Новый подход к лечению онкологических заболеваний

Вернуться в раздел: Онкологическая диагностика
Современные высокие медицинские технологии – это отражение достижений научно-технического прогресса.
Последние открытия и достижения в физике, химии, биологии и других прикладных науках находят свое применение в медицине.

Практически ежегодно появляются новые удивительные методы диагностики и лечения различных заболеваний, которые еще не так давно представлялись лишь в сюжетах фантастических фильмов и книг.

Однако прежде чем занять свое место в стандартах и национальных рекомендациях, все нововведения проходят долгий путь изучения и исследований. И зачастую, одним из основных препятствий для них является скептическое отношение специалистов придерживающихся консервативных взглядов.

Так некогда было с лапароскопической хирургией, и посмотрите где она сейчас? Ни одна современная операционная не представляется без эндовидеохирургической системы. А в лечении многих заболеваний лапароскопия стала золотым стандартом.

Онкология, одна из тех отраслей медицины, где наиболее остро ощущается скептицизм и недоверие ко всему новому.

Зачастую, специалисты, придерживающиеся консервативных взглядов, мотивируют свое мнение лишь недоверием и сомнениями относительно возможностей современных систем. И, тем не менее, миниинвазивные технологии все шире входят в повседневную деятельность практикующих онкологов.

Что касается современных достижений в диагностике злокачественных заболеваний, то не так давно в распоряжении урологов ГБ№40 появился самый новейший метод диагностики рака предстательной железы – Фьюжн биопсия (Fusion Biopsy).

Во время данной биопсии берется большее количество проб — около 30, в то время как во время стандартной берется от 12 до 18.

Таким образом, трансректальная МРТ-фьюжн биопсия под УЗИ-контролем позволяет улучшить детекцию и репрезентативность клеток на рак предстательной железы.

Одно из самых современных и молодых направлений в медицине – эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия, интервенционная кардиология и интервенционная кардиология) — хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем методов лучевой. Изначально эндоваскулярная техника создавалась исключительно для диагностических целей. Однако получение феноменальных результатов лечения позволило этому направлению занять обособленную нишу в современных медицинских технологиях.

Чаще всего эндоваскулярная хирургия ассоциируется с лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы (стентирование коронарных сосудов и пр.). Однако благодаря возможностям метода ему нашлось применение и в онкологии.

Благодаря совместной работе гинекологов и специалистов по рентген-эндоваскулярным хирургическим технологиям удается достигнуть поразительных результатов лечения миом матки у пациенток детородного возраста, планирующих беременность.

Первым этапом лечения интервенционными хирургами производится эмболизация маточных сосудов – под контролем рентгена производится установка эмболов (специальный губок в просвет маточных сосудов) через ультратонкий проводник в бедренной артерии.

С целью сохранения овариального резерва у нерожавших женщин репродуктивного возраста производится временная эмболизация маточных артерий, то есть эмболы, установленные в просвет маточных сосудов имеют определенный период рассасывания (до 2-х недель).

На следующий день после эмболизации выполняется хирургическое вмешательство – вагинальная консервативная миомэктомия. Миоматозные узлы удаляются вагинальным доступом, не нарушая анатомии матки и шейки матки.

Кроме того, в СПб ГБУЗ ГБ№40 специалисты по рентген-эндоваскулярной хирургии помогают онкологам в проведении так называемой внутриартериальной химиотерапии. Все также под контролем рентгена через крупный артериальный ствол (бедренная или подключичная артерия) вводят катетер в основную артерию, питающую область расположения опухолевого образования.

В результате противоопухолевое средство доставляется именно к пораженной зоне, попадая в первичное капиллярное русло. Медленный кровоток способствует хорошей абсорбции препарата патологическими клетками.

Для внутриартериальной химиотерапии применяются те же препараты, что и в классической химиотерапии, но в процессе процедуры можно избежать серьезных отравлений.

Этот метод очень эффективен в случае значительных образований, но стоит отметить тот факт, что каждый вид опухоли по-разному реагирует на высокодозную химиотерапию, что объясняется во многом их васкуляризацией и анатомическим положением.

С каждым годом у врачей появляется все больше возможностей в диагностике и лечении различных заболеваний.

Даже в таком сложном направлении как онкология благодаря своевременной диагностике и возможностям новейших методов лечения все большее количество пациентов могут быть полностью излечены.

Иногда лечение требует комбинированного подхода, участие врачей разных специальностей доступных в крупных многопрофильных стационарах, таких как Городская больница №40.

Врач-онколог Моисеев Михаил Евгеньевич

← Назад

Новые методы лечения рака

Фотодинамическая терапия (ФДТ) – относительно новый метод противоопухолевого лечения. Его проведение состоит из двух основных этапов. На первом этапе в организм вводятся специальные противоопухолевые препараты, называемые фотосенсибилизирующими агентами, которые на момент введения находятся в неактивном состоянии. После облучения светом с определенной длиной волны фотосенсибилизирующий агент активируется и начинает продуцировать активные формы кислороды, которые повреждают или убивают близкорасположенные опухолевые клетки.

Фотосенсибилизаторы проникают как в опухолевые, так и в здоровые клетки, но задерживаются в злокачественных клетках на значительно более долгий срок, чем в нормальных.

В течение 24-72 часов после введения фотосенсибилизатора в опухолевых клетках происходит его накопление в достаточном количестве для оказания терапевтического эффекта, вместе с тем в здоровых тканях его содержание становится минимальным.

После этого зона опухоли подвергается облучению — при помощи лазера или другого источника света.

Для подведения необходимого света к необходимой зоне могут использоваться различные виды лазеров, так, например, для лечения злокачественных новообразований пищевода и легких используют лазеры, подсоединенные к эндоскопам (тонкая трубка с камерой на конце, которую возможно ввести внутрь полого органа). ФДТ также проводится в сочетании с другими методами противоопухолевого лечения, например, хирургическим лечением, лучевой терапией или химиотерапией.

Как следует из механизма действия, ФДТ может быть эффективна при лечении поверхностно расположенных опухолей. При помощи данного метода, в некоторых случаях, проводится лечение рака пищевода, немелкоклеточного рака легкого, а также рака кожи.

Стоит отметить, что на сегодняшний день применение ФДТ ограничено лечением тех пациентов, чьи опухоли перестали отвечать на стандартные методы лечения или с паллиативными целями (направленными на облегчение состояние пациента), например, восстановление проходимости пищевода при раке этого органа.

Кроме того ФДТ используется для лечения предраковых состояний, например таких, как пищевод Барретта (предраковое изменение слизистой оболочки пищевода).

Основным ограничением ФДТ является то, что свет, как правило, не проникает в ткани на глубину более 1 см. ФДТ является локальным методом лечения и не применяется для лечения метастатического опухолевого процесса, за исключением описанной выше паллиативной помощи.

Фотосенсибилизаторы могут также оказывать негативные эффекты на здоровые ткани, поэтому следует избегать нахождения на солнце, носить защитную одежду и, в некоторых случаях, солнцезащитные очки.

Гипертермия

Гипертермия (термотерапия) – вид лечения злокачественных новообразований, при котором для уничтожения опухолевых клеток используется нагревание тканей до относительно высоких температур, как правило, до температуры около 45 оС.

Практически всегда гипертермия применяется в сочетании с другими методами лечения, как правило, химиотерапией или лучевой терапией.

Высокая температура повреждает и убивает опухолевые клетки, делает их более чувствительными к лучевой терапии и некоторым видам химиопрепаратов.

В ряде клинических исследований (но не во всех) была показана чувствительность ряда опухолей желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, женских половых органов, а также мезотелиомы брюшины, сарком и меланомы к действию высоких температур.

Применяются методы как методы локальной гипертермии, при которой нагревается небольшой участок тела, так и более масштабное нагревание, например, нагревание всей брюшной полости.

Примером локальной гипертермии является внедренный в клиническую практику метод радиочастотной аблации, при которой для создания высокой температуры в опухоли применяются высокоэнергетические радиоволны. Для воздействия на опухоль в неё вводятся специальные электроды, при помощи которых и осуществляется «передача» необходимой для создания высокой температуры энергии.

При опухолях, диссеминированных в пределах брюшной полости применяется также метод гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии, при которых в брюшную полость вводятся растворы высокой температуры и лекарственные препараты. Кроме того, в некоторых исследованиях была показана эффективность высокотемпературной терапии при использовании гипертермии, создаваемой микроволновым или радиочастотным излучением.

Криохирургия

Криохирургия (криотерапия) – вид лечения, при котором для уничтожения опухолевой ткани используются крайне низкие температуры, которые создаются при помощи жидкого азота или аргона. Заморозка и последующий процесс оттаивания оказывают губительное действие на опухолевые клетки.

При поверхностно расположенных опухолях применяется нанесение жидкого азота непосредственно на опухоль. Криохирургия применяется также для лечения опухолей внутренних органов и костей.

В этих случаях специальный проводник (криопроводник) под контролем ультразвука или магнитно-резонансной томографии подводится непосредственно к опухоли. Иногда для заморозки опухоли применяется больше одного криопроводника. Они могут вводиться во время хирургической операции или через кожу.

После криохирургии замороженная опухоль постепенно оттаивает остатки погибших клеток поглощаются организмом.

Этот вид лечения применяется для лечения различных злокачественных новообразований, включая следующе:

Ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки, развивающаяся у детей). При ранних стадиях заболевания, когда опухоль занимает только часть сетчатки, криохирургия является одним из наиболее эффективных методов лечения;
Ранние стадии рака кожи, включая плоскоклеточный и базальноклеточный рак, а также предопухолевые изменения кожи, например, актинический кератоз;
Предопухолевые заболевания шейки матки (цервикальная интраэпителиальная неоплазия – патологическое изменение клеток шеечного эпителия, которые могут превратиться в рак шейки матки);
Ранние стадии рака предстательной железы – в основном при невозможности проведения хирургического лечения или лучевой терапии. Долговременная эффективность и безопасность метода (то есть вероятность развития поздних осложнений, рецидивов опухоли) на данный момент неизвестны.
Первичный нераспространенный рак печени или метастазы других злокачественных опухолей в этот орган.
Некоторые опухоли костей, включая доброкачественные, а также ранние стадии саркомы Капоши (опухоль мягких тканей, развивающаяся на фоне ВИЧ-инфекции или тяжелых нарушениях иммунитета, вызванных другими причинами.

В настоящее время также проводятся исследования, посвященные эффективности применения этого метода для лечения рака молочной железы, толстой кишки и рака почки. Кроме того, изучается применение криохирургии в сочетании с традиционными методами противоопухолевого лечения.

Лазерная терапия

Обычный свет, например, от обыкновенной лампочки, испускается в виде волн различной длины во всех направлениях.

В отличие от него, свет от лазера, обладает строго определенной длинной волны и сфокусирован в одной точке, это позволяет создать крайне мощный поток света.

В промышленности подобные лучи применяются для разрезания стали и обработки алмазов. Так как их можно крайне точно фокусировать, в онкологии лазеры применяются для удаления опухолей.

Лазерная терапия применяется для лечения злокачественных опухолей кожи, а также ранних стадий рака шейки матки, полового члена, влагалища, вульва и немелкоклеточного рака легкого, для удаления полипов толстой кишки. Кроме того, она применяется с паллиативными целями, например при перекрытии опухолью просвета трахеи, пищевода, кишки или желудка («реканализация» просвета полого органа).

Внимание! Некоторые из перечисленных методов лечения являются экспериментальными и не входят в стандартную клиническую практику! Их эффективность, на данный момент, не подтверждена!

Как в 2022 году в России будут лечить рак и почему стоит найти себе знакомого онколога?

С 1 января 2022 года в России изменится порядок оказания онкологической помощи. Онкологи опасаются, что из-за нововведений в крупные медицинские учреждения хлынет большой поток пациентов. Увеличится нагрузка на онкологов, а значит — время постановки диагноза и ожидания лечения.

Фонд «Вместе против рака» подал резолюцию, в которой просит пересмотреть изменения. «Такие дела» разобрались, что поменяется в лечении рака.

Отделение реанимации и интенсивной терапии онкологического центра

Антон Новодережкин/ТАСС

Было: Пациенты с онкологическими заболеваниями могли выбирать для лечения любое медицинское учреждение в стране.

Стало: Онкопациент без направления лечащего врача, возможно, не сможет лечиться бесплатно не по прописке.

Система онкологической помощи в России состоит из диспансеров и крупных медицинских центров. При диспансерах есть поликлиники, где принимают пациентов, которые впервые обращаются за помощью.

Заподозрить онкозаболевание может любой врач в любой больнице, даже в обычной поликлинике. Он направляет пациента на диагностику в поликлинику при диспансере. Некоторые пациенты могут даже лечиться в этой поликлинике. В онкологическом диспансере пациенты проходят диагностику и лечение.

Сейчас допускается лечить больных не в онкодиспансерах, а в обычных больницах, которые имеют лицензию на лечение онкозаболеваний. Пациент сам мог выбирать, в каком регионе пройти лечение, — это право закреплено в 323-м ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан».

С 2022 года онкологических больных, возможно, будут лечить только по прописке

В новом порядке указано, что каждый регион будет определять маршрут лечения пациента со злокачественными и некоторыми доброкачественными опухолями. Это значит, что регион будет решать не только в какую больницу отправить больного, но и стоит ли его отправлять в другой регион.

Онкологи уверены, что в интересах региональных минздравов оставлять наибольшее количество пациентов дома — так регионы будут получать больше финансирования. Тогда это сузит количество больниц, куда может обратиться пациент с онкологией.

«Маршрутизация в меньшее количество медицинских учреждений сделает их перегруженными. Они не смогут обслуживать всех желающих — и появятся большие очереди, а очереди в онкологии чреваты смертью. Человека надо вовремя лечить, иначе можно потерять время. С другой стороны, людей лишают выбора. Со всех сторон это неправильно», — утверждает Алексей Живов, главный врач Ильинской больницы.

Врачи опасаются, что региональные минздравы не будут выделять достаточно средств на дорогостоящее лечение пациентов с раком. А жителям отдаленных регионов современное эффективное лечение, возможно, станет недоступно совсем.

«Прежде чем написать такой порядок, надо было сначала провести анализ онкологической помощи в регионах, понять плюсы и минусы, сложности и преимущества, а потом постараться понять, что делать пациентам по всей стране, — уверен Баходур Камолов, президент фонда поддержки противораковых организаций “Вместе против рака”.

— Желание законодателя выровнять качество онкопомощи в стране в целом правильно. Но нужно как минимум делать особую маршрутизацию для каждого региона и округа России, с учетом качества и доступности всех компонентов онкопомощи. То есть первичен комплексный большой аналитический материал, и только после этого — столь жесткие решения с маршрутизацией.

При этом данное исследование должно быть выполнено аккредитованной организацией».

Было: Пациенты с доброкачественными новообразованиями проходили лечение у профильных специалистов: офтальмологов, эндокринологов или дерматологов.

Стало: Пациентов с некоторыми доброкачественными новообразованиями будут направлять на диагностику и лечение к врачам-онкологам.

Не всех пациентов с доброкачественными опухолями будут отправлять на лечение к онкологам. Перемены коснутся только некоторых локализаций опухолей: например, опухоли глаза, кожи, щитовидной железы.

Но доброкачественные опухоли не нуждаются в лечении лучевыми методами или лечении химиотерапией, как этого требует лечение рака.

По клиническим рекомендациям пациентам с доброкачественными опухолями, напротив, необходимо наблюдаться у профильных врачей: эндокринологов, дерматовенерологов и других.

Такое решение объясняют большим количеством пациентов, которые приходят на лечение на поздних стадиях рака. «Якобы такая мера приведет к снижению количества ошибочных диагнозов и к снижению количества пациентов, которым проводилось неправильное лечение.

Но это приведет только к тому, что вдобавок к еще более увеличенному потоку онкологических пациентов со злокачественными новообразованиями в онкологические учреждения придет в несколько раз больший объем пациентов с доброкачественными новообразованиями.

Онкологическая сеть захлебнется в администрировании этого потокА»,
— считает доктор медицинских наук, заведующий отделением ОГШ в клиническом госпитале «Лапино» Али Мудунов.
Во время круглого стола создатели нового порядка утверждали, что, согласно многим мировым исследованиям, выявление и лечение таких новообразований эффективнее проводится в специальных больницах, а не в общих.

«Мы, онкологи, совершенно не боимся, что наша служба будет завалена какими-то больными, которых вдруг почему-то не знаем. Такой опасности мы не чувствуем.

Если в результате обследования у пациента будет выявлена злокачественная опухоль — будет лечиться у онколога, а если злокачественной опухоли нет, то его можно маршрутизировать к специалисту», — объяснял Александр Петровский, заместитель директора НМИЦ онкологии Н. Н. Блохина.

Эксперты уверены, что такая мера приведет к перегрузке системы помощи онкобольным. Жизни пациентов с доброкачественными новообразованиями ничего не угрожает, а у онкологических больных каждый день на счету — но все они будут вынуждены приходить за лечением в одно и то же учреждение и ждать лечения в одной очереди.

Было: Консилиумы для разработки тактики лечения больного могла проводить любая онкологическая больница, вне зависимости от оснащения.

Стало: Консилиумы для онкобольных будут проводить только в тех больницах, где одновременно есть отделение и хирургии, и радиотерапии, и лекарственной терапии.

Консилиумы проводят для того, чтобы определить тактику лечения онкологических больных. В них, как правило, принимают участие онкологи-химиотерапевты, онкологи-хирурги и онкологи — специалисты по лучевой терапии. Даже если в больнице нет соответствующего отделения, на консилиум могут пригласить специалиста из другого учреждения.

Теперь же консилиумы смогут проводить только те учреждения, где есть все три профильных отделения.

Тигран Геворкян, заместитель директора по реализации федеральных проектов НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, во время круглого стола объяснил, что такая мера нужна, чтобы сократить ошибки в принятии тактики лечения пациентов.

«Разработчики порядка говорят, что проводилось некое аналитическое исследование, согласно которому определено, что в клиниках, где все подразделения есть, качество лечения выше, что консилиумы там намного качественнее. Но этого исследования никто не видел, оно официально не опубликовано», — объясняет Полина Габай, вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака».

Многие подписавшие резолюцию против нового порядка эксперты уверены, что наличие профильных отделений в больницах никак не сказывается на квалификации врачей.

Во время круглого стола разработчики нового порядка утверждали, что консилиумы также могут проводиться в организациях, где есть не все необходимые отделения, но с привлечением специалистов из федеральных центров с помощью средств телемедицины. Живов уверен, что лучшим решением было бы обязать консилиумы в многопрофильных больницах проходить аккредитацию. Это подтвердит квалификацию врачей и обеспечит качественную помощь.

Было: В больницах, где лечат онкозаболевания, количество коек для пациентов определяют по населению, которое обслуживает больница.
Стало: Количество коек установлено нормативом, а не количеством пациентов: в отделении противоопухолевой терапии и хирургическом отделении — от 20 до 50 коек, в отделении радиотерапии — не менее пяти коек на одну установку.
Согласно новому порядку, чтобы медицинская организация могла оказывать онкологическую помощь, она должна иметь определенное количество койко-мест для пациентов.

«Тот порядок, который мы сейчас обсуждаем, обязывает всех ведущих экспертов собрать под одной крышей. Потому что государство финансирует инфраструктуру, оснащение медицинских организаций. Задача порядка — концентрировать и управлять правильно процессами.

Кадровые проблемы всегда есть, но их можно подтянуть: создать на протяжении ближайших лет нормальные онкологические учреждения, онкологические центры, диспансеры субъектового и федерального значения — и тогда будет работать у нас вертикаль.

Все остальное — это путь деструкции и снижения качества», — заявил Геворкян во время круглого стола.

«Это еще один подраздел, который многие клиники не пройдут. Кто-то не пройдет по коечной мощности, кто-то не пройдет по необходимости иметь все подразделения одновременно. С рынка просто уводят очень много игроков», — парирует Габай.

Живов подчеркивает, что количество коек определяется лишь двумя факторами: количеством населения, которое обслуживает медицинская организация, и количеством дней, которое занимает пациент после проведения операций. Дни в больнице, уверен эксперт, можно сократить за счет качества самой операции: чем лучше она выполнена, тем быстрее пациента выпишут.

Было: Чтобы стать онкологом, нужно окончить вуз по специальности «лечебное дело» или «педиатрия» и пройти профильную ординатуру. Получить вместе с дипломом аккредитационный лист, сдать тестовые задания, экзамен и пройти собеседование с комиссией докторов наук и профессоров.

Стало: Чтобы стать онкологом, необходимо получить другую специальность и отработать по ней в стационаре не менее пяти лет. Только после этого можно получить профильную специальность. В итоге врач-онколог приступит к работе через девять лет после окончания вуза.

Эксперты опасаются, что такое нововведение приведет к недостатку квалифицированной помощи онкологическим больным. В течение девяти лет онкологическая служба не будет пополняться новыми кадрами.

Будущим онкологам придется отработать пять лет в стационаре по другой специальности, а параллельно оканчивать другую ординатуру по своей специальности — например, по хирургии — или проходить переподготовку.

Новый профессиональный стандарт — это подмена понятий, уверены эксперты. Живов подчеркивает, что оценивать нужно не количество лет, проведенных в учебном заведении или проработанных по другой специальности, а квалификацию врача.

«Вводить такие ограничения по годам значит сузить количество людей, которые смогут работать, и это затруднит поиск таких работников. Опять же, это значительно затруднит попадание к таким специалистам, потому что их будет меньше. Нельзя вводить искусственные критерии. Это должно определяться его [врача] талантами, способностями, квалификацией, знаниями», — объясняет Живов.

Новый профстандарт вызвал у профессионального сообщества много вопросов. Анна Пошивалова, исполнительный директор Высшей школы онкологии фонда медицинских решений «Не напрасно!», направила запрос в Министерство труда для разъяснений, однако ее письмо перенаправили в Министерство здравоохранения — и ответ пришел уже оттуда.

«Из ответа следует, что требования профстандарта в части обязательного стажа работы в стационаре будут распространяться только на тех онкологов-химиотерапевтов, для кого онкология является второй специальностью, и что они не распространяются на тех, кто окончил ординатуру по онкологии в качестве первой специальности. Здесь нужны какие-то дальнейшие разъяснения от Министерства труда или общее разъяснение от Министерства труда и Министерства здравоохранения, потому что пока из текста профстандарта такого трактования, как это делает Минздрав, не следует», — поясняет Анна.

По мнению онкологов, выступивших против нового порядка, все эти нововведения могут быть связаны с попыткой взять под контроль распределение бюджета на здравоохранение.

Лечение онкологического заболевания — дорогостоящий процесс. Камолов уверен: ни в одной стране мира современная лекарственная терапия онкопациентов не обеспечивается полностью за счет бюджетных средств.

«Нужно называть вещи своими именами, а не пытаться под прикрытием нового порядка, направленного якобы на повышение качества помощи, стоять на охране бюджета.

Раз уж Россия идет по пути современных подходов к лечению, необходимо двигаться также по пути развития дифференцированной страховой медицины, как это работает в развитых странах», — считает эксперт.

«Не исключено, что это [правила нового порядка] в целях экономии финансов и бюджета, потому что деньги на онкологию уходят колоссальные.

Федеральная программа по борьбе с онкологическими заболеваниями — это часть национального проекта “Здравоохранение”, в нее вложен почти триллион рублей, выделенных на 2019—2024 годы, и денег уже не хватает.

Я считаю, что эти жесткие критерии, которые отсекают с рынка клиники, — это попытка контролировать бюджет», — подчеркивает Габай.

Современные лазерные информационные технологии в онкологии: методы, аппаратура, клиника — успехи современного естествознания (научный журнал)

Лазерооптические информационные технологии и устройства для их реализации развиваются с конца 80-х годов прошлого века и в настоящее время широко используются для диагностики и терапии различных патологий, в том числе для лечения онкологических заболеваний.

Несмотря на то, что такие технологии как фотодинамическая терапия (ФДТ), лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ), флюоресцентная диагностика и спектрофотометрия уже более 30-ти лет используются для лечения и диагностики онкологических заболеваний, они являются достаточно новыми методами и, как правило, используются в крупных научных центрах и медицинских учреждениях. Это связано, прежде всего, с недостатком информации о современных методах лечения рака, недостаточным пониманием их потенциальных возможностей и разделением областей применения, где лазерооптические методы имеют преимущества по сравнению, например, с лучевой или химио-терапией.

В настоящее время лазерооптические методы являются быстроразвивающимся направлением лечения онкологических заболеваний. Это объясняется прогрессом в развитии собственно лазеров, особенно диодных, совершенствованием электронных и вычислительных компонентов и широким внедрением программно-алгоритмичес-ких методов управления проведением терапевтических и диагностических процедур.

В докладе рассмотрены предложенные и разработанные новые лазерооптические методы проведения диагностических и терапевтических процедур, направленные на лечение онкологических заболеваний и показано, что внедрение многоволнового лазерного излучения для зондирования и воздействия на биоткань, различных методов определения функционального состояния биотканей, реализация оперативной диагностики при проведении терапевтических процедур, систем автоматического регулирования мощности лазерного излучения в зависимости от состояния биоткани пациента, а также программно-алгоритмических методов управления сеансами терапевтических и диагностических процедур существенно повышает эффективность лечения онкологических заболеваний.

Представленные в докладе новые методы и аппаратура, направленные на лечение онкологических заболеваний, предложены и разработаны в течение 2000-2007г.г. в рамках проектов Международного научно-технического центра (проект № 1001), тематики Роснауки (проекты «Лаздиком» и «Лазурон»), программы Департамента науки и промышленной политике, г.

Москва (проект ЛГФ»), в которых были выполнены теоретические, проектные и исследовательские работы по разработке новых методов, терапевтических аппаратов и диагностических комплексов, направленных на разработку лазерооптических технологий в части диагностики и терапии онкологических заболеваний, включая повышение эффективности терапевтических и достоверности диагностических процедур.

Общий подход проведенных исследований базируется на принципе, что, apriori, лечение патологических участков биоткани, имеющих злокачественные опухоли, будет более эффективным, если на опухоль одновременно воздействуют несколько физических процессов, вектор действия которых одновременно направлен на достижение большей эффективности лечения, а сочетанное использование одновременно нескольких физических процессов при анализе функционального состояния биоткани приводит к повышению достоверности результатов диагностической процедуры.

Направление работ по повышению эффективности терапевтических процедур базируется на физической модели взаимодействия лазерного излучения (проекты «Лазурон», «ЛГФ»), включающей одновременное воздействие на биоткань токсичных веществ путем реализации фотохимической реакции (метод ФДТ), повышенной температуры путем нагрева биоткани лазерным излучением (метод ЛИТТ) и локальной биостимуляцией в процессе взаимодействия низко-интенсивного лазерного излучения (НИЛИ) биоткани. Направление работ по повышению достоверности диагностических процедур базируется на исследовании функционального состояния интактных или патологических участков биоткани (проекты № 1001, «Лаздиком») путем зондирования биоткани лазерным многоволновым излучением оптического диапазона λ = (0,4 ÷1,1) мкм и обработке вторичного лазерного излучения в реальном масштабе времени приемными информационными каналами, функционирование которых основано на различных физических моделях взаимодействия лазерного излучения с биотканью.

На примере разработанных и внедренных в клиническую практику многофункциональных лазерных терапевтических аппаратов («МЛТА») и многофункциональных лазерных диагностических комплексов («МЛДК»), реализующие предложенные методы, приведены конкретные технические решения и экспериментальный клинический материал, показывающий повышение эффективности лечения рака при их реализации и показаны основные тенденции развития лазерооптических методов в онкологии.
Сущность предложенного метода терапии онкологических заболеваний заключается в сочетанном использовании многоволнового лазерного излучения, обеспечивающее реализацию фотодинамической терапии (ФДТ), лазериндуцированной термотерапии (ЛИТТ) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).
При реализации сочетанного метода ФДТ и ЛИТТ для лечения онкозаболеваний реализуется два механизма воздействия лазерного излучения с биотканью раковых опухолей.

При ФДТ лечение злокачественных новообразований основано на использовании фотохимического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимической реакции. В опухолевую область вводят фотосенсибилизатор, который накапливается в опухоли в бо¢льших концентрациях, чем в нормальных тканях.

При локальном облучении опухоли лазерным излучением определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода, оказывающего токсичное действие на опухолевые клетки.

Опухоль резорбируется и постепенно замещается соединительной тканью.

В настоящее время в России наиболее всего распространены два типа фотосенсибилизатора — фотогем (λ = 0,630 мкм) и фотосенс (λ=0,670 мкм), а также быстрыми темпами идут клинические испытания перспективных фотосенсибилизаторов: радахлорин и фотодитазин.

При локальной ЛИТТ высококонцентрированная энергия лазера преобразуется в тепловую энергию, что приводит к разрушению клетки вследствие некроза цитоплазмы клеток, разрушения поверхностной мембраны и нарушения кровоснабжения.

При сочетанной терапии модель воздействия на злокачественную опухоль заключается в действии ФДТ на строму подводимых к опухоли кровеносных сосудов, а затем воздействии ЛИТТ на полностью локализованную область (нет кровотока).

Принципиально, для обеспечения термотерапии можно использовать различные источники энергии, например, ионизирующую радиацию, микроволновое, ультразвуковое излучение, электромагнитные волны и т.д.

Основное преимущество лазера при реализации термотерапии перед другими источниками энергии связано с монохроматичностью и когерентностью лазерного излучения, что позволяет обеспечить высокую локальную интенсивность энергии излучения, что, в свою очередь, обеспечивает гибель онкологических клеток и в меньшей степени влияет на интактную биоткань.

Применение НИЛИ в онкологии направлено на повышение биостимуляции пролеченных участков биоткани в интраоперационный период проводятся по ряду направлений:

определение и конкретизация различных локализаций, где НИЛИ может быть использовано с большей эффективностью;
оптимизация режимов НИЛИ;
исследование медико-биологических механизмов и первичного фотоакцептора (ПФА) при взаимодействии лазерного излучения с опухолевой биотканью;
сочетанное использование НИЛИ с ФДТ и ЛИТТ.

Проведенные исследования показали, что применение НИЛИ позволит:

повысить эффективность заживления ран после проведения операций по удалению опухолей, в том числе устранению сроков заживления и уменьшению количества рецидивов;
уменьшить вероятность метастазирования после проведения терапевтической процедуры или хирургической процедуры по удалению опухоли;
стабилизировать липидный обмен в организме и тем самым способствует замедлению процесса роста опухолей, особенно на ранних стадиях.

Сущность предложенного и разработанного метода повышения достоверности диагностических процедур состоит в зондировании биоткани многоволновым лазерным излучением в оптическом диапазоне λ = (350÷1100) мкм и проведение анализа вторичного лазерного излучения на биоткани различными информационными каналами, функционирование которых основано на различны физических моделях и механизмов взаимодействия лазерного излучения с биотканью, например, флюоресценции, биофотометрии, фотоплетизмографии, флоуметрии и т.п. Информационные каналы, функционирующие на основе биофотометрии, флюоресценции и локальной термотерапии, предназначены для выявления наиболее характерных компонентов биоткани патологических участков, так называемых «оптических маркеров», которые в наибольшей степени концентрируются в пораженных участках биоткани и присуще конкретной патологии, например, порфирин при раке, сахар при диабете и т.д.

Информационные каналы, функционирующие на основе фотоплетизмографии, флуометрии и локальной пульсоксиметрии предназначены для определения наиболее характерных, интегральных параметров крови, например, средняя скорость капиллярного кровотока, показатель объемного кровенаполнения ткани, насыщение крови кислородом и т.д.

Каналы интегральной термометрии и пульсоксиметрии предназначены для контроля общего состояния пациента по уровню насыщения биоткани кислородом и температуре.

В докладе показано, что реализация предложенных методов, аппаратуры и разработанных технологий открывает новые конкурентные преимущества лазерооптических технологий в ряде областей медицины, например, в онкологии в сравнении с лучевой и химио-терапией при лечении онкологических заболеваний.

Библиографическая ссылка

Свирин В.Н. СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ: МЕТОДЫ, АППАРАТУРА, КЛИНИКА // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 5. – С. 133-135;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=10054 (дата обращения: 31.12.2021).

Новые правила оказания помощи больным онкологией: что изменится в 2022 году

Чуть больше месяца осталось до вступления в силу нового порядка оказания помощи онкологическим больным. Приказ Минздрава, призванный заменить действующий порядок, вызвал неоднозначную оценку среди докторов и пациентов, спровоцировав бурное обсуждение в социальных сетях. В плюсах и минусах нового документа обозреватель РИАМО разбиралась вместе с экспертами.

Что изменится

Порядок оказания помощи взрослым, которые страдают онкологическими заболеваниями, изменится с 1 января 2022 года. Соответствующий документ был разработан Минздравом, еще весной утвержден Минюстом и в начале нового года вступит в силу. Новые правила закрепляют маршрутизацию пациентов с онкологическими заболеваниями на территории регионов их проживания.

Как отмечает генеральный директор группы компаний «Медскан», онколог Андрей Модестов, новый порядок оказания помощи онкологическим пациентам существенно улучшит все виды сопровождения и качество оказываемой медицинской помощи для онкологических пациентов.

«В каждом регионе есть свой приказ о маршрутизации онкологического пациента, начиная с первичного звена – любой точки населенного пункта, где пациент живет, либо места, где выявили заболевание. Далее пациент должен попасть либо в онкологический центр, либо в другую больницу, где есть онкологический профиль, например, нейрохирургический».

Все это, отмечает Модестов, прописано как в общем новом федеральном приказе, так и в региональных. Если пациент хочет лечиться в другом медицинском центре, на любом этапе он имеет право получить форму 057У и с ней приехать в другой регион или Москву. В научно-медицинских исследовательских центрах также могут принять по данному документу.

По словам онколога, приказ также устанавливает обязательное проведение консилиумов, включая трех онкологов разного профиля: хирурга, специалиста по противоопухолевой лекарственной терапии и радиотерапевта.

«Когда идет речь о лечении онкологического заболевания, где используется комбинированная терапия, не всегда нужно начинать с хирургического лечения.

При распространенности опухолевого процесса обычно начинают лечение либо с предоперационной лучевой радиотерапии, либо с неоадъювантной противоопухолевой лекарственной терапии.

Здесь пациенту важно точно определить правильное лечение и начать с правильного этапа, учитывая стадию процесса и распространенность заболевания», – отмечает Модестов.

Поэтому, по словам онколога, важно учитывать мнение как минимум трех специалистов. Также в консилиум могут дополнительно включаться как морфологи, которые занимаются гистологической верификацией опухолей, так и другие специалисты по профилю раковой локализации.

Онколог рассказал, как снизить вероятность рака желудка>>

Новый принцип маршрутизации

Задача нового приказа Минздрава РФ № 116н – отрегулировать и упорядочить вопросы оказания медицинской помощи взрослым при онкологических заболеваниях, говорит доктор медицинских наук, профессор, хирург-онколог, главный хирург университетской клиники Александр Аллахвердян. Однако сам текст и то, как он регламентирует многие вопросы, по словам эксперта, вызывает большие сомнения в эффективности этого документа.

Одно из самых спорных положений приказа касается маршрутизации пациентов. Сегодня право выбирать, в какой медицинской организации лечиться, закреплено за пациентами федеральным законом № 323 «Об охране здоровья граждан». Однако уже с 1 января решать, где именно нужно лечиться человеку, будет специальная комиссия.

«И речь тут не только в дани уважения каждому гражданину и его способности самостоятельно принимать решения по выбору медучреждения для лечения. Все это время именно федеральный закон создавал основу для здоровой конкуренции», – говорит Александр Аллахвердян.

Онколог призывает вспомнить историю создания государственной страховой медицины в Великобритании. Когда в этой стране появилась сеть медицинских учреждений, оказывавших помощь, врачи боролись за пациентов путем повышения своего уровня. И в результате пациент приносил деньги тому доктору, который лечил лучше всех и имел хорошие отзывы.

«Теперь представьте, что есть некая федеральная медицинская организация, уже наработавшая высочайший уровень оказания онкологической помощи, и есть более слабое по уровню профессионализма региональное медицинское учреждение.

При этом маршрутизация пациентов осуществляется в региональную организацию, а федеральная простаивает. В итоге и там, и там упадет уровень, ведь в региональном учреждении знают, что больные придут к ним независимо от результата.

А из федеральной, ввиду отсутствия пациентов, будут уходить специалисты, которые годами создавали технологии лечения и оттачивали мастерство», – поясняет онколог.

«Количество выявленных случаев из‑за пандемии увеличилось в разы» — онколог о раке легкого>>

Проблемы нового закона

Как отмечает Аллахвердян, сам механизм маршрутизации больных в приказе прописан очень неопределенно. Согласно документу, порядок маршрутизации определяется органом государственной власти субъекта РФ.

Он будет направлять пациентов на лечение в медицинские учреждения, которые вошли в специальный перечень. Однако критерии, по которым медицинские учреждения будут отбираться для этого перечня, не указаны.

«Фактически эта статья приказа отдана на откуп чиновникам, которые будут решать, кто достоин участвовать в маршрутизации, а кто нет. И тут возникает естественный соблазн удержать средства, приходящие по ОМС, в подведомственных организациях своего региона», – говорит онколог.

В приказе определена коечная мощность медицинских организаций для включения в перечень, однако ничего не говорится о качестве оказания помощи в учреждении, отмечает эксперт. Он призывает вспомнить о многоэтапной системе анализа качества лечения, которая широко практиковалась в системе здравоохранения в советское время.

«В рамках этой системы летальность в больнице пристально изучалась в региональных Горздравах и Облздравах, на кафедрах местных институтов рассматривались способы ее снижения. Всего этого сейчас нет», – резюмирует Аллахвердян.

Меланома: в чем ее опасность, как она связана с маникюром и зачем коже паспорт>>

Удержать кадры

pixabay

Новый Приказ может ударить в 2022 году и по наработанным школам оказания высокотехнологичной хирургической помощи онкобольным. В частности, могут пострадать сложные разделы онкологической хирургии на органах грудной клетки и брюшной полости, в которых вопрос травматизма операций всегда играл колоссальную роль.

Как отмечает эксперт, до недавнего времени онкологическая хирургия развивалась по топографическому принципу.

К примеру, рак легкого, пищевода и средостения оперировали торакальные хирурги, а рак поджелудочной железы и тонкой кишки – абдоминальные.

При этом в многопрофильных стационарах в последние десятилетия в связи с успехами в смежных врачебных дисциплинах у врачей появились совершенно новые возможности для развития.

Так, например, сам Александр Аллахвердян – торакоабдоминальный хирург высшей категории – в течение многих лет руководил центром «Видеоэндоскопическая и малоинвазивная хирургия» в одном из крупнейших научно-исследовательских институтов столицы. Его подразделение занималось разработкой малотравматичных методов лечения, но при этом подразумевающих выполнение больших объемов полноценных операций.

Профессор проводил сложнейшие операции по удалению пищевода, легкого, вилочковой железы, желудка анатомически ювелирно, через небольшие проколы. Также вместе с коллегами он отрабатывал методики кардиоонкологии, выполняя операции у тяжелейших категорий возрастных пациентов.

«Я не призываю рубить с плеча и разносить сложную онкологическую хирургию только по многопрофильным стационарам.

Однако новый порядок оказания медицинской помощи может замкнуть большое количество пациентов со сложной локализацией опухолей на районном уровне тех стационаров, где нет опыта выполнения сложных расширенных операций на органах грудной клетки и брюшной полости. Такая тенденция уже ярко проявилась на фоне пандемии Covid-19 ввиду ограничений», – добавляет профессор.

Чтобы не нанести вреда пациентам, Аллахвердян призывает уделить большое внимание подготовке и распределению кадров в онкологических учреждениях и обязательно контролировать качество оказания помощи, привлекая авторитетных онкологов.
«Такой подход позволит создать стройную систему оказания медицинской помощи, контролировать правильность тактических подходов и не потерять качество в ущерб выполнения плана по количеству», – добавляет эксперт.
Врач‑онколог Евгений Черемушкин: о «заразности» рака и лекарях‑шарлатанах>>