Дуоденэктомия при некрозе 12-перстной кишки после резекции желудка

1

Томнюк Н.Д. 1

Рябков И.А. 2

Данилина Е.П. 1

Ховалыг B.C. 3

Здзитоветский Д.Э. 1

Кембель В.Р. 1

Борисов Р.Н. 1
1 ГБОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России»2 КБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С.

Карповича»3 ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1»
В статье рассмотрены причины развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) после резекции желудка по Бильрот II.

Результаты исследования основаны на анализе 1022 клинических случаев: 848 (83 %) пациентам выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстер-Финстера, 174 (17 %) случаев в модификации по Бальфуру, Ру, Поль-Райхель, Дыхно.

Развитие несостоятельности швов культи ДПК зависело от характера и локализации язвы, способа ушивания культи, срочности операции, возраста пациента и характера сопутствующей патологии.

1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. – 2006. – № 5. – С. 26–30.
2. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П.

Комплексная профилактика несостоятельности швов культи ДПК // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 24–28.
3. Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян H.H. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хиругия. – 2011. – № 5 – С. 56–60.
4. Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / Р.А. Григорян: – М.: Мед. информ.

агентство, 2005. – 399 с.
5. Демко А.Е. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и ее профилактика // Неотложная хирургическая гастроэнтерология: рук. для врачей / под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. – СПб.: Питер, 2001. – С. 308–310.
6. Кадир М.Г. Резекция желудка по Бильрот-I с однорядным швом при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки: дис. канд. мед.

наук. – СПб., 2000. – 150 с.
7. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н.Н. Каншин. – М.: Профиль, 2004. – 64 с.
8. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века: Хирургия. – 2005. – N1. – С. 58-64 .
9. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни / Н.А.

Никитин. – Киров: Вятка, 2002. – 215 с.
10. Писаревский Г.А. Методы ушивания культи ДПК // Хирургия. – 2011. – № 3. – С. 67–72.
11. Савельев В.В. Резекция желудка по Бильрот-II в модификации B.C. Савельева по поводу перфоративной язвы желудка / В.В: Савельев, М.М. Винокуров, Н.М. Гоголев // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». – С. 171–172.
12. Синенченко Г.И.

Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка / Г.И. Синенченко, М.И. Долгоруков, А.П. Михайлов, В.И. Кулагин, А.В. Пичуев, В.Н. Адаменко // Хирургия. – 2005. – № 11. – С. 37–41.
13. Тарасенко С.В. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки / С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.Д. Песков, А.А. Копейкин // Хирургия. – 2005. – № 1. – С. 29–32.
14.

Шевченко Ю.Л. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.Л. Шевченко, А.А. Корзникова, Ю.М. Стойко, Б.Ш. Бадуров // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 18–23.
15. Alves J.B. Treatment of the postgastrectomy external duodenal fistula. Int Surg 2008; 49, 248-251.

Известно, что радикальным методом лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является хирургический. Резекция желудка по Бильрот II в ее различных модификациях – одна из наиболее часто выполняемых во врачебной практике. Также известно, что несостоятельность швов культи ДПК является частым грозным осложнением раннего послеоперационного периода после этих операций. Согласно литературным данным, несостоятельность встречается от 0,9 % до 18,8 %, а летальность при развившемся перитоните – от 25,1 % до 70 % и более [1, 2, 5, 8].

Кажущиеся успехи в консервативном лечении язвенной болезни за последние десятилетия способствовали лишь значительному уменьшению плановых оперативных вмешательств у больных с хроническими язвами, что не отразилось на ее частоте и осложнениях. К сожалению, переломного периода не наступило.

По данным ряда авторов [6, 11, 14] в последнее время отмечен стремительный рост этих операций во всех возрастных группах и особенно у больных пожилого и преклонного возраста, но уже с осложненной язвенной болезнью (перфорация, пенетрация и другие).

Увеличилась частота этих осложнений не только у больных при отсутствии язвенного анамнеза, но и у больных, которые «успешно» лечились в терапевтических отделениях [1, 8, 10].

  • Неблагоприятные результаты консервативного лечения, возрастающее количество осложнений язвенной болезни способствуют резкому увеличению экстренных операций, что в свою очередь приводит к росту ранних послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности швов культи ДПК [4, 7, 12, 13].
  • В мировой литературе известно около 340 методов и приемов ушивания культи ДПК, но ни один из них не является надежным и универсальным.
  • Цель исследования: обосновать лечение и профилактику несостоятельности швов культи ДПК у больных с резекцией желудка.
  • Материалы и методы исследования

Проведен мультифакториальный анализ результатов 1022 операций – резекций желудка, проведенных на базах хирургических отделений Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича г. Красноярска и Республиканской больницы города Кызыла (Республика Тыва) за 2002-2014 гг.

Это были больные с различными формами осложнений пилородуоденальных язв, которым выполнялись резекции желудка по БильротII в различных ее модификациях: по Гофмейстер-Финстереру – 848 (83 %) случаев; Бальфуру, Ру, Поль-Райхель, Дыхно – 174 (17 %) случая.

В последние годы отданы предпочтения операциям резекции желудка по Ру и Бильрот I, как наиболее «физиологическим» и дающим меньшее количество осложнений в отдаленном периоде.

