Качество послеоперационного ухода сильно влияет на выживаемость онкологических больных

Медицинская реабилитация онкологических больных – важный этап в лечении рака. Восстановление (rehabilitatio) физиологических, психологических, физических возможностей пациентов является приоритетом консультационного онкологического центра «Система Стрункина».

С чем приходится работать

После тяжёлых операций по удалению органов или их частей, химио- и лучевой терапии больному нужна поддержка врача, которая сводится к помощи в преодолении таких состояний, как:

• тошнота, рвота, изжога:
• алопеция (облысение);
• эстетические страдания (особенно у женщин после мастэктомии);
• тяжёлое общее состояние (слабость, апатия, упадок сил);
• стресс после перенесённого лечения и, как следствие, затяжная депрессия.

Реабилитация постонкологических состояний

Химио- и лучевая терапии сильно влияют на:

• психоэмоциональное состояние;
• состав крови;
• состояние внутренних органов (мышечного среднего слоя сердца (миокарда), почек, печени).

В реабилитации участвуют врачи разных направлений. Важно, чтобы они были заинтересованы помочь пациенту, в противном случае результат будет минимальным.

Восстановление психоэмоционального состояния

В онкологической практике не редкость случаи, когда больные, прошедшие лечение от рака, остаются вне поля зрения профессиональных психологов, и не проходят медицинскую реабилитацию, в которой так нуждаются.

Те, кому повезло, и нашёлся специалист, готовый выслушать и помочь преодолеть барьер отстранённости, депрессии и ненужности, довольно быстро возвращаются к нормальной жизни, если позволяют медицинские показатели.

Рак оказывает на человека 2 вида воздействия – соматогенное и психогенное. Соматика заключается в объективном ухудшении состояния из-за гипоксии, интоксикации, астенического синдрома. На психику больного и его родных влияют следующие факторы:

• высокая вероятность повторного возникновения рака или появления метастазов после лечения;
• фатальность диагноза;
• тяжёлая операция, особенно если она была сопряжена с явным нанесением увечья (косметический дефект);
• сильный болевой синдром в 80% случаев и невозможность полностью от него избавиться при помощи лекарств;
• заразность онкологических больных – широко распространённый среди пациентов и их родственников миф.

Этапы реабилитации профессионального психолога с больными раком:

1. Погружение в реальную жизнь пациента.
2. Неофициальное взаимодействие.
3. Длительность взаимодействия.
4. Систематичность.

Погружение в реальную жизнь пациента с его страхами и фобиями

Не каждый психолог способен найти индивидуальный подход к человеку, который несколько месяцев назад стоял на грани жизни и смерти, а, значит, и провести адекватную реабилитацию.

Важно понять, чем живёт такой пациент, а также обязательно обратить внимание на его родственников.

Они являются созависимыми, к тому же находятся в группе риска по онкологии, а потому также нуждаются в помощи психолога, в идеале – психотерапевта.

Важно понимать, что в какой-то момент человек, больной раком, отгораживается от внешнего мира и закрывается в своей «скорлупе».

Способствуют этому перечисленные выше факторы, часть из которых являются ошибочным мнением неквалифицированного большинства.

«Закрывшись», такой больной начинает культивировать негатив – предполагать возможную инвалидность, самоустраняться от поиска посильной работы, избегать социума. Далее происходит полная потеря активности и утрата большинства интересов.

Подобная ситуация развивается волнообразно. Первый пик наблюдается сразу после того, как врач озвучивает диагноз, второй – в предоперационном периоде.

Реабилитация пациента с онкологией основывается на установке определённой положительной мотивации, выработке жизненных целей, уходу от болезни даже в том случае, если человек неизлечимо болен. Желание жить играет огромную роль в лечении, а также улучшении качества жизни онкологических больных.

Неофициальное взаимодействие

Этот пункт работы психолога органично вытекает из предыдущего. Важно стать пациенту если не близким, то хотя бы равным.

В этом случае больной, находящийся на реабилитации, получит возможность беседовать с врачом, посвящать его в свои страхи и фобии, просить помощи в решении различных, часто тонких душевных вопросов, о которых он не может поговорить даже с родственниками.

Недопустим менторский тон, поучительный способ общения. Важно, чтобы пациент самостоятельно пришёл к определённому решению.

Длительность взаимодействия с реабилитируемым

Задача психолога/психотерапевта – вывести человека из депрессии и помочь ему закрепиться в обществе, адекватно реагировать на различные раздражители и двусмысленные вопросы. Если не довести реабилитацию до конца, пациент онкологической клиники быстро вернётся в пограничное состояние, откуда скатиться в депрессию можно в течение недели.

Систематичность

Волнообразное развитие стрессовой ситуации и дальнейшей глубокой депрессии говорит о том, что помощь психолога или психотерапевта необходима больным онкологией и их близким на всех этапах, начиная с предварительной постановки диагноза вплоть до операции и далее в периоде реабилитации. У человека важно выработать ряд положительных мыслеобразов, укрепить мотивацию, что с течением времени человек победит болезнь, вернётся к прежнему образу жизни. Замечено, что люди с позитивным мышлением лучше справляются с болезнью, чем те, кто сразу сдаётся и замыкается в себе.

Если лечение онкологии привело к инвалидизации, задача психологической помощи – адаптация больного в новом состоянии. Нужно показать человеку, что даже такой, он интересен и нужен окружающим, возможно, помочь обрести новую работу.

Восстановление работы органов и систем

Такие состояния, как облысение (алопеция), тошнота, рвота и изжога – временные. Они обусловлены естественной реакцией на отравление/облучение. Токсины часто накапливаются в волосах, поэтому организм избавляется от них. Алопеция носит скорее косметический дискомфорт, к тому же волосы с течением времени всё равно отрастут – химио- и лучевая терапия не воздействует на луковицы.

Органы ЖКТ

Далеко не у всех больных раком появляется, например, изжога. Это состояние возникает при выведении из организма цитостатиков – препаратов, которые уничтожают атипичные клетки. В то же время в центре «Система Стрункина» часто применяется таргетная терапия. Она воздействует прицельно на раковые клетки, почти не повреждая здоровые, и никак не влияет на работу желудочно-кишечного тракта.

Если у пациента после такой терапии возникают проблемы с органами ЖКТ, скорее всего они у него наблюдались и ранее, а после лечения от онкологии перешли из хронической стадии в острую.

Часто купировать их удаётся лишь назначением седативных препаратов – на лицо психосоматическая подоплека обострения.

В случае с гастритом, который обусловлен бактерией Helicobacter pylori, назначается лечение антибиотиками.

Один из способов улучшить состояние пациента после агрессивного воздействия химиотерапии – предпроцедурная (восстановительная) профилактика хронических состояний ЖКТ. Это позволяет сократить мероприятия по реабилитации желудочно-кишечного тракта. Результат – такие пациенты принимают ту же пищу, что и остальные. Тошнота с рвотой их не беспокоят.

Почки, печень

Намного сложнее обстоит дело с органами. Важно сообщить врачу о хронических заболеваниях почек и печени, если они есть, задолго до того, как будет принято решение об оперативном вмешательстве.

Это позволит провести восстановительную терапию (реабилитацию) печени и почек, что в послеоперационный период исключит ряд тяжёлых симптомов.

В случае если опухоль локализована в печени или рядом с ней и сдавливает желчные протоки, проводят дренирование, что позволяет избежать возникновения механической желтухи.

Сердце

Повреждение миокарда в результате химио- или лучевой терапии – прямой путь к инфаркту. Задача врача – в короткие сроки восстановить мышечный средний слой сердца. Для реабилитации применяются:

• комплексы, которые сдержат витамины C, E, F, B6;
• препараты магния и калия (Аспаркам);
• Рибоксин для нормализации сердечного ритма, улучшения кровоснабжения и укрепления миокарда;
• Экстракт Родиолы розовой – нормализует сократительную деятельность желудочков.

Кровь

Пациентов, которые перенесли несколько десятков облучений, больше всего беспокоит состав крови, которая вырабатывается костным мозгом. Его клетки делятся так же быстро, как и атипичные, за счёт чего подвергаются не меньшему повреждению химио- и лучевой терапией. После такого лечения наблюдается развитие:

• Лейкопении – значительного уменьшения количества лейкоцитов, что характеризуется резким снижением иммунитета.
• Эритроцитопении – сильно повышено СОЭ, что говорит о значительном уменьшении количества эритроцитов. Количество красных кровяных телец напрямую влияет на выживаемость онкологических больных.

Понятие «качество жизни» в реабилитации онкологических больных

До начала 70-С… РіРѕРґРѕРІ прошлого века РІРѕ всем РјРёСЂРµ оценка эффективности лечения онкологических больных носила, как правило, статистический обезличенный характер, учитывающий только показатели выживаемости. Совершенствование методов диагностики рака Рё применение современных технологий лечения постепенно привело как Рє удлинению безрецидивного периода, так Рё Рє возникновению интереса Рє качеству жизни таких больных: становилось понятным, что важно РЅРµ только количество лет, которые прожил больной, РЅРѕ Рё то, как РѕРЅ прожил эти РіРѕРґС‹. Р’ настоящее время качество жизни, наряду СЃ показателями выживаемости – важнейшие критерии эффективности лечения РІ онкологии. 

Определение качества жизни

�змерение качества жизни

Число методик, измеряющих качество жизни пациента, исчисляется десятками и, пожалуй, это лишь подчеркивает сложность изучаемого явления.

Каждый из методов по-своему информативен, но большая их часть оценивает, прежде всего, сохранность физических функций, степень болевых ощущений и другие нарушения самочувствия.

Недостаточное внимание уделяется субъективным переживаниям онкологических больных, которые определяют их оценку качества жизни.

Внимание к качеству жизни в онкологии выдвигает на первый план оценку больным своего состояния и своей жизни в сложившейся ситуации, которые сопровождаются душевными переживаниями больного.

В Н�� онкологии им. Н.Н.

Петрова проводилось исследование СЃ целью установления СЃРІСЏР·Рё качества жизни СЃ социально-психологическими характеристиками Рё особенностями отношения Рє диагнозу Сѓ пациенток СЃ онкогинекологической патологией. Подробнее…

Н.Н. Петров: «Больной – это всегда человеческая личность, со всеми ее сложными переживаниями, а отнюдь не безличный случай».

Большинство методов лечения рака фокусируется на само заболевание, нежели на страдающего им пациента и его субъективные ощущения, которые составляют общее понятие «качество жизни». Метастатический рак в широком смысле этого слова является хроническим заболеванием, и поэтому очень важно сделать больного длительным партнером в его лечении, дав ему возможность быть осведомленным об этой болезни и снабдив его новейшими и существенными знаниями о той роли, которую он может сыграть в общей команде «борцов» за его жизнь и благополучие.

Субъективный характер качества жизни невозможно оценить без учета психологических параметров личности онкологического больного.

Повышение качества жизни

Для врача-онколога повышение качества жизни больного – это использование высокотехнологичных методов хирургических операций, которые позволяют сохранить полностью или частично физическую функцию больного или с помощью пластических операций уменьшить или устранить дефект. Применение эффективных, но малотоксичных препаратов в системной терапии, устранение болевого синдрома и другие возможности медицины, позволяю значимо уменьшить страдания онкологического больного. Естественно, что подобные меры улучшают не только физическое благополучие пациента, но и положительно воздействуют на его психологическое состояние, на его социальные отношения.

Онкологическое заболевание разрушает прежнюю жизнь человека. Даже если больной находится в ремиссии, он чаще всего никогда не сможет полностью восстановиться, т.е.

продолжать жить так, как это было до болезни. Ему необходимо об этом знать и строить свою дальнейшую жизнь с учетом изменений, которые привнесла болезнь в его жизнь.

 

Более 100 лет назад Л.Н.

Толстой писал в «Круге чтения»: «Болезнь есть одно из состояний, в котором может находиться человек во время жизни, и силы его должны быть направлены не на то, как выйти из такого положения, в котором он находится, а как наилучшим образом прожить в том положении, в котором он находится».

Заключение

В настоящее время, благодаря развитию медицинской науки, диагноз онкологического заболевания не является для больного приговором.

При этом высокотехнологичная терапия, создавая онкологическому больному возможность выживания, характеризуется сопряженностью лечебного и токсического эффектов, что нередко приводит не только к функциональным нарушениям, но и к эмоциональным расстройствам у больных. На каком бы этапе течения болезни (включая ремиссию) не находился пациент, переживания, сопровождающие онкологическое заболевание и его лечение, влияют на то, как живет этот пациент, и определяют качество его жизни. В этой связи забота о качестве жизни пациента является одной из основополагающих задач в подходе к лечению онкологических больных, а стремление повысить качество их жизни служит компенсацией тяжелого лечения.

Качество жизни может быть улучшено, если больной адекватно оценивает свои возможности и корректирует ожидания.

Этот процесс сопряжен с определенными психологическими трудностями, связанными с принятием болезни онкологическим больным, для разрешения которых может понадобиться помощь медицинских (клинических) психологов.

Вагайцева Маргарита Валерьевна — клинический психолог, научный сотрудник РќР�Р� онкологии РёРј. Рќ.Рќ. Петрова

Уход за онкобольными: основные правила помощи человеку

Онкология — серьезное заболевание, которое требует особенного подхода вне зависимости от возраста больного человека.

Пожилым людям приходится тяжелее всего, кроме поддержки родных необходима правильная помощь, поскольку многие из них не могут позаботиться о себе самостоятельно.

Если вы не готовы или по каким-то причинам не можете взять на себя такую ответственность, обратитесь в специальное профильное учреждение.

Онкология у пожилых

Рак у людей пенсионного возраста имеет несколько существенных отличий:

1. Врачи по возможности исключают сложные операции из-за слабого организма пожилого человека.
2. Кроме онкологических заболеваний часто возникают другие проблемы со здоровьем, в том числе возрастные.
3. Терапия не одинаково эффективна по причине изменений в организме, ухудшения метаболизма.
4. Повышенная утомляемость тоже влияет на эффективность лечения.
5. Ухудшается самочувствие после приема сильнодействующих препаратов.

Это основные причины, по которым необходима качественная паллиативная помощь онкологическим больным. При адекватном лечении и уходе состояние человека улучшается.

Уход на дому

Первое, что нужно сделать после диагностики онкологического заболевания — обеспечить близкого человека вниманием, не оставлять его наедине с проблемами. Если нет свободного времени, лучше найти достойных хоспис с подходящими условиями пребывания.

Многие ошибочно полагают, что в домашних условиях человеку с онкологическим заболеванием будет намного лучше. Уход на дому значительно отличается от профессиональной медицинской помощи. Большинство родственников не имеют специальных навыков и времени на качественный уход за онкобольными на дому.

Существует несколько правил помощи пациентам, у которых диагностирован рак:

1. Самое первое — обеспечение позитивного настроения, создание теплой атмосферы. Человек не должен ощущать себя бессильным, смертельно больным. Важна профессиональная психологическая помощь раковым больным и их поддержка близкими людьми.
2. Обязательна удобная кровать с ортопедическим матрасом и дополнительными функциями.
3. При необходимости выполняются гигиенические процедуры. Лежачим больным сложно ухаживать за собой, поэтому бритье, принятие душа или ванны, чистка зубов и стрижка ногтей должна проходить под контролем и выполняться с аккуратностью.
4. Человека регулярно переворачивают, проводят массажи, во избежание появления пролежней. Предусмотрены специальные средства для обработки проблемных зон.
5. Для людей с онкологическим диагнозом формируется отдельное меню, в соответствии с заболеванием. Рацион составляет лечащий врач.

Уход и питание — важная составляющая лечения и реабилитации пожилых людей, больных раком. Прежде чем принять какое-то решение, обязательна консультация со специалистом. Правильный подход всегда улучшает состояние пациента, избавляет его от многих неудобств и страданий.

Общение с лечащим врачом

Прежде чем посетить лечащего врача, подготовьте список из нескольких важных вопросов. Это поможет вам сориентироваться, узнать важные детали и составить правильную схему лечения или реабилитации. В стандартный перечень вопросов входит несколько:

1. Определение вида рака и его стадия развития.
2. Необходимость дополнительных обследований помимо основных процедур.
3. Важные моменты в процессе лечения или реабилитации пожилого человека.
4. Что из необходимого можно получить по ОМС.
5. Продолжительность одного курса лечения.
6. Побочные эффекты от приема сильнодействующих препаратов.
7. Допустимые способы облегчения общего состояния пациента, разрешенные обезболивающие медикаменты.

Сложности при уходе за онкобольными

Близкие могут столкнуться с непривычными для себя обязанностями, поэтому лучше заранее к ним подготовиться:

• Тошнота или рвота после приема лекарств, пищи или в других случаях;
• Применение специализированного медицинского оборудования;
• Купание, стрижка ногтей, остальные гигиенические процедуры, требующие регулярного проведения;
• Обработка пролежней, швов, смена повязок, применение специальных средств.

На дому не всегда получается обеспечить приемлемые условия из-за разных сложностей. Облегчить задачу можно с помощью определенных мер:

1. Всегда составляйте списки дел, которые нужно выполнить. Лучше делать это вместе с человеком, больным раком, если это позволяет его состояние. Дайте ему понять, что он по прежнему может принимать важные решения.
2. Предоставляйте человеку возможность выполнять какие-то мелкие бытовые задачи, найдите посильное занятие.
3. Обратитесь к родственникам или знакомым за помощью.
4. Препараты, медицинское оборудование и другие средства должны храниться в одном месте, чтобы они всегда были под рукой.
5. Обеспечьте пожилому человеку безопасное перемещение по квартире или комнате. Для ходьбы должно быть свободное пространство без препятствий. В ванной обычно устанавливаются поручни, стульчики для мытья, коврики против скольжения.
6. Если есть сомнения по поводу каких-либо мер, не стесняйтесь консультироваться с лечащим врачом.

Не каждый родственник в состоянии обеспечить правильный уход по понятным причинам. Зачастую людям не хватает времени, чтобы постоянно быть рядом с близкими. Если вы понимаете, что не справляетесь с поставленными задачами, рассмотрите вариант сотрудничества с сиделкой или проживания в хосписе для онкологических больных.

Уход в специальных учреждениях

Специализированные организации предоставляют качественный медицинский уход за онкологическими больными вне зависимости от состояния пациента. Сотрудники учреждений имеют необходимую квалификацию для оказания профессиональной паллиативной помощи.

В число основных услуг входит:

• Социальная адаптация и психологическая поддержка, в том числе родственникам;
• Экстренная помощь в критических ситуациях;
• Купирование болевых ощущений;
• Улучшение общего состояния пациента;
• Гигиенические процедуры;
• Организация досуга, прогулки на свежем воздухе;
• Контроль за приемом лекарств;
• Устранение интоксикации организма после приема медикаментов;
• Диетическое питание.

Все программы составляются индивидуально. При этом учитывается общее состояние пациента, возраст, перенесенные операции и другие факторы. Допускается привлечение профильных специалистов и проведение важных медицинских манипуляций.

Во время общения с человеком, который страдает от рака, нужно учитывать психологическую нагрузку. Процедуры должны выполняться аккуратно, без негативных последствий. Благоприятная обстановка — одна из важных составляющих лечения от рака и реабилитационного периода. Если близкий проживает в хосписе, не забывайте регулярно посещать его и поддерживать.

Стратегия питательной поддержки при проведении противоопухолевого лечения

Обоснованием применения питательной поддержки (ПП) у онкологических больных является попытка остановить или замедлить развитие истощения для предотвращения осложнений, ассоциированных с ним.

К сожалению, эта цель достижима лишь отчасти, по­скольку синдром анорексии–кахексии, имеющийся у онкологического больного, не является синонимом плохого питания, а возникает в результате разнообразных метаболических нарушений.

Синдром анорексии–кахексии представляет собой совокупность симптомов и характеризуется потерей веса, анорексией, быстрым насыщением, извращением вкуса, выраженной слабостью и депрессией.

В той или иной степени этот синдром встречается при любой локализации опухоли, особенно при поражениях желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), когда нарушаются процессы пищеварения [1]. Однако прямой связи между весом опухоли и потерей массы тела нет.

Опухоль, объем которой не превышает 0,01% от общего веса больного, может вызвать тяжелую потерю массы тела. В то же время тяжелая кахексия при раке легкого, например, не является прямым результатом нарушенного питания или нарушенного всасывания пищи [2].

Несмотря на то, что большинство клиницистов рассматривают истощение как фактор риска возникновения различных осложнений противоопухолевого лечения и повышения смертности, питательные режимы у онкологических больных оставляют желать лучшего.

Среди множества доводов, оправдывающих осторожное использование искусственного питания, основными являются следующие: недостаточная конкретность практических советов при их большом разнообразии; недостаток доказательных исследований, основанных на большом количестве клинического материала; неоднозначность рекомендаций по проведению питательной поддержки. Подобные претензии можно перечислять и дальше. Это приводит к тому, что в повседневной онкологической практике роль ПП сведена к минимуму [3,4]. Однако оценка состояния питания больного и назначение дополнительной ПП – важные пункты комплексного лечения и не должны быть прерогативой экспертов по питанию, в особенности у онкологического больного, когда патогенез истощения весьма сложен и затрагивает многие пути метаболизма.

Патогенез синдрома анорексии–кахексии

На сегодняшний день синдром анорексии–кахексии рассматривается как результат взаимодействия между опухолью и организмом, однако природа его до конца не выяснена [5,6].

Известно, что в результате специфического воздействия опухоли повышается секреция провоспалительных цитокинов, инициирующих развитие системного воспалительного ответа [7], который становится персистирующим и характеризуется повышенной продукцией фактора некроза опухоли – α (ФНО–α), интерлейкина–1β (ИЛ–1β), интерлейкина–6 (ИЛ–6) и интерферона–γ (ИФ–γ) и индукцией ответа острой фазы. Безусловно, при наличии инфекционного поражения это полезно, поскольку позволяет активизировать иммунную систему и ускорить выздоровление. Однако у онкологического больного паранеопластические процессы приводят к развитию состояния хронического воспаления, усиливающего кахексию и иммуносупрессию. Как показано в экспериментальных работах, назначение цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1β, ИЛ–6 и ИФ–γ) приводит к появлению симптомов анорексии и истощения [8–12]. Следует отметить, что для синдрома анорексии–кахексии характерно уменьшение объема скелетной мускулатуры с относительной сохранностью массы висцерального белка [13]. Такие глобальные перемены являются отражением комплексного перестроения метаболических процессов и в скелетной мускулатуре, и в печени каждого больного. При этом скорость синтеза белка в скелетных мышцах замедляется [14], в то время как распад белка усиливается или остается неизменным, а в печени ускоряется синтез белков острой фазы (рис. 1) [15].

Как правило, у большинства онкологических больных имеется анорексия, являющаяся результатом дисбаланса между гормонами, ответственными за чувство голода и насыщения [16].

В гипоталамусе синтезируется нейропептид–Y, который является мощным стимулятором аппетита, а также проопиомеланокортин, обладающий противоположным действием.

Основными периферическими регуляторами потребления пищи выступают такие гормоны, как грелин, стимулирующий аппетит, и лептин, подавляющий его [17].

В исследованиях последних лет было обнаружено, что цитокины (ИЛ–1β, ИЛ–6, ФНО–α) способны вызвать дисбаланс в этой регуляторной системе, нарушая механизм обратной связи лептина, вызывая постоянную стимуляцию анорексигенных пептидов, таких как кортикотропин–ре­ли­зинг фактор, или подавляя секрецию нейропептида–g [18]. К сожалению, данные клинических исследований до­статочно скудны и противоречивы.

Роль нейроэндокринной системы в развитии синдрома анорексии–кахексии изучена недостаточно хорошо. Тем не менее известно, что одной из причин развития атрофии мышечной ткани при раке является дисбаланс между продукцией анаболических и катаболических гормонов [21,22].

Обнаружено, что у онкологических больных часто выявляется резистентность к инсулину на фоне повышенного уровня сывороточного кортизола и повышенной экспрессии миостатина [21,23].

В исследованиях последних лет продемонстрирована взаимосвязь между системным воспалением и снижением анаболической гормональной активности. Пока­за­но, например, что у истощенных больных резистентность к инсулину коррелирует с повышением сывороточной концентрации ИЛ–6 [24].

В свою очередь, ФНО–α повышает резистентность к инсулину в скелетной мускулатуре, усиливая нарушения углеводного обмена [25].

Опухоль продуцирует специфические факторы, такие как протеолиз–индуцирующий фактор (ПИФ) [26] и липид–мобилизующий фактор (ЛМФ) [27], которые ускоряют распад белка и способствуют мобилизации жира из депо [28]. В экспериментальных и клинических работах последних лет показана корреляция этих факторов с величиной потери массы тела у животных и людей [29].

Известно, что онкологические больные могут терять вес даже при нормальном питании. Возможно, причиной этого феномена является повышение потребностей в энергии.

Однако на практике измеряемые энергетические потребности онкологического больного могут быть как повышенными [30], так и нормальными [31] или пониженными [32]. Возможно, причина такой вариабельности заключается в различном гистологическом строении опухоли, стадии и распространенности болезни.

Так, например, при раке поджелудочной железы и легких потребности в энергии возрастают [33,34], а при раке пищевода [35] и желудка, наоборот, уменьшаются [36].

Кроме того, алиментарная недостаточность (на фоне повышенных потребностей) способствует развитию дефицита микронутриентов [37] и витаминов [38,39].

Это приводит к усилению иммуносупрессии, редукции ответа лимфоцитов на митогены, перестройке клеточного иммунитета, дисфункции фагоцитов, снижению активности Т–лимфоцитов и ослаблению антиоксидантной защиты [40,41].

При этом наличие злокачественного образования уже способствует индукции анергии и апоптоза иммунокомпетентных клеток, формируя иммунодепрессию [42]. У онкологических больных состояние иммунной системы можно охарактеризовать как вторичный (приобретенный) иммунодефицит, возникающий в результате воздействия злокачественной опухоли [43].

Помимо метаболических расстройств, онкологические больные часто страдают от психологического дискомфорта и находятся в состоянии тяжелой депрессии [2]. Противоопухолевое лечение (хирургическое, хи­мио­терапия и облучение) способствует появлению новых симптомов, влияющих на состояние питательного статуса [44].

Их влияние зависит от вида лечения и индивидуальной переносимости [45].

На фоне лечения энергетические потребности, как правило, повышаются, усиливая истощение, и ПП должна восприниматься как терапия, способная улучшить ответ на противоопухолевое лечение, снизить количество осложнений и по возможности уменьшить разницу между потребностями в нутриентах и реальным потреблением пищи.

Таким образом, в результате паранеопластического воздействия происходит сложная многоступенчатая перестройка метаболических процессов и иммунной системы, которая, безусловно, непосредственно влияет на исход противоопухолевого лечения.

Хирургическое лечение больных

Больные, поступающие на плановое оперативное вмешательство, в большинстве случаев рассматриваются как компенсированные. К примеру, у больных раком пищевода при дисфагии III–IV степени существенное изменение белковых фракций сыворотки крови (общего белка и альбумина) отмечается только на поздних стадиях болезни.

Однако оперативное вмешательство и связанный с ним операционный стресс вызывают функциональную перестройку всех систем организма.

Особенно это характерно для современной онкохирургии, где выполняемые расширенные комбинированные вмешательства отличаются особой травматичностью, сопровождаются резекцией нескольких органов и приводят к значительному усилению катаболических процессов в послеоперационный период.

Потери азота в ранний послеоперационный период очень высоки. Например, при операциях Льюиса, по нашим данным, в сутки теряется около 25 г азота [46], при операциях по поводу новообразований толстой кишки – порядка 17 г [47].

Связано это с тем, что для осуществления анаболических процессов в ране, для поддержания синтезирующей функции печени, для обеспечения адекватной работы иммунной системы необходимо большое количество пластического и энергетического материала, которым становятся мышечные белки, жировая ткань и кожа [48].

Неиспользованные фрагменты миофибрилл выводятся почками, что способствует значительному повышению потерь азота [49]. В результате в ранний послеоперационный период отмечается резкое снижение концентрации белковых фракций крови (общий белок ≤42 г/л, альбумин ≤25 г/л) [46], что достоверно повышает летальность в критических состояниях [43]. Кроме того, в это время на фоне углубления иммунодефицита возможно развитие сепсиса [43].

Именно для адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей необходимо назначение искусственного питания, особенно пациентам, перенесшим оперативное вмешательство на органах ЖКТ.

Катаболические процессы у этой группы больных настолько тяжелы, что даже при назначении искусственного питания справиться с ними удается только к 14 п/о суткам [50]. Показано, что у больных, не получающих в периоперационный период ПП, процессы распада белка идут с гораздо большей скоростью, чем у пациентов, ее получающих [51].

Так, за неделю неосложненного послеоперационного периода пациенты теряют от 10 до 15% массы тела (МТ). В дальнейшем, вне зависимости от радикальности операции, больные продолжают худеть, однако отмечено, что пациенты, получавшие в послеоперационный период ПП, теряют в течение последующих 3 мес.

около 10 кг, а пациенты, ее не получавшие – до 18 кг. Такая потеря веса значительно усиливает астению, ухудшает качество жизни и работоспособность больного [52].

Тем не менее именно в онкохирургии при назначении ПП, а именно парентерального питания, клиницисты сталкиваются с определенными трудностями.

Операци­онная травма, нарушение лимфооттока при выполнении расширенной лимфодиссекции, раннее развитие острого повреждения легких или ОРДС на фоне большой кровопотери, острого ДВС–синдрома, массивная трансфузия, преимущественно пожилой возраст больных, а также необходимость проведения многокомпонентной инфузионной терапии в послеоперационный период – все это уменьшает возможности для назначения ПП [53]. Относительная гиперволемия и положительный вод­но–солевой баланс также ухудшают течение раннего послеоперационного периода у онкологических больных [54]. Кроме того, в исследованиях последних лет было показано, что положительный водный и солевой баланс в это время отрицательно влияет на функцию кишечника. При положительном водно–со­левом балансе скорость восстановления функций ЖКТ заметно замедляется и срок пребывания больного в стационаре увеличивается [55–57]. Решением проблемы обеспечения адекватного искусственного питания без развития гипергидратации может стать использование концентрированных растворов для парентерального питания, например, Аминосол–Нео 10% и 15% (производство Хемофарм А.Д. Сербия).  Именно высокая концентрация аминокислот (незаменимых и заменимых), представленных в L–форме, обеспечивает высокую суточную дозу парентерально вводимого азота (до 26 г/л), не утяжеляя гиперволемию. Медленная инфузия раствора аминокислот предотвращает развитие гиперосмолярности. Кро­ме того, Аминосол–Нео может использоваться как инфузионная среда для введения лекарственных препаратов, по­скольку раствор совместим со многими лекарствами, в частности с антибиотиками, фуросемидом, инсулином, гепарином и т.д. К тому же в раннем послеоперационном периоде флаконная методика проведения парентерального питания более предпочтительна из–за ее лучшей управляемости и лабильности.

В настоящее время применение адекватной питательной поддержки рассматривается как обязательный компонент комплексной терапии онкологических больных [58]. Обоснованием этому служат результаты нескольких мета–анализов проспективных рандомизированных исследований, опубликованных в течение последних лет.

Показано, что проведение адекватного искусственного питания достоверно снижает количество инфекционных осложнений в послеоперационный период и уменьшает длительность пребывания в стационаре, снижая себестоимость лечения [59–61].

Тем не менее однозначно утверждать, что периоперационное назначение нутриентов снижает летальность, исследователи не берутся.

Большое внимание уделяется исследованию эффективности ПП у истощенных больных. К этой категории относятся больные, потерявшие более 10% от исходной МТ за последние полгода, индекс массы тела (ИМТ, отношение МТ, кг/(рост, м)2) которых меньше 18,5, а концентрация альбумина ниже 30 г/л.

На большом количестве клинического материала показано значительное увеличение риска развития в ранний послеоперационный период нозокомиальных инфекций, с 7,1 до 12,3% [62], и повышение вероятности летального исхода [63].

Результаты мультицентровых рандомизированных контролируемых исследований, проведенных у больных с потерей МТ более 10%, показали, что назначение в периоперационный период искусственного питания (в течение 7 сут. до и 7 сут.

после операции) достоверно снижает количество осложнений и смертность [64–66], а применение раннего послеоперационного энтерального питания (на 2–3–и сут.) позволяет уменьшить число инфекционных осложнений, снизить тяжесть и длительность послеоперационного периода [67].

Тем не менее универсальность раннего энтерального питания (ЭП) несколько преувеличена. Так, при хирургическом вмешательстве на проксимальных отделах пищеварительного тракта его рекомендуется назначать в более поздние сроки и с большой осторожностью [68].

Попытки улучшить результаты хирургического лечения у истощенных больных, используя так называемое иммунное ЭП вместо стандартных смесей, пока не принесли ощутимых результатов, и польза от его применения в периоперационный период остается предметом обсуждений.

Как показывают результаты мета–анализа, опубликованного в 2006 г., при сравнении иммунного питания и стандартных смесей у истощенных онкологических больных достоверного снижения числа инфекционных осложнений не обнаружено [67].

С другой стороны, результаты нескольких мета–анализов показали, что использование иммунного ЭП у неистощенных больных (потери МТ