Стентирование пищевода, восстановление проходимости при сужении

• В последние десятилетия стентирование пищевода (СП) стали регулярно применять при лечении злокачестве и (несколько реже) доброкачественных заболеваний пищевода. Большинство авторов пропагандируют этот метод лечения, об осложнениях пишут гораздо реже. В связи с этим, Доктор БОСТИ подготовил статью о таком заболевании как стентирование пищевода и его методах лечения.

Наиболее опасный клинический симптом при раке пищевода – дисфагия. Это состояние, при котором сужается просвет, пища и жидкость не могут попасть в желудок. Состояние очень тяжело переносится пациентами, в первую очередь морально. Болезнь развивается и перерастает в дистрофию, кахексию, приводит к летальному исходу.

На поздних стадиях развития рака провести операцию практически невозможно. Также нельзя устранить сужение оперативным способом в определенных случаях. Поэтому используется стентирование.

При данном методе в пищевод вводят специальное устройство – стент, который расширяет проход и выполняет роль каркаса.

Благодаря его установке восстанавливается нормальный пассаж твердой пищи и жидкости.

Как проходит стентирование пищевода

Главная задача стентирования пищевода — облегчить глотание.

Благодаря большой радиальной жесткости, стент выполняет роль каркаса и восстанавливает просвет. Стентирование пищевода проходит таким образом:

1. Пациенту назначают проведение операции, предварительно собрав клинические анализы и сделав диагностику.
2. Перед вводом стента врач делает разметку участка, где устройство должно раскрыться.
3. Имплант обволакивают биологически инертной пленкой или другим материалом и погружают в организм.
4. Через 2-5 дней стент полностью раскрывается.

В большинстве случаев стентирование пищевода проходит успешно и без осложнений. Пациент сразу чувствует себя гораздо лучше, возвращается к нормальному питанию и образу жизни.

Показаниями к стентированию пищевода являются:

• Сдавливание пищевода извне;
• Доброкачественные стриктуры пищевода, неразрешимые другими методами;
• Несостоятельность стенки пищевода при химических ожогах;
• Перфорация пищевода опухолевого генеза;
• Трахеореспираторные свищи;

После операции

Дома

Вы можете вернуться к привычному образу жизни (например водить машину и выйти на работу) через 24 часа после процедуры.

Следуйте приведенным ниже инструкциям по употреблению пищи и напитков в течение первых 2 дней после проведения процедуры.

• В день установки стента пейте жидкости. Также можно съесть суп, овсяную или манную кашу, но не ешьте твердую пищу.
• Не употребляйте алкогольные напитки в течение 24 часов после процедуры.
• Через день после процедуры можно начать есть мягкую пищу.
• Через два дня после процедуры разрешается твердая пища.

Прием пищи после установки пищеводного стента

• После возврата к обычному рациону питания кладите пищу в рот небольшими порциями. Всегда тщательно разжевывайте пищу, прежде чем проглотить ее.
• Запивайте еду жидкостью, чтобы облегчить прохождение пищи по стенту. Газированные напитки, например кока-кола или имбирный эль, также способствуют продвижению пищи.
• Всегда принимайте пищу в вертикальном (сидячем) положении. Пища будет легче проходить по пищеводу и стенту благодаря действию силы тяжести.
• Вы можете глотать таблетки или капсулы целиком. Проглотив их, выпивайте не менее 4 унций (120 мл) воды.

Профилактика рефлюкса

Рефлюкс — это жжение или ощущение сытости, поднимающееся из желудка. В целях профилактики рефлюкса попробуйте воспользоваться следующими рекомендациями.

• Оставайтесь в сидячем положении не меньше 2 часов после каждого приема пищи.
• Спите с поднятым на 30-45 градусов изголовьем кровати. Поднять изголовье кровати вы можете при помощи клина. Кроме того, чтобы приподнять раму кровати в изголовье вы можете подложить блоки.

Для консультации обращайтесь к доктору BOSTI по номеру 0555 71 08 61

Стентирование пищевода: возможности эндоскопии в этом вопросе

Муравьев Владимир Юрьевич – главный эндоскопист МЗ РТ, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, доктор медицинских наук

В конце XX века понятие «стентирование» и термин «стент» прочно вошли в медицинскую терминологию. За короткий промежуток времени стентирование стали использовать во многих областях медицины.

При опухолевых стенозах пищевода и кардии на базе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ стентирование выполняется с 1994 года. О накопленном опыте и ряде нюансов в проведении данного вида вмешательства в интервью профессора Владимира Юрьевич Муравьева.

