Экспертные материалы от врачей для онкопациентов

Новости онкологии

09.08.2021

Шейко Андрей Владимирович Заведующий радиотерапевтическим отделением №2, врач-радиотерапевт, ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер», Владимир

Дельта-штамм (В1.617.

2) коронавирусной инфекции, впервые зарегистрированный в Индии в декабре 2020 года, уже к середине апреля 2021 года стал наиболее распространенным штаммом SARS-CoV-2 в стране, а к 19 мая 2021 года распространился и на 43 государства на шести континентах. В настоящее время доля дельта-штамма в структуре вариантов коронавируса в мире приближается к отметке 100%, практически полностью вытеснив при этом альфа-штамм (рис. 1, 2) [1].

Рисунок 1. Процентное соотношение штаммов COVID-19 среди случаев заболевания к концу июля – началу августа 2021 года.

Рисунок 2. Частота случаев заболеваемости дельта-штаммом COVID-19 с марта по июль 2021 года.

Дельта-штамм коронавируса обладает мутациями T19R, Δ157-158, L452R, T478K, D614G, P681R и D950N в спайковом белке, что приводит к более интенсивной репликации, высокой вирусной нагрузке и высокой контагиозности возбудителя. Данных об эффективности вакцин против COVID-19, вызванной новым индийским штаммом, до сегодняшнего момента не было.

В конце июля 2021 года в журнале NEJM были опубликованы результаты тест-негативного ретроспективного исследования случай-контроль, посвященного оценке эффективности вакцинации против симптомной коронавирусной инфекции, вызванной дельта- и альфа-штаммами SARS-CoV-2 в период начала циркуляции в популяции дельта-штамма [2].

В британское исследование были включены вакцинированные пациенты старше 16 лет с положительными и отрицательными (для тест-негативного анализа случай-контроль) результатами ПЦР-тестов на COVID-19, полученными не позднее десяти дней с момента манифестации симптомов заболевания в период с октября 2020 по май 2021 года.

В зависимости от статуса вакцинации пациенты были разделены на три группы:

1. лица с симптомами заболевания, появившимися в течение 21 дня и более с момента введения первой дозы вакцины до кануна введения второй дозы;
2. лица с симптомами заболевания, появившимися в течение 14 дней и более с момента введения второй дозы вакцины;
3. лица с симптомами заболевания, появившимися в течение 21 дня и более с момента введения первой дозы вакцины, включая любой период после введения второй дозы.

Для определения штамм-принадлежности вируса во всех случаях было выполнено полногеномное секвенирование.

Из 38 592 случаев в исследование было отобрано 19 109 вакцинированных пациентов с симптомным течением COVID-19, вызванным альфа- (14 837 случаев) и дельта- (4 272 случая) штаммами.

Для оценки вероятности развития симптоматической ПЦР-подтвержденной инфекции COVID-19 среди вакцинированных лиц в сравнении с невакцинированными (группа контроля) был использован логистический регрессионный анализ. Результаты оценки эффективности представлены на рисунке 3.

Рисунок 3. Эффективность вакцинации против альфа- и дельта-штаммов в зависимости от дозы и типа вакцин.

В британском исследовании, как можно заметить, выполнена оценка эффективности двух видов вакцин: BNT162b2 и ChAdOx1 nCoV-19. Но, кроме того, проведен анализ эффективности группы так называемой «any vaccine», куда были отнесены все лица, привитые прочими вакцинами, не относящимися к двум указанным выше. Данная когорта пациентов представляет особый интерес.

Эффективность вакцинации в группе «any vaccine» среди инфицированных дельта-штаммом при этом оказалась заметно ниже после введения первой дозы вакцин (30,7%; 95% доверительный интервал [ДИ] 25,2-35,7), нежели у лиц с альфа-штаммом (48,7%; 95% ДИ 45,5-51,7).

Однако эта разница в эффективности была почти нивелирована после введения второй дозы: 87,5% (95% ДИ 85,1-89,5) для альфа-штамма и 79,6% (95% ДИ 76,7-82,1) для дельта-штамма.

Таким образом, по результатам проведенного исследования любая из вакцин оказалась эффективной против дельта-штамма SARS-CoV-2, однако максимальный эффект может быть достигнут лишь при условии введения двух доз (79,6% с 95% ДИ 76,7-82,1 в группе «any vaccine»).

Результат весьма обнадеживающий и вселяющий определенную долю оптимизма.

