12 октября 2017 года на площадке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова прошла Международная конференция по персонализированной онкологии. В рамках проекта SechenovLive мы поговорили о значении этого направления в медицине с иностранными экспертами конференции.
Джон Мендельсон,Институт персонализированной онкологической терапии и отделения геномной медицины Техасского Университета (UniversityofTexasMDAndersonCancerCenter), Хьюстон, США
«Я думаю, что персонализированная онкология – это новое измерение данной медицинской науки наряду с хирургией, стандартной химиотерапией и лучевой терапией. Она обещает новые рубежи выживаемости пациентов, новые методы диагностики и терапии.
Я впечатлен уровнем интереса и уровнем понимания проблемы здесь в России в Сеченовском университете. У людей, которых я вижу, есть образование, энтузиазм и воля создавать передовую науку.
Российская медицина, биология и естественные науки имеют длительную и славную историю, начиная от периодической системы элементов Менделеева и до современной физики, математики, статистики, анализа данных.
У вас есть достижения в превенции ряда заболеваний, в лечении туберкулеза или пневмонии, которые сегодня, как известно, входят в топ главных причин смерти в мире. Для всего этого нужна хорошая математическая статистика.
Вы на данный момент немного отстаете в онкологии, но все это, я думаю, исправимо при наличии нужных инструментов, некоторые из которых мы представили на этой конференции. Я полагаю, уважение к силе ума и интеллекту в этой стране крайне высоки, так что все сказанное более чем реально.
Персонализированная онкология означает очень разные вещи для разных людей. Например, прошлые пять лет в мире делался основной упор на изучение генов, связанных с предрасположенностью к разным заболеваниям. Сегодня фокус смещается на изучение РНК и белков, а также на исследование среды вокруг опухоли и реакции на последнюю иммунной системы.
Сегодня мы изучаем влияние профилактики на онкозаболевания, и насколько легко уменьшить их значение, устранив социальные причины, например, привычку переедать и особенно – курить сигареты.
На персональном уровне вы получите гораздо больше, чем даст вам генетический анализ на предрасположенность к раку, если просто откажетесь курить и снизите вес тела».
Дэвид Смит, Кафедра лабораторной медицины и патологии, TechnologyAssessmentGroup, Центр индивидуальной медицины, Клиника Мэйо, Рочестер, США:
«Я приятно удивлен, что тематика предсказательной онкологии развивается и в России. На данный момент многое в этой области по-прежнему зависит от развития генетики. Поэтому я выступаю с докладом о перспективах применения полногеномного секвенирования для лечения плоскоклеточного рака ротоглотки.
Это заболевание непосредственно связано с курением, и, как вы понимаете, оно все еще очень актуально в наши дни.
Применяя знания о генетических полиморфизмах, ассоциированных с той или иной опухолью (или даже шире – с реакцией организма на ту или иную опухоль), мы в будущем сможем более осознанно выбирать стратегию ведения того или иного конкретного пациента».
Владимир Лазар, WINConsortium, Париж, Франция:
Роджер Камм, NSF Science and Technology Center on Emergent Behaviors of Integrated Cellular Systems, MIT, Кембридж, Массачусетс, США:
«Микрофлюидика играет большую роль в медицине будущего и в индивидуальной онкологии в том числе. Благодаря недорогим чипам, на которых мы изучаем поведение клеток, можно исследовать разные аспекты опухолевого процесса.
Например, огромное значение имеет понимание того, как клетки опухоли метастазируют и как они преодолевают разного рода сосудистые барьеры. Также технологии микрофлюидики позволят более точно использовать лекарства. Их можно будет предварительно тестировать на живой системе с клетками пациента, а не на самом пациенте.
Так мы поймем, что ему в его конкретном случае подходит больше, а что меньше. Без этой технологии персонализированной медицине не обойтись. Кроме того, благодаря обилию недорогих чипов мы можем резко удешевить поиск новых лекарств.
Например, сейчас огромное значение имеет поиск лекарств, способных преодолеть гемато-энцефалический барьер и наши разработки помогут в этом будущим исследователям. Замечательно, что все это теперь можно представить и здесь в России на столь значимой конференции».
Марина Секачева, Центр персонализированной онкологии OncoTarget, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова – организатор Конференции:
«Персонализированная онкология важна по трём причинам. Во-первых, онкологические заболевания реально угрожают жизни пациента, а не просто влияют на само качество жизни человека. Они ежегодно уносят жизни миллионов человек во всем мире.
При этом при диагностике на ранних сроках, о чем много было сказано в рамках нашей Конференции, мы можем спасти этих людей. Ранняя диагностика позволит перевести онкологические заболевания из категории катастрофических для человека, в категорию болезней, которыми можно просто переболеть и выздороветь навсегда.
Во-вторых, противоопухолевые препараты сегодня обладают большим спектром побочных эффектов и очень важно учесть индивидуальные особенности каждого пациента, чтобы принести максимальную пользу и нанести ему минимальный вред. В-третьих, здесь также стоит вопрос об экономии бюджетных средств.
Ранняя диагностика и оптимизация стратегий лечения обеспечат значительное снижение нагрузки на систему здравоохранения. Сегодняшняя конференция позволила нам обсудить передовые стратегии в этой области с нашими зарубежными коллегами».
Больше информации о конференции у нас на сайте.
Персонифицированный подход к диагностике онкологических заболеваний — Национальная онкологическая программа — 2030
В рамках Первого международного форума онкологии и радиологии при поддержке компании Siemens Healthineers 24 сентября 2018 г. состоялся сателлитный симпозиум «Персонифицированный подход в диагностике онкологических заболеваний».
Спорные моменты: экспертная оценка
Кирилл Сергеевич Петров,
главный рентгенолог сети медицинских центров «Медскан», к.м.н.
Один из мифов о проведении КТ- или МРТ-исследований – ограничение для пациентов с высоким весом.
Докладчик его опроверг: почти все современные томографы могут использоваться у пациентов весом до 200 кг.
Ограничениями при проведении КТ является диаметр апертуры (в среднем ширина стола – 70 см, высота в просвете гентри – 55 см) и мощность генератора, при МРТ – только диаметр апертуры (аналогичный).
Много вопросов также вызывает проведение рентгенологических обследований беременных.
«В диагностических дозах (50–100 мГр), по данным Американского колледжа радиологии, нет никаких рисков проведения компьютерной томографии у беременных, исследование не является критическим и его необязательно отменять.
МРТ также не является противопоказанием при беременности на любом сроке. Тем не менее в первом триместре ее лучше отложить, если это не повлияет на здоровье пациентки и плод в течение беременности», – сообщил К.С. Петров.
Далее эксперт рассмотрел безопасность использования контрастных веществ (КВ). Йод-содержащие КВ не обладают мутагенным или тератогенным эффектом, не влияют на функцию щитовидной железы плода.
Гадолиний-содержащие КВ также не обладают мутагенным или тератогенным эффектом, хотя теоретически способны накапливаться в мозге и костях (для этого препарат матери нужно ввести неоднократно), но их нежелательно использовать в первом триместре. КТ и МРТ безопасны для кормящих женщин, рентгеновское излучение и магнитное поле МРТ не влияют на состав молока.
Проникнуть в кровь младенца может менее 0,01% дозы йод-содержащих КВ, поэтому перерыва в кормлении не требуется. Гадолиний-содержащие КВ также могут проникнуть в кровь младенца, но менее 0,0004% дозы, перерыва в кормлении делать не нужно.
По словам специалиста, онкологические исследования необходимо проводить с контрастом, за исключением поиска метастазов в легких, оценки распространенности рака прямой кишки или рака шейки матки (или рестадирования после лучевой терапии).
Добавление КВ в этих случаях не дает преимуществ в визуализации. Специалист подчеркнул, что одно КВ рассчитано на несколько зон (то есть для визуализации всего тела не следует использовать несколько КВ).
ПЭТ-КТ всегда нужно выполнять с контрастом – эти исследования можно в дальнейшем использовать для динамического наблюдения.
«Существует предубеждение против использования контрастных веществ при КТ у пациентов с высоким уровнем креатинина, но измеряется этот параметр не у всех пациентов, – отметил К.С. Петров.
– Комитет по безопасности контрастных средств Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) в 10-й версии своих рекомендаций выделил следующие показания к измерению креатинина: возраст старше 70 лет, заболевания почек, сахарный диабет, множественная миелома, протеинурия или стойкая артериальная гипертензия. Если у пациента хотя бы одно показание, необходимо определить уровень креатинина». При назначении КТ пациентам с высоким уровнем креатинина следует обращать внимание на скорость клубочковой фильтрации (СКФ). При СКФ более 45 мл/мин/1,73м2 ограничений для контрастирования нет, при СКФ 30–45 мл/мин/1,73м2 возможна гидратация (отмена нефротоксических препаратов), при СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 проведение КТ нежелательно.
Частой причиной отказа от МРТ является установление имплантатов (пациенты после эндопротезирования). Эксперт отметил, что все современные протезы производятся из магнит-совместимых сплавов (никель, молибден, титан).
При этом визуализация как на МРТ, так и на КТ может быть осложнена артефактами на изображении. Но на некоторых современных томографах есть алгоритмы, позволяющие существенно уменьшить объем артефактов. Например, iMAR от Siemens Healthineers.
Стенты, окклюдеры, кава-фильтры, скобки на грудине после стернотомии и другие сосудистые «девайсы» не являются противопоказанием к проведению МРТ.
- Изменение роли диагностической визуализации
Алексей Владимирович Аспидов,
директор по развитию научно-исследовательской деятельности Siemens Healthineers- По словам докладчика, в последние семь-восемь лет наблюдается новый тренд: клинические специалисты не только требуют от КТ или МРТ диагностическую картину, но и опираются на их данные при выборе правильной тактики лечения.
Алексей Владимирович Аспидов,Как заметил эксперт, MPT играет существенную роль в развитии точной и персонифицированной медицины: «Наша цель – индивидуальная терапия и ведение пациента.
Для этого нужны надежный и точный сбор данных и ее дальнейшая количественная оценка с использованием алгоритмов искусственного интеллекта и методов deep machine learning (глубокое машинное обучение).
Сложность состоит в том, что все пациенты разные (возраст, анатомические и функциональные особенности)».
А.В.
Аспидов напомнил, что движения пациента во время МРТ-исследований (респираторные и механические движения, работа функциональных органов) могут существенно влиять на качество диагностического изображения и приводить к повторным сканам. Поэтому последние поколения МРТ оснащены специальными устройствами и приспособлениями: сенсорами, тюнерами и интерфейсами, которые решают данную проблему.
Например, в МРТ-сканере Siemens Healthineers последнего поколения реализована технология сканирования BioMatrix, благодаря которой процесс сбора данных МР-системы подстраивается под каждого человека.
В стол пациента встроены специальные датчики – респираторные сенсоры, которые в режиме реального времени измеряют жизненный объем легких, формируют респираторную кривую (она выводится на экран монитора), сбор данных происходит синхронно с дыханием.
Не требуются ни дополнительные навигаторы по дыханию, ни респираторные ремни. Все происходит автоматически.
В 2018 г. Siemens Healthineers представил новый МРТ-сканер, на котором к респираторному сенсору добавились два новых датчика BioMatrix для проспективной коррекции движений: кардиологический для синхронизации с сердечным циклом и кинетический – для компенсации движений головы пациента в реальном времени.
Кардиосенсор устраняет барьеры для надежной кардиовизуализации (он разработан для кардиосинхронизации без ЭКГ-датчиков). Кинетический сенсор представляет собой специальную клипсу, которая надевается как очки на нос пациента, кинетические датчики улавливают любые движения в режиме реального времени в 3D.
В результате уменьшаются артефакты движения при сканировании, повышается качество изображения, что позволяет избежать повторных обследований.
Спикер продемонстрировал изображения, созданные с помощью таких датчиков коррекции движений, – более четкие (видны все васкулярные структуры) по сравнению с изображениями, сделанными без сенсора.
Технология BioMatrix помимо прочего предоставляет сенсорные интерфейсы, расположенные на передней панели системы и обеспечивающие легкое, быстрое и точное позиционирование анатомической зоны пациента в изоцентре магнита, с минимальным количеством усилий и вариантов действий.
В корпус сканеров встроены touch-панели. Рентгенлаборант, выбирая зону сканирования, на пиктограмме, изображающей человека, указывает нужную анатомическую зону. Дальше – дело техники.
Стол пациента автоматически перемещается в правильное положение и размещает выбранную для сканирования зону точно в изоцентре магнита.
«Магнитно-резонансная томография – удобный, унифицированный метод, который является неотъемлемой частью всего протокола ведения пациента, например с раком предстательной железы (РПЖ) на всех стадиях», – подчеркнул спикер.
Современный томограф делает комплексную мультипараметрическую МРТ (мпМРТ) всего за 15 минут.
Но помимо высокой скорости МРТ-исследования использование мпМРТ с высоким разрешением помогает избежать избыточного направления пациентов без онкологических находок на биопсию, то есть мпМРТ-скрининг может существенно снизить число проводимых биопсий простаты.
Рентгенологи, работающие на МРТ-сканерах Siemens Healthineers, в своем арсенале имеют программное обеспечение с огромным пулом импульсных последовательностей, позволяющих оценить изображение в режиме диффузии, цветовых карт с распределением КВ, чтобы точно, с высочайшей чувствительностью, определить зону поражения. Это чрезвычайно важно для пациентов с клинически значимым РПЖ. Технология диффузии высокого разрешения RESOLVE уменьшает дисторсию изображений, улучшает обнаружительную способность и качество изображения, позволяет четко визуализировать и сам орган, и границы мультифокальных поражений.
Следующий шаг к персонификации – автоматическое построение структурированного отчета: пациент проводит меньше времени на столе, врач быстрее работает с настройкой параметров, он только фиксирует находки и указывает стадии в соответствующих ячейках алгоритма.
А.В.
Аспидов рассказал о новых опциях для биопсии: «Например, точное прицеливание на мелкие очаги с биопсией простаты под контролем МРТ – роботизированный комплекс, работающий с маленькими очагами, которые в операторонезависимом режиме позволяют пунктировать и делать биопсию мелких очагов».
Ведущие научные центры мира продолжают активную разработку новых технологий и прототипов в онкологии.
Например, исследовательский прототип MR Total Tumor Load для ведения пациентов с метастазами РПЖ – автоматический контроль ответа пациента на проводимую терапию, или исследовательский прототип Т2 Mapping (попиксельное картирование) – количественная информация для лучшей оценки очагов, степени и локализации поражений, позволяющая определить дальнейшую тактику лечения, или исследовательский прототип MR Onco Scatter Plots (двухпараметрический сочетанный анализ данных ПЭТ и MPT). С его помощью можно оценивать до пяти временных точек, сравнивать попарно до пяти различных параметров. Эта вариабельность позволяет более точно визуализировать общую диагностическую картину. Подобные прототипы могут использоваться не только для диагностики и динамики лечения РПЖ, но и, например, рака печени.
«В последние 12–15 лет сместились акценты при проведении исследования – от локального анализа к сканированию всего тела, потому что только одновременная оценка всех процессов, происходящих в организме, дает наиболее точные данные для разработки адресной и персонифицированной тактики лечения, – подчеркнул специалист.
– И чтобы анализировать большой объем информации, нам нужны соответствующие компьютерные мощности. Они есть в инфраструктуре Siemens Healthineers. Вычислительная мощность измеряется тысячами триллионов операций в секунду (PetaFlops), а объем хранения – тысячами триллионов байтов (PetaBytes).
Такие информационные мощности позволяют эффективно использовать все возможности искусственного интеллекта».
Сейчас, например, разрабатывается протокол мультипараметрического МРТ-исследования предстательной железы с использованием искусственного интеллекта, который позволяет автоматически определять и оконтуривать мультифокальные поражения по Т2-изображениям, основываясь не только на мпМРТ, но и на результатах проведенной биопсии и гистологических отчетов. После обработки данных МРТ-сканирования по алгоритму Deep Machine Learning практически моментально можно будет получить результат – оконтуривание и определение зон повышенного риска. «Точность диагностики растет и становится операторонезависимой. Я привел лишь несколько примеров из области МРТ-визуализации предстательной железы, но подобные разработки касаются и других областей онкорадиологии. Превращение некоторых научных прототипов в реальные клинические инструменты для персонифицированной диагностики не за горами», – заключил А.В. Аспидов.
Источник: «НОП 2030», №1, 2019
Максим Рыков: у нас федеральный вуз, который хочет соответствовать высокой планке
Максим Рыков: у нас федеральный вуз, который хочет соответствовать высокой планке
На базе ТвГМУ открывается Институт персонифицированной онкологии
Решение об этом было принято на ученом совете университета, а для работы в новой структуре приглашены столичные специалисты.
В их числе и будущий куратор Института, проректор ТвГМУ по научной работе и инновационной деятельности, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой онкологии факультета дополнительного профессионального образования Максим Рыков. В Тверском государственном медицинском университете Максим Юрьевич работает с июля этого года.
Визитная карточка. Максим Юрьевич Рыков – выпускник лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, где окончил ординатуру кафедры онкологии. Учился в аспирантуре Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина.
Занимал должности научного сотрудника, затем старшего научного сотрудника отделений опухолей опорно-двигательного аппарата, опухолей головы и шеи, заместителя директора НИИ детской онкологии и гематологии, в 2017 – 2019 гг. являлся главным внештатным детским специалистом онкологом Минздрава России в ЦФО. В 2016 – 2021 гг.
– доцент кафедры онкологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Сфера научных интересов М.Ю. Рыкова – проблемы детской онкологии.
Он автор свыше 200 научных работ, нескольких медицинских учебников, лауреат ежегодной премии в области образования «Здравоохранение и медицинские науки», лауреат первой литературной премии в области медицины «Здравомыслие», главный редактор научно-практического журнала «Онкопедиатрия».
— Максим Юрьевич, почему возникла идея создать эту структуру на базе ТвГМУ?
— В июле этого года мне поступило предложение от Леси Васильевны Чичановской возглавить научное направление в Тверском медицинском университете.
После знакомства с научной работой, с деятельностью университетских клиник я выделил наиболее важные, на мой взгляд, направления.
Они не отличаются от тех, которые определены национальными проектами здравоохранения, реализуемыми в стране под руководством Татьяны Алексеевны Голиковой.
Это онкология, неврология и сердечно-сосудистые заболевания – направления, ключевые для всего российского здравоохранения.
Для нас создание Института персонифицированной онкологии – пилотный проект, который позволит в дальнейшем этот опыт транслировать на неврологию, сердечно-сосудистые заболевания и другие направления. Подобные проекты реализуются в некоторых университетах Москвы, например, в Сеченовском. В регионах такого нет.
А между тем, вузы имеют абсолютное преимущество в борьбе с любым заболеванием, в том числе и с онкологией, потому что в структуру университетов включены многие и фундаментальные, и научные кафедры, а также университетские клиники.
Следовательно, существует возможность объединить и практикующих врачей, и представителей фундаментальной науки.
— Хотелось бы понять масштаб института…
— Он выделен в структуре университета и объединяет в себе и вновь созданные подразделения, и образованные ранее, но переформатированные под новые цели.
Важнейшее из них – кафедра онкологии факультета дополнительного профессионального образования. Надо сказать, что в нашем вузе уже есть кафедра онкологии, хирургии и паллиативной медицины. Она продолжит свою работу, но будет заниматься только вопросами подготовки студентов.
Созданная кафедра будет базой для подготовки на этапе последипломного образования для людей, окончивших вуз, которые принимают решение специализироваться в онкологии, поступают в ординатуру и аспирантуру.
Кроме того, кафедра станет базой для повышения квалификации врачей с сертификатом онколога и для профессиональной переподготовки в объеме 576 часов для врачей других специальностей, желающих переквалифицироваться в онколога. Чаще всего это дерматологи, гинекологи, хирурги.
Все последипломное образование будет сконцентрировано на этой кафедре.
Потребность в онкологах велика, именно поэтому кафедра имеет ключевое значение. Взрослых онкологов в стране – около 7,5 тысяч, детских – более 300 человек. Эта специализация непопулярна во всем мире. Она тяжелая в эмоциональном плане, быстро приводит к профессиональному выгоранию.
С точки зрения заработка тоже оставляет желать лучшего, поскольку нигде в мире нет частной детской онкологии, что исключает возможность работы для детских онкологов в негосударственных медицинских клиниках.
Хотя надо сказать, что в нашей стране уровень зарплат онкологов сейчас увеличился.
Если говорить о системе работы Института, то можно выделить три составляющие – непосредственно научная работа, лечебная работа, подготовка кадров.
Про последнюю я уже сказал, вторая – практическая – составляющая будет осуществляться на базе университетской клиники. Там выделены несколько коек для оказания онкологической помощи; на первом этапе планируем увеличить их число до 10.
В связи с этим в планах строительство нового корпуса либо быстровозводимой конструкции на территории диагностического центра, в частности для химиотерапевтического лечения. Мы, как университет, готовы создавать все условия с точки зрения материальной базы.
В этом нам помогает Министерство здравоохранения РФ.
Третий аспект, важнейшая составляющая работы не только института, но и всего университета, – это лаборатория клеточных технологий. Ранее она входила в состав кафедры биохимии, а сейчас переведена на базу Института для того, чтобы выполнять конкретные высокотехнологичные задачи.
Для руководства этой лабораторией из столицы приглашен известный специалист в области фундаментальной науки, онколог – Георгий Зурабович Чкадуа. Кстати, он будет не единственным приглашенным специалистом.
Для меня стало приятной неожиданностью, что многие мои московские коллеги согласились перейти на работу в Тверской государственный медицинский университет, потому что ТвГМУ смог предоставить им возможности для реализации научного потенциала.
В свою очередь, эти люди как раз и будут способствовать тому, чтобы университет стал мощной научной площадкой для развития онкологического кластера. И для этого не нужно большого штата сотрудников, есть специалисты, которые работают максимально эффективно, могут заменить собой целые лаборатории. Наша задумка – консолидация таких ценных научных кадров, проживающих в разных регионах.
Университет станет объединяющей площадкой и для регионального здравоохранения, и для федеральной медицины. Все это будет способствовать тому, чтобы жители Тверской области своевременно получали медицинскую помощь. Думаю, мы с можем предложить ее и соседним регионам.
— Означает ли все это, что можно рассчитывать на какие-то радикальные меры в борьбе с онкологией?
— Все мы понимаем, что завтра человечество не изобретет лекарство от рака. И, вообще, профессиональное сообщество зашло в тупик. По сути дела эволюции в лечении онкологии нет.
Все базовые лекарства были внедрены еще в 50-70-е годы прошлого века, то есть через несколько лет эти препараты отметят 100- летний юбилей.
Огромные материальные и интеллектуальные ресурсы вкладывают фармакологические компании, государство и НИИ, но рак все равно не побежден.
Поэтому пока остается рассчитывать на то, что снижению смертности будет способствовать ранняя выявляемость.
В рамках нашей поликлинической структуры выделяется клиника управления здоровьем, основная задача которой – онкологический поиск.
Это формирование групп риска среди населения, выявление людей, у которых риск развития злокачественных образований повышен, отягощен онкологическим анамнезом.
— Но ведь нельзя не признать, что за 100 лет статистика по смертности в стране снизилась…
— Да. Действительно, несмотря на то, что лекарства были изобретены почти 100 лет назад, польза от них есть. Если раньше 90 процентов больных погибали, а 10 процентов излечивались, то сейчас наоборот. Это потому, что основное развитие получила сопроводительная терапия.
К тому же медицина сумела создать условия, при которых человек может переносить более высокие дозировки химических препаратов. Именно с этим связаны успехи в лечении. В конце прошлого века произошло еще одно знаковое событие – открытие метода трансплантации костного мозга, что смогло переломить ситуацию.
По сути дела мы перешли к персонифицированной терапии.
Трансплантация бывает двух видов. В одном случае человеку трансплантируются его же собственные стволовые клетки, забранные до начала лечения. Это персонификация собственными средствами, аутологичная трансплантация. Этот метод позволяет человеку переносить высокодозную химиотерапию.
Второй метод – пересадка клеток костного мозга от другого человека, как правило, от кого-то из родственников, аллогенная трансплантация. С этим методом мы сейчас связываем то, что называется персонализированной терапией. На основе этих клеток мы можем готовить индивидуальные вакцины.
И у нашего научного коллектива, который успешно начинает консолидироваться на площадке ТвГМУ, уже есть опыт эффективного лечения пациентов, признанных инкурабельными, то есть такими, от которых отказались все специалисты.
— Планируете ли Вы сотрудничество с медицинскими учреждениями региона?
— Лечебные учреждения Тверской области мы еще не привлекали в проект, но в будущем готовы работать в тесном сотрудничестве. Ситуация по онкологии в Тверской области очень тяжелая, как и во всех регионах страны.
Наш вуз, расположенный на Тверской земле, должен сделать все возможное, чтобы помочь здравоохранению региона. Это и непосредственное оказание медицинской помощи, и развитие научной составляющей, внедрение инновационных методик.
Мы должны стать единой системой, в которую будут интегрированы лечебные учреждения всех уровней.
Если раньше задачей вузов была подготовка студентов, то сейчас вектор сместился. Вуз – это, прежде всего, очень мощная научная составляющая, имеющая свои технопарки. Здесь реализуются большие проекты и идеи.
Самым лучшим примером может служить Массачусетский технологический университет, который дал миру больше всего нобелевских лауреатов. Это место, где никогда не гаснет свет и многие рабочие встречи назначаются даже на 2,3,4 часа ночи. Люди фактически там живут, а компания создает для них соответствующие условия.
Здесь можно и поесть, и поплавать в бассейне, а специальный человек может погулять с вашей собакой. Я уверен, что вот по такому же пути создания комфортной среды пойдет и Тверской государственный медицинский университет.
Мы – федеральный вуз, который хочет соответствовать такой высокой планке и развивать свой потенциал. Медицина – это не работа, а по сути служение обществу. Призываю всех своих коллег об этом помнить.
Юлия Крутова
Мария Кустова
Персонализированный подход в лечении онкологических заболеваний
Персонализированный подход в лечении онкологических заболеваний
Когда мы читаем о персонализированной или, как её в последнее время стали называть, точной медицине, то чаще всего встречаем примеры из области практической онкологии.
Сегодня персонализированный подход в онкологии развивается в двух ключевых направлениях:
- Современные методы молекулярно-генетической диагностики используются, чтобы спрогнозировать вероятность развития рака и предложить пациентам с высоким риском онкологии ранние скрининговые исследования. Результаты диагностики важны ещё и тогда, когда пациента всё же настигла болезнь и нужно принять решение, какую тактику лечения выбрать.
- И второе направление — молекулярно-генетические особенности опухоли и пациента помогают понять, будет ли выбранное лечение эффективным и переносимым.
Таргетная терапия
Учёные определили геном человека и изучили его соматические мутации — как геном меняется в опухолевых клетках. Это помогло выявить гены, мутации в которых приводят к раку.
Теперь известно, что белки, которые были синтезированы с «изменённых» генов, приобретают нетипичные для нормальных клеток свойства и неконтролируемо «заставляют» клетки размножаться, превращая их в опухоли. Такие белки — мишени, чтобы разработать таргетные лекарственные препараты.
В последние три десятилетия таргетная терапия развивается семимильными шагами. На рынке появляются лекарственные препараты для лечения различных типов опухолей. Цель терапии — достичь максимального лечебного эффекта при минимальном воздействии лекарства на здоровые клетки организма.
Наверное, наиболее показателен эффект таргетных препаратов в лечении рака лёгкого. Это одно из самых распространённых онкологических заболеваний в мире — ежегодно диагностируется 1,8 млн.
новых случаев болезни.
По количеству летальных случаев рак лёгкого на первом месте среди остальных — ежегодно от него умирает больше больных, чем от рака простаты, молочной железы и толстой кишки вместе взятых.
Есть два основных типа рака лёгкого: мелкоклеточный (МЛР) и немелкоклеточный (НМЛР). Последний наиболее распространённый и встречается в 85% случаев.
В зависимости от структуры опухолевых клеток и характера их роста, немелкоклеточный рак лёгкого разделяют на несколько подтипов: аденокарциному, плоскоклеточный и крупноклеточный раки. Различные подтипы требуют разного лечения.
До 2003 года единственной доступной системной терапией для пациентов с прогрессирующим НМРЛ была паллиативная химиотерапия. Знаний биологический различий между аденокарциномой и плоскоклеточным раком было недостаточно, поэтому все подтипы НМЛР лечили одинаково — комбинированными схемами препаратов на основе платины.
Если сравнить с поддерживающим лечением, качество жизни пациентов было выше. Но средняя выживаемость всё равно оставалась скромной — 8-10 месяцев.
Сейчас стратегия лечения рака лёгких существенно отличается, особенно для пациентов с аденокарциномой. Молекулярно-генетическое тестирование позволяет определить индивидуальные особенности опухоли и подобрать максимально эффективный препарат.
Самым важным молекулярным тестом для НМЛР является выявление активирующих мутаций в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).
Мутации стимулируют постоянную активность белка в клетке, которая выражается в неконтролируемой стимуляции клеточного деления — основной черты опухолевых клеток. Активирующие мутации в гене EGFR — показание к применению Гефитиниба, Эрлотиниба и Афатиниба.
Эти эффективные лекарственные препараты обладают лучшим профилем безопасности и, в отличие от стандартной химиотерапии, практически не действуют на нормальные ткани.
Молекулярно-генетическое тестирование позволяет определить несколько молекулярных маркеров — мутации генов EGFR и BRAF, перестройки генов ALK, ROS1, RET, NTRK.
Это примерно треть пациентов с прогрессирующим НМЛР, которые получают таргетные лекарственные препараты.
У них выше выживаемость, быстрее наступает регрессия, что принципиально важно при симптомном течении заболевания и при большой распространённости опухолевого процесса.
На таргетной терапии продолжительность жизни пациентов выросла в 4 раза, и это не предел.
Ещё раз повторимся: для таргетной терапии нужно определить персональные черты опухоли — протестировать специфические молекулярные изменения, которые определяют биологические свойства конкретной опухоли. Мы говорим о «сопровождающей диагностике» (accompanied diagnostics).
Эффективные таргетные препараты существенно изменили ландшафт лекарственного лечения и молекулярно-генетического тестирования при ряде и других онкологических заболеваний, включая меланому, рак толстой кишки, рак яичников и другие.
Профилактика рака
Персонализированная медицина даёт нам ключ к пониманию, как предотвратить рак.
Геномные технологии развиваются, мы лучше понимаем суть связей между определёнными генетическими изменениями и развитием рака, а значит, можем более точно оценить риск онкозаболевания и найти действенные методы профилактики. Например, у женщин, которые несут мутации в генах BRCA1 или BRCA2, риск рака молочной железы к возрасту 70 лет составляет приблизительно 65% и 45% соответственно.
Профилактика рака молочной железы у таких пациентов — в основном, регулярная диагностика и хирургическое вмешательство: двусторонняя мастэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия (BSO). Клинически доказано, что эти процедуры значительно снижают риск рака молочной железы.
Тем не менее, во многих странах, включая Россию, использование высокоэффективных профилактических стратегий ограничено… Поэтому нужно искать дополнительные нехирургические альтернативы для профилактики рака молочной железы пациентам с мутациями BRCA1 и BRCA2, с учётом персонального анамнеза и особенностей генотипа.
Персональное тестирование чувствительности опухолевых клеток к лекарствам
Другое развивающееся направление персонализации в лечении рака — прямое тестирование чувствительности опухолевых клеток к широкой панели лекарственных препаратов.
Как правило, на первом этапе анализа чувствительности у пациента берут биопсию или жидкую биопсию (кровь), в которой есть опухолевые клетки. На втором этапе клетки размножают до состояния двухмерной монослойной клеточной культуры или трёхмерной органоидной культуры.
На третьем этапе к клеткам добавляют большое количество лекарственных препаратов и наблюдают за реакцией.
Есть и другой вариант — имплантировать прямо в опухоль небольшое устройство, которое будет высвобождать лекарственные препараты и их комбинации. Затем извлечь устройство и исследовать окружающий образец опухоли.
Лечение, основанное на принципах персонализации и таргетной терапии, всё еще стоит достаточно дорого. Основная причина: длительный процесс исследований, разработки и выведения лекарств и диагностических средств на рынок.
Однако мы можем видеть, что принципы персонализированной медицины неумолимо входят как в нашу жизнь, так и в государственные структуры здравоохранения.
Оптимизация этого процесса повлияет и на стоимость лечения (снизит его), и на эффективность.
- Авторы статьи: Владимир Евгеньевич Войцицкий, главный врач ГБУЗ СНО НООД, заведующий кафедрой Онкологии НГМУ, главный онколог Новосибирской области, заслуженный врач Российской ФедерацииМаксим Леонидович Филипенко, кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник и заведующий группой фармакогеномики Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН
- Ольга Анатольевна Ткачук, доцент кафедры онкологии НГМУ, кандидат медицинских наук
- Центр новых медицинских технологий город Новосибирск
Эксперт персонализированной медицины: кто сможет лечить будущие болезни | РБК Тренды
Unsplash
Точно предсказать развитие болезни и создать лекарство, подходящие конкретному человеку — это задача специалиста по персонализированной медицине. Рассказываем о профессии будущего, которая уже пришла в Россию
⏰ Время на чтение: 3–5 минут
Это врач, который проводит лечение, диагностику и профилактику болезней на основе индивидуальных показателей организма пациента. Эти показатели называют биомаркерами.
К традиционным биомаркерам относят биохимические показатели из лабораторных анализов и клинические показатели, например, пульс или значение артериального давления. Они показывают состояние организма пациента «здесь и сейчас» и помогают отследить динамику.
Современными биомаркерами считают геномные или молекулярно-генетические биомаркеры.
По мутациям внутри генетического кода врач может понять, как эти биомаркеры влияют на метаболизм (обмен веществ), и выявить «ошибки», которые приводят к заболеваниям.
Все три группы биомаркеров помогают врачу быстро подобрать наиболее эффективный и безопасный препарат, выбрать подходящую дозировку или предупредить развитие болезни пациента.
Пример персонализации препаратов на основе генетических биомаркеров — «Герцептин». Его используют для борьбы с раком молочной железы [1]. Другой случай — препарат «Ивакафтор». Его назначают для лечения заболевания желез внешней секреции, которое происходит из-за мутации в генах [2].
Чем занимается эксперт персонализированной медицины
Такой специалист работает как обычный лечащий врач. Он принимает пациентов, выбирает методы диагностики заболевания, назначает лечебный или профилактический комплекс, занимается документами.
Отличие эксперта персонализированной медицины от обычного врача в том, что он разбирается в генетических тестах и может самостоятельно интерпретировать их результаты. Кроме того, он может обратиться за помощью к клиническому фармакологу или нейросети для подбора лекарства. При этом решение о назначении препарата и его дозировки остается за врачом.
Эксперт персонализированной медицины — одна из профессий будущего.
Тренды и направления профессии
Фармакогенетические тесты, которые помогают понять, как организм пациента отреагирует на тот или иной препарат, становятся более доступными. Поэтому врачи с такими компетенциями все более востребованы.
Благодаря фармакогенетическим тестам, уже сегодня можно определить генетическую предрасположенность к появлению опухолей, в том числе злокачественных, к проблемам с сердечно-сосудистой системой, склонность к неврозам, депрессии и другим психическим заболеваниям.
«Генетические технологии дешевеют с каждым годом, что, в общем-то, может служить хорошей надеждой для более широкого внедрения подобного рода технологий в реальную клиническую практику в будущем», — отмечал в интервью «Постнауке» Дмитрий Сычев, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН [3].
В будущем сдача фармакогенетического анализа будет нормой, вся информация из него станет частью единых медицинских информационных систем.
Это будет своеобразный генетический паспорт, по которому врач сможет отслеживать историю болезни, быстрее назначать лечение и эффективную профилактику.
Накопление генетических данных в биобанках поможет развивать доказательную медицину, потому что данные о безопасности и эффективности препаратов станут точнее.
Еще одно крупное направление профессии — поиск новых биомаркеров для будущего тестирования эффективности препаратов. Например, сейчас во всем мире исследуют генетические комбинации, влияющие на более тяжелое течение COVID-19 [4].
Откуда придет профессия
В мире персонализированная медицина становится все более востребованным направлением как в исследованиях, так и в практике.
По данным Grand View Research, мировой рынок персонализированной медицины в 2020 году оценивали в $493,1 млрд. Эксперты прогнозируют рост рынка со среднегодовым темпом в 6,2% до 2028 года [5].
При этом в клинических рекомендациях российских врачей уже есть генетические тесты. По их результатам врачи назначают пациентам препараты.
Ключевые навыки эксперта персонализированной медицины
Такому эксперту важно разбираться в областях медицины, фармакологии и генетики. Ему потребуется умение работать с программами для анализа данных, медицинским оборудованием и развитые soft skills для работы с коллегами и пациентами.
Как стать экспертом персонализированной медицины
В России нет отдельной специальности по этому профилю. Компетенция эксперта персонализированной медицины относится к программам повышения квалификации.
Ее могут получить врачи клинических специальностей или специалисты с высшим образованием по направлениям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология», «Медицинская биофизика», «Медицинская биохимия», «Медицинская кибернетика».
Две таких программы организует ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России [6].