Характеристика больных: мужчин было – 676 (66,2 %), женщин 346 (33,8 %), их возраст составлял от 28 до 81 года. Основная часть больных госпитализирована по экстренным показаниям – 857 (83,8 %) пациентов и лишь 165 (16,2 %) – в плановом порядке. Язва желудка отмечена у 298 (29,2 %); ДПК (пилороантральный отдел) – 724 (70,8 %) больных.

Несостоятельность швов культи ДПК имела место у 51 (5 %) больных. Умерло 46 (4,5 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде от развившегося перитонита, а у 3 (6,5 %) из них на фоне недостаточности швов был диагностирован инфаркт миокарда.

В 5 (0,5 %) случаях удалось несостоятельность перевести в свищевую форму и добиться выздоровления без хирургического вмешательства; 46 (4,5 %) больным производились повторные экстренные операции.

  1. Результаты исследования и их обсуждение
  2. Несостоятельность швов культи ДПК чаще имела место у больных с такими осложнениями как: пенетрация– 237 (23,2 %) больных, умерло 14 (5,9 %); после повторных ушиваний (деформация и стенозирование) – 104 (10,2 %) случая, умерло 6 (5,8 %); низкие, стенозирующие и каллезные язвы ДПК и антрального отдела желудка – 491 (48 %), умерло 15 (3 %); профузные кровотечения (неоднократные в анамнезе) – 122 (11,9 %) случая, умерло 10 (8,2 %); хронические (суспиционные) язвы желудка, ДПК – 71 (6,9 %) больных, умерло 1 (1,4 %).
  3. Хронические пенетрирующие каллезные язвы чаще отмечены в пожилом и старческом возрасте с длительным язвенным анамнезом – от 10 и более лет, в то время как кровотечения и перфорация характерны для более молодого и среднего возраста.

Вероятность развития несостоятельности швов культи ДПК определяли не только такими факторами, как характер и локализация язвы, но и степень срочности операции, способ ушивания, возраст и сопутствующие заболевания больного (фон на котором производилась резекция желудка), а также время суток и квалификация хирурга. Эти факторы, на наш взгляд, имеют не только прогностическое значение, но и определяют условия заживления швов, выздоровления больного.

При анализе историй болезни (протоколов операций) мы попытались выделить те конкретные причины, которые повлияли на развитие такого грозного осложнения, как несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка.

Все причины условно можно разделить на две группы: это местные факторы, как основные непосредственно влияющие на исход операции, так и общие факторы, которые способствуют развитию осложнений.

К местным факторам, как наиболее часто вызывающим осложнения, мы относим чрезмерную мобилизацию культи ДПК при наличии рубцовой деформации и инфильтраты с нарушением кровообращения в стенке культи, натяжение ткани по линии шва, что является технической ошибкой, а также раздавливание тканей при аппаратном ушивании культи, нарушение эвакуации, аутолиз при повреждении поджелудочной железы и др. Эти нарушения явились причиной несостоятельности у 32 (3,1 %) больных, в основном у пациентов с пенетрирующими, стенозирующими, каллезными язвами, локализовавшимися на задней стенке ДПК и на малой кривизне желудка, а также язвы от 2 и более см в диаметре.

К общим причинам, способствующим развитию осложнений, относили анемии, белковые и водно-электролитные нарушения, а также возраст пациентов (старше 60 лет), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (8 (0,8 %) больных).

В остальных 6 (0,6 %) случаях – сочетание тех и других предрасполагающих факторов риска осложнений, хотя более все-таки перевес технических ошибок (операции производились в ночное время дежурными бригадами; и не всегда в полной мере учитывались возможности и объем оперативного вмешательства, их корректность).

Принято считать, что при ушивании культи ДПК требуется соблюдение механической и биологической герметизации шва.

Для этого необходимо сохранять жизнеспособность стенок кишки, четко определять уровень пересечения при ее мобилизации, предполагаемое количество «этажей» и видов применяемых кисетных швов, дренирование зоны культи, тщательный гемостаз и соблюдение асептики.

Иногда следует воздержаться от наложения зажима на культю ДПК, учитывая работу на открытой культе. Вышеперечисленные мероприятия можно рассматривать и как профилактику несостоятельности швов в послеоперационном периоде.

Помимо метода собственно ушивания культи ДПК существует множество (больше 40) способов ее укрытия – перитонизации (сальником по Сену, обвивной шов по Мейо, Мельникову, Финстереру и др.), которые широко используются в хирургической практике.

Однако, как отмечает Н.А. Никитин [9] и др., перитонизация культи может способствовать не только заживлению и ограничению воспалительного процесса, уменьшению дефекта, но и послужить причиной полного расхождения шва.

Так по срокам развития несостоятельности: у 40 (3,9 %) больного несостоятельность выявлена к концу 3-4 суток, у 7 (0,7 %) больных – на 6-7 сутки и у 4 (0,4 %) – на 9-12 сутки. По этим срокам косвенно можно судить о величине дефекта.

Полная несостоятельность была у 21 (2 %) больного, частичная – у 17 (1,6 %), у 3 (0,3 %) случаев отмечен некроз стенки кишки, у остальных – ограниченная «малая». На величину дефекта также указывало и количество отделяемого из свища.

Читайте также:  Клетки меланомы становятся всё более агрессивными по мере того, как в них накапливаются мутации

В связи с тем, что возникают наибольшие трудности технического характера при ушивании дуоденальной культи, в целях профилактики несостоятельности и ряда других тяжелых осложнений, решающее значение имеет вопрос о признании язвы ДПК в некоторых случаях неудалимой, а резекцию желудка трудной и сложной. В этих случаях используются альтернативные варианты оперативного лечения. Резекция для выключения, резекция с экстериоризацией язвы, органосохраняющая операция (ваготомия + дренирующая операция), хотя окончательный выбор основывается на конкретной клинико-анатомической ситуации [2, 3, 6, 15].

Следует напомнить, что такие операции, как наложение гастроэнтероанастомоза, выключение по Дауну, Ейсбергу-Дауну, двухэтапная по Финстеру- ранее применяемые, в настоящее время утратили свою актуальность; не прошли испытание практикой.

Диагностика различных форм несостоятельности основывается на ряде клинических, лабораторных и инструментальных показателях. Важным для этого имеет значение подведение дренажа к зоне культи ДПК.

Клинически несостоятельность швов проявляется в 2-х вариантах.

Первый: сильные боли в верхних отделах живота с нарастанием симптомов раздражения брюшины – развитие перитонита (21 (2 %) случай); второй: появление кишечного содержимого на повязке в области дренажа на 3-5 день.

Для убедительности через зонд (или нить) даем метиленовую синь (в редких случаях после 7 и более суток), разводим кожный шов и маточным зондом или эндоскопом выполняем ревизию брюшной полости (8 (0,8 % ) случаев).

При наличии несостоятельности швов и развития перитонита «шли» на экстренную релапаротомию (46 (4,5 %) случаев). В 5 (0,5 %) случаях течение было менее агрессивным – ограничилось образованием свища, который удалось «заживить» без хирургического вмешательства.

Суть релапаротомии сводилась в основном к дренированию брюшной полости, ограничению воспалительного процесса. Попытки ушивания, дополнительной перитонизации, которые успехов не имели.

Проводилась интенсивная консервативная терапия: постуральное положение больного, трубчатая диета, коррекция водно-электролитного и белкового обмена, антибиотики, препараты, блокирующие функцию поджелудочной железы. Эти мероприятия способствовали выздоровлению у 5 (0,5 %) больных.

Заключение

Таким образом, причин несостоятельности швов ДПК после резекции желудка по Бильрот II, множество, как местных, так и общих и, следовательно, решение проблемы должно быть комплексным.

Необходимо учитывать, в первую очередь, показания к резекции желудка, которые должны быть сугубо индивидуальными, патогенетически обоснованы; и выполняться ведущими хирургами.

Не менее важно стремиться к упреждающему оперативному лечению больных с язвенной болезнью желудка и ДПК до развития осложнений.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Данилина Е.П., Ховалыг B.C., Здзитоветский Д.Э., Кембель В.Р., Борисов Р.Н. ПРИЧИНЫ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ II // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6-1. – С. 74-77;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9553 (дата обращения: 28.12.2021). Дуоденэктомия при некрозе 12-перстной кишки после резекции желудка

О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка

И. Б. Розанов, В. Д. Стоногин

2-я кафедра клинической хирургии (заведующий профессор Борис Корнильевич Осипов), Центральный институт усовершенствования врачей, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

THE PREVENTION OF DUODENAL STUMP FAILURE FOLLOWING RESECTION OF THE STOMACH

I. B. Rozanov, V. D. Stonogin

The 2-nd faculty of clinical surgery (managing professor Boris Korniljevich Osipov), The Central Institute of improvement of doctors, Moscow, Russia.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin (1933-2005).

For the prevention of failure of the duodenal stump in instances when difficulties are encountered during its treatment at the time of gastric resection — in low localization of ulcer, in ulcer penetration into the pancreas or hepatoduodenal ligament in a short upper horizontal branch of the duodenum, when its treatment is effected on the open stump and the surgeon is not sure that the sutures will be hermetic — the authors performed decompression of the stump by means of a thin tube introduced during the operation through the nose into the duodenum. During the first 3-4 postoperative days about one liter of the duodenal contents was removed through the tube. At the end of the 4th day the tube was taken out. This method was employed in 12 patients. In all the cases the postoperative period ran without complications. As the result of using this method during the last 2 years there occurred not a single instance of duodenal stump-failure after resection of the stomach.

Одним из грозных осложнений после резекции желудка является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Частота расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, весьма различна. Так, И. А.

Маянц по сборной статистике на 59026 резекций желудка при язве, выполненных 179 отечественными и зарубежными авторами, отметил 210 случаев расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, что составляет 0,4%. В. К.

Климова на 2178 резекций недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдала в 10 случаях. Н. А. Телков собрал сведения 59 хирургов, сделавших 21 726 резекций желудка во поводу хронической язвы.

Среди умерших от перитонита после резекции желудка недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, наблюдалась в 10,9-47,8% случаев. По сведениям многих исследователей (М. П. Постолов; В. П. Лепельский; А. Ф. Анисимов; Д. А. Арапов и Н. С. Утешев и др.), опубликовавших свои наблюдения в последние годы, частота данного осложнения составляет 1,1-3,4%.

Вопрос о причине недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки полностью не решен. Большинство авторов выделяет несколько факторов, играющих определенную роль в возникновении рассматриваемого осложнения.

Причинами, обусловливающими недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, по мнению большинства авторов, являются:

1. Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки и локализация язвы Д. А. Арапов и Н. С. Утешев, А. И. Каган, И. А. Маянц и др. особое значение придают анатомическому варианту короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, который встречается в 13.3% (Г. Д. Иосселиани).

2. Повышение давления внутри культи, которое может вызвать прорезывание и расхождение замыкающих швов (С. И. Спасокукоцкий; А. В. Мельников; Г. П. Ковтунович; Warschaw; Henson; Eusterman и Balfour и др.).

Патогенез застоя в культе двенадцатиперстной кишки неясен.

Большинство авторов указанное осложнение связывают с перерезкой ветвей блуждающего нерва и солнечного сплетения, при этом возникают патологические рефлексы, особенно в местах с большим числом лигатур. Имеют значение также механические причины.

3. Нарушение питания кишечной стенки вследствие чрезмерного её скелетирования или повреждения сосудов (Е. М. Гусева; Bircher, С. Д. Попов и Др.).

4. Травма поджелудочной железы. Е. М. Гусева, А. Г. Пилипенко, Н. А. Телков, Г. С. Топровер, С. С. Юдин, Т. Н. Щербакова, Stich и др. перфорацию швов объясняют переваривающим действием на стенку кишки панкреатического сока, излившегося в брюшную полость при повреждении поджелудочной железы во время операции.

5. Проведение швов через патологически измененные ткани (Г. Д. Иосселиани; П. Л. Колобов; Kittelson; Г. Г. Федоров, и др.).

6. Погрешности в технике обработки культи двенадцатиперстной кишки и неправильный выбор метода её обработки и техники наложения гастроэнтероанастомоэа также нередко являются причиной её несостоятельности (В. И. Годик; Г. Д. Иосселиани; Г. П. Ковтунович; Maingot, и др.).

Придают также значение таким факторам, как атония желудка, анастомозиты, парез, раздутие газами кишок, резкое их опущение, забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю, грубые нарушения правил асептики, неправильное наложение гастроэнтероанастомоза.

Мы проанализировали материал клиники, охватывающий более 900 резекций желудка, из них 486 по поводу язвенной болезни.

На 486 резекций несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки отмечена в 7 (1,4%) случаях. Из этих больных 5 были повторно экстренно оперированы и 4 выздоровели. У 3 больных, оперированных по поводу рака, послеоперационное течение также осложнилось дуоденальным свищом.

Нам кажется, что одной из основных причин недостаточности швов при низко расположенных язвах и атипических закрытиях культи двенадцатиперстной кишки является атония последней с застоем желчи и панкреатического сока, а нередко и сопутствующий, даже невыраженный, анастомозит, вызывающий нарушение эвакуации из приводящей петли и двенадцатиперстной кишки.

Эти явления часто механически обусловливают прорезывание швов или нарушение их герметичности. С другой стороны, застойные явления в дуоденальной культе способствуют развитию панкреатита, в чем мы неоднократно могли убедиться по данным диастазурии.

Конечно, мы ни в коей мере не отрицаем и другие факторы, приводящие к несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

А. В. Мельников считал, что лучшим методом предупреждения стаза двенадцатиперстной кишки является наложение свища в момент резекции.

Для этого он предложил вводить в просвет культи тонкую резиновую трубку диаметром 2-3см на глубину 5-8см, после чего культю зашивать и узловыми швами фиксировать к париетальной брюшине.

Через дренаж в течение 3 дней выделяется до 2л желчи и панкреатического сока.

Henrich в случаях, когда ушивание культи двенадцатиперстной кишки затруднено и ненадежно, рекомендует вводить в просвет двенадцатиперстной кишки через небольшое отверстие в здоровой стенке кишки ниже ушитой культи Т-образный дренаж. Д. А. Арапов и Н. С. Утешев, Г. И. Фельдман и др. в сомнительных случаях отдают предпочтение постоянному отсосу через зонд, введенный в желудок.

В течение последних лет мы часто после резекции желудка для профилактики атонии культи желудка производим постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью зонда, введенного в желудок на операционном столе и соединенного с источником отрицательного давления. Отмечая, в общем положительные стороны данного мероприятия, мы установили, что постоянный зонд, введенный в желудок, не всегда предупреждает стаз двенадцатиперстной кишки.

Поэтому в случаях, когда при обработке культи двенадцатиперстной кишки встречаются затруднения, т. е.

при низкой локализации язвы, при пенетрации язвы в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, при короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, когда обработку ее ведут на открытой культе и нет уверенности в прочности и герметичности швов, мы в последнее время стали применять тонкий зонд (дуоденальный или тонкий желудочный), который проводим через нос в анастомоз, приводящую петлю и в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда соединяем с источником постоянного отрицательного давления (3-баночная система). В течение первых 4 суток после операции через зонд отделялось большое количество дуоденального содержимого (до 1л. а иногда и больше). Зонд удаляли обычно к концу 4-х суток, так как к этому времени появляется перистальтика двенадцатиперстной кишки и угроза стаза обычно ничтожна.

Читайте также:  Аденокарцинома желудка: прогноз, сколько живут после операции, лечение и классификация

За последние 2 года эта методика была применена у 10 больных с дуоденальными язвами, у одной больной раком желудка, широко прорастающим в двенадцатиперстную кишку (потребовалась весьма широкая её мобилизация), и у одной больной полипозом желудка с очень короткой верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и ожирением.

За этот период мы ни разу не наблюдали несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, а также не прибегали к подведению тампонов и дренажей к её культе. Послеоперационный период у всех этих больных протекал гладко. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной К., 35 лет, поступил в клинику 24.VI.1963г. с диагнозом язвенного стеноза привратника. Болен с 1949 г. В 1954 г. оперирован по поводу прободения язвы. Произведено ушивание. При обследовании диагноз подтвержден.

5.VII произведена операция (И. Б. Розанов), во время которой обнаружено, что желудок резко эктазирован, стенки его гипертрофированы. В области двенадцатиперстной кишки плотные рубцовые спайки. Двенадцатиперстная кишка рубцово сужена и на задней стенке её язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, окруженная плотным инфильтратом.

Ниже язвы задняя стенка двенадцатиперстной кишки инфильтрирована, передняя рубцово изменена. Двенадцатиперстная кишки пересечена и ушита открытым способом двухрядными швами. Произведена резекция 2/3 желудка и наложен гастроэнтероанастомоз на короткой петле по Гофмейстеру-Финстереру.

В приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку до ушивания передней стенки анастомоза через нос проведен тонкий зонд для последующего отсоса.

По зонду в течение 1-х суток выделилось 600мл, за 2-е сутки — 500мл, за 3-й сутки — 750мл, за 4-е сутки — 400мл дуоденального содержимого. К концу 5-х суток зонд удалили. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.

В 2 случаях нами применен постоянный тонкий зонд, проведенный при реконструктивных операциях через нос в двенадцатиперстную кишку с включением последней в пищеварение за счет вставки из тонкой кишки.

При резекции желудка по Бильрот I мы в последнее время использовали двухпросветный зонд, при этом один канал зонда, более длинный, проводили в двенадцатиперстную кишку, а второй оставляли в культе желудка.

Надо отметить, что такая постоянная декомпрессия двенадцатиперстной кишки и культи желудка в течение 3-4 дней значительно облегчает послеоперационный период.

У этих больных в послеоперационном периоде мы ни разу не наблюдали анастомозита и нарушения эвакуации, что нередко бывает после резекции желудка по Бильрот I.

При использовании постоянного зонда для декомпрессии двенадцатиперстной кишки ведение послеоперационного периода ничем не отличается от такового у больных без отсоса. Сам же метод служит хорошим средством профилактики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, метод декомпрессии двенадцатиперстной кишки посредством постоянного тонкого зонда, проводимого через нос в двенадцатиперстную кишку, в случаях ненадежно ушитой культи двенадцатиперстной кишки служит средством профилактики дуоденального стаза и недостаточности культи двенадцатиперстной кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1) Анисимов А. Ф. Вестн. хир., 1962, т. 89, № 7, стр. 66.

2) Арапов Д. А., Утешев Н. С. В кн.: Вопросы хирургии. Рига, 1963, стр. 233.

3) Гусева Е. М. Труды Воен.-морск. мед. акад. Л., 1955, т. 51, стр. 148.

4) Иосселиани Г. Д. Вестн. хир., 1955. № I, стр. 20.

5) Климова В. К. В кн.: Сборник работ Свердловск, мед. ин-та, 1961, в. 31. стр. 28.

6) Ковтунович Г. П. Сов. хир., 1936, № 8, стр. 242.

7) Маянц М. А. Техника резекции желудка при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и результаты этой операции. Л., 1948.

8) Мельников А. В. Хирургия, 1955, №7, стр. 3.

9) Пилипенко А. Г. Вести, хир., 1957, № 2. стр. 56.

10) Попов С. Д. Там же, 1956, Л 8, стр. 46.

11) Спасокукоцкий С. И. Нов. кир. арх., 1926, т. II, кн. 1-2, стр. 185.

12) Телков Н. А. Сов. мед., 1961, № 9, стр. 112.

13) Топровер Г. С. Сов. хир., 1935, № 4, стр. 88.

14) Федоров Г. Г. В кн.: Сборник диссертационных работ Украинского ин-та усовершенствования врачей Харьков, 1960, т. 2, стр. 183.

15) Фельдман Г. И. В кн.: Осложнения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость. Курган, 1960, стр. 55.

16) Щербакова Т. Н. Вестн. хир., 1962, № 9, стр. 45.

17) Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

18) Еustеrman G., Вalfоur D. С., The Stomach and Duodenum. Philadelphia, 1935, p. 405; 863.

19) Henrich Цит. Д. А. Арапов, Н. С. Утешев.

20) Hanson G. F., Lancet, 1955, v. I, p. 595.

21) Кi11e1sоn J. A., Surg. Gynec. Obstet., 1933, v. 56, p. 1056.

22) Maingot R., Abdominal Operations. New York, 1948; p. 121; 232.

23) Warschaw D., Am. J. Surg., 1935, v. 27, p. 139.

Данные об авторах:

Data on authors:

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры клинической хирургии Центрального Ордена Ленина Института Усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Vasily Dmitrievich Stonogin — the senior lecturer of the 2-nd faculty of clinical surgery of the Central institute of improvement of doctors, managing of the teaching department of faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru
  • Восстановление текста, компьютерная графика — Сергей Васильевич Стоногин.
  • Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.
  • Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.
  • Restoration of the text, computer schedule — Sergey Vasiljevich Stonogin.
  • Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.
  • Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.

Treatment of duodenal stump failure after gastric resection

The failure of the duodenal stump is more common after operations for peptic ulcer disease. Its occurrence is associated with significant technical difficulties during the formation of the stump during the operation.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки встречается чаще после операций по поводу язвенной болезни. Ее возникновение связано со значительными техническими трудностями, при формировании культи во время операции.

Факторами, предрасполагающими к развитию этого осложнения, являются общие нарушения (анемия, истощение, обезвоживание), рубцово-воспалительные поражения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

При различных клинических формах осложнения лечебная тактика неодинакова: при инфильтратах показано консервативное лечение, при перитонитах — оперативное. Комплексная терапия несостоятельности дуоденальной культи позволяет значительно снизить летальность.

Наиболее признанным методом хирургического лечения хронической гастродуоденальной язвы до настоящего времени остается резекция желудка.

В последние годы все шире распространяется функциональный подход к выбору способа операции при язвенной болезни с учетом показателей секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка, демпинг-предрасположенности и других факторов.

При определенных показаниях ряд отечественных и зарубежных авторов выполняет органосохраняющие операции (ваготомии с экономной резекцией желудка или дренирующей операцией).

В подавляющем большинстве операции завершаются гастроеюнальными анастомозами, при этом выключается из пассажа двенадцатиперстная кишка и формируется ее культя. Несмотря на тщательность предоперационной подготовки, совершенствование анестезиолого-реанимационного пособия и операционной техники, летальность после резекции желудка, остается высокой от 1 до 4%.

Частым и вместе с тем очень опасным осложнением после операции является несостоятельность дуоденальной культи (НДК). Это осложнение встречается в 0,1—7%. Разработка новых методов ушивания дуоденальной культи отнюдь не сокращает частоты ее несостоятельности.

Далеко не все хирурги, по известным причинам, чистосердечно сообщают о своих неудачах.

Так, о значительной части случаев НДК, закончившихся благополучно — рассасыванием инфильтратов, сведения, как правило, не публикуются.

С этим в известной мере связаны расхождения данных о частоте НДК после резекции желудка. Указанные субъективные моменты в некоторой степени затрудняют научно-статистическую трактовку осложнений.

Причины НДК сложны и многообразны. В. А. Малхасян (1959) систематизирует их следующим образом.

  • Общие: анемия, дегидратация, гипопротеинемия, истощение.
  • Локальные: 1) рубцовые и воспалительные изменения стенки двенадцатиперстной кишки и окружающих тканей; 2) пенетрация язвы в поджелудочную железу; 3) пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку; 4) вовлечение в процесс добавочного протока поджелудочной железы; 5) гигантские или множественные язвы; 6) отек окружающих тканей; 7) непроходимость приводящей петли; 8) воспаление в полости между первым и вторым рядами швов на дуоденальной культе; 9) поражение стенки кишки опухолью.
  • Факторы технического порядка: 1) излишняя мобилизация двенадцатиперстной кишки (более 2 см); 2) перевязка крупных сосудов, питающих культю; 3) девитализация тканей культи жомами; 4) наложение швов на воспаленные ткани; 5) повреждение ткани поджелудочной железы; 6) недостаточно тщательное ушивание культи; 7) расположение тампонов вблизи культи; 8) небольшой опыт хирурга и неумение применить в конкретном случае подходящий способ закрытия культи.

Большинство из перечисленных причин, безусловно, играет роль в НДК, но значение некоторых весьма спорно. Так, некоторые авторы считают, что подведение к дуоденальной культе марлевых турунд способствует ее несостоятельности.

Но дренаж подводят только при сомнении хирурга в качестве швов на культе, а при хорошо ушитой культе брюшную полость, как правило, не дренируют. Следовательно, причину НДК следует искать не в дренаже, а в качестве швов на культе.

Дренирование области дуоденальной культи турундами за последние десять лет (1967—1976 гг.) в нашей клинике произведено 16 раз, и только у 4 больных развилась НДК.

Большое значение в патогенезе НДК придается возникновению в раннем послеоперационном периоде острого дуоденостаза функционального или механического происхождения.

На прочность швов в этих условиях влияет не только повышенное внутрикишечное давление, но и возникающие при этом микроциркуляторные нарушения в стенке кишки, приводящие к венозному стазу, отеку и некрозу тканей кишки.

Поэтому ранняя и наиболее полная декомпрессия приводящей петли при помощи соустья Брауна, назогастродуоденального зонда и постурального дренажа улучшает местную гемоциркуляцию и в ряде случаев предупреждает НДК. На целесообразность этих мер указывают С. А.

Масумов (1964) и другие хирурги. Нами эта методика дуоденальной декомпрессии применена 23 раза, и лишь в двух случаях она не предупредила расхождения швов на культе двенадцатиперстной кишки.

Самым трудным является формирование дуоденальной культи при операции по поводу язв двенадцатиперстной кишки, осложненных стенозом, пенетрацией и грубой рубцовой ее деформацией [1]. При этой локализации язвы в послеоперационном периоде НДК встречаются намного чаще, чем при язвах желудка [5].

Читайте также:  Плоскоклеточный рак легкого: низкодифференцированный плоскоклеточный рак легкого, лечение плоскоклеточного рака легких

За последние 10 лет в нашей клинике произведено 426 резекций желудка по Бильрот II, и в послеоперационном периоде у 21 больного отмечены различные формы НДК, что составляет 4,9%.

16 из этих больных были оперированы по поводу дуоденальных язв, осложненных выраженной рубцовой деформацией, затруднявшей формирование культи двенадцатиперстной кишки.

У остальных 5 больных патологический процесс локализовался в желудке (у 3 был рак и у 2 — язва).

С практической точки зрения нам представляется более рациональным все варианты клинического течения НДК разделить на 3 вида: 1) инфильтративная форма, требующая, как правило, консервативной терапии, а при нагноении или прорыве в брюшную полость — операции; 2) возникновение первичного дуоденального свища по ходу дренажей при полной интактности свободной брюшной полости; 3) НДК, осложненная разлитым перитонитом и требующая экстренной операции.

В ряде случаев у больных в послеоперационном периоде в правом подреберье образуются воспалительные инфильтраты. Вероятнее всего, причиной их служит НДК, но с незначительными размерами дефекта в швах. Выраженный инфильтративно-спаечный процесс в зоне культи предупреждает распространение дуоденального содержимого по брюшной полости.

Как правило, инфильтраты рассасываются под воздействием консервативной терапии. Однако иногда абсцедировавший инфильтрат прорывается наружу (и тогда формируется дуоденальный свищ) или в брюшную полость (тогда развивается перитонит).

Мы наблюдали 8 больных с инфильтративной формой НДК, и все они выздоровели в результате консервативного лечения.

Второй вид НДК составляют случаи прорыва свища по ходу отграничивающих дренажей при полной изоляции от свободной брюшной полости. Возникающий первичный дуоденальный свищ, как правило, излечивается под влиянием консервативных мер. Из 21 нашего больного у 4 образовалась такая форма НДК. Все больные выздоровели без операции.

Третий клинический вариант НДК проявляется внезапно развивающимся разлитым перфоративным перитонитом. Такие больные безусловно нуждаются в экстренной операции.

Перитонит при этом носит особенно тяжелый характер, так как дуоденальное содержимое отличается чрезвычайной агрессивностью не столько из-за инфицированности, сколько в силу особенно высокой ферментативной токсичности.

Такого рода перитониты сопровождаются множественными мелкоочаговыми некротическими поражениями печени [4].

Подавляющее большинство хирургов считает, что при операции по поводу НДК не следует пытаться ушить дефект в кишке, так как швы, наложенные на воспаленные ткани, как правило, прорезаются, и отверстие увеличивается.

Главной целью оперативного вмешательства является санация брюшной полости и отграничение марлевыми дренажами дуоденальной культи от свободной брюшной полости. Во избежание расхождения всей лапаротомной раны дренажи лучше выводить через косой разрез в правом подреберье.

При больших дефектах в дуоденальном шве кишку дренируют трубкой по Мельху.

Нами оперировано 9 больных с разлитым перитонитом на почве НДК. 6 из них удалось спасти. 3 больных, у которых операция ограничивалась лишь дренированием подпеченочного пространства, погибли от прогрессирующего разлитого перитонита или межкишечных абсцессов на фоне изнуряющего дуоденального свища.

Чтобы предупредить распространение дуоденального содержимого по брюшной полости и создать наиболее благоприятные условия для формирования дуоденального свища, мы подводим к дуоденальной культе во время операции, кроме марлевых турунд, двухпросветную трубку с множеством боковых отверстий.

Через один канал область культи постоянно орошается смесью равных частей 5% раствора ЭАКК, 5 тыс. ед. трасилола или контрикала и 0,1 н. раствора соляной кислоты. Как показали экспериментальные исследования, этот раствор в 8—10 раз сокращает фибринолитическую активность дуоденального содержимого.

Такой раствор, подводимый капельно по 200—300 мл в сутки к дуоденальной культе, инактивирует ферментные системы двенадцатиперстной кишки, предупреждает фибринолиз в ране. Кроме того, значительно снижается раздражающее действие дуоденальных соков на кожу.

Одновременно с инфузией указанного раствора через второй канал постоянно производится аспирация смеси раствора с дуоденальным содержимым. Благодаря применению комплексной терапии у 10 из 13 больных со сформировавшимися дуоденальными свищами наступило заживление свищей и выздоровление.

Летальность при НДК достигает 40—50%. Нам удалось излечить 18 больных с НДК из 21.

Операция при язве желудка и 12-перстной кишки

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

С развитием фарминдустрии такая методика применяется достаточно редко, а предпочтение отдается медикаментозным способам лечения. Однако при их неэффективности, обширном кровотечении или при прободении язвы показана операция.

Основные показания к хирургическому вмешательству:

  • неэффективность лекарственного лечения, то есть незаживление язвы, два раза в год и более – рецидивы изъязвлений, ранние рецидивы после приема препаратов;
  • сильная язвенная боль, ограничивающая трудоспособность и не проходящая, несмотря на медикаментозную терапию;
  • осложненная язва – кровотечение, перфорация, сужение привратника.

Показания к резекции желудка:

  • множественные язвы, из которых одна перфорирована, а другая дает кровотечение;
  • обширные каллезные язвы желудка;
  • одновременно язва желудка и 12-перстной кишки.

Подготовка к операции

Пациент должен пройти эндоскопическую диагностику по назначению врача, а также стандартную предоперационную подготовку, в которую входят:

  • клинический и биохимический анализы крови;
  • анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
  • коагулограмма;
  • общий анализ мочи;
  • флюорография;
  • ЭКГ.

С результатами обследования надо посетить терапевта, который при отсутствии противопоказаний подписывает разрешение на операцию. После этого необходимо проконсультироваться с анестезиологом и хирургом.

Особенности методики

Хирургическое лечение данного заболевания проводится несколькими методами:

  • Ваготомия. Это пересечение ветвей нерва, который стимулирует выработку соляной кислоты в желудке. После такой операции кислотность в желудке снижается, ткани заживают самостоятельно.
  • Удаление части желудка по методикам Бльрот I и II, а также их модификациям. В ходе операции удаляется часть слизистой оболочки, которая интенсивно вырабатывает ферменты и соляную кислоту. Может проводиться при прободении язвы и других осложнениях при условии, что это позволяет состояние пациента.
  • Пилоропластика. Это методика лечения язвенной болезни как желудка, так и 12-перстной кишки при сужении луковицы 12-перстной кишки и привратника.

В некоторых случаях проводится лапароскопическое иссечение желудка без больших наружных разрезов. Такая операция проводится при осложнениях. Если пациент находится в тяжелом состоянии, то просто ушивают прободную язву и дренируют брюшную полость.

Операции могут проводиться планово и срочно. Экстренное вмешательство показано при кровотечениях, которые не купируются лекарствами, и прободении язвы. В этих случаях язва ушивается, расширяется суженная пищеварительная трубка, останавливается кровотечение.

Оперативное лечение также проводится при озлокачествлении (малигнизации) язвы. Его успешность зависит от того, как рано обнаружена опухоль, поразила ли она только слизистый и подслизистый слои или проросла во все слои желудка, затронуты ли близлежащие органу, лимфоузлы, есть ли отдаленные метастазы.

Возможные осложнения после операции

Приведем статистические данные относительно вероятных осложнений:

  • 16 % – расхождение швов;
  • 11 % случаев – непроходимость кишечника;
  • 8 % – нарушение эвакуации;
  • 6 % – перитонит;
  • 5 % – трудности при глотании;
  • 4 % – кровотечение в просвет желудка или в брюшную полость;
  • 3 % – инфильтраты;
  • 3 % – нагноения и абсцессы.

Предупредить эти последствия сложно, потому что многое зависит от профессионализма хирурга и общего состояния организма пациента.

Самые опасные осложнения – это внутренние кровотечения и перитониты, потому что вероятен даже летальный исход. Если разошлись швы, появились нагноения или инфильтраты, операцию проводят повторно.

Трудности при глотании и нарушение эвакуации можно устранить приемом определенных лекарств.

Реабилитация после хирургического вмешательства

Реабилитация должна включать в себя три основных аспекта:

  • ранняя активация пациента;
  • лечебная и дыхательная гимнастика;
  • специальная диета.

Все это предупреждает осложнения и ускоряет процессы восстановления тканей.

В первый день после операции разрешены пассивные и активные движения ногами. С первого же дня нужно делать дыхательную гимнастику. При отсутствии противопоказаний уже на 2-3-й день можно вставать с постели.

Если восстановление идет хорошо, то уже на 8-й день будут сняты швы. Обычно через 2 недели пациента уже выписывают из стационара, если отсутствуют осложнения и хорошо проходит реабилитация.

Диета после операции по поводу язвенной болезни

В послеоперационном периоде нужно соблюдать очень строгую диету. Если операция была нетяжелая и без осложнений, то со второго дня можно пить воду – по 0,5 стакана в день чайными ложками.

С третьего дня можно выпивать уже 0,5 л, кроме воды, добавляется крепкий чай и бульон. С четвертого дня можно выпивать по 4 стакана в день, которые обязательно разделяют на 8-12 приемов.

В качестве пищи можно употреблять кисель, сырые яйца, простоквашу, слизистые супы, сметану.

С пятого дня, в зависимости от состояния пациента, можно в неограниченном количестве употреблять жидкую пищу. Разрешены перетертые супы, творог, манная каша.

С седьмого дня в рацион можно включать хорошо перетертое вареное мясо. Приблизительно с 9-го дня пациент переходит на диету №1а, то есть противоязвенный стол, с исключением блюд, которые готовятся на цельном молоке.

Питание должно быть дробным – 7 раз в день очень маленькими порциями.

Противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания:

  • геморрагический шок;
  • сердечные заболевания с выраженной недостаточностью кровообращения;
  • гнойный перитонит;
  • многочисленные перенесенные операции на органах брюшной полости;
  • заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
  • нарушение свертываемости крови.

Относительные противопоказания:

  • местный диффузный перитонит;
  • грыжи диафрагмы;
  • тяжелая степень ожирения;
  • запущенный рак органов ЖКТ;
  • противопоказания к общему наркозу.

Профилактика повторного возникновения заболевания

В первую очередь нужно исключить факторы, которые вызывают язвенную болезнь:

  • употребление алкоголя;
  • стрессы;
  • табакокурение;
  • тяжелые физические нагрузки;
  • неправильный рацион, употребление жареной, острой пищи, копченостей, фастфуда;
  • несоблюдение режима питания.

Для профилактики язвы нужно:

  • спать не меньше 6-8 часов в сутки;
  • минимизировать употребление пищи, которая раздражает слизистую оболочку желудка – жирное, копченое, жареное;
  • хорошо пережевывать пищу;
  • питаться до 6 раз в день;
  • употреблять измельченную пищу, каши, кисели, омлеты, овощи, мясо на пару;
  • сразу обращаться к врачу при болях в желудке;
  • исключить алкоголь и курение;
  • оберегать себя от стрессов;
  • до минимума сократить употребление кофе;
  • употреблять отварную, запеченную, паровую пищу с минимумом специй.

Посещать врача для профилактических осмотров нужно 1 раз в год. Также для профилактики всем пациентам назначаются курсы противоязвенных лекарств летом и весной.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector