Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации

 Заболеваемость меланомой кожи колеблется от ~1 до 55 случаев на 100 тыс. человек в год, в зависимости от географического положения, поведенческих особенностей и расовой принадлежности изучаемой популяции.Индивидуальный риск развития данной патологии в странах с преимущественно белым населением составляет 2%.

В онкодерматологиина меланомуприходится 4% от общего числа новообразований, и она является причиной около 80% летальных исходов от онкологических заболеваний. Меланома кожи – одна из наиболее агрессивных форм солидных опухолей, которая характеризуется устойчивостью к стандартной химиотерапии.

В связи с этим, 5-летняя выживаемость больных с метастатическим процессом меланомы кожи не превышает 10-15%[7].В странах с преимущественно белым населением меланома входит в первую десятку наиболее социально значимых категорий опухолей, как в отношении заболеваемости, так и смертности [7].

Меланома кожи является этиологически гетерогенным заболеванием, и ее развитие зависит как от генетических, так и от факторов внешней среды.  Различают наследственную и спорадическую формы. Частота спорадической меланомы составляет около 90%, а наследственной – 5-10%[2].

В молекулярном патогенезе спорадической меланомы основную роль играют онкогены и гены-супрессоры различных сигнальных каскадов.  В подавляющем большинстве случаев меланомы кожи  наблюдается гиперактивация  сигнального пути  RAS-RAF-MEK-MAPK,регулирующего клеточное деление, дифференцировку и метастазирование[3].

Одним из его ключевых звеньевслужитсерин-треониноваякиназа, кодируемая геном BRAF. Мутации в генеBRAF проявляются в 40-80% случаев меланомы кожи. На сегодняшний день известно около 40 соматических мутаций в генеBRAF[5].

Наиболее часто встречаемой является активирующая точковая мутация T1799A (V600E), приводящая к замене валина на глутаминовую кислоту в 600 аминокислотном остатке соответствующего полипептида,частота которой составляет около 80-90% среди всех мутаций в генеBRAF [4]. Кроме того, c частотой до 20% от всех случаев выявляется мутация V600K, приводящая к замене валина на аспарагин [6].

Целью настоящего исследованияявляется определениемутационного статусагена BRAF, в зависимости от клинико-морфологических особенностей меланомы кожиу пациентов Юга России.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 52 пациента Юга России и Северного Кавказа: 22 мужчины и30 женщинв возрасте до 55 лет с морфологически подтвержденным диагнозом меланома кожи.Для молекулярно-генетического исследования использовали 3 мкм срезы парафиновых блоков (FFPE), содержащих не менее 20% опухолевых клеток.

Экстракция ДНК включала стандартную процедуру депарафинирования в орто-ксилоле, лизис в 2% SDS- буфере в присутствии протеиназы K и дополнительную очистку от ингибиторов на колонках QIAamp® DNA FFPE TissueKit (QIAGENE, Germany).Для проведения ПЦР концентрацию ДНК нормализовывали до величины 2 нг/мкл.

Полимеразная цепная реакция для 15 экзона гена проводилась с использованием пары праймеров5’-TGCTTGCTCTGATAGGAAAATGAGA-3’ и 5’-AACTCAGCAGCATCTCAGGG-3’.

Амплификация проводилась на программируемом термоциклереMaxyGeneGradient (Axygen) по программе, включавшей: первичную денатурацию при 95оС – 5 минут и 40 циклов в режиме: денатурация — 95оС – 15 сек., отжиг – 66оС-15 сек., синтез при 72оС — 20 сек. и заключительная элонгация 72оС – 30 мин.

Секвенирование проводилось по стандартному протоколу для набора ABIPrismBigDyeTerminatorCycleSequencingReadyReactionKits на амплификатореMaxyGeneGradient (Axygen) по следующей программе: первичная денатурация при 96оС – 1минута и 30 циклов в режиме: денатурация — 96оС – 10 сек., отжиг — 50оС — 5 сек., синтез при 72оС-4 мин.

Определение последовательности нуклеотидов образцов проводили на секвенатореABIPrism 3500(LifeTechnologies, USA).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием непараметрического критерия c2для порогового уровня pE(4% от общего количества мутаций), характеризующаяся делецией трех нуклеотидов TGAв положении 1799-1801 и сдвигом рамки считывания.

Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации

Как показали результаты нашего исследования (Табл. 1), в группе пациентов с размером опухолей Т1частота встречаемости дикого типагенаBRAFстатистически достоверно была более чем в три раза выше, чем mtBRAF(p=0,0001).

  • В группах пациентов с размером опухолей Т3 и Т4 количество пациентов с mtBRAF было ~на 20 % больше, чем с wtBRAF (Таблица 1), что может говорить в пользу высокой скорости деления клетокBRAFассоциированной меланомы кожи[1].
  • Таблица 1
  • Зависимость размера опухоли от мутационного статуса гена BRAF
T1 T2 T3 T4
wt BRAF 77,8% 53,3%      38,5%      40%
mt BRAF    22,2% 46,7%      61,5%       60%

В группе пациентов с mtBRAFна 23%чаще, чем в группе wtBRAF встречалась толщина опухоли по Бреслоу ≥ 2 мм (р=0,008).

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдалось лишь в группе с мутацией гена BRAF и встречалось в 11,5% случаев. (Табл. 2).

Таблица 2

Характеристика мутационного статуса гена BRAF в зависимости от клинико-морфологических особенностей

Показатели wtBRAF mtBRAF
  1. Пол
  2.        Мужской
  3.        Женский
58%  (n=15 ) 42 % (n=11 ) 42 % (n=11 ) 58 %  (n=15 )
  •       Метастазы в ЛФУ
  •                 Присутствуют
  •                  Отсутствуют                          
0 % 100%(n=26 ) 11,5 % (n=3 ) 88,5% (n=23)
  1. Толщина  по Бреслоу
  2. < 2 мм
  3. ≥ 2 мм
50%   ( n=13 )  50%   ( n=13 )  27% ( n=7 ) 73%(n=19 )

Также в группе мутациив генеBRAFна 16%чаще встречались у женщин (р=0,023),(Табл. 2).

Заключение

Таким образом, при проведении молекулярно-генетического скринингамутаций в 15 экзоне гена BRAF(секвенирование ДНКпо Сэнгеру) у 52 больных Юга России с меланомой кожи нами установлены три варианта мутаций в 15 экзоне гена BRAF: p.V600E, p.

V600Kи V600 K601>E (мутация V600 K601>E впервые диагностирована на Юге России).BRAF мутациибыли обнаружены у 50% пациентов: p.V600E в 92%, p.V600K в 4% иV600 K601>Eв4% случаев.

Усредненный показатель частоты мутаций V600E в 15 экзоне гена BRAF (для мужчин и женщин) составил 47%. Наблюдалось достоверное увеличение случаев частоты соматической мутации V600E в 15 экзоне гена BRAF у пациентов с толщиной опухоли по Бреслоу ≥ 2 мм на 23%.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы наблюдалось лишь в группе с мутацией гена BRAF и встречалось в 11,5% случаев.

Рецензенты:

Франциянц Е.М.,д.б.н., профессор, руководитель лаборатории изучения патогенеза злокачественных опухолей ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону;

Горошинская И.А., д.б.н.,профессор, главный научный сотрудник лаборатории изучения патогенеза злокачественных опухолей ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ,г. Ростов-на-Дону.

Современная терапия метастатической BRAFположительной меланомы — Национальная онкологическая программа — 2030

Меланома кожи – одна из наиболее злокачественных опухолей человека, характеризующаяся непредсказуемым и агрессивным течением. В рамках XI Съезда онкологов России, организованного Ассоциацией онкологов России, МНИОИ им. П.А.

Герцена – филиалом ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и Ярославской областной клинической онкологической больницей при поддержке компании «РОШ», прозвучали доклады ведущих онкологов России, посвященные вопросам применения комбинации таргетных препаратов в терапии метастатической BRAF-положительной меланомы кожи.

Движение вперед – сегодня и завтра в лечении BRAF+ метастатической меланомы

Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации

Андрей Павлович Поляков,
доктор медицинских наук, заведующий отделением микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Современные подходы к лечению меланомы кожи основаны на знании о молекулярно-генетических механизмах развития данного заболевания. Принципиально важное значение для прогноза и определения тактики ведения пациентов с меланомой имеет выявление мутации гена BRAF.

Как известно, у пациентов с мутацией BRAF заболевание характеризуется более агрессивным течением, чем у BRAF-негативных больных. С 2015 г.

в первой линии терапии у пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF успешно применяют комбинации ингибиторов протеинкиназы BRAF и MEK, в частности вемурафениба и кобиметиниба.

Использование в первой линии терапии ингибиторов протеинкиназы BRAF и MEK позволяет внести серьезные коррективы в подходы к лечению BRAF-положительной (BRAF+) метастатической неоперабельной меланомы.

По данным исследований, клиническая эффективность комбинации «кобиметиниб + вемурафениб» подтверждена примерно у 90% больных метастатической меланомой с мутацией BRAF V600 [1]. При этом полный ответ отмечен в 21% случаев, частичный ответ – в 49%, стабилизация заболевания – в 18% случаев. Результаты наблюдений продемонстрировали, что на фоне комбинации «кобиметиниб + вемурафениб» у пациентов частота объективного ответа (ЧОО) достигла 70%, контроль заболевания достигнут в 88% случаев.

Лишь у 7% больных зафиксировано прогрессирование заболевания. Большинство нежелательных явлений 3-й и более степени тяжести регистрируются в течение первых 28 дней терапии и, как правило, потом нивелируются [2].

Профиль пациента для назначения двойной комбинации «вемурафениб (Зелбораф®) + кобиметиниб (Котеллик®)» – пациенты с метастатической меланомой BRAF+ любого возраста в общем удовлетворительном состоянии (по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0–1 балл), с нормальными показателями лактатдегидроденазы (ЛДГ), средней опухолевой нагрузкой, отсутствием метастазов в головной мозг и печень, со стадией М1a/М1b. Допускается наличие у пациентов аутоиммунных заболеваний. Итак, комбинированную терапию вемурафенибом и кобиметинибом отличают быстрый старт, быстрое клиническое воздействие и снижение симптоматической нагрузки. Однако даже двойное ингибирование BRAF и MEK не гарантирует полного преодоления резистентности у пациентов с метастатической меланомой BRAF+. Поэтому были продолжены исследования, целью которых было получение комбинации, обеспечивающей не только быстрый ответ на терапию, но и продление длительности ответа.

В 2020 г. компания «РОШ» впервые зарегистрировала тройную комбинацию ингибиторов BRAF и MEK с иммуноонкологическим препаратом – PD-L1-ингибитором атезолизумабом для лечения неоперабельной местно-распространенной или метастатической меланомы кожи.

Преимущества данной комбинации в лечении метастатической или неоперабельной меланомы кожи были продемонстрированы в международном многоцентровом рандомизированном исследовании TRILOGY.

Получены данные о том, что медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) в группе пациентов, получающих тройную комбинацию «атезолизумаб + кобиметиниб + вемурафениб», превосходит ранее достигнутые значения во всех известных комбинациях и составляет 15,1 месяца.

Кроме того, отмечено увеличение длительности ответа в группе тройной комбинированной терапии по сравнению с другими схемами терапии.

Так, длительность ответа на комбинации «атезолизумаб + кобиметиниб + вемурафениб» увеличилась почти в два раза по сравнению с двойной комбинацией (кобиметиниб + вемурафениб) – 21,0 против 12,6 месяца соответственно [3].

Важно, что тройная комбинация «атезолизумаб + кобиметиниб + вемурафениб» показала наивысшую ЧОО среди иммунотерапевтических схем при минимальном уровне прогрессирования заболевания.

Прогрессирование заболевания на фоне тройной комбинации составило всего 5,5%, тогда как при приеме монотерапии ниволумабом – 38%, а при комбинации «ниволумаб + ипилимумаб» – 24%.

Показатели ЧОО в группе пациентов, получающих тройную комбинированную терапию, составили 66,3%, что значительно превышает результаты, полученные на фоне лечения комбинацией «ниволумаб + ипилимумаб», – 58%.

Также добавление атезолизумаба к комбинации кобиметиниба и вемурафениба приводило к увеличению показателей частичного ответа практически в два раза по сравнению с другими комбинациями. Промежуточный анализ общей выживаемости (ОВ) в исследовании TRILOGY демонстрирует положительный тренд в группе тройной комбинации «атезолизумаб + кобиметиниб + вемурафениб» по сравнению с двойной (кобиметиниб + вемурафениб) – расхождение на уровне 15,7 месяца.

Очевидно, что лечение пациентов с метастатической меланомой требует особого подхода. Среди данной популяции больных отмечается высокая частота отмены терапии с использованием различных схем.

Последние данные свидетельствуют, что при использовании тройной комбинации частота отмены терапии в три раза ниже, чем на комбинированной иммунотерапии, и составляет всего 12,6%.

