Злокачественные опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы сегодня являются одними из наиболее часто встречающихся и весьма сложных как в диагностике, так и в лечении. Раковые клетки формируются из эпителия. Такие опухоли характеризуются местной и сосудистой инвазией, обширным региональным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Кроме рака, опасность представляют еще более агрессивные нейроэндокринные опухоли, а также саркомы неэпителиальной, мезенхимальной природы.
Симптомы и диагностика
Универсальным и наиболее распространенным симптомом рака печени или желчных протоков является механическая желтуха. Она проявляется в темно-желтом окрашивании кожи, склер глаз, слизистых оболочек.
Параллельно наблюдаются неконтролируемый зуд кожных покровов, потемнение мочи и осветление каловых масс. Происходит отравление организма продуктами желчеобразования в печени, которые в первую очередь разрушают ее клетки.
Нарушается свертываемость крови.
Подозрение на рак или другие тяжелые поражения органов билиопанкреатодуоденальной зоны должны вызвать результаты биохимического анализа крови, когда наблюдается повышение концентрации всех фракций билирубина.
Рак проксимального отдела внепеченочных желчных протоков назван по имени врача, который первым детально описал это новообразование, – опухоль Клатскина. Наличие этого заболевания еще больше усложняет диагностику.
К тому моменту, когда появляется желтуха, опухоль уже обычно прорастает в протоки печени.
Она может затронуть печеночные артерии и ветви воротной вены, а это приводит к невозможности применения хирургических методов лечения.
Увы, современная медицина пока не располагает методами ранней диагностики рака печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Поэтому следует как можно скорее прийти на прием к врачу при наличии следующих симптомов:
- нарастающие боли в верхней части живота (они могут отдавать в спину и часто усиливаются в ночное время);
- желтуха;
- снижение аппетита, появление отвращения к пище, особенно жирной или мясной, тошнота после еды;
- похудение без диеты или изменения рациона питания;
- проявление симптомов, схожих с признаками сахарного диабета.
Для постановки диагноза при подозрении на опухоль печени, желчных протоков и поджелудочной железы пациента направляют на лабораторные анализы крови и мочи. Среди методик аппаратной диагностики высокую эффективность показало УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, рентген органов грудной полости, РКТ, МРТ, ангиография, лапароскопия.
Этого вполне достаточно, чтобы выявить опухоль, точно определить ее локализацию и размеры, а также выяснить, на какие органы распространились метастазы при их наличии. На основе лабораторных анализов и аппаратного обследования доктор получает данные о резектабельности опухоли, то есть о возможности проведения радикального хирургического вмешательства.
Классификация злокачественных билиарных опухолей
Современная TNM-классификация базируется на локализации опухолей:
- Внутрипеченочные желчные протоки;
- Карциномы желчного пузыря и пузырного протока;
- Карциномы перихилярных желчных путей (опухоль Клацкина);
- Карциномы дистальных внепеченочных желчных путей;
- Карциномы фатеровой ампулы.
Классификация карцином внутрипеченочных желчных путей
К регионарным лимфатическим узлам относят:
- для правой доли печени: хилярные вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, портальной вены и пузырного протока, перидуоденальные и перипанкреатические лимфатические узлы;
- для левой доли печени: хилярные и желудочно-печеночные лимфатические узлы.
Метастазы в целиакальные, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы считаются отдалёнными метастазами.
| Классификация | Опухоль |
|
|
|
|
|
|
| Стадия | Т | N | M |
| I | T1 | N0 | M0 |
| IA | T1a | N0 | M0 |
| IB | T1b | N0 | M0 |
| II | Т2 | N0 | M0 |
| IIIA | T3 | N0 | M0 |
| IIIВ | T4 Каждая Т | N0 N1 | M0 M0 |
| IV | Каждая Т | Каждая N | М1 |
Классификация карцином желчного пузыря и пузырного протока
К регионарным лимфатическим узлам относят:
- хилярные вдоль общего печеночного протока, пузырного протока, печеночной артерии и портальной вены;
- целиакальные;
- вдоль верхней брыжеечной артерии.
| Классификация | Опухоль |
|
|
|
|
|
|
| Стадия | Т | N | M |
| IA | T1a | N0 | M0 |
| IB | T1b | N0 | M0 |
| IIа | Т2а | N0 | M0 |
| IIb | Т2b | N0 | M0 |
| IIIA | T3 | N0 | M0 |
| IIIВ | T1, T2, T3 | N1 | M0 |
| IVa | T4 | N0, N1 | M0 |
| IVb | Каждая Т Каждая Т | N2 Каждая N | M0 М1 |
Классификация карцином перихилярных желчных протоков
К регионарным лимфатическим узлам относят:
- хилярные;
- перихоледохеальные в гепато-дуоденальной связке.
| Классификация | Опухоль |
|
|
|
|
|
|
| Стадия | Т | N | M |
| I | T1a | N0 | M0 |
| II | Т2а, T2b | N0 | M0 |
| IIIA | T3 | N0 | M0 |
| IIIb | T4 | N0 | M0 |
| IIIc | Каждая Т | N1 | M0 |
| IVa | Каждая Т | N2 | M0 |
| IVb | Каждая Т | Каждая N | М1 |
Классификация карцином перихилярных желчных протоков
К регионарным относят лимфатические узлы:
- вдоль главного печеночного протока и печеночной артерии;
- в направлении чревного ствола;
- передние и задние панкреатико-дуоденальные;
- вдоль верхних брыжеечных вены и артерии.
| Классификация | Опухоль |
|
|
|
|
|
|
| Стадия | Т | N | M |
| Iа | T1 | N0 | M0 |
| IIа | Т1 T2 | N1 N0 | M0 M0 |
| IIb | T2 | N1 | M0 |
| IIIa | T1, T2, T3 | N2 | M0 |
| IIIb | T4 | Каждая N | M0 |
| IV | Каждая Т | Каждая N | M1 |
Классификация карцином фатеровой ампулы
К регионарным относят лимфатические узлы:
- вдоль основного печеночного протока;
- вдоль общей печеночной артерии и портальной вены;
- внутри привратника, над привратником;
- проксимальные брыжеечные, целиакальные;
- вдоль верхней брыжеечной вены;
- на правой латеральной стенке верхней брыжеечной вены.
Лимфатические узлы в области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы не считаются регионарными и классифицируются как отдаленные метастазы.
| Классификация | Опухоль |
|
|
|
|
|
|
| Стадия | Т | N | M |
| Iа | T1а | N0 | M0 |
| Ib | T1b, Т2 | N0 | M0 |
| IIа | Т3а | N0 | M0 |
| IIb | T3b | N0 | M0 |
| IIIa | T1а, T1b, Т2, T3 | N1 | M0 |
| IIIb | Каждая Т T4 | N2 Каждая N | M0 M0 |
| IV | Каждая Т | Каждая N | M1 |
Гистологические подтипы
Подтипы карцином желчного пузыря и внепеченочных желчных путей
80% всех карцином желчного пузыря локализуются в дне или теле пузыря. Гистологически карциномы желчного пузыря являются аденокарциномами, которые, в свою очередь, подразделяются на аденокарциномы билиарного, интерстинального и гастро-фовеолярного типа.
Редкими гистологическими подтипами являются:
- Железисто-плоскоклеточные карциномы;
- Карциносаркомы;
- Мелкоклеточные карциномы;
- Гепатоидные карциномы;
- Муцинозные карциномы;
- Перстневидноклеточные карциномы;
- Плоскоклеточные карциномы;
- Недифференцируемые карциномы.
Подтипы карцином внутрипеченочных желчных путей
Наиболее частым гистологическим подтипом карцином внутрипеченочных протоков являются протоковые аденокарциномы.
Более редкими гистологическими подтипами являются:
- Железисто-плоскоклеточные карциномы;
- Плоскоклеточные карциномы;
- Муцинозные карциномы;
- Перстневидноклеточные карциномы;
- Светлоклеточные карциномы;
- Лимфоэпителиомовидные карциномы;
- Мукоэпидермоидные карциномы;
- Саркомоидные карциномы.
Холангиоцеллюлярный рак: состояние проблемы и пути улучшения хирургического лечения
Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) — злокачественная опухоль эпителия желчных протоков (ЖП), встречается у 3% онкологических больных [1]. Основной метод радикального лечения хирургический. При внутрипеченочной локализации опухоли осуществляется резекция печени, операция выполнима у 45—71% больных [2].
Большинство хирургов являются сторонниками лимфодиссекции, мотивируя такое решение частым (до 50%) лимфогенным метастазированием [3]. Есть сообщения о 5-летней общей выживаемости до 40% в случае резекции печени без удаления регионарных лимфатических узлов [2]. Резекция Ж.П.
в сочетании с резекцией печени или панкреатодуоденальной резекцией является операцией выбора при раке соответственно проксимальных или дистальных отделов протоков, в некоторых случаях допустима изолированная резекция ЖП [4].
Билиарная гипертензия приводит к механической желтухе, холангиту, холангиогенным абсцессам, на этом фоне отмечается снижение функции печени, а операция сопряжена с высоким риском развития послеоперационных осложнений и смертности.
Предоперационная подготовка для снижения частоты развития осложнений может включать такие интервенционные методики, как дренирование ЖП, эмболизацию ветвей воротной вены [5, 6].
При опухоли Клацкина часто затруднен выбор объема хирургического вмешательства: у ¼ пациентов не удается достичь радикальной резекции [4, 7], в то же время у части больных в удаленном препарате выявить опухоль не удается [8].
Некоторые исследователи [9, 10] приводят данные об улучшении выживаемости при добавлении в схему лечения послеоперационной химиотерапии. Ряд работ [11, 12] указывает на отсутствие преимущества комбинированного подхода.
Согласно проспективному исследованию BILCAP, назначение капецитабина после операции позволило достоверно улучшить отдаленные результаты [13]. Влияние неоадъювантной терапии изучено еще меньше [14].
Актуальным вопросом является изучение эффективности фотодинамической терапии в дополнение к операции [15, 16].
С 1998 по 2017 г. в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» прооперированы 263 пациента по поводу ХЦР, из них 117 (44,5%) мужчин, 146 (55,5%) женщин. Средний возраст 57 лет (23—79 лет).
У 128 (48,67%) пациентов диагностирован рак внутрипеченочных ЖП, у 77 (29,28%) — рак общего желчного протока, у 58 (22,05%) — опухоль Клацкина. При локализации опухоли во внепеченочных ЖП ведущим синдромом была механическая желтуха — 124 (91,9%) случая. Холангит выявлен у 27 (46,6%) больных с опухолью Клацкина.
При ХЦР печени механическая желтуха отмечена у 15 (11,7%) пациентов.
При наличии этого симптома (n=139) с целью декомпрессии желчного дерева предпочтение отдано чрескожной чреспеченочной холангиостомии: подобную процедуру выполнили 46 (83,6%) больным с опухолью Клацкина, 38 (57,6%) пациентам с опухолью общего ЖП и 12 (80%) больным с внутрипеченочной локализацией опухоли. Эмболизацию правой ветви воротной вены с целью гипертрофии левой доли печени выполнили в 9 (6 при опухоли Клацкина и 3 при ХЦР печени) случаях.
Дооперационное морфологическое подтверждение диагноза получено у 104 (81,3%) пациентов c ХЦР печени, у 24 (41,4%) — с опухолью Клацкина, у 18 (23,4%) — с диагнозом «рак холедоха». При сомнении в возможности R0-резекции 10 (3,8%) больным проведена предоперационная химиотерапия, в 4 случаях получен частичный ответ, в 6 — стабилизация.
При внутрипеченочной локализации опухоли осуществлены 101 (78,9%) обширная и 27 (21,1%) экономных резекций печени, I сегмент удален 17 (13,3%) больным. Преобладали опухоли III и IV стадии — 107 (83,6%) пациентов.
Монолобарное поражение печени отмечено у 62 (48,4%) больных, множественное билобарное — у 28 (21,9%), еще у 38 (29,7%) пациентов диагностировано центральное расположение опухолевого узла (с поражением IV, V, VIII сегментов). Солитарный узел выявлен у 74 (57,8%) больных. Регионарные лимфатические узлы поражены в 37 (28,9%) случаях.
Радикально удалось прооперировать 104 (81,3%) пациента, R1-резекция выполнена 14 (10,9%) больным, R2-резекция — 10 (7,8%). Лимфодиссекцию осуществили 111 (86,7%) пациентам, резекцию внепеченочных ЖП — 11 (8,6%). Сосудистую резекцию выполнили у 6 (4,7%) пациентов (у 3 — воротной вены и у 3 — нижней полой вены). Резекцию других органов осуществили 19 (14,8%) больным.
Послеоперационную химиотерапию провели 53 (41,4%) больным, в том числе 41 больному после радикальных операций. В среднем каждому проведено 5 (от 1 до 8) курсов химиотерапии. Наиболее часто использовали гемцитабин — у 29 (54,7%) больных.
По поводу рака дистальных отделов внепеченочных ЖП выполнили 77 гастропанкреатодуоденальных резекций, из них 64 (83,1%) радикальные операции, 9 (11,7%) — R1, 4 (5,2%) — R2.
При опухоли Клацкина осуществили 52 (89,7%) резекции печени в сочетании с резекцией ЖП, в том числе 43 (82,7%) R0-операции, 8 (15,4%) — R1 и 1 (1,9%) — R2. Резекцию протоков в самостоятельном варианте осуществили 6 (10,3%) больным, но радикально только в 1 (16,7%) случае.
Резекцию воротной вены при опухоли Клацкина произвели 16 (27,6%) больным, у 10 (62,5%) из них выявлена инвазия стенки вены. При раке дистальных отделов внепеченочных ЖП резекция воротной вены выполнена 8 (10,4%) больным, у 3 (37,5%) выявлена инвазия стенки сосуда.
При раке общего ЖП преобладали пациенты с I—II стадией — 60 (77,2%), при опухоли Клацкина — с III—IV стадией — 42 (72,4%). Согласно классификации опухоли Клацкина по Бисмуту, I или II стадия отмечены в 7 (12,1%) случаях, III и IV стадии — в 51 (87,9%).
Поражение лимфатических узлов отмечено у 18 (23,4%) больных раком общего ЖП и у 22 (37,9%) с опухолью Клацкина. Химиотерапию после операции по поводу рака внепеченочных ЖП провели 49 (36,3%) пациентам, после радикальных операций — 36. В схемах терапии преобладал гемцитабин — 37 (75,5%) больных.
Статистическая обработка выполнена с использованием программы GraphPad Prism 5. Кривые дожития строили согласно методу Каплана—Майера. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения проведен с использованием логрангового критерия. Различия между сравниваемыми признаками считали статистически значимыми при р