Естественно, следует помнить, что исследование «случай-контроль» тест-отрицательным методом не лишено определенных недостатков (случаи неверной интерпретации ложноотрицательных тестов, поскольку как заболевшие, так и контрольные участники имеют симптомы, сходные с COVID-19; искажение от общих прогностических факторов вакцинации и риска воздействия инфекции, таких как принадлежность к приоритетной группе по возрасту или роду занятий и т.д.). Однако в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2021 года данный метод остается наиболее эффективным и содержащим наименьшее количество ошибок в оценке эффективности вакцинации против COVID-19 [3].

На этом позитивном фоне все более удручающей выглядит ситуация с темпами вакцинации на территории Российской Федерации (лишь 18% населения полностью привито от SARS-CoV-2 по состоянию на начало августа 2021 года) (рис. 4).

Рисунок 4. Темпы вакцинации в мире на начало августа 2021 года.

Необычное и весьма интересное исследование было опубликовано в журнале Nature Medicine в июле 2021 года, посвященное оценке как популярности, так и неприятия вакцинации в странах со средним и низким уровнем дохода [4]. В исследование включены 10 стран Азии, Африки, Южной Америки, а также США и Россия.

По результатам опроса 44 260 респондентов в среднем готовность вакцинироваться в исследованных странах составила 80,3% (95% ДИ 74,9-85,6). В России готовность вакцинироваться среди населения составила всего 30,4% (95% ДИ 29,1-31,7).

Основными причинами неприятия вакцинации явились боязнь выраженных побочных эффектов, убежденность в отсутствии эффективности вакцинации и приверженность конспирологическим теориям (!) (рис. 5).

Рисунок 5. Причины отказа от вакцинации в различных странах со средним и низким уровнем дохода [4].

Еще более неоднозначная и тревожная ситуация складывается с вакцинацией онкологических больных, подверженных крайне высокому риску развития тяжелых симптомных форм COVID-19 и летальных исходов, учитывая, что данный контингент пациентов преимущественно представлен более возрастным населением с большим количеством сопутствующих заболеваний, более низким статусом работоспособности и множеством неизмеряемых искажающих факторов [5].

Однако нельзя не признать позитивного эффекта от вышедших в июле 2021 года Временных методических рекомендаций о порядке проведения вакцинации против COVID-19 МЗ РФ, на этот раз весьма убедительно регламентировавших порядок иммунизации онкологических больных [6]. Особое внимание уделено при этом вакцине Гам-КОВИД-Вак (Спутник V) как наиболее исследованной.

Использование вакцины Спутник V без дополнительных ограничений теперь рекомендуется всем онкологическим больным, завершившим противоопухолевое лечение вне зависимости от стадии и формы заболевания, а также больным в процессе циклического лечения без признаков гематологической токсичности и пациентам – кандидатам на хирургическое лечение не позднее 14 дней до даты операции.

Рекомендуется рассматривать вакцинацию Спутником V пациентам в процессе противоопухолевого лечения с заранее ожидаемой гематологической токсичностью в период минимального риска ее развития (не позднее двух недель до начала курсов химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевой терапии или в перерывах между курсами или по их окончании).

Вакцинации также подлежат онкогематологические пациенты до начала или в процессе лечения с достигнутым уровнем лимфоцитов более 1,0×103 кл/мкл и В-клеток более 50/мкл, а также пациенты, получающие иммунотерапию, без признаков гематологической токсичности.

Убедительных данных о возможности и относительной безопасности применения вакцин «ЭпиВакКорона», «КовиВак» и «Спутник Лайт» у онкологических больных пока не представлено.

Неоспоримым остается тот факт, что онкологические пациенты – группа высочайшего приоритета в графике вакцинации. Однако применение вакцин у данной категории больных должно всегда проходить с оглядкой на токсичность лечения, виды и методы химио-, иммуно-, гормоно- или биотерапии, сроки лечения, состояние пациента и прогноз его заболевания.

Итак, британское исследование внесло новый весомый аргумент в неоспоримую пользу вакцинации против COVID-19, вызванную не только уже изученными штаммами SARS-CoV-2, но и бушующим в настоящее время во всех странах мира дельта-штаммом.

Весьма ожидаемо, что максимальной эффективности иммунизация против дельта-варианта достигает лишь после введения второй вакцины.

Вышедшие в июле 2021 года обновленные Методические рекомендации МЗ наконец-то направили вектор иммунизации и в сторону онкологических больных, вакцинация которых имеет высочайший приоритет.

Очевидно, что вакцинация не лишит нас и наших пациентов опасности первичного или повторного заражения коронавирусной инфекцией, но точно избавит от тяжелого симптомного течения и высоких рисков осложнений и летального исхода. Но только лишь полноценный максимальный охват населения иммунизацией сможет пусть и не победить COVID-19, но, по крайней мере, обуздать пандемию.

Источники:

Рак и COVID-19. Почему онкопациентам нельзя откладывать лечение и отказываться от вакцинации

В условиях пандемии коронавируса смертность россиян от онкологических заболеваний выросла в несколько раз.

Это связано с тем, что приоритетным стало лечение последствий коронавируса, а течению хронических заболеваний и врачи, и пациенты стали уделять меньше внимания.

«Такие дела» выяснили, почему онкологи призывают не откладывать обследование, продолжать противоопухолевую терапию и обязательно прививаться против коронавируса

Во время вакцинации пациента от коронавирусной инфекции в Гостином дворе. В центре прививают пациентов с онкологическими заболеваниями

Антон Новодережкин / ТАСС

В 2020 году общая смертность в России возросла на 18% и достигла 2,2 тысячи человек на 1 миллион населения. Это в три раза больше, чем во Франции, и в пять — чем в Германии, следует из доклада ректора Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузели Улумбековой «Здравоохранение России: диагноз и лечение».

По этим же данным, естественная убыль населения в прошлом году составила почти 700 тысяч человек. По словам вице-премьера России Татьяны Голиковой, в июле 2021 года общая смертность оказалась на 17,9% выше, чем годом ранее.

Помимо коронавируса, основной причиной смертей стали хронические неинфекционные заболевания, в основном сердечно-сосудистые и онкологические.

Сложный год для онкологии

Новые приоритеты работы глобальной системы здравоохранения сказались на ситуации с другими социально значимыми заболеваниями: во всем мире значительно снизились объемы медпомощи и показатели первичной диагностики. Да и сами люди, опасаясь заражения, не только отказываются от первичного онкоскрининга, но и откладывают обследование при уже появившихся симптомах.

По словам Инны Тулиной, завотделением онкологической колопроктологии Клиники колопроктологии и малоинвазивной хирургии Сеченовского университета, показательным оказался уже опыт первой волны коронавируса.

За несколько месяцев карантина, когда клиника была закрыта для профильных пациентов, резко выросло количество случаев с крайне запущенными стадиями заболевания.

Если до пандемии с такими пациентами сталкивались в 25—30% случаев, то на первом консилиуме после снятия карантинных мер в 2020 году такими были все 100%. 

Химиотерапия и COVID-19

В начале пандемии многим онкологическим пациентам не назначали даже снижающую иммунитет химиотерапию, опасаясь заражения и тяжелого течения коронавируса. Это привело к росту числа крайне запущенных форм, говорит Павел Копосов, замглавы Института онкологии Европейского медицинского центра (ЕМС) и завкафедрой медицинской и клинической онкологии ЕМС Medical School.

«Тогда онкологи всего мира оказались перед сложным выбором. Но сегодня уже понятно, что первоначальные рекомендации в период эпидемии ограничить высокоинтенсивную химиотерапию оказались ошибочными.

Сейчас Европейское и Североамериканское общества клинических онкологов рекомендуют не менять положенную по клиническим рекомендациям стратегию лечения и продолжать необходимую пациентам терапию в полном объеме.

Более того, они призывают не прерывать участие пациентов в клинических исследованиях», – подчеркивает Копосов.

Он также отмечает, что за прошедшее с начала пандемии время специалисты смогли накопить информацию о том, как переносят коронавирус пациенты, получающие противоопухолевое лечение. Оказалось, что многие из них переносили инфекцию в легкой форме, а иногда даже бессимптомно.

То же самое можно сказать и о постковидном синдроме: премедикация оказывает детоксикационное действие на послековидные симптомы — слабость, одышку.

«И это не только наши личные наблюдения, но и результаты глубокого анализа, который провели итальянские медики», — объясняет Копосов.

В онкогематологии в условиях пандемии на помощь приходит таргетная терапия, отмечает Елена Стадник, завотделением гематологии и онкологии Консультативно-диагностического центра Национального медицинского исследовательского центра имени В. А.

Алмазова и доцент кафедры факультетской терапии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И. П. Павлова.

Речь идет в том числе о лечении хронического лимфолейкоза — опухоли из «клеток иммунной системы», вызывающей вторичное иммунодефицитное состояние и повышенный риск инфицирования, особенно на фоне проводимой иммунохимиотерапии.

