отточен.

Часто его применяют в тех случаях, когда нет возможности по какой-либо причине осуществить радикальную операцию, но состояние пациента требует срочного решения проблемы, как это бывает, например, при острой кишечной непроходимости или развитии механической желтухи.

Хирурги Европейской клиники давно практикуют стентирование по различным показаниям и накопили большой опыт в реализации подобного метода лечения. Высокая технологическая оснащенность учреждения позволяет им оказывать услуги на уровне лучших образцов Западной медицины.

Показание к стентированию желчных протоков

В здоровом организме желчь беспрепятственно выделяется через систему желчных протоков и Фатеров сосочек в начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Билирубин печени в большой концентрации токсичен для организма человека и его излишки выводятся с калом наружу.

В случае обтурации в системе, особенно на уровне общего желчного протока, возникают симптомы механической желтухи, которые проявляются в желтизне кожных покровов и склер глаз, светлом кале, темном цвете мочи, болями в правом подреберье, признаками интоксикации.

Если не лечить это заболевание, то может развиться печеночная недостаточность вплоть до летального исхода.

Причин развития механической желтухи достаточно много и стентирование желчных путей позволяет быстро решить проблему застоя в системе. Обычно его применяют в случае опухолевых заболеваний печени, и прилагающих тканей, или метастазирования из других органов в гепато-дуоденальную связку.

В случае тяжелой печеночной интоксикации проводить операцию противопоказано, до ликвидации острого состояния и тогда на помощь приходит стентирование желчных путей.

Этот метод также широко используют у неоперабельных больных для улучшения качества, продолжительности жизни и облегчения тяжелых симптомов.

Иногда стентирование делают при ходедохолитиазе, когда диаметр камней превышает возможности суженного по каким-либо причинам желчного протока. Широкий стент обеспечивает свободный выход желчи и мелких конкрементов.

Также метод показан при синдроме Мириззи, когда наблюдается сдавление печеночного протока снаружи камнем, который давит со стороны пузырного протока или шейки желчного пузыря.

Другими показаниями могут быть: панкреатит, кисты в поджелудочной железе, раке двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка.

Противопоказания к стентированию включают:

• кровоточащие опухоли,
• острую кишечную непроходимость,
• чрезмерно суженный проток,
• рубцовые деформации,
• стрии в месте предполагаемой установки стента,
• высокий (внутрипеченочный) стеноз желчных путей.

Проведение стентирования желчных протоков

Перед самим вмешательством человек сдают кровь и мочу на стандартные лабораторные тесты, которые включают в том числе коагулограмму, анализы на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов, сифилис.

Необходимо также сделать ЭКГ и ряд других необходимых исследований, в том числе УЗИ, компьютерную томографию, МРТ.

Это позволит уточнить состояние пациента и его способность переносить данную процедуру.

Для стентирования используют различные протезы, изготовленные как из пластика, так и из металлических сплавов.

Стенты из пластика – легко заменяемы, их удобно удалять и устанавливать новые при необходимости, их стенка содержит отверстия для дополнительной возможности оттока желчи, если конец трубки упирается в стенку протока.

Однако такие стенты не обладают дополнительной способностью к расправлению и на них легко прилипают микробы и соли, что может приводить к обтурации всей конструкции.

Металлические стенты обычно изготавливают из сплава никеля и титана. На них наносят специальное покрытие, которые предотвращает налипание микробных тел и препятствует прорастанию опухоли через сетчатую стенку стента.

Достоинством такого варианта служит широкий диаметр, который стент обеспечивает при полном расправлении.

Однако, такой стент очень трудно извлечь после установки и его используют для постоянного применения, например, на терминальных стадиях рака.

Стентированию может предшествовать баллонная дилатация желчных протоков, которая растягивает внутренний просвет, облегчая установку стента. Ее можно делать неоднократно. Само стентирование делают под общей анестезией, при которой пациент ничего не чувствует. Процесс осуществляется под контролем эндоскопии и рентгеноконтрастного телевидения.

Предварительно в организм вводят рентгеноконтрастные метки, которые играют роль маячков при правильном позиционировании конструкции. Специальной иглой под контролем УЗИ прокалывают стенку кишки по направлению к желчному протоку, после этого отверстие расширяют так, чтобы в него мог пройти носитель стента.

Затем вводят сам стент, который освобождают сначала в проксимальном отделе, а потом постепенно весь протез. После этого проводник вынимают.

После операции больной несколько дней придерживается постельного режима, чтобы не допустить миграции и смещения стента. В это время стент еще продолжает расправляться и крайне нежелательно оказывать на него дополнительное механическое воздействие. Пищу дают не раньше, чем через 12 часов от окончания вмешательства, чтобы не провоцировать перистальтику в кишечнике и желчных путях.

Осложнения от такой процедуру, хотя не очень часто, но все-таки бывают, и они достаточно серьезны. Наиболее распространенное из них – это кровотечение из поврежденного сосуда или при травме опухолевой ткани. Возможна перфорация желчного протока и стенки тонкого кишечника.

Изменение давления в системе желчных протоков может спровоцировать панкреатит, так как секрет печени и поджелудочной железы выделяются через фатеров сосочек. К отдаленным последствиям можно отнести закупорку стента сладжем или крупным конкрементом.

Кроме того, может возникнуть холангит.

Благодаря большому опыту работы и отточенным навыкам специалистов Европейской клиники хирургии и онкологии количество осложнений при стентировании желчных путей минимально.

В ходе подготовки к данной процедуре проводятся многочисленные исследования, которые выявляют все возможные противопоказания и оценивают готовность пациента к стентированию.

Хорошие отзывы и благодарность тех, кто получил здесь лечение позволило клинике заработать репутацию эффективного и успешного лечебного учреждения, нацеленного если не на полное излечение, то на максимальное облегчение страданий больных людей.

+7(925)191-50-55 — европейские протоколы лечения в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Cовременный подход к выбору сроков эндобилиарного протезирования у больных механической желтухой опухолевого генеза

Б.Х. Калаханова, аспирант кафедры хирургии1;Г.М. Чеченин, к.м.н., доцент кафедры хирургии1; врач-хирург 50-го хирургического отделения (отделения хирургии печени и поджелудочной железы)2;С.С. Лебедев, к.м.н.

, доцент кафедры хирургии1; врач-хирург 50-го хирургического отделения (отделения хирургии печени и поджелудочной железы)2;Ю.В. Баринов, к.м.н., доцент кафедры хирургии1; врач-хирург 50-го хирургического отделения (отделения хирургии печени и поджелудочной железы)2;А.А. Серегин, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения3;Г.Г.

Мелконян, к.м.н. ассистент кафедры хирургии1;Р.Б. Мумладзе, д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии1.

1 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва, 123995, ул. Баррикадная, 2/1;2 Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, 125284, 2-й Боткинский пр., 5;3 Приволжский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства России, Н. Новгород, 603005, Нижне-Волжская набережная, 2.

Цель исследования — на основании сравнительного анализа определить оптимальные сроки эндобилиарного стентирования у пациентов с синдромом механической желтухи опухолевого генеза.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 360 пациентов с синдромом механической желтухи опухолевой этиологии с применением миниинвазивных технологий. Средний возраст составил 60,0±8,3 года (от 37 до 84 лет).

Первым этапом лечения была декомпрессия желчных путей с помощью чрескожного наружного дренирования протоков, вторым — восстановление проходимости желчных протоков и антеградного пассажа желчи с помощью технологии чрескожного стентирования.

1-ю группу составили 150 пациентов, у которых применена технология раннего стентирования, 2-ю — 210 больных, которым выполнено отсроченное стентирование желчных путей.

Результаты. Выделены три группы осложнений: связанные с манипуляцией, воспалительные осложнения и прогрессирование печеночной недостаточности.

В 1-й группе осложнения наблюдались у 23 из 150 пациентов (15,3%), во 2-й группе — у 44 из 210 больных (21,9%) (p=0,039). Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила в 1-й группе 2,6%, во 2-й — 4,8% (p=0,038).

В 1-й группе наблюдалось значительное и статистически значимое улучшение некоторых лабораторных показателей.

Заключение. Наиболее эффективным и безопасным вариантом помощи пациентам с механической желтухой опухолевого генеза является технология раннего стентирования — в первые трое суток после наружного чрескожного дренирования желчных путей.

Ключевые слова: эндопротезирование желчных путей; дренирование желчных путей; механическая желтуха опухолевого генеза.

Синдром механической желтухи объединяет достаточно большую группу заболеваний, общим признаком которых является развитие непроходимости магистральных желчных путей. Наиболее частая причина этих заболеваний — первичные и метастатические опухоли гепатобилиарной зоны (30,2–67,3% пациентов) [1–3].

Возникающая гипертензия в желчных путях, отсутствие желчи в кишечнике приводят к развитию воспалительных изменений билиарного тракта, а поступление элементов желчи в кровь вызывает интоксикацию и развитие тяжелых морфофункциональных нарушений паренхимы печени, почек и других органов и систем [4, 5].

В этих условиях наиболее эффективным и безопасным вариантом помощи больным механической желтухой опухолевого генеза является малоинвазивная декомпрессия желчных путей, которая значительно снижает интоксикацию и уменьшает риск развития полиорганной недостаточности [6–8].

Наиболее часто применяют наружное дренирование желчных путей [9, 10].

Однако эта методика не восстанавливает нормальный пассаж желчи и сопряжена с рядом прогнозируемых осложнений: развитием острой печеночной недостаточности по причине синдрома «быстрой декомпрессии»; диспротеинемией, активацией кишечного эндотоксина, нарастанием интоксикационного синдрома, обусловленного отсутствием желчи в просвете кишечника, и другими патофизиологическими механизмами [9, 11, 12]. Современным методом восстановления пассажа желчи является билиарное протезирование (стентирование), однако вопрос о сроках его применения требует уточнения и обоснования [13–15]. Одни авторы предлагают производить его одномоментно с дренированием желчного протока, другие — отсроченно, не ранее 4–5 сут после купирования механической желтухи [14–16].

Цель исследования — определить оптимальные сроки эндобилиарного стентирования у пациентов с синдромом механической желтухи опухолевого генеза.

Материалы и методы. В исследование включено 360 больных с опухолями гепатобилиарной зоны, у которых развился синдром механической желтухи, из них женщин — 200 (55,6%), мужчин — 160 (44,4%). Средний возраст составил 60,0±8,3 года (от 37 до 84 лет).

Всем пациентам проведено клинико­инструментальное исследование, включавшее физикальное обследование, ультразвуковое (аппарат Logiq Eq, General Electric, США), магнитно­резонансное исследование (аппарат Signa Excite HD 1,5Т, General Electric) и/или компьютерную томографию (аппарат Light Speed, General Electric).

Данное ретроспективное исследование было одобрено Этическим комитетом РМАПО и соответствует требованиям Хельсинкской декларации (принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия)). Все пациенты дали письменное информированное согласие для научного анализа их данных.

Диагноз верифицирован гистологически у всех пациентов. Самой частой причиной механической желтухи явилась опухоль поджелудочной железы у 228 из 360 больных (63,3%).

Метастатическое поражение печени диагностировано у 54 пациентов (15%), опухоль Клацкина — у 42 (11,7%), опухоль большого дуоденального соска — у 30 (8,3%), рак общего желчного протока — у 6 (1,6%).

Длительность заболевания составила в среднем 1,2±0,4 года (от 3 мес до 2 лет).

Первым этапом стала декомпрессия желчных путей с помощью чрескожного наружного дренирования протоков, вторым — восстановление проходимости желчных протоков и антеградного пассажа желчи методом чрескожного стентирования. Вмешательство проводили на рентгеновской установке ОЕС 9800 Plus (General Electric, США). Использовали нитиноловые саморасширяющиеся стенты (Taewoong Medical, Южная Корея) диаметром от 6 до 10 мм.

В зависимости от примененной технологии вмешательства пациенты были разделены на две группы (разделение проводили методом «конвертов»).

В 1­ю группу вошли 150 больных, которым стентирование желчных протоков выполнили в первые трое суток после наружной холангиостомии (технология раннего стентирования), в том числе одномоментное дренирование и стентирование провели 60 из 150 больных (16,7%).

2­ю группу составили 210 пациентов, которым стентирование желчных протоков выполнили через 7–21 сут после наружного дренирования (технология отсроченного  стентирования).

Большинство показателей больных обеих групп статистически значимо не отличались между собой (табл. 1), что дало основание оценить группы как однородные и сопоставимые и провести сравнительный анализ результатов лечения.

Таблица 1

Характеристики пациентов изучаемых групп

Показатель	1-я группа (n=150)	2-я группа (n=210)	p
Возраст, лет (M±m)	57,4±2,0	58,2±2,0	0,774
Количество мужчин, абс. число/%	68/45,3	92/43,8	0,876
Длительность заболевания, лет (M±m)	1,2±0,4	1,2±0,4	0,743
Продолжительность синдрома механической желтухи до поступления, сут (M±m)	7,0±1,0	9,0±1,0	0,773
Локализация поражения, абс. число/%:  опухоль головки поджелудочной железы  опухоль большого дуоденального соска  рак общего желчного протока  опухоль Клацкина  метастатическое поражение печени	96/64,013/8,72/1,317/11,322/14,7	132/62,817 /8,94/1,925/11,932/15,2	0,8670,9340,9750,9630,745
Уровень билирубина крови, мкмоль/л (M±m)	152,0±5,0	156,0±5,0	0,874
Число пациентов (абс. число/%) с уровнем билирубина крови(мкмоль/л):  менее 60  от 60 до 200  более 200	6/4,047/31,397/64,7	11/5,364/30,4135/64,3	0,8820,9210,971
Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л (M±m)	95,0±2,0	98,0±2,0	0,768
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л (M±m)	87,0±2,0	89,0±2,0	0,875
Креатинин, мкмоль/л (M±m)	56,0±1,0	62,0±1,0	0,723
Мочевина, ммоль/л (M±m)	3,7±1,0	4,2±1,0	0,134

Результаты и обсуждение. Время работы рентгеновской трубки при выполнении этапа стентирования в 1­й и 2­й группе составило 12,2±6,2 и 15,6±8,0 мин соответственно (p=0,871), общее время операции — 44,0±10,0 и 47,0±13,2 мин соответственно (p=0,873). Статистически значимых различий между группами по этим параметрам не отмечено.

У пациентов 1­й группы в первые трое суток после стентирования по дренажному катетеру наружу выделялось в среднем 500±100 мл желчи в сутки (от 100 до 800 мл), у пациентов 2­й группы — 1200±200 мл (от 600 до 3000 мл); p=0,046.

Необходимость перорального приема желчи в 1­й группе была у 26 пациентов (17,3%), во 2­й — у 78 (37,1%). В 1­й группе по различным причинам не смогли принимать перорально собственную желчь 4 пациента (2,7%), во 2­й группе — 28 (13,3%).

После вмешательства у пациентов 1­й группы отмечено более быстрое снижение концентрации общего билирубина (см. рисунок). Различие статистически не значимо.

Осложнения после вмешательства диагностированы у 67 из 360 пациентов (18,6%) — всего 77 осложнений, что сопоставимо с результатами других авторов [8, 10, 14].

Динамика билирубина после стентирования желчных протоков (средние величины) у больных механической желтухой опухолевого генеза

Выявлено, что у пациентов отмечался определенный спектр осложнений, которые мы объединили в три группы (табл. 2). В первую группу включены осложнения, непосредственно связанные с выполнением манипуляций (пункция и катетеризация протоков): правосторонний гидроторакс, местный желчный перитонит, формирование наружного желчного свища.

Вторую группу составили воспалительные осложнения, а третью группу — состояния, которые характеризовали течение заболевания после стентирования: наличие или отсутствие прогрессирования недостаточности органов и систем.

Следует отметить, что до настоящего времени нет единого мнения, как оценивать этот процесс: как осложнение или как естественное течение заболевания после процедуры [13, 15].

Мы склоняемся ко второму суждению, так как в ряде случаев даже после блестяще выполненной процедуры наблюдается прогрессирование полиорганной недостаточности (в основном печеночно­почечной в нашем исследовании), что, по всей видимости, обусловлено отсутствием резервов тканей печени к их морфофункциональному восстановлению.

Таблица 2

Оценка осложнений после раннего и отсроченного стентирования желчных протоков у изучаемых пациентов

Характер осложнений	Количество осложнений, абс. число/%	р
1-я группа (n=150)	2-я группа (n=210)
Осложнения, связанные с манипуляцией:правосторонний гидротораксместный желчный перитонитнаружный желчный свищ	5/3,34/2,61/0,70	13/6,25/2,43/1,45/2,4	0,0090,9340,039