Читайте также:  Риск развития рака печени сохраняется даже после того, как вирусный гепатит излечен

Таким образом, тройная комбинация не только обеспечивает более продолжительный ответ на терапию, но и реже приводит к отмене терапии из-за нежелательных явлений.

Безусловно, пациентам с меланомой и массивным метастатическим поражением следует назначать терапию, способную обеспечить быстрый и длительный ответ, снижение опухолевой нагрузки и улучшение клинического состояния. На сегодняшний день после длительных дискуссий специалистов определен профиль пациента для применения тройной комбинации «атезолизумаб (Тецентрик®) + кобиметиниб (Котеллик®) + вемурафениб (Зелбораф®)» в первой линии терапии метастатической меланомы:

  • BRAF+ метастатическая меланома;
  • ECOG 0–2;
  • уровень ЛДГ в норме или повышен;
  • стадия М1c/М1d;
  • большая опухолевая нагрузка, большое количество метастазов;
  • высокая скорость прогрессирования;
  • необходимость быстрого и как можно более длительного ответа на терапию.

Таким образом, соблюдая тщательный подбор пациентов под данную комбинацию, можно достичь хорошего эффекта терапии, быстрого и длительного по своей продолжительности.

Трилогия в реальной клинической практике. Первые результаты

Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации

Максим Вячеславович Зинькевич,
кандидат медицинских наук, заведующий поликлиническим отделением ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер» (Санкт-Петербург) Докладчик рассказал об опыте применения тройной комбинации «атезолизумаб + кобиметиниб + вемурафениб» в реальной клинической практике.

Докладчик рассказал об опыте применения тройной комбинации «атезолизумаб + кобиметиниб + вемурафениб» в реальной клинической практике.

Пациентка, 67 лет. В 2015 г. обнаружила у себя рост давно существующего пигментного образования на коже правого бедра. 19 августа 2015 г. по месту жительства в Архангельском клиническом онкологическом диспансере выполнено широкое иссечение образования кожи правого бедра.

Установлен диагноз: меланома кожи правого бедра T3bN0M0, IIВ стадия. В соответствии с актуальными на тот момент клиническими рекомендациями пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение. В мае 2019 г.

при контрольном обследовании у пациентки выявлено прогрессирование заболевания в виде появления метастазов в регионарных паховых лимфатических узлах справа и солитарного метастаза в мягких тканях правого бедра. 21 июня 2019 г.

пациентке выполнено хирургическое лечение – пахово-бедренная лимфаденэктомия (операция Дюкена) справа и удаление солитарного одиночного метастаза в мягких тканях правого бедра.

У пациентки была выявлена BRAF-мутация, в связи с чем назначена адъювантная таргетная терапия – дабрафениб + траметиниб.

Через 10 месяцев от начала адъювантной таргетной терапии, в мае 2020 г. при контрольном обследовании выявлено прогрессирование заболевания. По данным ультразвукового исследования, обнаружен местный рецидив в области мягких тканей правого бедра, метастазы в печени. В июне при проведении компьютерной томографии (КТ) выявлены метастазы в легких, в медиастинальных лимфатических узлах.

Пациентке была назначена иммунотерапия пембролизумабом. С 17 августа по 28 сентября 2020 г. ей выполнено три введения препарата пембролизумаб с удовлетворительной переносимостью.

Эффектом терапии явилось клиническое прогрессирование заболевания, отрицательная динамика.

При этом не только увеличились уже имевшиеся очаги, но и появилось множество новых очагов в легких, плевре, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, паранефральной клетчатке. В октябре – декабре 2020 г. был сделан перерыв в лекарственной терапии.

В ноябре 2020 г. пациентка впервые обратилась за помощью в Ленинградский областной клинический онкологический диспансер, поскольку приехала из Архангельска к родным в Санкт-Петербург.

Основные жалобы пациентки были обусловлены наличием крупного мягкотканного метастаза мягких тканей правого бедра.

Ей были даны рекомендации для продолжения таргетного лечения ингибиторами BRAF и MEК по месту жительства.

Далее 18 ноября 2020 г. после обращения в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина больной произведено паллиативное удаление рецидива опухоли кожи правого бедра. Пациентка была проконсультирована профессором С.А. Проценко, которая также рекомендовала реиндукцию таргетной терапии ингибиторами BRAF и MEК.

В Ленинградский областной клинический онкологический диспансер пациентка снова обратилась в конце декабря 2020 г. Ее состояние ухудшилось, она самостоятельно не перемещалась, предъявляла жалобы на выраженную слабость, болевой синдром, отек нижней правой конечности. В связи с тяжелым состоянием пациентки 25 декабря 2020 г.

принято решение о назначении терапии комбинацией «вемурафениб 1920 мг/сут + кобиметиниб 60 мг/сут».

В первый месяц комбинированного лечения у пациентки развились нежелательные явления (НЯ) 1–3-й степени, прежде всего выраженная кожная токсичность, гипертермия до 39 ºС, стоматит.

Пациентка самостоятельно редуцировала дозу вемурафениба до 480 мг два раза в сутки (960 мг/сут), при этом выраженность НЯ уменьшилась. С 14 января 2021 г.

доза вемурафениба увеличена до 960 мг утром и 720 мг вечером (1680 мг/сут), больная получает симптоматическую терапию. На фоне лечения состояние пациентки стабилизировалось.

 В начале февраля 2021 г., через полтора месяца лечения таргетной терапией, состояние пациентки значительно улучшилось по сравнению с прежними данными, полученными в декабре 2020 г.

Так, состояние больной по шкале ECOG – 1 (в декабре – 2–3), пациентка самостоятельно перемещалась, приходила на прием, отсутствовали жалобы на болевой синдром, отечность нижних конечностей минимальная.

Уровень ЛДГ на фоне проводимой терапии остается в пределах нормы.

Пациентка субъективно стала чувствовать себя значительно лучше, хотя некоторая слабость присутствовала. Она стала выполнять домашнюю работу, готовить пищу.

По данным КТ, крупный метастаз в S6 правого легкого практически исчез, визуализируется небольшой очаг в легком S10 справа, уменьшились депозиты в правом надпочечнике, правой почке.

В левой почке метастаз не описывается, в печени метастазы уменьшились. По сравнению с данными КТ от октября 2020 г.

на фоне назначения комбинированной таргетной терапии вемурафенибом и кобиметинибом отмечена стабилизация заболевания.

Таким образом, в данном клиническом случае получен объективный ответ на комбинированную таргетную терапию. Накопленные данные показывают, что реиндукция таргетной терапии позволяет добиться быстрого ответа на терапию у пациентов, обеспечивает контроль заболевания, улучшает ВБП у пациентов с метастатической меланомой кожи.

Однако для увеличения медианы ВБП, длительности терапевтического эффекта у пациентов с метастатической меланомой к комбинации ингибиторов протеинкиназы BRAF и MEK целесообразно добавление иммуноонкологической терапии.

Добавление 5 марта 2021 г. атезолизумаба (Тецентрик®) в дозе 1200 мг/3 недели к комбинации вемурафениба и кобиметиниба не привело к серьезному изменению профиля токсичности, все НЯ манифестировали в начале лечения и хорошо контролировались. При этом пациентка не почувствовала серьезного изменения в самочувствии после первого введения препарата.

При проведении КТ в конце марта 2021 г. отмечена положительная динамика и продолжающийся положительный эффект тройной терапии. Субъективно пациентка стала чувствовать себя значительно лучше (ECOG – 0), она самостоятельно ухаживает за собой, выходит из дома, много гуляет.

На сегодняшний день продолжается динамическое наблюдение за состоянием пациентки на фоне проводимой тройной комбинированной терапии.

Таким образом, данный клинический случай наглядно демонстрирует возможности таргетной комбинированной терапии метастатической меланомы.

Назначение комбинированной таргетной терапии (вемурафениб + кобиметиниб) пациентке 67 лет с метастатической меланомой привело к значительной положительной динамике субъективного ответа через полтора месяца лечения. С первых недель терапии наблюдалась стабилизация состояния пациентки.

Кроме того, комбинированная таргетная терапия показала удовлетворительный профиль переносимости. А интенсификация терапии до тройной комбинации «вемурафениб (Зелбораф®) + кобиметиниб (Котеллик®) + атезолизумаб (Тецентрик®)» не показала значимого изменения профиля токсичности

Литература

  1. McArthur G.A. Data presented at 2019 Society for Melanoma Research Congress. November 20–23, 2019. Salt Lake City, USA.
  2. Dreno B., Ribas A., Larkin J. et al. Incidence, course, and management of toxicities associated with cobimetinib in combinationтwith vemurafenib in the coBRIM study // Ann. Oncol. 2017. Vol. 28. № 5. P. 1137–1144.
  3. Gutzmer R., Stroyakovskiy D., Gogas H. et al. Atezolizumab, vemurafenib, and cobimetinib as first-line treatment for unresectable advanced BRAF V600 mutation-positive melanoma (IMspire150): primary analysis of the randomised, doubleblind, placebo-controlled, phase 3 trial // Lancet. 2020. Vol. 395. № 10240. P. 1835–1844.

Источник: Журнал «Национальная онкологическая программа» №2 2021 г.

Мутация гена Браф (BRAF) и другие виды мутаций при меланоме

Меланома (рак кожи) — злокачественное новообразование, характеризующееся быстрым течением заболевания, часто возникающими рецидивами и способностью метастазировать почти во все органы. Поэтому ранняя диагностика, адекватная и своевременная терапия в клиниках, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний, — необходимое условие на пути к излечению.

Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации

В число обязательных обследований в нашей клинике входит анализ на наличие в меланоме различных мутаций. Определение наличия мутации и ее вида очень важно: оно дает представление о механизме развития злокачественных процессов в клетке и предоставляет возможность подобрать препараты, наиболее действенные в лечении меланомы с конкретной мутацией (таргентная терапия).

Выделяют три наиболее часто встречающиеся мутации:

Мутация BRAF

Этот тип мутации обнаруживается наиболее часто: у 40–70% больных раком кожи. Патологические изменения связаны с геном BRAF, ответственным за один из сигнальных путей в клетках. В нормальном состоянии этот путь неактивен. При возникновении мутации ген BRAF начинает вырабатывать особый белок, который провоцирует рост клеток и появление новообразований.

Меланомы с обнаруженной мутацией BRAF называются BRAF-позитивными. Выявление мутации положительно влияет на прогноз лечения — для терапии BRAF-позитивных меланом разработаны специальные препараты, которые блокируют мутирующий ген. Важно помнить, что чем ранее выполнено исследование и чем точнее определена степень мутации, тем больше шансов на благоприятный исход.

Мутация c-Kit

Этот вид мутации не так распространен: чаще всего указывается диапазон от 6 до 15% случаев выявления патологического изменения гена.

Наиболее часто c-Kit-мутация определяется в меланомах, расположенных на ладонях, ногтях, а также на слизистых оболочках^ половых органов, прямой кишки, носовых ходов и носоглотки. Меланома c-Kit может сочетаться с BRAF-мутацией.

При положительном результате исследования назначаются препараты-ингибиторы c-Kit, ответ на терапию отмечается в 30% случаев.

Мутация NRAS

Мутация NRAS определяется в 15–25 % случаев. Очень редко может присутствовать в комплексе с другими мутациями.

Выработка белка NRAS активизирует специфический (злокачественный) рост клетки, поэтому основная задача при обнаружении NRAS-мутации — блокировать выработку протеин-киназы.

По препаратам, применяющимся в этом случае, еще ведутся клинические исследования, однако уже сегодня имеются обнадеживающие результаты: у 20% пациентов, получавших терапию соответствующими лекарствами, отмечено уменьшение развития опухоли.

Преимущества прохождения диагностики и лечения меланомы в Израиле

К нам за помощью обращаются пациенты из разных стран, и этому есть вполне обоснованные причины. Как уже говорилось выше, при меланоме (и других онкологических заболеваниях) очень важно вовремя диагностировать процесс и провести лечение при помощи как традиционных средств, так и современных препаратов, зачастую не применяющихся в других клиниках.

Мы предлагаем своим пациентам:

  • Большое количество методов ранней диагностики (в том числе диагностические операции), не применяемых в других странах из-за отсутствия соответствующего оборудования и сертификации необходимых препаратов.
  • Прием у дерматоонкологов — врачей с узкой специализацией и опытом в лечении именно меланомы.
  • Хирургическое лечение при помощи новейших, минимально травмирующих методов, иммунотерапию, таргентную терапию современными лекарствами.
  • Ведение пациентов на поздней стадии заболевания.
Читайте также:  Аденокарцинома сигмовидной кишки: прогнозы и стадии, причины возникновения, виды аденокарцином

И, конечно же, при обращении в нашу клинику мы гарантируем доброжелательное отношение персонала, комфортные условия и создание психологического климата, помогающего в борьбе с болезнью.

Интервью с Игорем Синельниковым, онкологом Израильской клиники Меланома Юнит в Москве

Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации

Можно ли самостоятельно заподозрить у себя грозную меланому? К кому обращаться с подозрительной родинкой? Когда и как удалять новообразования и травмированные невусы? Ответы на эти вопросы мы попросили дать  главного онколога клиники Меланома Юнит, кандидата медицинских наук Игоря Евгеньевича Синельникова.

Игорь Евгеньевич, меланома считается одним из самых страшных и опасных видов рака, так ли это на самом деле? Или, возможно, арсенал современной медицины дает пациентам неплохие шансы?

Основная опасность меланомы – ее склонность к стремительному развитию и раннему метастазированию. Однако, вероятность благоприятного прогноза при этом заболевании, если обнаружить его на ранней стадии и сразу же начать адекватное лечение, в современном мире высока!

Основной прогностический фактор для этой опухоли – глубина её прорастания в кожу, которую оценивает врач-патоморфолог с помощью специального прибора – микрометра. Рубиконом считается отметка  в 0,8 мм. Меланомы с меньшей глубиной прорастания редко дают метастазы, а вот с увеличением глубины растет риск появления отдалённых метастазов.

В терапии меланомы в последние годы медицина сделала два больших шага вперед — были созданы таргетные препараты, блокирующие определённые ферменты опухоли и, как следствие, ее развитие . А также разработана  иммунотерапия — уникальная методика лечения, в основе которой лежит активная атака опухоли с помощью нашего собственного иммунитета.

Скажите, пожалуйста, актуален ли по-прежнему тест ABCD в диагностике меланомы?

Да, этот тест можно использовать, однако, важно понимать, что применим он в основном уже при зрелой меланоме,  когда глубина её прорастания в кожу может оказаться достаточной для распространения метастазов.

Более того, совсем недавно были опубликованы исследования, доказывающие, что алгоритм ABCD применим лишь к 50% так называемых ранних меланом, остальная половина новообразований может не иметь ни одного из этих признаков, а при этом уже быть тем самым грозным заболеванием, при котором нельзя терять ни минуты времени и медлить с лечением.

Расскажите, пожалуйста, до какого возраста у человека могут появляться новые родинки?

При рождении наша кожа «чистая», родинки появляются уже по мере роста ребенка. Мы считаем, что появление новых элементов до 35 лет абсолютно естественно. Иногда это норма и в более позднем возрасте, но для контроля все-таки лучше показать ее специалисту.

  • В молодом возрасте я тоже могу порекомендовать посещение дерматоонколога, если вновь появившаяся родинка активно растет и имеет необычную форму и окраску.
  • Интересно было бы узнать, что встречается чаще — меланома из старой родинки или совершенно новое образование?
  • Чаще всего, примерно в 70% случаев, опухоль появляется появляется на неизменённой коже и лишь в 30% в рак перерождается имеющаяся родинка.
  • Если человек увидел подозрительную родинку или каким-то образом повредил ее, к какому врачу бежать и что делать?

Конечно, откладывать визит к грамотному специалисту не стоит. В такой ситуации помощь оказывают дерматологи и онкологи,  или же врачи, совмещающие в своей работе обе специальности — дерматоонкологи.

На приеме перед доктором стоит целый ряд задач:

  • определить, к какому фототипу относится пациент (блондины со светлой кожей и веснушками страдают от меланомы чаще смуглых людей);
  • собрать анамнез, в том числе уточнить, были ли ожоги в прошлом, есть ли случаи рака кожи у ближайших родственников;
  • оценить общее количество «родинок» и их тип.

После осмотра врач принимает решение — необходимо ли составление карты родинок, чтобы иметь возможность «контролировать» их изменения в будущем.

Затем следует очень важная и информативная процедура — дерматоскопия или исследование кожи с помощью специального прибора дерматоскопа. Этот инструмент похож на лупу и позволяет увеличить осматриваемый участок в десятки раз. Такая методика диагностики используется в лучших клиниках мира и входит в большинство протоколов обследований при заболеваниях кожи.

  1. Мы уже давно не ставим диагноз меланома «на глаз», потому что очень важно «поймать» заболевание на самом раннем этапе, когда изменения могут быть совершенно не видны, но своевременное лечение очень и очень эффективно.
  2. В настоящее время дерматоонкологи, и я в том числе, используют ручные и цифровые дерматоскопы.
  3. Ручная дерматоскопия не требует специальной подготовки со стороны пациента, проводится быстро и комфортно — я наношу  на кожу иммерсионное масло и осматриваю  через окуляр-увеличитель патологические участки.

Для цифровой дерматоскопии используется цифровой дерматоскоп, видеокамера и специальная компьютерная программа, которая благодаря искусственному интеллекту проводит максимально точную диагностику заболеваний кожи. Прибор определяет размер, структуру и другие необходимые для диагностики параметры патологического участка кожи, а кратность увеличения, в отличии от ручного дерматоскопа, составляет20-70 крат. 

Получается, регулярно посещать дерматоонколога должен практически каждый из нас?

Нет, все же регулярно посещать врачи рекомендуется людям из группы риска.

Остальным же,  если поводов для беспокойства нет, я советую регулярно самостоятельно осматривать кожные покровы на предмет появления подозрительных новых элементов или изменения старых.

Если есть волнение на этот счет, можно самостоятельно выполнить фотокартирование кожи — сфотографировать все тело по участкам, чтобы зафиксировать все элементы и иметь возможность контролировать их изменение.

Каким образом удаляется родинка в современном мире, с помощью лазера?

Если мы подозреваем меланому, то воздействие лазером абсолютно противопоказано. Дело в том, что после такого удаления мы не сможем провести гистологию патологических тканей и установить их природу.

А ведь это имеет важнейшее диагностическое значение, позволяющее сформировать необходимую тактику лечения.

Но это только в том случае, если Вы имели в виду лазерной вапоризацию, то есть выпаривание опухоли.

Лазер имеет и другое применение — он используется не для выпаривания, а в качестве скальпеля.

Однако в таком случае морфолог не может правильно оценить края разреза, которые буквально «запарены» лазером — и это также не лучшим образом может отразиться на диагностике.

Кроме того, от высокой температуры страдают периферические отделы самой родинки, из-за чего морфолог может пропустить в этом месте зарождающуюся меланому.

Каждый из нас хотя бы раз слышал страшную историю— если поранишь родинку, умрешь!  Насколько опасна травма родинки с точки зрения специалиста?

Скажу сразу — это распространенное предположение не больше, чем миф! Важно понимать, что в основе формирования злокачественного новообразования — повреждение на генетическом уровне, а травма может вызвать только физическое разрушение клетки.

В настоящее время существует большое количество самых разных исследований, доказывающих, что травма родинки никак не влияет на её злокачественное перерождение. И ещё один момент – травмировать обычную родинку не так просто.

Если она легко повредилась и стала кровоточить, возникает вопрос, родинка ли это? Если травмирована была не родинка, а меланома, то частичное разрушение может привести к быстрому метастазированию только в одном случае – если глубина прорастания опухоли была уже достаточной для распространения процесса по организму.

И начало этого процесса просто совпало с травмой. Именно поэтому международные гайдлайны и инструкции Минздрава РФ допускают проведение инцизионной биопсии (взятие кусочка родинки на анализ), когда сразу затруднительно удалить её полностью.

Для многих людей удаление родинки – опасная для здоровья процедура, так ли это?

Это не более, чем миф, получивший, к сожалению, очень широкое распространение. Накопленный онкологами опыт во всем мире говорит обратное — удаление обычной родинки не сопровождается какими-либо негативными последствиями. Все эти страшные истории про «удалил родинку и умер» касаются либо неправильного, либо несвоевременного удаления меланомы. 

Что скажете про статистику — неужели частота рака кожи с каждым годом растет?

К сожалению, это действительно так. Если сегодня мы наблюдаем около  250 тысяч новых случаев меланомы в год, по прогнозам к 2040–2050 годам эта цифра вырастет до 500 тысяч.

И, как бы парадоксально не звучало, это связано с повышением уровня жизни — все чаще и больше мы отдыхаем на пляжах, причем, не только летом, но и в зимнее время на жарких тропических пляжах.

А там солнце непривычное и агрессивное для нас, поэтому в результате его воздействия  в популяции накапливаются мутации, дающие толчок к формированию злокачественных новообразований кожи.

Получается, виновато не разрушение озонового слоя и то, как ежегодно меняется климат? На первом месте в этом списке мы сами?

Да, это так. И это можно расценивать как с отрицательной, так и с положительной точки зрения. С одной стороны мы зачастую не задумываемся о своем «багаже ультрафиолета» – том времени, которое мы провели под воздействием ярких лучей без малейшей защиты. С другой стороны именно от нас зависит, как мы будем использовать эти знания в дальнейшем, чтобы снизить риски.  

Хорошо ли работают солнцезащитные средства?

Я бы начинал не с них, а с четких правил безопасного пребывания на солнце. Безопасным считается время до 10 утра  и после 5 вечера, когда ультрафиолет наименее агрессивен. Если по каким-то причинам избежать воздействия солнечных лучей невозможно, рекомендуется защитить кожу легкой светлой одеждой, а голову – шляпой с широкими полями, закрывающими лицо.

Что же касается солнцезащитных кремов, то это палка о двух концах. В современном мире есть полярно разные исследования — как за, так и против использования кремов.

Могу добавить от себя, что применение защитных средств снижает нашу бдительность, дает иллюзорное ощущение того, что мы в безопасности.

А это все же не так! Подумайте сами — крем может смыться водой или потом, не попасть на тот или иной участок кожи, перестать работать и так далее — и вот уже ожог и основа для формирования меланомы в будущем.

Что посоветуете для профилактики возникновения меланомы?

В первую очередь хотелось бы, чтобы каждый из нас не забывал, что солнце из разряда друзей может быстро перейти в стан врага. Чтобы этого не произошло, важно соблюдать ряд рекомендаций:

  1. ограничить время пребывания под прямыми солнечными лучами в период особой активности — с 11 до 16 часов дня;
  2. использовать качественные солнцезащитные средства с высоким уровнем SPF.

С каждым годом опухолей кожи становится все больше, поэтому быть внимательным к своему взаимодействию с солнцем — задача каждого из нас.

Читайте также:  Рак яичек: диагностика рака мошонки у мужчин, симптомы рака яичка, опухоль желточного мешка, прогноз

Я уверен, что с течением времени мы сможет правильно сформировать правильную культуру пребывания под лучами ультрафиолета, более того — многие начали этот путь уже сейчас! И это дает мне возможность полагать, что в перспективе мы сможем снизить частоту возникновения меланомы в нашей стране и во всем мире!

Иммуногистохимический и генетический профиль меланом с веретеноклеточной морфологией

Меланомы с преобладающей веретеноклеточной морфологией сравнительно редки и представляют собой гетерогенный клинико-морфологический спектр злокачественных опухолей с меланоцитарной дифференцировкой.

Доминирующая веретеноклеточность может быть особенностью ряда нозологических подвариантов меланомы, таких как поверхностно распространяющаяся, нодулярная, лентигинозная, а также диагностическим признаком других, в частности десмопластических форм.

Кроме этого, в литературе описаны так называемые «веретеноклеточные меланомы», которые одни авторы рассматривают в качестве отдельной нозологии, что создает определенную понятийную путаницу [1], а другие исследователи используют данный термин лишь как описательный [2].

Целью настоящей работы явилось сравнительное исследование иммуногистохимического профиля спектра веретеноклеточных меланом на предмет его однородности и анализ мутаций в генах BRAF и NRAS.

Для поиска веретеноклеточных меланом были пересмотрены меланомы и веретеноклеточные опухоли кожи архива НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова за 1982—2014 гг. и Санкт-Петербургского клинического научно-практического (онкологического) центра за 2012—2014 гг.

Критериями отбора были дермальная/эпидермодермальная пролиферация атипичных веретеновидных клеток (не менее 80%) и доказательство меланоцитарной дифференцировки (наличие типичной интраэпидермальной меланоцитарной опухоли и/или иммуногистохимические маркеры меланоцитарного генеза).

Было выявлено 58 случаев, строго отвечающих вышеуказанным критериям.

В каждой опухоли были оценены следующие признаки: силуэт опухоли, симметричность, гистологическая архитектура, наличие юнкционального компонента, изъязвление эпидермиса, наличие пигмента, уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу, размер клеток и ядер, особенности их формы, выраженность атипии, митотическая активность с учетом феномена созревания, тип, выраженность коллагенизации стромы, ее качественный состав, наличие воспалительного инфильтрата, его качественный состав и внутриопухолевое распределение, наличие периневральной и васкулярной инвазии, а также сопутствующие изменения эпидермиса и дермы.