«Таргетная терапия, контролирующая течение хронического лимфолейкоза (или хронического лимфоцитарного лейкоза, ХЛЛ) и вызывающая полные молекулярные ремиссии, приводит к полному восстановлению иммунного статуса. А течение COVID-19 у пациентов, находящихся на инновационной таргетной терапии, проходит легче, и они реже попадают в реанимации», — говорит Стадник.

Спасительная вакцинация

В то же время нельзя полностью рассчитывать на спасение вакцинацией — должен быть приложен максимум усилий, чтобы онкологические пациенты вообще не заразились коронавирусной инфекцией, подчеркивает врач.

По этой причине первое, что рекомендуют профессиональные общества и National Comprehensive Cancer Network, — вакцинация всех онкопациентов, за исключением тех, кто получает высокодозную химиотерапию с трансплантацией стволовых клеток или CAR-T Cells-терапию.

«Мы также просим сделать прививку медиков, членов семьи — всех тех, кто контактирует с онкопациентами. Независимо от того, находится человек в ремиссии или получает в настоящее время химиотерапию, иммунотерапию, гормонотерапию или таргетное лечение, риск подхватить эту инфекцию должен быть минимизирован», — подчеркивает Павел Копосов.

Что касается побочных эффектов от вакцинации, то для онкопациентов они такие же, как и в общей популяции. При этом побочные эффекты никак не влияют на течение болезни.

«И это тоже не только мои собственные наблюдения, но и мировой опыт, в частности тех стран — США, Германии, Израиля, — где доля вакцинированного населения превышает 60%. Конечно, прививку не станут делать в день операции или проведения химиотерапии. Но в целом вакцинация для наших пациентов абсолютно безопасна», — уверен эксперт.

У людей с хроническим лимфолейкозом антитела к коронавирусу после вакцинации также вырабатываются, но частота их выработки в два раза меньше, чем у контрольной группы из людей без ХЛЛ, рассказывает Стадник.

Чаще всего хороший ответ на вакцинацию отмечался у пациентов, находящихся в ремиссии заболевания, на втором месте — нелеченые пациенты без показаний к началу терапии. Пациенты с рецидивами болезни и находящиеся в процессе лечения отвечали на вакцинацию хуже остальных, подчеркнула врач.

Она также отметила, что важнее всего то, что особых нежелательных явлений, в том числе аутоиммунных осложнений, во время и после вакцинации не было. «И это говорит о безопасности прививки для пациентов с ХЛЛ», — заключает эксперт. 

Случайные находки

Одна из проблем современной онкологии — скрытые локализации раковых опухолей, которые выявляются слишком поздно.

В конце августа международная биофармацевтическая компания «АстраЗенека» опубликовала итоги пилотного проекта ретроспективного анализа снимков компьютерной томографии (КТ) легких, которую проводили с научными и медицинскими учреждениями Нижнего Новгорода и Санкт-Петербурга. В основу проекта был положен принцип диагностики рака легкого как случайной находки.

Снимки легкого, которые сделали заранее для диагностики коронавируса, проверили с помощью искусственного интеллекта на наличие новообразований. В результате в Петербурге выявили 158 случаев подозрения на рак, в Нижнем Новгороде — 113.

При этом ежегодно в Петербурге ставят 1538 новых диагнозов «рак легкого», в Нижнем Новгороде — чуть более тысячи. То есть даже ограниченное количество КТ-исследований в каждом регионе смогло до 10% повысить уровень диагностики рака легкого на ранних стадиях заболевания.

Это одна из «положительных» сторон пандемии. 

Мобильный пункт вакцинации от COVID-19

Андрей Любимов / РБК / ТАСС

«Никогда раньше так массово не проводилась компьютерная томография органов грудной полости. Да еще и по несколько раз на протяжении пары месяцев. Но именно эта диагностическая процедура позволяет выявить рак легкого и некоторых других локализаций на самых ранних стадиях», — говорит Павел Копосов.

Он за последний год видел около 15 человек, у которых рак легкого был диагностирован на первой стадии. «Хотя за предыдущие 30 лет своей работы я не встретил и 10 таких пациентов», — удивляется врач.

Среди других таких «случайных находок» — лимфогранулематозные заболевания, например болезнь Ходжкина и рак вилочковой железы, диагностировать которые очень трудно.

«У нас сейчас есть пациентка, у которой рак вилочковой железы выявился благодаря этому скрининговому обследованию.

Дело в том, что такие опухоли растут очень долго и проявляют себя, когда уже начинают сдавливать сердце или крупные сосуды, верхнюю полую вену, аорту. У этой пациентки операция прошла очень легко, с минимальными потерями.

И ей даже не потребовалось проводить облучение и химиотерапию», — рассказал Копосов.

Также пандемия коронавируса поспособствовала выявляемости онкогематологических заболеваний, отмечает Елена Стадник. По ее словам, некоторые заболевания крови распознать очень сложно — многие годы они не имеют клинических проявлений.

В то же время гематологические проблемы возникают и как осложнения после перенесенной коронавирусной инфекции.

Чаще всего это снижение количества тромбоцитов, гемоглобина и эритроцитов или, напротив, тромбоцитоз и другие отклонения, характерные для тяжелого инфекционного процесса. 

«Пациенты во время пандемии стали гораздо чаще обследоваться в связи с инфицированием коронавирусом. Поэтому поток пациентов с впервые диагностированным хроническим лимфолейкозом и некоторыми другими заболеваниями заметно увеличился», — отмечает Стадник.

Еще одним нестандартным «методом» раннего выявления рака стало лечение коронавирусной инфекции антикоагулянтами, добавляет Копосов.

«Для здорового в целом человека такое лечение не представляет опасности. Но если у пациента где-нибудь в кишечнике сидит небольшой раковый полип или раковая язва в желудке, у него на фоне антикоагулянтов прорывается желудочно-кишечное кровотечение.

Ему делают колоноскопию или гастроскопию и выявляют рак желудка или кишечника, который организовался совсем недавно и еще не успел прорасти в мышечную оболочку.

Это огромная редкость, и такие пациенты имеют большие шансы на полное излечение от рака», — объяснил эксперт.

• Между тем с начала пандемии уже появились примеры «чудесного самопроизвольного исцеления» пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции, отмечает Елена Стадник.
• «Так, в одной из публикаций английских авторов (British Journal of Haematology, 2021, 192, 415) описан случай спонтанной ремиссии впервые диагностированной лимфомы Ходжкина третьей стадии, подтвержденной гистологически, после тяжелой коронавирусной пневмонии», — рассказывает специалист.
• Она отмечает, что врачи пока не могут объяснить подоплеку этого феномена, но уже есть однозначное понимание того, что клетки иммунной системы реагируют на коронавирус нестандартно, то есть имеют не такой иммунный ответ, как на другие вирусные инфекции.

«Этим и объясняется тот самый цитокиновый шторм, который имеет драматическое значение в патогенезе поражения легочной ткани и уносит многие жизни. Можно предположить, что из-за очень активного ответа клеток иммунной системы происходит в том числе активация Т-лимфоцитов, отвечающих за противоопухолевый иммунитет. Но это только гипотеза», — заключила эксперт.

Спасибо, что дочитали до конца!

Каждый день мы пишем о самых важных проблемах в нашей стране. Мы уверены, что их можно преодолеть, только рассказывая о том, что происходит на самом деле. Поэтому мы посылаем корреспондентов в командировки, публикуем репортажи и интервью, фотоистории и экспертные мнения. Мы собираем деньги для множества фондов — и не берем из них никакого процента на свою работу.

Но сами «Такие дела» существуют благодаря пожертвованиям. И мы просим вас оформить ежемесячное пожертвование в поддержку проекта. Любая помощь, особенно если она регулярная, помогает нам работать. Пятьдесят, сто, пятьсот рублей — это наша возможность планировать работу.

Пожалуйста, подпишитесь на любое пожертвование в нашу пользу. Спасибо.

ПОДДЕРЖАТЬ

Вопросы стоматологической экспертизы

В процессе экспертизы стоматологических услуг специалист использует всю документацию, которую удалось собрать по данной проблеме. Это

• договор об оказании услуг, подписанный пациентом в клинике перед лечением,
• карта стоматологического больного,
• рентгеновские снимки,
• справки,
• записи.

На данный момент в сфере стоматологических услуг нет чётких и общепринятых критериев оценки уровня оказания помощи пациенту, поэтому экспертиза подразумевает тщательный анализ всех собранных данных. Каждое исследование – работа с индивидуальным, уникальным в своём роде медицинским случаем.

Читать подробно, как и когда проводится стоматологическая экспертиза ►

Эксперт должен составить максимально ясную картину об исходном состоянии здоровья пациента, понимать, каким он пришёл на приём к лечащему врачу. Для этого необходимо знать, какие заболевания или симптомы заболеваний наблюдались у пациента в этот момент, были ли найдены патологии, какие-либо синдромы.

Какие вопросы стоматологической экспертизы должны быть исследованы?

1. Соответствовала ли квалификация врача-стоматолога тем процедурам и медицинским манипуляциям, которые он проводил в процессе лечения?
2. Как был произведён осмотр, по каким методам проведена диагностика и на основании чего поставлен диагноз. Были ли допущены ошибки при диагностировании и в чём их причина?
3. Какие показания и противопоказания можно было определить в тот момент, по каким причинам это было или не было сделано?
4. Насколько правильно и регулярно оформляли нормативные документы и протоколы ведения больных, соответствуют ли они ходу лечения. Нарушались ли сроки согласно нормативным документам и установленному плану лечения?
5. Какие стоматологические работы были проведены, какие услуги, материалы, насколько качественно они исполнялись?
6. Соответствует ли выбранный план лечения именно этому пациенту?
7. Соответствует ли это лечение главной цели – максимально эффективно восполнить утраченные функции при сохранении приемлемой эстетики?
8. Есть ли недостатки и дефекты (сломы, сколы, царапины и т.д.) оказанных услуг. Если недостатки есть, то какова их причина?
9. Прослеживается ли негативная причинно-следственная связь между найденными дефектами и текущим состоянием пациента?

Картина нынешнего состояния здоровья пациента должна складываться из следующих вопросов:

• как можно оценить самочувствие больного.
• какие неблагоприятные последствия стоматологического лечения можно с уверенностью выделить.
• могли ли они возникнуть из-за ненадлежащего обращения и ухода за ротовой полостью.
• нанесён ли вред здоровью пациента, если да, то в какой степени.
• потеряна ли работоспособность пациента, потеряна полностью или частично.
• нуждается ли пациент в дополнительном медицинском обследовании.

Читать советы специалистов: О чём нужно помнить, заказывая стоматологическую экспертизу?

Документальные свидетельства, результат осмотра и собственный опыт дают возможность специалисту, проводящему независимую стоматологическую экспертизу, сделать предварительные выводы о состоянии здоровья пациента и качестве проведённого стоматологического лечения. Предварительные выводы после коллегиального обсуждения оформляются в официальное заключение экспертной комиссии. Экспертное заключение может быть использовано как весомый аргумент в  судебном процессе.

Заказать стоматологическую экспертизу в Санкт-Петербурге можно по телефону: (812) 340-00-35.

Чтобы уточнить стоимость и сроки проведения стоматологической экспертизы или получить бесплатную консультацию эксперта, отправьте заявку: Отправить заявку

Врач объяснил, нужно ли онкопациентам заниматься спортом

Рћ пользе физических нагрузок РІ профилактике рака врачи РіРѕРІРѕСЂСЏС‚ давно, РЅРѕ теперь РѕРЅРё сходятся Рё РЅР° том, что СЃРїРѕСЂС‚ эффективен для онкобольных. Такое мнение корреспонденту «Р РѕСЃР±Р°Р»С‚Р°» высказал Антон Крутов, врач-онколог отделения реабилитации РќРњР�Р¦ онкологии РёРј. Рќ.Рќ. Петрова.

«РЎСѓС‰РµСЃС‚вует стереотип, что людей, заболевших раком, надо всячески оберегать РѕС‚ нагрузок.

РќРѕ последние исследования американских ученых показывают: физические упражнения РЅРµ только РЅРµ опасны РІ период лечения рака, РЅРѕ Рё СЃРїРѕСЃРѕР±РЅС‹ ослабить симптомы болезни Рё улучшить качество жизни. РќР° фоне онкозаболевания нередко возникают слабость, ощущение усталости Рё даже апатия, Р° методы лечения отнимают массу СЃРёР» Рё энергии. РќРѕ полное бездействие может усугублять ослабление организма, вести Рє атрофии мышц Рё прочим осложнениям», — выразил уверенность онколог.

Антон Крутов отметил, что физические нагрузки во время лечения и реабилитации снижают частоту многих побочных явлений: усталость, стресс, депрессия и снижение веса, ослабление костей и снижение мышечной массы, ухудшение сна, потеря веса и аппетита, запоры.

«РЈРјРµСЂРµРЅРЅС‹Рµ физические нагрузки снижают СЂРёСЃРє осложнений СЃРѕ стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемых действием некоторых химиотерапевтических препаратов Рё лучевой терапии. Дозированные нагрузки рекомендуются даже РІРѕ время прохождения химиотерапии, несмотря РЅР° то, что РѕРЅР° сопровождается СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРј хронической усталости. Регулярные спортивные тренировки активируют так называемые „естественные киллеры“ — большие гранулярные лимфоциты, обладающие цитотоксичностью против опухолевых клеток», — РѕР±СЉСЏСЃРЅРёР» врач.

По его словам, физические нагрузки должны быть умеренными, не стоит выполнять слишком трудные упражнения и заставлять себя работать на пределе.

Нужно включить в тренировку упражнения, направленные на укрепление различных групп мышц. При этом всегда надо начинать с простейшей разминки.

Лучше комбинировать упражнения, усиливающие выносливость организма — велотренажер, РјРёРЅРё-степпер, С…РѕРґСЊР±Р°, Рё гимнастику — упражнения РЅР° координацию Рё растяжку.

Р�деальный результат, РїРѕ мнению австралийских специалистов — 2,5 часа умеренной физической активности РІ неделю.

«РџСЂРµРєСЂР°С‚ить тренировку стоит РІ том случае, если стали появляться отеки, одышка, головокружение или помутнение зрения, усиление или появление болей, — предупредил Антон Крутов. — Серьезные физические нагрузки Рё полноценные тренировки противопоказаны. РўРѕ есть стоит прекратить „работу СЃ тяжестями“ Рё занятия РЅР° тренажерах РІ спортзале, исключая разве что велотренажер, бег, прыжки. Стоит избегать Рё выполнения упражнений РЅР° неровных поверхностях, РіРґРµ можно упасть».

�сточник

Формально провести экспертизу качества оказанной медпомощи невозможно

24 октября 2019 г. 13:32

Адвокатам рассказали о настоящем и будущем судебно-медицинской экспертизы

23 октября в Федеральной палате адвокатов РФ прошел дистанционный семинар по повышению квалификации на тему «Судебно-медицинская экспертиза: современное состояние, проблемы, перспективы». С лекцией выступил профессор кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.

Пирогова Минздрава России, член правления Ассоциации судебно-медицинских экспертов, д.м.н. Иван Буромский. На примерах, в том числе из собственной практики, спикер рассказал о процедурных особенностях производства судмедэкспертизы, типичных ошибках и проблемах, а также ответил на многочисленные вопросы участников семинара.

В семинаре также приняли участие члены региональных адвокатских палат.

В начале выступления спикер рассказал о том, что такое судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза, а также чем специалист отличается от эксперта.

При этом он обратил внимание, что сотрудники полиции термин «насилие» ассоциируют, как правило, с криминалом, хотя это не одно и то же.

В частности, насильственной считается смерть, последовавшая в результате воздействия внешних факторов (например, вследствие алкогольной интоксикации, самоубийства и т.д.).

Лектор отметил, что в настоящее время судебные медики не устанавливают утрату профессиональной трудоспособности, факт совершения изнасилования, не проводят медицинское освидетельствование потерпевшего, а также не устанавливают степень алкогольного опьянения. При этом он пояснил, что наличие этанола в крови может быть обусловлено не только приемом спиртосодержащих веществ, но и рядом заболеваний, стимулирующих выработку организмом этилового спирта, а также дефектами хранения и исследования биоматериалов.

На примерах из практики Иван Буромский пояснил, что при проведении экспертизы в отношении живого человека не может участвовать врач, который до назначения экспертизы оказывал данному лицу медицинскую помощь – в противном случае результаты экспертизы могут быть опротестованы. Экспертиза по материалам дела и медицинским документам допустима только в том случае, когда они содержат исчерпывающие данные, необходимые для ее производства.

Освещая процедурные особенности проведения экспертизы, в том числе вещественных доказательств, спикер напомнил про обязательный контроль соблюдения всех принципов доказательной медицины.

В качестве ключевых проблем при проведении судебных экспертиз спикер назвал федеральный принцип организации правоохранительных органов и территориальный принцип медслужбы, отсутствие лицензий, нарушение законодательных норм касательно отвода экспертов, ходатайств о производстве экспертизы в другом экспертном учреждении (что особенно актуально про расследовании «врачебных дел»), самостоятельное включение руководителем экспертного учреждения в состав комиссии специалистов иной специальности или профессии, не являющихся сотрудниками данного учреждения. Также он осветил особенности формирования экспертных комиссий в уголовном, гражданском и административном судопроизводстве, нюансы проведения комплексных судмедэкспертиз.

Спикер подробно описал, что обязательно должно быть отражено в заключении эксперта. В частности, оно должно содержать описание всех этапов исследования с указанием применяемых медицинских технологий, экспертных методик, характеристик используемого оборудования и материалов, результаты сравнительного исследования образцов и т.д.

Кроме того, были приведены типовые ошибки, которые допускаются при производстве экспертизы.

Среди них: использование медицинских документов, изъятых без постановления суда, отсутствие описания экспертных методик, включение в экспертизу непроцессуальных документов (например, актов медицинского исследования), нарушение порядка подписания заключения (оно должно быть подписано конкретными специалистами – членами экспертной комиссии), а также технические ошибки и вероятностный характер выводов.

В отношении приобщения к делу заключения специалиста Иван Буромский рекомендовал адвокатам не забывать о п. 4 ст.

271 УПК РФ, где указано, что суд не вправе отказать в удовлетворении ходатайства о допросе в судебном заседании лица в качестве свидетеля или специалиста, явившегося в суд по инициативе сторон.

Это, подчеркнул он, способ заставить судью выслушать мнение специалиста. При этом спикер добавил, что личное участие последнего в судебном заседании предпочтительно.

Продолжая тему ошибок при производстве экспертизы, спикер отметил, что, определяя давность наступления смерти человека, нередко забывают о том, что методики, таблицы, диаграммы и т.д.

, используемые для установления давности, применимы к трупу взрослого человека, который находится на открытом воздухе при постоянной температуре окружающей среды.

Он пояснил, что труп нередко бывает обнаружен далеко не сразу, условия среды также могут меняться, что в результате приводит к недостоверным результатам.

Опираясь на практические примеры, он привел типичные ошибки в оценке травмы, в том числе черепно-мозговой, при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью, а также пояснил, какие аспекты могут указывать на то, что медицинские документы были сфальсифицированы.

Была затронута и тема «ятрогенных преступлений». Иван Буромский напомнил, что как в гражданском, так и в уголовном процессе рассматривается только прямая причинно-следственная связь между недостатком оказания медпомощи и наступившим неблагоприятным исходом.

Спикер подчеркнул, что формально провести экспертизу качества, в том числе оказанной медпомощи, невозможно. «Можно лишь говорить о том, соответствует ли лечение критериям оценки качества оказания медпомощи», – отметил он.

При этом спикер добавил, что клинические рекомендации, на основании которых должны разрабатываться стандарты оказания медпомощи, будут разработаны только к 2022 г.

В заключение спикер ответил на многочисленные вопросы участников семинара.

Экспертная оценка качества медицинской помощи
в гражданском процессе

Ни для кого не секрет, что гражданский процесс по вопросам качества медицинской помощи невозможен без участия специалиста с профессиональными познаниями в области медицины. В связи с этим, как у участников гражданского процесса, так и у суда возникает необходимость, получить профессиональную оценку качества медицинской помощи.

Заключение такого специалиста по вопросу качества медицинской помощи в свою очередь станет одним из доказательств по делу.

Подробности в материале, подготовленном юристом компании «РосКо — Консалтинг и аудит» Кириллом Богоявленским, а также в тексте далее.

Процессуальное законодательство различает таких участников гражданского судопроизводства как специалист и эксперт.

— специалист.

Специалист – лицо, обладающее специальными знаниями. Специалист привлекается к участию в деле в порядке, установленном законом.

Он оказывает содействие в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

Специалист дает суду консультацию в устной или письменной форме, исходя из профессиональных знаний, без проведения специальных исследований, назначаемых на основании определения суда.

Консультация специалиста в письменной форме, оглашается в судебном заседании и приобщается к делу.

Консультации и пояснения специалиста в устной форме, заносятся в протокол судебного заседания (статья 188 Гражданского процессуального кодекса РФ).

Профессиональный опыт специалиста/специалистов в различных областях медицины не должен быть ниже профессионального опыта медицинских работников, действия которых оспариваются в суде (по уровню образования, стажу работы, категории, ученой степени, количеству проведенных исследований, операций и пр.).

— эксперт.

Эксперт – это лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном законом, для производства судебной экспертизы.

Эксперт занимает штатную должность эксперта в государственном бюро судебно – медицинской экспертизы, и проводит исследование в порядке своих должностных обязанностей. Закон устанавливает квалификационные требования к эксперту.

Экспертом может быть гражданин Российской Федерации, имеющий высшее профессиональное образование, прошедший подготовку и аттестацию по соответствующей специальности с учетом квалификационных требований (пункт 8 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.05.

2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»).