— В чем заключается актуальность вопроса проведения эндоскопического вмешательства при стентировании пищевода?

— Дисфагия – доминирующий синдром, который заставляет пациентов с данной патологией обращаться за медицинской помощью и приводит к афагии и кахексии.

Этим больным необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией.

Хирургическое лечение зачастую не показано, так как дает высокую смертность и требует длительной госпитализации.

Гастростомия – один из наиболее простых вариантов обеспечения питания. Однако, наличие гастростомы не исключает дисфагию, вызывающую у пациента выраженный дискомфорт.

Наложение искусственного свища дает осложнения со стороны лапаротомной и гастростомной ран. Значительно легче для больного и хирурга эндоскопическая гастростома, но и она имеет свои нежелательные последствия.

Полная дисфагия чревата так же и аспирационными осложнениями, не исключаемыми гастростомой. В связи с этим данная операция в последние годы является «шагом отчаяния» — когда все остальные вмешательства невыполнимы.

— Есть ли альтернатива, и какие методы применяются как варианты для решения данной проблемы?

— Внедрение ригидных стентов  — следующий шаг в паллиативном лечении пищеводных стенозов.

За короткий промежуток времени эта методика лечения стенозов пищевода в кардии претерпела значительную эволюцию и прочно вошла в лечебный алгоритм.

Наряду с этим, стентирование активно используется для лечения пациентов с эзофаго-респираторными фистулами злокачественного и доброкачественного происхождения.

 — Каковы показания для стентирования пищевода и кардиоэзофагеальной зоны?

— Сужение просвета пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диаметром 0,7 см., обусловленное стенозирующим раком, у неоперабельных пациентов с прогнозом продолжительности жизни более 3 месяцев.

Также показанием является рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием пищеводно-трахеального свища.

Пищеводно-трахеальные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или интубационных трубок, а также ятрогенного повреждения трахеи).

Показанием для проведения стентирования также являются злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением, либо сдавлением пищевода извне.

Рецидивы рака желудка (после гастрэктомии, проксимальной резекции желудка) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов (продолженный рост опухоли), а также в ложе удаленной опухоли.

В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией стента необходимо проведение реканализации и восстановление просвета до диаметра, соответствующего диаметру проводника доставляющего устройства стента. Для этого применяются эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная деструкция.

— А если речь идет о злокачественных стриктурах?

— В настоящее время уже нет сомнений, что пациенты с неоперабельными злокачественными стенозами должны подвергаться стентированию. Выбор подходящего импланта определен длиной опухолевой стриктуры и анатомической локализацией.

Базовые принципы стентирования средней и нижней трети пищевода состоят в том, что верхняя часть стента должна находиться в здоровой части пищевода.

Мы используем стенты фирмы Ella, верхний край которого располагаем на 3-5 см выше стриктуры или видимой инфильтрации пищевода опухолью. Дистальная часть стента должна перекрывать нижний край опухоли на 2 см.

Опухоли, расположенные ближе 3 см от устья пищевода, мы не стентируем, а выполняем повторные бужирования.

Стентирование кардии несет за собой другие трудности. Проблемы возникают как при дилатации, так и при имплантации стента. Это связано с существенными искривлениями, часто сопутствующими стриктурам кардии.

Рецидивы опухоли в анастомозе после проведенного лечения составляют отдельную группу: трубчатый желудок (после пластики пищевода) или тонкая кишка (после гастрэктомии) в большей степени подвержены риску пролежня при имплантации сразу ниже анастомоза. Поэтому мы не имплантируем стенты этим пациентам.

— То есть, осложнения после проведения стентирования возможны? Как их минимизировать?

— Любое вмешательство несет за собой риски. По временному интервалу после имплантации осложнения делят на две группы – ранние и поздние. Среди ранних, следующие: перфорация пищевода, миграция стента, кровотечение, аспирация во время имплантации, гастроэзофагеальный рефлюкс, кратковременная температура и боль после стентирования.

Екатерина Лобанова

Эндоскопическое бужирование

Эндоскопическое бужирование – методика расширения просвета полого органа или анастомоза с целью восстановления его проходимости.

Эта манипуляция относится к категории лечебных эндоскопических процедур и осуществляется с помощью специальных инструментов – бужей.