  • Для выяснения катамнеза были проанализированы истории болезни, медицинские карты наблюдения пациентов и данные телефонного опроса пациентов и/или родственников.
  • По результатам клинико-морфологического анализа с учетом отдаленных результатов спектр веретеноклеточных меланом был разделен на 6 групп:
  • А — нодулярные веретеноклеточные (полиповидное образование, как правило, пигментированное, с преобладающей фазой «вертикального» роста, компактной узловой пролиферацией опухолевых клеток и минимальным вовлечением эпидермиса; в 30% — метастазы в регионарных лимфатических узлах, безрецидивная выживаемость — 33 мес) (рис. 1, а);

Рис. 1. Разновидности меланом с веретеноклеточной морфологией. а — нодулярная веретеноклеточная меланома; б — поверхностно распространяющаяся, преимущественно веретеноклеточная, меланома; в — комбинированная веретеноклеточная меланома, сочетающая поверхностно распространяющуюся и саркоматоидную; г — саркоматоидный вариант; д — смешанная десмопластическая меланома: гнезда эпителиоидных клеток расположены среди полей десмопластической меланомы; е — чистый десмопластический вариант. Окраска гематоксилином и эозином. а, б, г—е — ×50, в — ×20.

Б — поверхностно распространяющиеся веретеноклеточные (пигментированное пятно или плоская бляшка с четкими контурами, гистологически выраженная «радиальная» фаза роста; в 14% — метастазы в регионарных лимфатических узлах, безрецидивная выживаемость — 120 мес) (см. рис. 1, б);

В — комбинированные (макроскопически сходные с нодулярной либо поверхностно распространяющейся меланомой, но микроскопически сочетающие один из вышеуказанных вариантов с десмопластической формой; в 50% — метастазы в регионарных лимфатических узлах, безрецидивная выживаемость — 12 мес) (см. рис. 1, в);

Г — саркоматоидные (плоская бляшка светло-серого или белесоватого цвета, без четких контуров с окружающими тканями, диффузно-компактная дермальная пучковая веретеноклеточная пролиферация с межпучковым типом коллагенизации, отчетливо визуализируемым при окраске по Массону; в 25% — местный рецидив, безрецидивная выживаемость — 18 мес) (см. рис. 1, г);

Д — смешанные десмопластические (беспигментное уплотнение кожи или плоская плохо очерченная бляшка, микроскопически сочетание десмопластической формы с участками саркоматоидной и/или эпителиоидноклеточной популяции; в 43% — местные рецидивы, безрецидивная выживаемость — 9,3 мес) (см. рис. 1, д);

Е — чистые десмопластические (беспигментное уплотнение кожи, напоминающее рубец, при гистологическом исследовании гипоклеточная диффузно-инфильтративная дермально-субдермальная пролиферация с межклеточным типом коллагенизации, составляющая 90% и более; в 75% — местные рецидивы, безрецидивная выживаемость — 8,6 мес) (см. рис. 1, е).

Морфологический анализ проводился по микропрепаратам, окрашенным гематоксилином и эозином, трихромом по Массону, по Вейгерту на эластические волокна, ШИК-реактивом, импрегнированных серебром для визуализации ретикулиновых волокон.

Иммуногистохимическое исследование выполнено на автостейнере Ventana BM XT с использованием следующих антител: S100 («Genemed», Poly, 1:200), MelanA («Genemed», A103, 1:100), Melanosome («Genemed», HMB45, 1:100), Melanoma associated antigen («Ventana», PNL2, RTU), Melanoma associated antigen («Ventana», KBA.

62, RTU), SOX10 («Cell Marque», Poly, 1:50), SMA («Cell Marque», 1A4, 1:200), CyclinD1 («Cell Marque», SP4, RTU), EMA («Cell Marque», E29, 1:100), Claudin1 («BOX Spring», Poly, 1:100), MITF («Cell Marque», C5/D5, 1:300), Collagen IV («DCS Innovative Diagnostic System», CIV22, 1:100), BRAF («BOX Spring», VE1, 1:100), c-Kit («Genemed», CD117, 1:100), DOG1 («Ventana», SP31, RTU), Nestin («Cell Marque», 10C2, 1:100). Количество опухолевых клеток, экспрессирующих антиген, оценивали полуколичественно: 0 — нет окрашивания, 1+ — окрашивание 50% клеток.

Участки парафиновых срезов опухоли выделялись для молекулярно-генетического анализа генов BRAF и NRAS, проводимого посредством ПЦР и секвенирования ДНК.

В нашем исследовании все опухоли исследуемого спектра экспрессировали S100, SOX10, KBA.62 и нестин, что указывало на общность их генеза и подтверждало меланоцитарную дифференцировку. Была отмечена диффузная и выраженная коэкспрессия SOX10 (рис.

 2, а), S100 и нестина. В большинстве исследованных случаев окрашивание KBA.62 выявлялось в 50% и более опухолевых клеток (см. рис.

 2, б), за исключением 1 десмопластической меланомы, где экспрессия составила менее 5%, и 1 нодулярной с умеренно выраженной реакцией с 26—50% опухоли.

Рис. 2. Иммуногистохимический профиль веретеноклеточных меланом. а — ядерная экспрессия SOX10 в нодулярной веретеноклеточной меланоме. ×200; б — мембранно-цитоплазматическое окрашивание KBA.62 в меланоме саркоматоидного типа. ×200; в — иммуногистохимическая гетерогенность в комбинированной меланоме, сочетающей эпителиоидно-веретеноклеточную поверхностно распространяющуюся форму (MelanA-позитивен) с десмопластической (MelanA-негативен). ×60; г — ядерная экспрессия Cyclin D1 в чистой десмопластической меланоме. ×100; д — двойное окрашивание S100 (красная метка) и SMA (коричневое цитоплазматическое окрашивание) выявляет две разные популяции клеток в десмопластической меланоме. ×200; е — иммуноэкспрессия BRAF в веретеноклеточной нодулярной меланоме, имеющей одноименную мутацию. ×50.

Белки S100 и SOX10 являются также пан-шванновскими маркерами. Белок SOX10, кодируемый геном SOX10, локализующийся на 22-й хромосоме (22q13.

1) и являющийся транскрипционным фактором, играет важную роль в формировании тканей и органов в процессе эмбриогенеза, особенно структур нервного гребня, периферической нервной и меланоцитарной системы, а также в поддержании уже дифференцированных клеток.

Его роль в данном процессе делает этот транскрипционный фактор идеальным маркером шванновской и меланоцитарной дифференцировки клеток на различных стадиях их созревания. Исследованиями последних лет показано, что SOX10 является более специфичным и чувствительным маркером меланоцитарной и шванновской дифференцировки по сравнению с S100 [3]. KBA.

62 — моноклональное антитело к антигенам, ассоциированным с меланомой, полученное с помощью специфической линии меланомных клеток. По данным разных авторов, иммунореактивность этого антитела составляет от 93 до 86% в различных вариантах злокачественной меланомы, в том числе 82% в десмопластическом типе [4, 5].

Белок нестин является одним из промежуточных филаментов и считается маркером нейроэктодермальных стволовых клеток, так как значительно экспрессируется в пролиферирующих клетках во время эмбрионального развития центральной нервной системы. В работе S. Brychtova и соавт.

[6] экспрессия нестина была выявлена в доброкачественных меланоцитарных образованиях и в 84% первичных меланом. Причем увеличение количества нестин-позитивных клеток наблюдалось в поздних стадиях развития опухоли и соотносилось с более агрессивным течением заболевания.

Результаты нашего исследования продемонстрировали выраженную экспрессию нестина в HMB45-негативных опухолях, отнесенных к смешанному и чистому десмопластическому варианту, что совпадает с данными работы M. Kanoh и соавт.[7], считающими нестин одним из основных диагностических маркеров НМВ45-отрицательных меланом.

В нашей серии HMB45-позитивные опухоли также экспрессировали нестин, что противоречит данным M. Kanoh.

Неоднородность спектра на иммуногистохимическом уровне подчеркивала иммунореактивность с MelanA, HMB45 и PNL2, коррелировавших друг с другом.

Если в группах веретеновидных меланом, классифицированных как поверхностно распространяющаяся и нодулярная, реакция с этими антителами была выраженная и составляла 50% и более, то в десмопластическом типе она отсутствовала (см. рис. 2, в). Эти результаты совпадают с данными других авторов [8].

При этом в группе, обозначенной нами как саркоматоидные и занявшей промежуточную позицию спектра, диффузно визуализировались отдельные клетки, экспрессировавшие вышеуказанные маркеры. Вероятно, это явление отражает различные уровни меланоцитарной дифференцировки клеток (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ иммунофенотипа меланом веретеноклеточного спектра Примечание. Здесь и в табл. 2: НВМ — нодулярная веретеноклеточная меланома, ПРВМ — поверхностно распространяющаяся веретеноклеточная меланома, КМ — комбинированная меланома, СМ — саркоматоидная меланома, СДМ — смешанная десмопластическая меланома, ЧДМ — чистая десмопластическая меланома.

В нашей серии была выявлена выраженная диффузная экспрессия циклина Д1 во всех исследованных опухолях, в том числе в чистых, смешанных десмопластических меланомах и так называемых саркоматоидных (см. рис. 2, г).

Циклин Д1 играет важную роль в процессах клеточной пролиферации, в прогрессии от G1 к S-фазе и является онкогеном в меланомах [9].

Несмотря на уже общеизвестный факт об иммуногистохимической гиперэкспрессии этого маркера в большинстве меланом, мы не встретили работ, изучавших экспрессию циклина Д1 в десмопластических вариантах.

Среди меланом веретеноклеточного спектра нами было выявлено 36% CD117-позитивных случаев, при этом иммунореактивность с DOG1 отсутствовала. Экспрессия CD117 документирована в меланомах, преимущественно акральной локализации. Среди веретеноклеточных вариантов D. Miller и соавт.

[10, 11] отметили существенную разницу между чистыми и смешанными десмопластическими меланомами. Они обнаружили 26% CD117-позитивных чистых десмопластических меланом и 78% позитивных смешанных, при этом не было строгой корреляции с наличием мутаций в гене c-kit (экзоны 11, 13 и 17).

Данный факт авторы объясняют либо незрелостью белка, продукта данного гена, либо возможными мутациями других экзонов.

В настоящей серии меланом с веретеноклеточной морфологией мы не выявили популяции клеток с периневральной дифференцировкой (ЕМА и Сlaudin1 были негативные во всех исследованных случаях), которая иногда встречается в невусах [12].

Во всех группах, за исключением комбинированных меланом, отмечалась внутриопухолевая однородность иммунофенотипа. В группе комбинированных меланом обращала на себя внимание бифазность.

Опухоли сочетали дифференцированные участки веретеноклеточной нодулярной или поверхностно распространяющейся меланомы с десмопластическим или саркоматоидным типом.

При этом иммунофенотип их различался в пределах одной опухоли (см. рис. 2, в).

Интересной особенностью, отмеченной и в предыдущих работах, явилась диффузная иммуноэкспрессия SMA в меланомах десмопластического типа [13].

При этом двойное окрашивание с S100 показало, что гладкомышечный актин экспрессируется на S100-негативных миофибробластоподобных клетках, расположенных диффузно между S100-позитивными меланоцитарными, в свою очередь негативных к SMA (см. рис. 2, д).

Мы обнаружили только одну работу, содержащую результаты аналогичного исследования [14].

Количество актин-позитивных клеток было взаимосвязано со степенью межклеточной коллагенизации и уменьшалось в более клеточных участках смешанных десмопластических и саркоматоидных разновидностей, где носило межпучковый характер. Эти клетки отсутствовали в веретеноклеточных нодулярных и поверхностно распространяющихся меланомах, а также в соответствующей части комбинированных форм.

Проведенный анализ генов BRAF и NRAS, являющихся наиболее частыми в меланомах, обнаружил наличие мутаций в гене BRAF в 23% веретеноклеточных меланом, что полностью коррелировало с иммуноэкспрессией BRAF (см. рис. 2, е; рис. 3). Мутации в гене NRAS были выявлены в 8% случаев. При этом меланомы десмопластического типа не несли вышеуказанных мутаций (табл. 2), что совпадает с результатами других исследователей [15, 16].

Таблица 2. Анализ статуса генов BRAF и NRAS в меланомах веретеноклеточного спектра Рис. 3. Статус онкогена BRAF в нодулярной веретеноклеточной меланоме: выявлена замена с.1799Т>А (V600E). а — результаты HRMA (зеленая кривая — образец без мутации, красная — образец с мутацией V600E, исследуемый образец указан стрелкой); б — результаты секвенирования (с.1799Т>А).

  1. Полученные результаты указывают на вариантную гетерогенность спектра меланом, объединенных морфологическим феноменом веретеноклеточности, что подтверждается как на клинико-морфологическом, так и на иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом уровнях.
  2. Нюансы иммунофенотипа и генетические особенности веретеноклеточных меланом могут быть использованы для корректной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики.
  3. Участие авторов:

Концепция и дизайн: К.В.Ш., Е.Н.И.

Сбор и обработка материала: В.А.Х., А.Г.И.

Статистическая обработка данных: В.А.Х., А.Г.И.

Написание текста: К.В.Ш., В.А.Х.

Редактирование: К.В.Ш.

Конфликт интересов отсутствует.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector