Иммунопрепарат вдвое повышает выживаемость при раке легкого

Рак легкого является лидирующей причиной заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований.

Согласно данным мировой статистики, более 2 млн человек ежегодно заболевают и более 1 млн 760 тыс. погибают от данной патологии.

В структуре заболеваемости рак легкого делит первое место с раком молочной железы, а по смертности устойчиво опережает другие нозологии практически в два раза.

Возможности терапии распространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) ограниченны. До недавнего времени существовало только две стратегии терапии НМРЛ: химиотерапия (ХТ) и таргетная терапия. Однако химиотерапия еще в начале 2000-х гг.

достигла предела своей эффективности: на всю группу больных одногодичная выживаемость составляла 30–40%, а два года переживали только 10–15% пациентов.

Важным достижением в лечении распространенного НМРЛ явилось открытие драйверных мутаций и разработка таргетных препаратов, однако в количественном отношении доля таких пациентов невелика и подавляющее большинство больных в европейской популяции не имеет мишеней, пригодных для проведения таргетной терапии. Очевидно, что неудовлетворительные результаты лечения НМРЛ без драйверных мутаций требовали разработки принципиально нового лечебного подхода.

Решение пришло достаточно неожиданно, поскольку мало кому представлялось, что рак легкого окажется иммунозависимым.

Исследования ингибиторов иммунных контрольных точек показали их высокую эффективность в терапии НМРЛ, и в течение короткого времени они заняли ведущее место в алгоритмах терапии данного заболевания.

Особое место занимает пембролизумаб, который стал стандартом лечения немелкоклеточного рака легкого, чему был посвящен сателлитный симпозиум в рамках конференции RUSSCO «Иммуноонкология».

Может ли иммунотерапия вытеснить химиотерапию из схем лечения НМРЛ?

Елена Владимировна Артамонова,
доктор медицинских наук, заведующая отделением химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO)

Как все начиналось

KEYNOTE-001. Первое крупное исследование пембролизумаба было посвящено оценке противоопухолевой активности в группах c различным уровнем экспрессии PD-L1.

Анализ данных частоты объективного ответа (ЧОО) на иммунотерапию в зависимости от уровня экспрессии PD-L1 выявил совершенно четкую закономерность – чем выше уровень экспрессии PD-L1, тем выше частота объективного ответа.

Максимального уровня ЧОО достигла при уровне экспрессии 75–100%, а у больных в группе без экспрессии PD-L1 объективный ответ наблюдался чуть более чем в 8% случаев.

Таким образом, основными итогами данного исследования явились подтверждение эффективности пембролизумаба в терапии пациентов с НМРЛ и доказательство значения экспрессии PD-L1 в качестве биомаркера – предиктора эффективности.

После успеха KEYNOTE-001 исследование пембролизумаба продолжилось в первой и второй линиях лечения НМРЛ с учетом уровня экспрессии PD-L1.

Для второй линии терапии был выбран пороговый уровень PD-L1 ≥ 1%, для первой – ≥ 50%.Необходимо отметить, что такое решение оказалось чрезвычайно важным.

Благодаря использованию биомаркера удалось выделить группы пациентов, для которых терапия пембролизумабом является максимально эффективной.

Обновленные результаты исследования KEYNOTE-001 докладывались на ежегодных конгрессах ASCO 2016–2018 гг. Сегодня доступны результаты четырехлетней общей выживаемости (ОВ). В подгруппе пациентов, ранее получавших терапию, при PD-L1 ≥ 50% ОВ составила 24,8%, при PD-L1 ≥ 1% – 15,6%. Эти результаты подтверждают возможность достижения длительного контроля заболевания при распространенном НМРЛ.

Первая линия лечения НМРЛ: монотерапия

KEYNOTE-024. Исследование рассматривало пембролизумаб в монорежиме в сравнении с химиотерапией у больных НМРЛ с высокой экспрессией PD-L1 (≥ 50%).

В данное исследование включались пациенты без драйверных мутаций с высоким уровнем экспрессии PD-L1 (50% и более) с любым гистологическим типом.

По выбору врача больные были рандомизированы в группу монотерапии пембролизумабом, который назначали в дозе 200 мг каждые три недели до признаков прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности, и в группу химиотерапии на основе препаратов платины каждые три недели, 4–6 циклов лечения.

В случае прогрессирования заболевания при химиотерапии больным разрешался переход на терапию пембролизумабом во второй линии лечения. Первые результаты показали, что назначение пембролизумаба у пациентов с высоким уровнем экспрессии PD-L1 достоверно увеличивает ОВ, выживаемость без прогрессирования (ВБП), а также частоту и длительность объективного ответа (ОО).

Медиана ВБП для пембролизумаба оказалась достоверно больше и составила 10,3 месяца по сравнению с 6 месяцами в группе химиотерапии. Относительный риск (ОР) для ВБП – 0,50, что соответствует достоверному снижению риска прогрессирования и смерти на 50% при назначении пембролизумаба по сравнению со стандартной химиотерапией.

При анализе двухлетних данных подтверждено существенное преимущество иммунотерапии перед химиотерапией. Медиана ОВ при применении пембролизумаба составила 30 месяцев, тогда как на фоне применения химиотерапии она была более чем в два раза короче (всего 14,2 месяца), несмотря на кроссовер (то есть перевод больных группы контроля на иммунотерапию после прогрессирования болезни) – 62%.

Важная особенность иммунотерапии – длительное сохранение ОО и влияние его на продолжительность жизни. Следует отметить, что ОО в подавляющем большинстве случаев регистрируется уже при первом контрольном обследовании и сохраняется длительно.

Иммунотерапия обладает благоприятным профилем безопасности – по частоте нежелательных явлений (НЯ) она имеет значительные преимущества по сравнению с химиотерапией. НЯ 3–4-й степени при использовании химиотерапии регистрируются в два раза чаще, чем при лечении пембролизумабом. Кроме этого, они приводят к отмене химиотерапии чаще, чем к отмене иммунотерапии.

Таким образом, в первой линии лечения НМРЛ у пациентов с высокой экспрессией PD-L1 пембролизумаб продемонстрировал впечатляющие преимущества перед химиотерапией по всем оцениваемым показателям эффективности и достоверно увеличил продолжительность жизни, ВБП, частоту и продолжительность ОО, а также улучшил качество жизни на фоне меньшей токсичности. В результате пембролизумаб стал новым стандартом первой линии терапии распространенного НМРЛ (неплоскоклеточный и плоскоклеточный подтипы) у пациентов с экспрессией PD-L1 ≥ 50%.

KEYNOTE-042. Данное исследование также было посвящено сравнению лечения пембролизумабом с двухкомпонентной химиотерапией на основе препаратов платины, однако в него включались пациенты с распространенным НМРЛ с уровнем экспрессии PD-L1 от 1% и любым гистологическим типом, без мутации EGFR и транслокации ALK.

Главной целью исследования была оценка общей выживаемости в подгруппах с уровнем экспрессии PD-L1 ≥ 1%, ≥ 20%, ≥ 50%. Полученные результаты подтвердили, что пациенты во всех подгруппах имели выигрыш в ОВ по сравнению с химиотерапией. Медиана ОВ увеличивалась с увеличением уровня экспрессии PD-L1.

Надо также отметить длительность ОО при лечении пембролизумабом. Если ответ был зарегистрирован, то он длился в два раза дольше, чем на химиотерапию. Эффект воспроизводился как в группе с экспрессией PD-L1 ≥ 50%, так и в группе с относительно низким уровнем экспрессии (1–49%).

Длительность ответа на лечение пембролизумабом составила 17,4 месяца, а в группе химиотерапии она была в два раза короче – 8,3 месяца. Для всей когорты пациентов пембролизумаб достоверно увеличил продолжительность жизни.

Основываясь на данных исследований KEYNOTE-024 и KEYNOTE-042, пембролизумаб зарегистрирован в РФ в монотерапии первой линии распространенного НМРЛ при экспрессии PD-L1 от 1%.

В этой же популяции больных проводилось исследование Checkmate-026 по сравнению эффективности ниволумаба и химиотерапии. Пороговым значением был принят уровень экспрессии PD-L1 ≥ 5%, однако исследование не оказалось успешным. Ниволумаб не показал преимущества по сравнению с химиотерапией ни по ВБП, ни по ОВ при применении в первой линии лечения НМРЛ.

Первая линия лечения НМРЛ: комбинированная терапия

Что делать в случае, если у больного отсутствует экспрессия PD-L1 или врач не может получить достоверные результаты исследования – например, нет лаборатории рядом? Ответ на этот вопрос смогли предоставить исследования пембролизумаба в комбинации с химиотерапией.

KEYNOTE-021G. В данное исследование включались пациенты с неплоскоклеточным НМРЛ без драйверных мутаций EGFR и ALK, которые получали химиотерапию или пембролизумаб в комбинации с химиотерапией.

Основной задачей исследования являлось тестирование гипотезы об эффективности комбинированного химиоиммунотерапевтического подхода.

Благодаря добавлению пембролизумаба к химиотерапии в первой линии лечения неплоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличились ВБП (снижение риска прогрессирования или смерти на 46%) и продолжительность жизни больных.

Кроме этого, добавление пембролизумаба почти в два раза увеличило частоту объективного ответа, что имеет особую важность для больных с распространенным НМРЛ в связи с высокой тяжестью симптомов заболевания.

Таким образом, по данным исследования KEYNOTE-021G, добавление пембролизумаба к платиновой комбинации в первой линии терапии неплоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличило все оцениваемые показатели эффективности, включая ЧОО, ВБП и ОВ, вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1.

KEYNOTE-189. Такие же впечатляющие результаты применения комбинированной стратегии химио- и иммунотерапии были получены в более крупном исследовании III фазы KEYNOTE-189, где оценили эффективность добавления пембролизумаба к платиновой комбинации в первой линии терапии неплоскоклеточного НМРЛ без драйверных мутаций EGFR и транслокации ALK с любым уровнем экспрессии PD-L1.

Добавление пембролизумаба к стандартной химиотерапии первой линии достоверно увеличило продолжительность жизни больных неплоскоклеточным НМРЛ, обеспечив снижение риска смерти на 51%.

При медиане времени наблюдения 10,5 месяца медиана ОВ в группе пембролизумаба в комбинации с ХТ не достигнута и через год живы 69,2% пациентов, тогда как в группе химиотерапии медиана ОВ составила 11,3 месяца и через год живы только 49,4% больных.

Улучшение ОВ при добавлении пембролизумаба к химиотерапии было отмечено во всех подгруппах пациентов независимо от возраста, пола, статуса ECOG, курения, наличия метастазов в головной мозг, используемого производного платины, а также экспрессии PD-L1.

Максимальное преимущество в улучшении ОВ было зарегистрировано в группе пациентов с высокой экспрессией PD-L1 (50% и более), однако для данной категории пациентов пембролизумаб может быть назначен в монотерапии без существенной потери в эффективности.

Применение комбинированного режима с пембролизумабом привело также к достоверному увеличению ВБП со снижением риска прогрессирования и смерти на 48%. Медиана ВБП составила 8,8 против 4,9 месяца для пембролизумаба с ХТ и только ХТ соответственно, при этом в группе пембролизумаба с ХТ через год живы без прогрессирования болезни в два раза больше пациентов (34,1 против 17,3%).

ЧОО в группе пембролизумаба с ХТ также была значительно выше и достигла 47,6% по сравнению с достаточно стандартным для химиотерапии показателем ЧОО – 18,9%.

Существенных различий в отношении общей частоты НЯ, а также побочных эффектов 3–4-й степени не было зарегистрировано. Частота иммуноопосредованных НЯ в группе пембролизумаба с ХТ составила 22,7%, из них 3–4-й степени – 13,4%.

Таким образом, добавление пембролизумаба к платиновому дуплету в первой линии терапии неплоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличивает все показатели эффективности, включая продолжительность жизни, ВБП и ОО, а выигрыш от такой комбинированной стратегии регистрируется во всех подгруппах пациентов вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1.

KEYNOTE-407. В данном исследовании сравнивали пембролизумаб в комбинации с ХТ и только химиотерапию в первой линии лечения плоскоклеточного НМРЛ у пациентов с любой экспрессией PD-L1. Допускалось включение пациентов со стабильными метастазами в головной мозг.

Добавление пембролизумаба к ХТ в первой линии достоверно увеличило продолжительность жизни больных плоскоклеточным НМРЛ: медиана ОВ составила 15,9 против 11,3 месяца в группах пембролизумаба с ХТ и ХТ соответственно.

Преимущество в улучшении ОВ регистрировалось во всех подгруппах независимо от возраста, пола, общего состояния и уровня экспрессии PD-L1.

ВБП была также достоверно выше в группе химиоиммунотерапии по сравнению с химиотерапией: медианы составили 6,4 и 4,8 месяца соответственно (ОР 0,56, что свидетельствует об уменьшении риска прогрессирования или смерти на 44%).

Комбинация пембролизумаба с химиотерапией в 1,5 раза увеличила вероятность достижения объективного ответа – ЧОО 57,9% против 38,4% при применении ХТ. Как и в предыдущих исследованиях, не было отмечено существенных различий в общей частоте НЯ в группах пембролизумаба с химиотерапией и химиотерапии соответственно.

Добавление пембролизумаба к платиновой комбинации в первой линии терапии плоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличивает все показатели эффективности, включая продолжительность жизни, ВБП и ОО, вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1.
Вывод
Таким образом, алгоритм лекарственной терапии первой линии лечения НМРЛ выглядит следующим образом:

при наличии драйверной мутации оптимальным выбором остается таргетная терапия;
в случае наличия экспрессии PD-L1 > 50% наилучшим выбором является монотерапия пембролизумабом;
во всех остальных случаях рекомендуется использовать пембролизумаб в комбинации с химиотерапией или атезолизумаб в комбинации с бевацизумабом и химиотерапией при неплоскоклеточном НМРЛ.

Вторая линия терапии НМРЛ

До недавнего времени в случае прогрессирования заболевания после первой линии терапии НМРЛ у пациента была единственная альтернатива – химиотерапия, эффективность которой невысока: доцетаксел практически не отличается по эффективности от наилучшей поддерживающей терапии, а добавление нинтеданиба или бевацизумаба способно увеличить медиану продолжительности жизни у таких больных лишь до 10–12 месяцев. Сегодня в случае прогрессирования заболевания у пациентов появилась альтернатива в виде иммунотерапии.

Так, назначение пембролизумаба во второй линии лечения у пациентов с наличием экспрессии PD-L1 (от 1%) достоверно увеличивает общую выживаемость по сравнению с доцетакселом: по данным исследования KEYNOTE-010, 23% пациентов живут три года и более. При этом в случае прогрессирования заболевания существует возможность повторного назначения пембролизумаба. Анализ результатов продемонстрировал, что при таком назначении препарата частичного ответа достигают 43% больных, стабилизации – 36%.

Таким образом, применение пембролизумаба у пациентов с PD-L1-позитивным (≥ 1%) НМРЛ, прогрессирующим после платиносодержащей химиотерапии, продемонстрировало впечатляющие преимущества в улучшении ОВ и уровня объективных ответов.
Заключение
За последние два года в терапии НМРЛ без активирующих мутаций произошел настоящий переворот, связанный с появлением нового класса иммуноонкологических препаратов – анти-PD-1/анти-PD-L1 моноклональных антител (МКА), которые относятся к ингибиторам контрольных точек иммунитета.

На сегодняшний день наиболее успешным представителем нового класса, продемонстрировавшим впечатляющие успехи как в первой, так и во второй линии терапии НМРЛ, является пембролизумаб – анти-PD1 МКА.

Пембролизумаб может применяться у всех пациентов с распространенным НМРЛ вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1 и гистологического типа опухоли в случае отсутствия драйверных мутаций. При этом пембролизумаб остается единственным препаратом, одобренным для лечения пациентов с НМРЛ в монорежиме в случае наличия экспрессии PD-L1 (≥ 1%).

Необходимо отдельно отметить, что такой персонализированный подход принципиально улучшил результаты лечения больных с НМРЛ за счет оптимизации соотношения пользы и риска развития НЯ.

Пембролизумаб включен во все международные рекомендации как в первой, так и второй линии терапии, а оценка экспрессии PD-L1 рекомендована для всех пациентов с впервые выявленным НМРЛ. Таким образом, можно говорить о существенном уменьшении роли химиотерапии.

Источник: «НОП 2030», №2, 2019

Плоскоклеточный рак легкого: стадии, лечение, прогноз

Причины большинства онкологических заболеваний неизвестны, и рак легкого – не исключение. Опухоли дают начало клетки, в которых произошли некоторые мутации, но что именно к этому привело, сказать очень сложно. Известны лишь факторы, которые повышают вероятность развития заболевания. Их так и называют – факторы риска.

Из всех видов немелкоклеточного легких рака именно плоскоклеточный сильнее всего связан с курением. Вредно воздействие табачного дыма в любых формах: в виде сигарет, сигар, кальянов, трубок. Риск напрямую зависит от того, как долго человек является курильщиком, и сколько сигарет выкуривает ежедневно. Пассивное курение тоже опасно.

Другие факторы риска:

Возраст. Чем старше человек, тем выше вероятность заболеть.
Семейный анамнез: случаи заболевания у близких родственников.
Воздействие пыли, асбеста, радона (газ, который образуется в почве при распаде урана и может накапливаться в помещениях) и некоторых других веществ.

Стадии плоскоклеточного рака легких

Стадию определяют в зависимости от размеров первичной опухоли, наличия раковых клеток в регионарных лимфатических узлах, отдаленных метастазов. При плоскоклеточном раке легкого выделяют четыре основные стадии:

На первой стадии опухоль не больше 4 см в диаметре, не распространяется в регионарные лимфатические узлы, нет отдаленных метастазов.
При плоскоклеточном раке легкого 2 стадии опухоль крупнее (до 7 см в диаметре), может распространяться на регионарные лимфоузлы.
На 3 стадии опухоль сильнее прорастает в окружающие ткани, поражает большее количество лимфатических узлов.
Четвертая стадия рака характеризуется наличием отдаленных метастазов.

Симптомы

На ранних стадиях рак зачастую не проявляется какими-либо симптомами. Позже начинает беспокоить упорный хронический кашель, во время которого может отходить мокрота с примесью крови, боли в грудной клетке, одышка, повышенная утомляемость. По мере прогрессирования рака и образования отдаленных метастазов присоединяются такие симптомы, как желтуха, нарушение пищеварения, тошнота и рвота, потеря веса (при метастазах в печени), боли в костях и патологические переломы (при метастазах в костях), головные боли и неврологические расстройства (при метастазах в головном мозге).

Зачастую из-за отсутствия симптомов рак легких диагностируется на поздних стадиях, когда лечить его уже сложно. В ранней диагностике помогают скрининговые исследования: флюорография, некоторым курильщикам с большим стажем стоит периодически проходить компьютерную томографию (этот вопрос нужно решить с врачом).

Методы диагностики

Обнаружить опухоль в легких помогает рентгенография грудной клетки. Более детальную картину помогают получить такие методы диагностики, как КТ, МРТ.

Для того чтобы осмотреть слизистую оболочку бронхов, прибегают к эндоскопическому исследованию – бронхоскопии.

Обнаружить метастазы помогают: ПЭТ-сканирование, рентгенография и радиоизотопное исследование костей, УЗИ органов брюшной полости и другие методы диагностики.

Для того чтобы подтвердить наличие раковых клеток в новообразовании, прибегают к биопсии, цитологическому исследованию мокроты.

Лечение плоскоклеточного рака легких

Выбор лечения зависит от многих факторов, один из самых главных – стадия рака. Чем ниже стадия, тем выше риск ремиссии. К сожалению, поздняя диагностика – весьма актуальная проблема при плоскоклеточном раке легкого.

Зачастую, когда человек обращается за медицинской помощью, опухоль уже успевает сильно прорасти за пределы легких, дать метастазы. Но даже если ремиссия невозможна, это еще не означает, что больному нельзя помочь.

Зачастую врачи могут существенно продлить жизнь пациента, сделать так, чтобы он не испытывал мучительных симптомов.

Хирургическое лечение

Цель радикальных операций при плоскоклеточном раке легкого – полностью удалить опухоль, так, чтобы в организме не осталось раковых клеток, которые могли бы привести к рецидиву.

Объем вмешательства напрямую зависит от того, насколько сильно успела вырасти опухоль. Но при этом нужно учитывать и состояние функции легких: чем она лучше, тем больше тканей может удалить врач, не боясь серьезных осложнений. Иногда нужно удалить все легкое целиком. В других случаях удаляют его долю, сегмент или небольшую часть – новообразование с некоторым количеством окружающей ткани.

Применяют при раке легкого и миниинвазивные методики. В некоторых случаях можно прибегнуть к видеоассистрированной торакальной хирургии (VATS), если это позволяет техническое оснащение и квалификация врачей клиники.

Лучевая терапия и химиотерапия при плоскоклеточном раке легких

Часто лучевая терапия и химиотерапия по отдельности или в сочетании дополняют хирургическое лечение. Терапия, которую проводят до операции, называется неоадъювантной.

Она помогает уменьшить опухоль, что позволяет сократить объем хирургического вмешательства.

Адъювантную терапию назначают после операции, она помогает предотвратить рецидив, так как убивает оставшиеся в организме раковые клетки.

При раке на поздних стадиях химиотерапию и лучевую терапию применяют в паллиативных целях. Они помогают затормозить рост опухоли, улучшить состояние больного, продлить жизнь. С помощью лучевой терапии можно уничтожать единичные метастатические очаги.

Новые методы лечения плоскоклеточного рака легких

Два современных направления в лечении онкологических заболеваний:

Таргетные препараты. Они блокируют определенные молекулы-мишени, которые нужны для роста и выживания злокачественных опухолей.
Иммунопрепараты также воздействуют на молекулярные механизмы, помогают снять блок с иммунной системы, который мешает ей атаковать опухолевую ткань.

Оба эти вида лечения применяются при раке легких. В некоторых случаях они помогают на поздних стадиях, когда другие методы лечения неэффективны.

Прогноз при плоскоклеточном раке легких

Основной показатель для оценки прогноза – пятилетняя выживаемость или количество пациентов, которые остаются живы спустя пять лет после того, как установлен диагноз. Пятилетняя выживаемость при плоскоклеточном раке легкого, как и при других онкологических заболеваниях, зависит от стадии:

Стадия 1 – 68–92%.
Стадия 2 – 36–60%.
Прогноз выживаемости при плоскоклеточном раке легкого 3 стадии – 13–36%.
Прогноз выживаемости при плоскоклеточном раке легкого 4 стадии – 1–10%.

Методы лечения рака легкого: прогноз, лечение, симптомы в международной клинике Медика24

Рак легкого – самая распространенная онкопатология у мужчин в России. Среди причин смертности от онкопатологий у мужчин и женщин она занимает первое место. Ежегодно в России диагностируется почти 60 тысяч новых случаев этого заболевания.

Рак легкого относится к злокачественным опухолям, с которыми сложно бороться, он нередко диагностируется на поздних стадиях и характеризуется низкими показателями выживаемости.

От этих злокачественных опухолей каждый год умирает больше людей, чем совокупно от рака толстой кишки, молочной железы и простаты.

Наш эксперт в этой сфере:

Сергеев Пётр Сергеевич

Заместитель главного врача по лечебной работе. Врач-онколог, хирург, химиотерапевт, к.м.н.

При этом существует эффективный способ профилактики рака легкого. В 85–90% случаев развитие заболевания связано с активным или пассивным курением. Риск существенно снижается после отказа от вредной привычки.

В настоящее время существует довольно много методов лечения рака легкого, начиная различными хирургическими вмешательствами и заканчивая противоопухолевыми препаратами новейших поколений. Тактика лечения зависит от гистологического типа, стадии злокачественной опухоли, возраста, состояния здоровья пациента и ряда других факторов.

В зависимости от того, как опухолевая ткань выглядит под микроскопом, выделяют два основных гистологических типа рака легкого:

Немелкоклеточный (НМРЛ) – наиболее распространенный. На него приходится 80–85% всех случаев. Чаще всего болеют курильщики или люди, которые являлись ими ранее.
Мелкоклеточный (МРЛ) – встречается в 10–15% случаев. Эти злокачественные опухоли быстро растут и распространяются в организме.

При НМРЛ на ранних стадиях основным методом лечения является оперативное удаление опухоли. Мелкоклеточный рак на момент диагностики зачастую успевает сильно распространиться в организме, и выполнить радикальную операцию не удается. Но за счет быстрого роста такие злокачественные опухоли обладают высокой чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии.

При НМРЛ выделяют пять стадий, которые в очень упрощенном варианте характеризуются следующими признаками:

Стадия 0. «Рак на месте» (in situ) – наиболее ранняя стадия. Злокачественная опухоль находится в поверхностном слое слизистой оболочки, покрывающей дыхательные пути. Пока еще нет инвазии – вторжения злокачественного новообразования в окружающие ткани.
Стадия I. Злокачественная опухоль диаметром менее 4 см. Может распространяться в главные бронхи, плевру (серозную оболочку, покрывающую легкое), частично закупоривать дыхательные пути.
Стадии II и III. Более крупная злокачественная опухоль, которая может распространяться в регионарные лимфоузлы, соседние структуры.
Стадия IV. Рак, который распространяется в другое легкое, либо злокачественные клетки в плевральном, перикардиальном выпоте (жидкости вокруг легких, в околосердечной сумке), либо отдаленные метастазы в органах за пределами грудной клетки.

При мелкоклеточном раке легкого используется та же система стадирования, но ее применяют редко. Чаще выделяют две стадии:

Ограниченная стадия – когда злокачественная опухоль находится только в одном легком и в лимфатических узлах внутри грудной клетки на одной стороне. Такая ситуация встречается лишь у одного пациента из трех.
Обширная стадия – злокачественная опухоль, которая успела распространиться в организме сильнее, чем на предыдущей стадии.

Хирургия

Объем хирургического вмешательства зависит от размеров, локализации злокачественной опухоли и состояния легочной функции. Хирург старается удалить как можно большее количество тканей в разумных пределах, чтобы обеспечить достаточную степень радикализма и не допустить рецидива.

Виды радикальных операций при раке легкого:

Лобэктомия – удаление доли легкого. Правое легкое состоит из трех долей, левое – из двух. Этот тип операции наиболее предпочтителен.
Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Как правило, такие операции требуются, когда злокачественная опухоль находится близко к центру грудной клетки.
Сегментэктомия или клиновидная резекция – операция, во время которой удаляют часть доли легкого. Ее выполняют при сниженной функции легких, когда ясно, что после лобэктомии оставшаяся легочная ткань не сможет справляться со своей работой.
Резекция рукава бронха – операция, которая в некоторых случаях может быть выполнена вместо пневмонэктомии при недостаточной функции легких. Удаляют участок бронха, пораженный злокачественной опухолью, после чего сшивают оставшиеся концы.

Все хирургические вмешательства при раке легкого сложны и сопровождаются риском опасных осложнений. Поэтому их должны выполнять хирурги, которые имеют большой опыт проведения таких операций. В международной клинике Медика24 работают ведущие врачи, вмешательства на легких выполняются в операционных, оснащенных новейшим оборудованием.

Операции при раке легких проводятся путем торакотомии – через разрез грудной стенки. Также в настоящее время существует малоинвазивная методика – видео-ассистированная торакоскопическая хирургия (VATS).

Вмешательство выполняют через несколько проколов в грудной стенке с помощью специальных инструментов, на конце одного из которых находится видеокамера, транслирующая изображение на экран. Операции по технологии VATS менее травматичны по сравнению с торакотомией, сопровождаются более низкими рисками, после них короче восстановительный период.

Однако, такие вмешательства могут выполнять только хирурги, прошедшие соответствующее обучение, требуется специальное оборудование. В международной клинике Медика24 данная методика успешно применяется.

В некоторых онкологических клиниках применяется робот-ассистированная торакальная хирургия (RATS). Все манипуляции выполняют «руки» робота, а врач управляет ими через пульт. Считается, что RATS обеспечивает более высокую маневренность и точность, но в конечном итоге, вне зависимости от вида операции, успех определяется уровнем мастерства хирурга.

Если у пациента выявлен операбельный рак легкого и один метастатический очаг в головном мозге, то его также можно попробовать удалить. Если же метастазов уже много, то радикальная операция становится невозможна.

При мелкоклеточном раке легкого только у одного из 20 пациентов выявляется злокачественная опухоль, которую можно удалить. В остальных случаях рак на момент установления диагноза уже успевает сильно распространиться, и основными методами лечения становятся лучевая терапия, химиотерапия.

Радиочастотная аблация

У некоторых пациентов с небольшими злокачественными опухолями, расположенными близко к наружной поверхности легкого, может быть выполнена радиочастотная аблация.

В опухолевый очаг через кожу под контролем компьютерной томографии вводят иглу и подают на нее электрический ток. В результате происходит сильное нагревание ткани, и раковые клетки погибают.

Радиочастотная аблация особенно хорошо подходит для больных с немелкоклеточным раком легкого на ранней стадии, которым противопоказана операция.

Лучевая терапия

При немелкоклеточном раке легкого лучевая терапия может применяться в сочетании с хирургическим лечением, химиотерапией или самостоятельно. Перед операцией облучение помогает сократить размеры злокачественной опухоли, после чего ее становится проще удалить.

После радикальной операции лучевую терапию применяют, чтобы снизить риск рецидива.

При запущенном НМРЛ, когда злокачественную опухоль невозможно удалить, а также у пациентов, которым противопоказана операция из-за сопутствующих тяжелых заболеваний, применяют лучевую терапию в сочетании с химиотерапией (химиолучевая терапия).

Облучение мозга или костей проводится при НМРЛ IV стадии, если эти органы поражены метастазами. Также при запущенном раке легкого лучевая терапия применяется в паллиативных целях, чтобы справиться с болью или другими симптомами.

Современные аппараты позволяют с высокой точностью облучать злокачественные опухоли, практически не затрагивая здоровые ткани. При немелкоклеточном раке легкого применяют разные виды лучевой терапии:

Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT/SABR) предполагает облучение злокачественной опухоли несколькими лучами под разными углами. В итоге опухолевая ткань получает большую дозу излучения, а окружающие здоровые ткани подвергаются минимальному воздействию. Курс лечения включает 1–5 процедур.
3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT) – метод облучения злокачественных опухолей, основанный на объемном планировании с применением компьютера. Злокачественное образование облучают под разными углами, формируя пучок лучей, который в точности соответствует форме опухоли.
Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT) – методика, которая позволяет не только направлять облучение точно на злокачественную опухоль, но и регулировать его интенсивность, сводя к минимуму воздействие на окружающие ткани. Эту методику обычно применяют, когда рядом с опухолью находятся жизненно важные структуры, например, спинной мозг.
Ротационное объёмно-модулированное облучение (VMAT) – усовершенствованная разновидность IMRT. Источник излучения крутится вокруг пациента – это позволяет существенно сократить время процедуры.
Стереотаксическая радиохирургия (SRS) применяется при единичных метастазах рака легкого в головном мозге. Во время процедуры на опухоль направляют множество рентгеновских лучей (аппарат «Кибер-нож») или гамма-лучей («Гамма-нож»). Они фокусируются в одном месте и буквально выжигают опухолевую ткань.
Брахитерапия – процедура, во время которой в качестве источника излучения применяют небольшие частицы. Их помещают непосредственно в опухолевую ткань или рядом с ней в дыхательные пути – во время хирургического вмешательства или бронхоскопии. Этот вид лучевой терапии помогает сократить размеры злокачественной опухоли и справиться с некоторыми симптомами.

При мелкоклеточном раке легкого лучевая терапия является одним из основных методов лечения. Ее применяют как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией. МРЛ часто распространяется в головном мозг, поэтому, даже если обнаружена операбельная опухоль на ранней стадии, большинству пациентов показано профилактическое облучение головы.

Химиотерапия

При НМРЛ, в зависимости от стадии злокачественной опухоли и ряда других факторов, химиотерапия может применяться по-разному:

Перед операцией – чтобы уменьшить опухоль и сократить объем хирургического вмешательства.
После операции – чтобы уничтожить оставшиеся в организме опухолевые клетки. В некоторых случаях, как до, так и после хирургического лечения, курс химиопрепаратов сочетают с лучевой терапией.
При раке легкого, распространившемся в окружающие ткани и лимфатические узлы, химиотерапия может применяться в качестве основного метода лечения вместе с лучевой терапией, если пациенту противопоказана операция.
При раке IV стадии с метастазами химиотерапия становится основным методом лечения. В данном случае ее цель – не уничтожить опухолевые очаги полностью, а замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь пациента.

При НМРЛ на ранней стадии, когда химиотерапия дополняет операцию, обычно назначают комбинации из двух разных химиопрепаратов. При поздних стадиях зачастую назначают только один препарат, так как эти больные ослаблены, они хуже переносят лечение, у них выше риск серьезных побочных эффектов.

При мелкоклеточном раке легкого на ранних стадиях, как правило, проводят химиолучевую терапию. При запущенных злокачественных опухолях чаще всего комбинируют химиопрепараты и иммунопрепараты, иногда назначают лучевую терапию.

Таргетная терапия

Трагетные препараты – современная группа противоопухолевых средств, которые блокируют определенные молекулы, играющие важную роль в жизнедеятельности раковых клеток, активирующие их размножение и рост новых кровеносных сосудов.

Существует довольно много групп таргетных препаратов для лечения немелкоклеточного рака легкого: ингибиторы EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, NTRK. Зачастую они эффективнее обычных химиопрепаратов и вызывают меньше побочных эффектов.

Таргетную терапию применяют при поздних стадиях НМРЛ, самостоятельно или в сочетании с химиотерапией.

Иммунотерапия

Иммунопрепараты (ингибиторы контрольных точек) – инновационные противоопухолевые средства.

Контрольные точки – это молекулы, которые в норме ограничивают активность иммунной системы, не дают ей атаковать нормальные ткани организма. Злокачественные опухоли используют их, чтобы защититься от иммунной агрессии.

Ингибиторы контрольных точек блокируют эти молекулы, благодаря чему иммунная система снова активируется и начинает уничтожать раковые клетки.

Иммунопрепараты применяются при поздних стадиях как немелкоклеточного, так и мелкоклеточного рака легких. Доказано, что они помогают повысить показатели выживаемости среди пациентов.

Паллиативная терапия при запущенном раке легкого

Цель паллиативной терапии – не борьба с онкологическим заболеванием, а улучшение состояния пациента, купирование мучительных симптомов, лечение осложнений. Это направление в лечении рака легкого особенно важно на поздних стадиях:

Устранение плеврального выпота. Плевральный выпот – это жидкость, которая скапливается вокруг легкого между листками плевры – серозной оболочки, которая покрывает легкие и выстилает стенки грудной полости. Жидкость мешает легким полноценно расправляться, и это приводит к дыхательной недостаточности. Выпот удаляют с помощью иглы, введенной через кожу, эта процедура называется плевроцентезом. В дальнейшем может быть выполнен плевродез. Врач вводит в плевральную полость вещество, которое приводит к склеиванию листков плевры и предотвращению дальнейшего накопления жидкости.
Устранение перикардиального выпота. Этим термином называют жидкость, которая скапливается в околосердечной сумке. Ее также можно вывести с помощью иглы. Также выполняют хирургические вмешательства, во время которых создают путь для оттока жидкости.
Устранение опухолевой обструкции дыхательных путей. Если опухоль блокирует просвет дыхательных путей, то это приводит к нарушению дыхания, пневмониям. Устранить проблему можно разными способами. Например, в этом помогает лучевая терапия. Можно установить в заблокированный участок стент – трубку с сетчатой стенкой, которая обеспечит свободное прохождение воздуха. Эту процедуру выполняют во время бронхоскопии. Для разрушения опухолевой ткани прибегают к лазерной хирургии, фотодинамической терапии (ФДТ). Во время ФДТ пациенту вводят специальный препарат – фотосенсибилизатор, – который накапливается в раковых клетках. Затем на опухолевую ткань воздействуют светом, фотосенсибилизатор активируется, и злокачественные клетки погибают.
Купирование боли. Чтобы эффективно держать под контролем болевой синдром, в международной клинике Медика24 применяются наиболее современные препараты, в том числе наркотические анальгетики.

В международной клинике Медика24 доступны все современные методы лечения рака легких.

Наши врачи обладают большим опытом выполнения хирургических вмешательств на органах грудной клетки, в том числе с применением видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS), мы применяем противоопухолевые препараты новейших поколений, работаем по международным протоколам. В нашей клинике можно получить эффективное лечение при любой стадии рака легкого, в соответствии с особенностями течения заболевания у конкретного пациента.

Материал подготовлен членом международного общества хирургов онкологов EESG, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.