Показания для выполнения бужирования

• Рубцовое сужение пищевода II-IV степени как следствие случайного или умышленного приема агрессивных химических веществ, пептического эзофагита, микотического поражения пищевода, проведенной ранее лучевой терапии, склерозирования варикозно расширенных вен пищевода (РїСЂРё этом диаметр просвета пищевода составляет менее 11 РјРј).
• Стриктуры пищеводных анастомозов (эзофагогастро-, эзофагоэнтероанастомозов). Пациентам выполняется бужирование РЅР° любых сроках формирования стриктуры, РЅРѕ РЅРµ ранее чем 10 дней после оперативного вмешательства.
• Рубцовые сужения анального канала, РїСЂСЏРјРѕР№ кишки или дистальных отделов СЃРёРіРјРѕРІРёРґРЅРѕР№ кишки после перенесенных воспалительных заболеваний (парапроктит, болезнь РљСЂРѕРЅР°), оперативных вмешательств (геморроидэктомии), лучевой терапии.
• Стриктуры низкорасположенных межкишечных анастомозов (после операции РЅРёР·РєРѕР№ передней резекции РїСЂСЏРјРѕР№ кишки, резекции СЃРёРіРјРѕРІРёРґРЅРѕР№ кишки).

На отделении эндоскопии Н�� онкологии бужирование пищевода применяется и в лечении опухолевых стенозов пищевода, однако не является окончательным методом лечения, а решает задачу кратковременного расширения просвета пищевода в месте циркулярно распространяющейся опухоли перед проведением брахитерапии, установкой самораскрывающегося стента (если диаметр зонда для брахитерапии или доставочного устройства стента превышает диаметр просвета органа).

Процедура бужирования

На отделении эндоскопии Н�� онкологии им. Н.Н.Петрова применяется методика бужирования стриктур по направляющей струне без использования рентгенологической установки.

Она заключается в установке гибкой или более ригидной металлической струны по биопсийному каналу эндоскопа за область сужения с последующим проведением по проводнику, как по направителю, пластиковых бужей разного диаметра, начиная от наименьшего. Для процедуры бужирования мы применяем бужи типа Savary с конусообразным дистальным концом и внутренним каналом на всем протяжении бужа.

Эта методика имеет целый ряд преимуществ перед аналогичными вмешательствами, выполняемыми под рентгенологическим контролем.

Во-первых, она позволяет выполнять бужирование преимущественно амбулаторно из-за минимальной опасности возникновения осложнений.

Во-вторых, наличие проводника позволяет успешно бужировать даже сложные, протяженные стриктуры с извитым ходом, а также стриктуры с эксцентричным расположением входа. В-третьих, полностью отсутствует лучевая нагрузка на больного и врача

Специалист выполняет исследование используя эндоскоп небольшого диаметра. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).

Важной задачей для специалиста является проведение эндоскопа через сужение, т.к.

это позволит не только установить протяженность стриктуры, но и оценить её ход, направление, убедиться в отсутствии двойных или множественных сужений, свищевых ходов, дивертикулов, что позволит избежать осложнений. Если эндоскоп провести за сужение не удается, то делается попытка проведения струны вслепую, что также является безопасным для пациента, т.к. проведение струны осуществляется её мягким концом. В редких случаях струну не удается провести через сужение, что наблюдается, например, при полном рубцовом сращении, либо при выраженном изгибе и извитости участка сужения, всё это рассматривается как противопоказание для выполнения бужирования и пациенту назначается рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом для установления причины возникших трудностей.

Бужирование начинается с проведения бужа малого диаметра, не превышающего диаметр наиболее суженного участка. Затем буж заменяют на следующий, большего диаметра.

За один сеанс применяется от 2 до 3 бужей.

При бужировании специалист определяет степень ригидности стриктуры по мануальным ощущениям, что позволяет ему контролировать прилагаемое усилие, ограничивая насильственное преодоление чрезмерного сопротивления рубцовых тканей, и таким образом повышает безопасность вмешательства.

Во время проведения бужирования пациент может испытывать умеренные болевые ощущения.

Продолжительность и периодичность лечения

Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.

• РћСЃРЅРѕРІРЅРѕР№ РєСѓСЂСЃ лечения для достижения просвета полого органа 14-15 РјРј Рё анастомозов 19-20 РјРј, включает РІ себе РЅРµ менее 4-5 сеансов, которые проводятся СЃ интервалом 3-4 РґРЅСЏ.
• После окончания РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕРіРѕ РєСѓСЂСЃР° лечения бужирование проводится СЃ частотой 1 раз РІ неделю РґРѕ стабилизации результата, С‚.Рµ. РєРѕРіРґР° РїСЂРё очередном визите пациента РЅРµ будет отмечено повторного сужения просвета более чем РЅР° 1-2 РјРј. Следующий интервал между процедурами составляет 10-14 дней Рё впоследствии увеличивается РґРѕ 3 недель, Р° затем РїСЂРё отсутствии стенозирования – РґРѕ 1 месяца. Для предупреждения повторного возникновения стеноза поддерживающее лечение обычно длительное Рё составляет 3-6 месяцев.
• РџСЂРё положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения РІ дальнейшем проводится динамическое наблюдение 1 раз РІ РіРѕРґ. РЈ больных СЃРѕ стриктурами пищевода РїСЂРё необходимости выполняется бужирование 1–2 раза РІ РіРѕРґ. После проведения полноценного РєСѓСЂСЃР° поддерживающего бужирования повторное лечение РїСЂРё стриктурах пищеводных анастомозов, как правило, РЅРµ требуется.

Наши результаты

Бужирование является высокоэффективной лечебной процедурой. Специалисты нашего отделения достигают хороших результатов в решении таких сложных задач, как:

• Восстановление самостоятельного перорального питания Сѓ пациентов СЃ критическими стенозами пищевода Рё пищеводных анастомозов IV степени (просвет менее 3 РјРј), Р° также Сѓ пациентов СЃ высокой локализацией верхнего края сужения (глоточно-пищеводный переход, шейный отдел пищевода).
• Ликвидация СѓРіСЂРѕР·С‹ кишечной непроходимости без повторного оперативного вмешательства РїСЂРё стенозах межкишечных анастомозов, ригидных постлучевых стриктурах РїСЂСЏРјРѕР№ кишки.

Возможные осложнения

Процедура бужирования, если она выполняется по проводнику, с поэтапным переходом от меньшего бужа к большему без излишнего форсирования, является наименее травматичным и наиболее безопасным методом лечения стриктур полых органов и анастомозов. В процессе выполнения процедуры обычно возникают неглубокие продольные надрывы рубцово измененной слизистой в области анастомоза или на поверхности стенки органах, и которых отмечается кратковременное незначительное подтекание крови, останавливающееся самостоятельно. Однако осложнения все же возможны, и самым серьезным считается перфорация стенки органов, для устранения которой может потребоваться оперативное вмешательство, а также кровотечение из краев глубокого разрыва слизистой, с которым почти всегда удается справиться эндоскопически.

Подготовка к процедуре

Бужирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры. Если Вы не отмечаете выраженных затруднений при прохождении пищи по пищеводу или задержки пищевых масс в желудке на долгий срок, то последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00. Если вы отмечаете у себя вышеуказанные симптомы, то последний прием пищи в виде легкого обеда должен быть не позднее 13.00 в день накануне процедуры.

Процедура бужирования стриктуры толстой кишки или межкишечного анастомоза проводится только после очищения толстой кишки.

Как выполнить подготовку толстой кишки см. «подготовка к колоноскопии» в разделе «колоноскопия».

При низко расположенных стриктурах толстой кишки, а также в случае критических стриктур диаметром не более 4-5 мм (особенно если Вы отмечается систематическую длительную задержку отхождения стула и газов) подготовку толстой кишки следует проводить с помощью клизм.

Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры

Баллонная дилатация стриктур желудочно-кишечного тракта может быть выполнена под внутривенной анестезией.

Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен.

Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным Рё может представлять СѓРіСЂРѕР·Сѓ для жизни Рё Р·РґРѕСЂРѕРІСЊСЏ. 

Стентирование пищевода — сужение пищевода

Онкологическая клиника в Москве ¦ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ¦ Стентирование пищевода

Метод стентирования в Европейской клинике

Стентирование широко используется в Европейской клинике хирургии и онкологии, которая применяет самые передовые технологии для оказания помощи пациентами.

Врачи клиники давно и успешно практикуют этот метод, который почти не дает осложнений, но эффективно помогает и улучшает качество жизни больных людей.

Поскольку стентирование не является большой полостной хирургической операций, восстановление происходит очень быстро и реабилитационный период не сопровождается серьезными проблемами.

В каких случаях делают стентирование пищевода?

Стентированием называют метод установления металлического протеза в полостной орган для уменьшения степени стеноза и восстановления его проходимости.

Стент делают из прочного сплава, покрытого слоем биоинертного материала, который не вызывает реакции со стороны иммунной системы человека.

Вся конструкция надежно фиксируется без дополнительных манипуляций и не имеет тенденции к смещению или миграции.

Общим показанием к установке стента может быть сужение части пищевода, которое препятствует нормальному продвижению пищевых масс, вызывает отрыжку, изжогу, срыгивание, боль за грудиной после приема пищи.

Больной старается есть мягкую полужидкую пищу, тщательно пережевывая ее. Постепенно, если не лечить, способность к употреблению твердой пищи утрачивается, прогрессирует дисфагия, анемия, потеря массы тела.

Потребность в установке стента чаще всего возникает при раке пищевода или желудка.

В последнем случае, как правило, накладывают пищеводно-желудочные или пищеводно-кишечные анастомозы, в которых могут образовываться рубцовые стриктуры, препятствующие продвижению пищи.

Причиной сужения пищевода может быть длительный, повторяющийся гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором слизистая пищевода систематически травмируется, приводя к воспалению его стенки и соединительнотканному разрастанию.

Иногда стенозы пищевода могут возникать в результате травмы, химического или термического ожога слизистой. Гипертрофированные лимфоузлы также могут сдавливать пищевод снаружи, нарушая его нормальные функции. Пищеводные стриктуры могут иметь ятрогенные происхождения и быть результатом оперативного вмешательства в этой области.

Иногда показанием к стентированию служат свищи между пищеварительным и дыхательным трактами, а также перфорация пищевода, возникшая на фоне нелеченых эрозий, язв, или, как результат ятрогенного вмешательства.

Стенозы пищевода могут отличаться по локализации, протяженности и степени сужения. Прежде, чем принять решение о виде оперативного вмешательства или иного подхода к лечению, все эти особенности должны быть изучены для выбора оптимального метода воздействия.

Диагностика сужения пищевода

Диагностировать наличие сужение пищевода достаточно легко. Пациента беспокоят характерные жалобы, связанные с приемом пищи. Это позволяет врачу поставить предварительный диагноз.

В дальнейшем больного направляют на эзофагогастродуоденоскопию и рентгеноконтрастное исследование с сульфатом бария.

Последний метод позволяет хорошо визуализовать локализацию стеноза, его протяженность, выраженность сужения, скорость пассажа рентгеноконтрастного вещества из пищевода в желудок.

В процессе эндоскопического исследования берут биоптат стенки пищевода и отправляют его на гистологический анализ для определения характера гипертрофии.

Если стеноз пищевода возникает на фоне другого основного заболевания, могут потребоваться дополнительные исследования.

Например, в случае рака желудка или легких, либо метастазирования в эти органы, дополнительно делают ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную терапию, рентген.

Возможно проведение лабораторного тестирования на онкомаркеры для определения степени агрессии опухолевого процесса. Кроме того, перед самим стентированием пациент собирает анализы крови и мочи, включая коагулограмму и анализ на инфекции. Кроме того, пациентам делают ЭКГ для исключения противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.

Проведение стентирования пищевода

В некоторых случаях перед установкой стента пищевод подвергают бужированию, которое представляет собой расширение пищевода металлическим стержнем или посредством баллонной дилатации, когда введенный в пищевод баллон раздувают воздухом и принудительно расширяют. Однако такой метод дилатации при выраженных стенозах не является достаточным.

Процедуру стентирования осуществляют под общей анестезией, и пациент ничего не ощущает. В место установки протеза предварительно вводят рентгеноконтрастное вещество, на которое в дальнейшем ориентируются.

В Европейской клинике хирургии и онкологии эндоскопическое стентирование проводится под двойным контролем эндоскопического и рентгеноконтрастного методов. Стент вводится в сжатом, скрученном состоянии внутри специального проводника, который свободно проходит к локусу стеноза. Здесь конструкцию выводят наружу, расправляют и устанавливают, после чего проводник извлекается.

Ячеистая структура протеза позволяет ему надежно цепляться за стенки слизистой пищевода.

Иногда модель стента содержит дополнительные конструктивные решения, препятствующие миграции и в реальной практике случаев смещения не наблюдается.

Пациент быстро привыкает к стенту и не замечает его при том, что качество жизни серьезно улучшается, облегчается прохождение пищи и снимаются неприятные симптомы, которые прежде беспокоили человека.

Тем не менее, учитывая общую патологию, пациента переводят на щадящую диету: его пища должна быть мягкой, нежирной, не содержать специй, не иметь высокой температуры.

Такой режим питания предотвратит раздражение слизистой и заброс содержимого в пищевод из нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.

В то же время необходимо помнить, что стентирование – это паллиативная мера, которая хоть и облегчает состояние пациента, но не избавляет от основного заболевания и необходимости его лечения.

В Европейской клинике хирургии и онкологии пациента инструктируют относительно диеты и образа жизни после установки стента.

Так как восстановительные операции при онкологических заболеваниях нередко имеют несколько этапов, врачи клиники обеспечивают не только лечение, но и информационное сопровождение своих пациентов, подробно объясняя суть предстоящих вмешательств и механизмы реабилитации.

Высокие показатели излечения и благодарность больных являются самым надежным показателем высоких стандартов работы Европейской клиники и ее медицинского коллектива.

+7(925)191-50-55 — европейские протоколы лечения в Москве

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Способ лечения постожоговых стриктур пищевода методом стентирования

За период 2005 — 2010 года в Пензенской областной клинической больнице находился на лечении 261 человек.

В нашей клинике разработана тактика консервативного лечения постожоговых рубцовых стриктур, позволившая в большинстве случаев отказаться от выполнения пластики пищевода.

  Являемся сторонниками профилактического мягкого раннего бужирования (проглатывание крупных глотков масляных растворов) и лечебного  бужирования. Из всех известных методов бужирования используем:

1. Ортоградное форсированное бужирование по нити и струне направителю.
2. Ретроградное форсированное бужирование пучками нитей (2).
3. Ретроградное форсированное бужирование по нити и струне направителю (5).

Ортоградное форсированное бужирование выполняем полыми эластическими бужами с №22 по №40. Используем максимально безопасную методику выполнения. Пациент предварительно (в течение 2 – 4 суток), проглатывает капроновую нить №3 – 4 с дробинкой на дистальном конце, которая проходит за место стриктуры и фиксируется в желудочно-кишечном тракте.

Проводник на дистальном конце имеет петлю, для нанизывания на нить. Таки образом, нить служит направляющей для металлического проводника, который проводится по ней за место стриктуры. Данная манипуляция получается максимально безопасной, предотвращая возможную перфорацию в супрастенотическом расширении, особенно, расположенное эксцентрично по отношению к просвету пищевода.

По установленному проводнику проводится ортоградное форсированное бужирование полыми эластическими бужами (рис. 1). Бужирование приостанавливаем при появлении боли, выраженного сопротивления тканей и прожилок крови на буже.

За одну манипуляцию, как правило, удается расширить просвет пищевода на 3 – 4 размера, после чего назначается противоотечная терапия, направленная на профилактику эзофагита и образования рубцов.

В процесс работы с бужами, мы отказались от использования продольного канала на всем протяжении, так как проведению проводника препятствует трение, возникающие в узком канале бужа. Иногда проводник застревает. В связи с этим используем не сплошной канал, а частичный, который начинается от конической части бужа и заканчивается на расстоянии 10 см, открываясь в бок.

При суб- и декомпенсированных рубцовых стриктурах, со значительным супрастенотическим расширением, выполнить обычное ортоградное бужирование бывает просто невозможно (не проходит нить, не удается завести металлический проводник, возникает опасность перфорации в супрастенотическом отделе), в таком случае используем ретроградное форсированное бужирование. Подготовка больного к ретроградному бужированию включает в себя наложение гастростомы (мы используем модификацию Кадера, Витцеля). После её формирования, при помощи эндоскопической ретроградной гастроэзофагоскопии заводим проводник за место стриктуры. Так как методика ретроградного бужирования используется чаще всего при декомпенсированной обструкции, в связи с этим мы выполняем бужирование пучками нитей с увеличением их количества, доводя диаметр до размера бужей №22 – 24. Сеансы бужирования повторяем через 3 – 5 суток.

По мере увеличения диаметра нитей переходим на ретроградное бужирование по струне направителю, которую проводим через гастростому по нити (рис. 2). Преимуществом бужирования с использованием гастростомы, является то, что металлический проводник фиксируется как проксимально, так и дистально.

Метод как антеградного, так и ретроградного бужирования, по нашему мнению, имеет ряд недостатков, к которым, прежде всего, следует отнести низкую эффективность восстановления проходимости пищевода, обусловленную кратковременностью воздействия на послеожоговую стриктуру; высокую травматичность проведения манипуляции, так как, при тракционном действии бужа на патологически измененный участок происходит дополнительное повреждение скомпрометированного участка пищевода. Многократное бужирование приводит к механической травме слизистой оболочки пищевода, что вызывает дистрофические и дегенеративные изменения в слизистой, а в последующем к дисплазии и увеличению риска малигнизации доброкачественных стриктур. К недостаткам данного способа также следует отнести этапность проведения манипуляции, что увеличивает время пребывания пациента в стационаре.

Существует категория больных с поздними сформированными стриктурами пищевода, у которых постоянно развивается рецидив заболевания, требующий поддерживающего бужирования с частотой обращения до 12 – 14 раз в год. Лечение таких больных поддерживающим бужированием нельзя признать удовлетворительным. За анализируемый период времени в нашей клинике регистрировано 23 (8,8%) таких пациентов.

В настоящее время известен альтернативный метод лечения постожоговых рубцовых стритур пищевода: «Эндоскопическое стентирование» [2].

Согласно данному способу, после предварительной максимальной дилатации стриктуры под эндоскопическим контролем по  направителю в зону стеноза пищевода подводят стент на доставляющей системе в сжатом состоянии, после чего он выталкивается и расправляется в просвете пищевода. Затем направитель извлекают. Введение стента осуществляют в сроки не ранее, чем через 6 месяцев с момента получения травмы.

Нами предложено с целью восстановления проходимости пищевода использовать у больных с непрерывно рецидивирующими стриктурами  методику временного стентирования покрытыми нитиноловытами стентами. Данная методика применена нами у 16 (6,1%) больных. Остальные от предложенных манипуляций отказались.

Введение стента в пищевод производится после премедикации под местной анестезией в положении больного на левом боку. После предварительно выполненной максимальной дилатации стриктуры и проведенной противоотечной терапии, под рентгенологическим контролем за место стриктуры устанавливается металлический проводник.

По проводнику в проецируемое место стриктуры на доставляющем устройстве заводится покрытый нитиноловый саморасширяющийся стент, имеющий полностью покрытую конструкцию. Проксимальный конец  стента устанавливаем на 2,0 – 3,0 см выше края стриктуры. Удерживая поршень в неподвижном состоянии, освобождаем стент из системы.

Последний остается в месте стриктуры и в течение 3 – 5 суток расправляется.

Затем проводим фиксацию стента к ушной раковине пациента за нить, выведенную через носовую хоану. Для этого вводим назальный катетер в глотку через носовой ход. С помощью зажима захватываем катетер и выводим его через рот.

Используя проволочный крючок, проводим шелковую нить, выходящую изо рта, через назальный катетер. Проводим назальный катетер в пищевод по шелковой нити до контакта с верхним концом стента, это предотвращает раздражение слизистой оболочки носовой полости и пищевода шелковой нитью.

Катетер, прикрывающий шелковую нить, фиксируем к ушной раковине пациента.

Стент сохраняем в просвете пищевода 1,5 — 2 месяца. В случае миграции в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта (реканализации стриктуры ранее указанного срока) стент удаляем по требованию.

Экспозиция стента в просвете пищевода 1,5 — 2 месяца является достаточной для заживления стриктуры, достижения надежной дилатации пищевода. На фоне длительного нахождения (более 2 месяцев) стента в просвете пищевода возникает грануляционный стеноз.

Также постоянное воздействие эндопротеза на стенку пищевода приводит к нарушению микроциркуляции в пораженной части органа, дегенеративным, дистрофическим изменениям в слизистой оболочке [3, 4].

При использовании нитиноловых саморасправляющихся стентов применяли исключительно полностью покрытые конструкции с целью предотвращения врастания в окружающие ткани. На этапе освоения методики часто наблюдали миграцию стента в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта.

У 3 пациентов стент опустился в желудок и был извлечен ретроградно с помощью гибкой эндоскопии.

Необходимо отметить возникшие сложности при извлечении стента, имеющего сегментарное строение – при потягивании за петлю для извлечения, уменьшаются в диаметре только проксимальная и дистальная часть конструкции, а сам стент на всем протяжении остается в раскрытом состоянии, что создает сложности для манипуляции в ограниченном пространстве. Как утверждает Ф.А. Черноусов и соавт. (2010), стенты имеющие сегментарное строение имеют особенность разрушаться в местах соединения сегментов и мигрировать частями, что невозможно контролировать [3, 5]. 

В наших наблюдениях у 1 больного стент мигрировал в дистальные отделы подвздошной кишки и вызвал пролежень последней в проекции проксимального и дистального концов стента (рис.

3), что потребовало выполнения оперативного вмешательства в экстренном порядке – выполнена лапаротомия, резекция участка подвздошной кишки с анастомозом конец в конец. Анализируя сроки миграции, мы выявили, что стенты дислоцировалась на 40 – 60 сутки с момента установления.

По всей видимости, за этот промежуток времени стриктура полностью раскрывалась и реканализовалась.

Стентирование саморасправляющимися металлическими эндопротезами на длительный срок (от 6 до 16 месяцев) сопровождается тяжелыми осложнениями: сужением просвета пищевода выше и ниже стента или его полной облитерацией; разрастанием грануляционной ткани по краям стента, протяженной рубцовой стриктурой нижней трети пищевода; частичной фрагментацией стента. Постоянное длительное давление протеза приводит к его врастанию в стенку пищевода, ее некрозу и образованию пролежней [3, 6]. Приведенные негативные последствия могут повлечь за собой нежелательное или незапланированное хирургическое вмешательство, исход которого часто непредсказуем. Таким образом, риск возникновения осложнений от длительной экспозиции стента в просвете пищевода больше, чем польза от него. Также, немаловажным недостатком данного способа является отсутствие контроля за дислокацией стента в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта.

Стентирование пищевода в Москве, цены в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Стентирование пищевода – это малоинвазивная методика, позволяющая восстановить просвет в пищеводе в случае его сужения. Часто процедура требуется при наличии онкологических заболеваний пищевода и ЖКТ, но также применяется и при других обстоятельствах. В клинике АО «Медицина» Вы можете сделать стентирование. У нас работают опытные доктора и используется высококачественное оборудование.

Зачем делают стентирование пищевода

Наиболее опасный клинический симптом при раке пищевода – дисфагия. Это состояние, при котором сужается просвет, пища и жидкость не могут попасть в желудок. Состояние очень тяжело переносится пациентами, в первую очередь морально. Болезнь развивается и перерастает в дистрофию, кахексию, приводит к летальному исходу.

На поздних стадиях развития рака провести операцию практически невозможно. Также нельзя устранить сужение оперативным способом в определенных случаях. Поэтому используется стентирование. При данном методе в пищевод вводят специальное устройство – стент, который расширяет проход и выполняет роль каркаса. Благодаря его установке восстанавливается нормальный пассаж твердой пищи и жидкости.

Как проходит стентирование пищевода

Стент – это металлический каркас, имеющий вид цилиндрической формы. Во время операции его продвигают по пищеводу в сложенном виде, а затем расправляют. Благодаря большой радиальной жесткости он выполняет роль каркаса и восстанавливает просвет. Стентирование пищевода проходит таким образом:

1. Пациенту назначают проведение операции, предварительно собрав клинические анализы и сделав диагностику.
2. Перед вводом стента врач делает разметку участка, где устройство должно раскрыться.
3. Имплант обволакивают биологически инертной пленкой или другим материалом и погружают в организм.
4. Через 2-5 дней стент полностью раскрывается.

В большинстве случаев стентирование пищевода проходит успешно и без осложнений. Пациент сразу чувствует себя гораздо лучше, возвращается к нормальному питанию и образу жизни.

Показания

Стентирование показано в таких случаях:

• сужение просвета из-за опухоли;
• послеоперационные рецидивы;
• трахеоэзофагеальные свищи;
• перфорации в данной области;
• доброкачественные стриктуры.

Как правило, процедура назначается в том случае, если невозможно сделать операцию. Иногда ее применяют в качестве временной меры.

Противопоказания

Стентирование пищевода не проводится в таких случаях, как:

• тромбоцитопения;
• гипокоагуляция;
• тяжелое состояние пациента;
• признаки обструкции желудка;
• сильное сдавливание трахеи, которое может усугубиться;
• недавно проведенная химиотерапия (3-6 недель);
• высокие стенозы.

В данных случаях специалисты подбирают другие методы решения проблемы.

Врачи, проводящие стентирование пищевода

В нашем центре работают квалифицированные специалисты с большим опытом работы. В случае возникновения вопросов доктора консультируются с зарубежными коллегами.

Преимущества лечения в клинике АО «Медицина»

В нашей клинике опытные доктора проводят стентирование, а также оказывают другие медицинские услуги. Преимущества центра таковы:

• удобное расположение в Москве;
• опытные доктора;
• современное оборудование;
• круглосуточная работа;
• комфортные палаты;
• профессиональный персонал.

Позвоните нам, чтобы подробнее узнать об услугах и деталях данного метода лечения. Укрепляйте здоровье!

Цены

Стоимость услуг представлена в таблице. Она может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей. Позвоните нам и узнайте цены, а также другую информацию о процедуре.