Рак ободочной кишки: симптомы рака восходящей ободочной кишки, клинические рекомендации при раке нисходящего отдела ободочной кишки

Рак ободочной кишки – злокачественная опухоль ободочной кишки. Также как и при новообразованиях других локализаций, для данного вида рака прогноз и шансы на излечение зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях возможно удалить пораженный орган или его часть, на более поздних стадиях необходимо дополнить химиотерапией.

Однако излечение возможно даже при метастатических формах (при наличии отдаленных «отсевов» опухоли в других органах, чаще всего в печени и легких). В зависимости от расположения метастазов, их количества и общего состояния больного, в некоторых случаях можно удалить не только первичную опухоль с регионарными лимфоузлами, но и метастазы.

Однако, это возможно не во всех случаях метастатического рака.

Основные симптомы

Наиболее часто встречающиеся симптомы рака ободочной кишки включают в себя:

• Изменения в функционировании кишечника (диарея или запоры, особенно типичным симптомом является их чередование);
• Наличие крови и слизи в кале (типично для рака конечных участков ободочной кишки и рака прямой кишки);
• Перманентный дискомфорт в животе (вздутие живота, схваткообразные боли);
• Хроническая усталость и слабость;
• Резкая и необъяснимая потеря веса.

При наличии подобных симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Но также стоит отметить, что у многих людей вышеизложенные симптомы не проявляются на ранних стадиях заболевания.

Факторы риска

Зачастую, те факторы, которые повышают риск развития рака толстой кишки, аналогичны тем, которые повышают риск развития рака ободочной кишки:

• Если вы старше 50-ти лет (большинство людей с подобным диагнозом старше 50-ти, у молодых людей рак ободочной кишки или колоректальный рак встречается гораздо реже);
• Если у вас афро-американское происхождение (риск заболеть выше, чем у европейцев);
• Если у вас уже были неопухолевые полипы толстой кишки, рак ободочной, прямой или толстой кишки (есть риск рецидива и в будущем у вас будет больший риск развития рака прямой кишки или колоректального рака);
• Если у вас есть хронические воспалительные заболевания кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона);
• Если у вас есть наследственные заболевания (например, семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча, который также известен как наследственный неполипозный колоректальный рак);
• Если кто-то из ваших ближайших родственников уже болел раком толстой кишки;
• Если ваш режим питания включает в себя высокое содержание животного белка, жиров, низкое содержание клетчатки и переизбыток калорий (не злоупотребляйте красным мясом и не игнорируйте потребление овощей/фруктов);
• Если вы ведете малоподвижный и преимущественно сидячий образ жизни;
• Если вы болеете диабетом (люди с диабетом II типа и резистентностью к инсулину могут иметь повышенный риск развития рака ободочной кишки);
• Если у вас избыточная масса тела;
• Если вы курильщик;
• Если вы злоупотребляете алкоголем (употребление более 3-ех спиртосодержащих напитков в неделю увеличивает риск развития КРР);

Стадии рака ободочной кишки

Независимо от того, где раковые клетки образовались изначально, рак может начать распространяться или метастазировать через ткани, лимфатическую систему или кровоток. Стадия рака прямой кишки показывает, насколько далеко прогрессировала болезнь, что поможет в выборе лечения.

Рак ободочной кишки имеет следующие стадии:

• Стадия I. На ней только внутренний слой стенок (слизистая оболочка) толстой или прямой кишки содержит раковые клетки. Рак не распространился на стенки органа.
• Стадия II. На ней раковые клетки уже распространились через внутренний слой стенки прямой или толстой кишки, но не дошли до лимфатических узлов или до близнаходящихся тканей.
• Стадия III. Раковые клетки распространились на лимфатические узлы (одному или нескольким), но еще не в другие органы. Чаще всего на этой стадии поражены от 3 до 4 лимфатических узлов.
• Стадия IV. Раковые клетки распространились в отдаленные органы, такие как печень или легкие.

Обследование и диагностика

Для правильного определения стадии (стадирования) опухоли необходимо пройти предоперационное обследование.

Стандартное обследование при раке ободочной кишки включает в себя:

• Фиброколоноскопию (ФКС) с биопсией опухоли;
• Гистологическое исследование биоптата (полученного при ФКС);
• КТ грудной клетки и брюшной полости;
• Анализ крови на РЭА (онкомаркер).

В диагностически сложных ситуациях могут понадобиться дополнительные исследования, такие как виртуальная КТ-колоноскопия, ПЭТ-КТ и так далее. Однако в подавляющем большинстве случаев достаточно стандартного обследования, описанного выше.

Непосредственно операция по поводу рака ободочной кишки заключается в частичном удалении ободочной кишки, жировой клетчатки вокруг питающих сосудов (брыжейка) и лимфатических узлов 1,2, а иногда и 3 порядка, в этих компонентах заключается онкологичность операции.

К сожалению, после резекции ободочной кишки не всегда возможно восстановить естественный ход кишечника к заднему проходу, в этих случаях выполняется колостомия («вывод» кишки на брюшную стенку).

Однако при раке ободочной кишки вероятность формирования колостомы значительно ниже, чем при раке прямой кишки.

Плановые резекции ободочной кишки относительно редко сопровождаются стомией, а в тех случаях когда это необходимо, как правило сохраняется возможность реконструктивной операции с восстановлением непрерывности толстой кишки.

Виды операций

Я в своей работе использую самые современные технологии, позволяющие в большинстве случаев выполнить реконструкцию без колостомии.

При раке ободочной кишки выполняются следующие операции:

• Правосторонняя гемиколэктомия – удаление правой половины ободочной кишки, правой половины брыжейки (жир, содержащий питающие сосуды и лимфоузлы) с лимфатическими узлами 1 и 2 порядков. Используется при раке правых отделов ободочной кишки.
• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия с полной мезоколонэктомией (CME) – удаление правой половины ободочной и большей части поперечно ободочной кишки с полным удалением жировой клетчатки брыжейки, скелетизацией сосудов, не подлежащих удалению. Используется при раке печеночного изгиба и поперечно ободочной кишки. Данная операция более травматична, поэтому должна использоваться не при всех опухолях правой половины ободочной кишки.
• Резекция селезеночного изгиба — удаление селезеночного изгиба ободочной кишки. Сложность этой операции заключается в необходимости выполнения лимфаденэктомии сразу в 2-х направлениях: к верхней и нижней брыжеечным артериям.
• Левосторонняя гемиколэктомия — удаление левой половины ободочной кишки, левой половины брыжейки (жир, содержащий питающие сосуды и лимфоузлы) с лимфатическими узлами 1 и 2 порядков. Используется при раке левых отделов ободочной кишки.
• Резекция сигмовидной кишки – частичное или полное удаление сигмовидной кишки с брыжейкой и лимфатическими узлами 1 и 2 порядка. Выполняется при раке сигмовидной кишки.

Все операции выполняются мной как открыто, так и лапароскопически. В своей работе я отдаю предпочтение лапароскопическим вмешательствам, после которых пациенты быстрее восстанавливаются и испытывают меньше дискомфорта без ущерба для радикальности лечения.

Профилактика

Обязательно поговорите со своим лечащим врачом о том, когда вам следует начать обследование на рак ободочной кишки.

Как правило, первый онкоскрининг на данный вид рака следует проводить в возрасте 50 лет, хотя в последнее время все больше разговоров в пользу его начала с 45 лет.

Если у вас есть какие-либо факторы риска, то скрининг может быть назначен и раньше. В любом случае программа должна составляться индивидуально.

Самым точным исследованием считается колоноскопия (ФКС). В этом тесте врач проверяет слизистую оболочку прямой, толстой и ободочной кишки, используя длинную гибкую трубку с крошечной видеокамерой на конце (колоноскоп). Колоноскоп вводится в задний проход и продвигается через прямую кишку и ободочную кишку.

Когда камера движется через кишечник, она транслирует видео на монитор, который видит врач. Если обнаруживается полип или подозрительно выглядящий участок ткани, доктор также может взять образцы ткани из этих участков с помощью инструментов, встроенных в колоноскоп, однако, ФКС не следует выполнять ежегодно.

Оптимально — 1 раз в 5 лет.

Также важен анализ на скрытую кровь. Подобный анализ является «скрининговым», то есть его положительный результат не означает 100% наличие рака, но является показанием для внеплановой ФКС.

Рекомендуется проводить анализ на скрытую кровь каждый год вместе с ФКС каждые 5 лет (в некоторых рекомендациях –– каждые 10 лет) после 50 лет.

В последнее время весьма многообещающим выглядит анализ кала на М2-пируваткиназу, как более точная альтернатива анализу на скрытую кровь, но в клинических рекомендациях на сегодняшний день он не фигурирует. Можно одновременно сдавать оба теста.

Итак скрининг колоректального рака выглядит следующим образом (он общий для рака прямой и ободочной кишки):

• ФКС –– каждые 5 лет;
• Анализ кала на скрытую кровь (и M2-пируваткиназу) –– ежегодно, при положительном результате понадобится внеплановая ФКС.

Естественно, обнаружение на ФКС полипов и прочих патологических изменений может быть причиной изменения программы скрининга, например увеличения частоты ФКС. При выявленной же опухоли следует незамедлительно обратиться к врачу. К счастью, бессимптомные новообразования, найденные при подобных профилактических обследованиях, как правило находятся на ранних стадиях и хорошо поддаются лечению.

Рекомендации по профилактической диете и другим привычкам:

• Ешьте больше овощей, фруктов, орехов и продуктов, содержащих клетчатку (питание должно быть разнообразным);
• Ешьте меньше красного мяса и выпечки;
• Откажитесь от употребления лимонадов и алкоголя (либо ограничьте потребление);
• Откажитесь от курения;
• Ведите подвижный образ жизни (старайтесь заниматься по 30 минут большинство дней недели, но не начинайте заниматься слишком резко);
• Контролируйте свою массу тела (либо поддерживайте нормальный вес, либо обратитесь к врачу за составлением индивидуальной программы).

Рак толстой кишки

Первое место среди причин занимает неправильное питание. Это основной провоцирующий фактор для всех заболеваний, которые относятся к онкологии кишечника. Выделяют такие факторы, которые обуславливают попадание в группу риска:

• Наследственность. Если у близких родственников было выявлено это заболевание, особенно в возрасте до 50 лет, стоит внимательнее следить за здоровьем и периодически проходить обследование.
• Пристрастие к вредной (жирной) пище, недостаток клетчатки в рационе.
• Малоподвижный образ жизни.
• Хронические запоры.
• Преклонный возраст.
• Работа на вредных производствах.

Специалисты выделяют так называемые предраковые заболевания. Это язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулез, полипоз толстой кишки и другие. Наличие этих заболеваний свидетельствует о высоком риске перерождения доброкачественных образований в онкологию.

Кроме того, риски повышает наличие в анамнезе любых воспалительных заболеваний кишечника.

Симптомы рака ободочной кишки

На первых стадиях симптомы малозаметны. В связи с этим пациенты обычно обращаются к врачам с большой опухолью, что затрудняет лечение. Необходимо знать специфические симптомы, чтобы при необходимости вовремя обратиться за врачебной помощью.

Признаки бывают разные и зависят от локализации опухоли, от темпа и особенностей роста клеток. Так, опухоль, расположенная в правой половине нарушает всасывание. У пациентов это проявляется частыми позывами на дефекацию, потерей массы.

При образовании опухоли в левом отделе, пациент жалуется на запоры.

Рак поперечно-ободочной кишки проявляется такой симптоматикой:

• Расстройство пищеварения. Снижение аппетита, чувство тяжести, боли в животе, тошнота, вздутие, рвота, запоры или поносы.
• Слизистые или кровянистые примеси в кале.
• Слабость и недомогание, потеря веса и аппетита. Признаки интоксикации.
• На последних стадиях отмечают анемию, увеличение живота (на фоне асцита).

Эти симптомы характерны и для других заболеваний ЖКТ, поэтому при их появлении стоит незамедлительно обратиться к врачу, чтобы исключить онкологию.

Постановка диагноза

Для диагностики применяют следующие методы:

• Физикальный осмотр, оценка общего состояния пациента.
• Пальпация (в некоторых случаях можно обнаружить опухоль руками).
• Ирригоскопия (рентгено-контрастное исследование толстой кишки).
• Эндоскопические методы (колоноскопия, ректороманоскопия).
• Лабораторная диагностика (анализы крови, кала, онкомаркеры).

При первичном обращении пациента и наличии характерных жалоб, врач первым делом направляет на анализы, подтверждающие или исключающие онкологию. Если диагноз подтвердится, назначают дополнительные обследования для выявления формы, локализации и размеров опухоли.

Лечение и прогноз

Для лечения применяют хирургический метод, химиотерапию, лучевую терапию. В большинстве случаев принято сочетать несколько методик для достижения большего эффекта.

При любом размере опухоли полноценное лечение рака ободочной кишки невозможно без операции, которая проводится эндоскопическим способом – небольшая опухоль может быть удалена во время колоноскопии, опухоль большего размера – во время лапароскопии путем резекции кишки.

По показаниям проводится комбинированное лечение с помощью химиотерапии и лучевой терапии (для снижения риска рецидива заболевания, для борьбы с метастазированием опухоли).

Подробно о резекции кишки вы можете прочитать в статье нашего хирурга, кандидата медицинских наук Гордеева Сергея Александровича.

Прогноз зависит от стадии, размеров опухоли, здоровья пациента, наличия метастазов. Современные методики обеспечивают практически стопроцентное излечение на 1 и 2 стадии.

Очень важно пройти диагностику вовремя. Это можно сделать в клинике ЦЭЛТ, где работают признанные специалисты. Опытные медики поставят точный диагноз и назначат эффективное лечение. Никаких очередей и волнений, клиника ЦЭЛТ предлагает высокий уровень медицинской помощи.

Научное отделение опухолей желудочно-кишечного тракта

Разработка методов улучшения результатов комбинированного лечения рака прямой кишки за счет применения предоперационной химиолучевой терапии

В исследование включены 145 пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, перенесших полный курс химиолучевой терапии с последующей операцией.

У всех больных диагноз был верифицирован морфологически. В 78 наблюдениях опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе.

Опухоль среднеампулярного отдела выявлена у 57 и у 10 пациентов в верхнеампулярном отделе прямой кишки.

Клиническая стадия заболевания до начала лечения устанавливалась на основании пальцевого, эндоректального УЗ�, КТ или МРТ малого таза.

Глубина инвазии кишечной стенки (Рў) распределялась следующим образом: Рў2 – 5 случаев (3,5%), Рў3 – 100 (68,9%), Рў4 – 40 (27,6%)

Наличие МРТ признаков поражения лимфатических узлов отмечено у 103 (71,0%) больных. У остальных 42 (29,0%), признаков поражения не было выявлено. Критерием поражения лимфатических узлов являлся его размер.

МРТ выполняли на аппарате GE Signa Excite HD с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.

При проведении исследования (поверхностная катушка) использовали импульсные последовательности: быстрое спин-эхо (FSE), а также градиентное эхо (GRE) с подавлением сигнала от жира. Толщина срезов составляла 3 мм. Для оценки местного распространения позиционирование выполняли в двух направлениях: перпендикулярно оси опухоли и параллельно анальным сфинктерам прямой кишки. �сследование проводилось без дополнительного контрастирования.

У всех больных лечение начиналось с проведения неоадъювантной химиолучевой терапии.

Предлучевая подготовка проводилась РЅР° рентгеновском аппарате CS-HS фирмы «Toshiba» РЇРїРѕРЅРёСЏ.

Зонами облучения являлись первичная опухоль или ложе опухоли, а также регионарные лимфатические узлы и область, прилежащая к крестцу.

Дистанционное радиационное воздействие РІ зависимости РѕС‚ анатомо-топографических особенностей расположения опухоли – мишени осуществлялось РЅР° линейных ускорителях ЛУЭВ-15 Рё SL-75-5 РґРѕ РЎРћР” 50,4 Гр.

Режим химиотерапии включал препарат «РљСЃРµР»РѕРґР°» РїРѕ 825РјРі/Рј? ежедневно РІ РґРІР° приема РІ РґРЅРё облучения.

Магнитнорезонансная томография производилось через 8-10 недель после завершения химиолучевого лечения, непосредственно перед хирургическим вмешательством. Целью повторного исследования было оценить степень регресса как первичной опухоли, так и метастатических лимфатических узлов.

Оценка регресса опухоли проводилась с учетом RECIST:

• полный клинический регресс (CR): исчезновение всех измеряемых очагов;
• частичный регресс (PR): уменьшение измеряемых очагов РЅР° 30% Рё более;
• стабилизация процесса(SD): уменьшение измеряемых очагов менее, чем РЅР° 30% или увеличение РёС… менее, чем РЅР° 20%;
• прогрессирование заболевания (PD): увеличение опухолевых очагов РЅР° 20% Рё более.

Результаты патоморфологического исследования удаленного препарата сравнивались с данными МРТ, выполненной перед операцией.

Все МРТ исследования выполнялись одним специалистом, и включали оценку глубины инвазии кишечной стенки и наличие лимфаденопатии.

Результаты

При оценке результатов проведенной химиолучевой терапии, выполненной через 8 недель после ее завершения, полный клинический регресс был достигнут у 25 (17,2%) больных.

Частичный регресс выявлен в 75 (51,7%) случаях и стабилизация процесса отмечена у 45 (31,1%) больных. Поражение лимфатических узлов диагностировано у 40 (27,6%) пациентов.

Патоморфологическое исследование удаленного препарата показало, что в 37 (25,5%) случаях имел место полный патологический регресс (pT0-N0), у 72 (49,6%) больных отмечен частичный регресс и у 36 (24,9%) больных опухолевая ткань значительно преобладала над фиброзной. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 31 (21,4%) пациента. В 114 (78,6%) случаях признаков метастатического поражения лимфатических узлов не отмечено. Мы отметили ряд наблюдений, когда, после завершения химиолучевой терапии по данным эндоскопического, пальцевого и МРТ исследований, регресс опухоли расценивался как частичный, но при патоморфологическом изучении препарата жизнеспособных опухолевых клеток в ней не было обнаружено. Данные изменения в стенке кишки расценивались как постлучевые.

Всем больным были выполнены следующие операции: брюшно-промежностная экстирпация РїСЂСЏРјРѕР№ кишки — 75, низкая передняя резекция — 65, брюшно-анальная резекция РїСЂСЏРјРѕР№ кишки — 5.

При выполнении низкой передней резекции прямой кишки у 21 больного операция завершилась формированием превентивной трансверзостомы.

У 2 пациентов разгрузочная колостома формировалась до начала лечения в связи с выраженным стенозом просвета кишки и угрозой развития обтурационной кишечной непроходимости.

Также у 10 больных операция носила комбинированный характер или сопровождалась симультанным удалением других органов.

При выполнении низкой передней резекции межкишечный анастомоз формировался с помощью циркулярного сшивающего аппарата диаметром 29 или 33 мм.

Р’ последние РіРѕРґС‹ РњР Рў является золотым стандартом РІ оценке местнорегионарного распространения рака РїСЂСЏРјРѕР№ кишки, так как это позволяет выделить РёР· общей РіСЂСѓРїРїС‹ больных тех, Сѓ которых СЂРёСЃРє развития местного рецидива наиболее высок. Наибольший интерес представляет РіСЂСѓРїРїР° пациентов, Сѓ которых РїРѕ данным РњР Рў, пальцевого Рё эндоскопического исследований был достигнут полный клинический регресс опухоли (17,2%). РџСЂРё патоморфологическом исследовании удаленного препарата полный патологический регресс опухоли отмечен РІ 25,5%. Р�менно этот факт Рё определяет лучший результат комбинированного лечения Сѓ больных раком РїСЂСЏРјРѕР№ кишки. РџРѕ нашим данным, чувствительность РњР Рў РІ прогнозировании полного патологического регресса опухоли равна 28,9%, Р° специфичность -96%. Для оценки состояния лимфатических узлов чувствительность равна 70,4%, Р° специфичность – 77,3%. РџСЂРё этом важно отметить, что позитивное предсказуемое значение РІ отношении первичной опухоли равняется 66,7%, Р° РІ отношении поражения лимфатических узлов – 70,4% Несоответствие РІ клинической Рё патологической оценках степени регресса опухоли определяется трудностями РІ дифференцировке постлучевых изменений РІ пределах кишечной стенки. Частота погрешностей РІ оценке состояния лимфатических узлов была несколько меньше, что связано СЃ более доступным для РњР Рў измерительным параметром оценки состояния лимфатического узла.

Заключение

Химиолучевая терапия позволила добиться значительного регресса у 74% больных раком прямой кишки.

МРТ малого таза без дополнительного контрастирования, является весьма эффективным инструментом в первичной оценке степени местнорегионарного распространения рака прямой кишки, включая отношение к мезоректальной фасции. Сложности в прогнозировании полного патологического регресса опухоли с помощью МРТ связаны, прежде всего, с проблемой дифференциальной диагностики между постлучевыми и опухолевыми изменениями кишечной стенки и окружающих тканей. Полученные нами результаты позволяют рекомендовать использовать МРТ в сочетании с другими методами для определения или изменения изначально выбранного плана лечения. При изучении отдаленных результатов лечения местнорегионарные рецидивы были выявлены у 7 больных (4,8%). Принципиально важным является тот факт, что при достижении полного патологического регресса первичной опухоли местные рецидивы не были выявлены ни у одного больного (0%). Таким образом, отмечается четкая зависимость частоты развития рецидивов от степени регресса опухоли под воздействием химиолучевой терапии.

Полученные данные свидетельствуют о том, что применение в предоперационном периоде химиолучевой терапии в большинстве случаев приводит к выраженному регрессу опухоли, что достоверно улучшает отдаленные результаты лечения.