Уротелиальный рак: что это, уротелиальный рак мочевого пузыря, лоханки и мочеточника

Рак мочевого пузыря

Уротелиальный рак мочевого пузыря (уротелиальная карцинома, переходно-клеточный рак мочевого пузыря) в структуре различных типов рака мочевого пузыря занимает ведущее место по частоте выявления.

По сравнению с другими видами онкологических заболеваний уротелиальный рак мочевого пузыря — довольно распространенное и социально-значимое злокачественное заболевание, которым преимущественно заболевают мужчины среднего и старшего возраста.

Этот вид рака агрессивно развивается и быстро метастазирует в близлежащие органы и лимфатические узлы.

В большинстве случаев (до 80%) уротелиальный рак диагностируется на стадиях, когда раковая опухоль находится “на поверхности” и серьезный патологический процесс не успел распространиться в другие органы и системы.

При выявлении неинвазивного рака мочевого пузыря возможно полное излечение. Однако, согласно статистике, около 30% всех случаев неинвазивного рака мочевого пузыря вскоре рецидивируют, поэтому даже после успешной терапии рака рекомендуется регулярно контролировать возможное развитие рецидива болезни.

Лечение

Выбор тактики лечения рака и прогноз для пациента зависит от множества факторов, начиная от стадии, на которой злокачественное новообразование удалось обнаружить, заканчивая тем, насколько агрессивной является опухоль.

На ранних стадиях проводится хирургическое удаление опухоли методом лапароскопической хирургии. Если терапия уротелиального рака начинается на более поздних стадиях заболевания, помимо удаления опухоли хирургическим путем применяются другие методы лечения.

В составе комплексного лечения уротелиального рака также применяются:

лучевая терапия (радиотерапия);
химиотерапия (в частности, таргетная терапия);
радиохирургия на системе КиберНож.

Лучевая терапия проводится в пределах, где ранее локализовалась опухоль. Преимущественно для радиотерапии используется линейный ускоритель с функцией IMRT.

Это современный метод радиотерапи, который позволяет направлять высокие дозы ионизирующего излучения непосредственно в границы ложа опухоли и вероятных путей метастазирования (в т.ч. в лимфоузлы).

При этом здоровые ткани вокруг зоны облучения остаются максимально защищенными.

При распространении заболевания за пределы мочевого пузыря актуальным становится применение радиохирургии на КиберНоже. Радиохирургия позволяет за несколько сеансов с высокой точностью удалить единичные и множественные метастазы уротелиального рака различного размера. Точность КиберНожа составляет до 0,04 мм.

Диагностика

При подозрении на уролеталиальный рак первым этапом проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря, а также цитоскопия — специальное визуальное диагностическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря.

Для постановления точного диагноза (типа злокачественного новообразования, инвазивности, наличия метастазов), от чего и зависит правильно подобранное лечение, проводится также компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), и в том числе разного рода лабораторные исследования мочи и крови.

Причины и факторы развития

Существует много причин, по которым может развиться рак мочевого пузыря. Одним из главных факторов, влияющих на возникновение опухоли в пределах мочевого пузыря является воздействие разного рода канцерогенов, в частности, никотина, сахарозаменителей, различных медикаментов и т.д.

Инфекционные заболевания мочевого пузыря, хронический цистит, а также воздействие на организм вирусов онкогенного типа, могут повлечь за собой развитие уротелиального рака.

Немаловажную роль в развитии рака мочевого пузыря играет наследственный фактор. Наличие уротелиального рака в семейной истории заболеваний существенно повышает предрасположенность к данному виду рака.

Симптомы

Рак мочевого пузыря на самой ранней стадии, когда заболевание носит неинвазивный характер (то есть, опухоль локализуется только лишь в тканях мочевого пузыря), удается диагностировать благодаря симптомам, которые могут побудить пациента обратиться за медицинской помощью.

Большинство симптомов рака мочевого пузыря связаны с проблемами при мочеиспускании, в частности:

частые позывы
боли и жжение во время мочеиспукания
наличие примесей крови в моче

На более поздних стадиях уротелиального рака также могут присоединиться боли в костях и суставах, и тянущие боли в области почек.

Рак лоханки. Лечение заболевания — Соснин Николай Дмитриевич

Существует две формы консервативного лечения переходно-клеточной карциномы верхних мочевых путей — топическая терапия и системная.

Топические химиотерапевтические препараты вводятся путем инстилляций и состоят из бацилл Кельмета-Герена (БЦЖ), препарат более предпочтительный, или Митомицина С. Эти препараты могут вводиться либо чрезкожно или ретроградно через мочеточниковый катетер.

Для опухолей с высокой степенью злокачественности, топическая инстилляционная терапия больше подходит для пациентов, которые имеют относительные или абсолютные противопоказания к операции – с двухсторонним поражением и/или с нарушенной функции почек.

Безопасность этих препаратов в виде адъювантной терапии широко изучалась при раке мочевого пузыря; однако, их эффективность в отношении частоты рецидивов, уменьшения прогрессирования опухоли и улучшения выживаемости при раке верхних мочевых путей остается точно не установленным. Более того, применение этих препаратов часто требует госпитализации и опытного ведения пациента для предотвращения гиперперфузии и системного всасывания.

Поверхностный рак (Та, Т1) и карцинома in situ

Первичная терапия.

Первичная терапия – это использование БЦЖ, которая может использоваться для карцином in situ, но обычно применяется для пациентов, которым невозможно проведение хирургического вмешательства. Частота рецидивов высокая и достигает 50%.

Адъювантная терапия.

Адъювантная топическая терапия включает ретроградные или перкутанные инстилляции митомицина С. Считается, что БЦЖ не имеет особых преимуществ у таких пациентов.

Эффективность этих препаратов в лечении уротелиальной карциномы верхних мочевых путей до сих пор окончательно не установлена, вследствие того, что ретроспективные исследования на эту тему небольшие, и имеют выраженную гетерогенность пациентов и свойств опухоли.

Мышечно инвазивный (Т2) и местно распространенный (Т3-Т4) рак

Химиотерапия.

МВАЦ (метотрексат, винбластин, доксорубицин (адриамицин) цисплатин) считался стандартом химиотерапии.

Однако, этак комбинация давали лишь умеренные показатели выживаемости, а оптимальная доза обычно ограничивалась вследствие выраженной токсичности.

Комбинация гемцитабина с цисплатином демонстрирует схожие с МВАЦ результаты эффективности, время без рецидивов и уровень выживаемости, но имеет значительно меньшую токсичность. На сегодня эта комбинация является первой линией терапии.

Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия.

Использование и возможная эффективность как адъювантной, так и неоадъювантной химиотерапии преимущественно экстраполировалась из данных по раку мочевого пузыря или ретроспективных исследований. Ряд недавних исследований показали определенный потенциал эффективности. Была продемонстрирована частота рецидивов на уровне 50%, однако, показатель выживаемости пока достоверно оценен не был.

Исследования, касающиеся данной темы, к сожалению, все нерандомизированы. Одним из важных утверждений является то, что лучше использовать неоадъювантную терапию, чем адъювантную у таких пациентов, так как удаление почки имеет прямое влияние на возможность пациента проходить химиотерапию, вследствие снижения почечной функции.

В данный момент проводятся рандомизированные исследования по эффективности неоадъювантной терапии, до этого приходится пользоваться только результатами нерандомизированных.

Лучевая терапия.

Облучение может играть паллиативную роль в контролировании кровотечения и болевого синдрома, связанных с уротелиальной карциномы верхних мочевых путей. Czito с соавт.

сообщили об использовании адъювантной лучевой терапии после резекции Т3 и Т4 и/или с лимфатическими узлами ПКК верхних мочевых путей. В этом ретроспективном анализе проходили лечение 31 пациент с 1970 по 1997 гг.

Облучение с сопутствующей терапией цисплатином увеличивало 5-летнюю выживаемость.

Проспективные исследования необходимы для более точного определения роли лучевой терапии в мультимодальном ведении ПКК верхних мочевых путей.

Метастатический рак и рак с положительными лимфатическими узлами

Химиотерапия.

Как упоминалось выше, гемцитабин с цисплатином выместил МВАЦ, протокол, который был стандартом терапии. Однако нет достоверных данных, которые бы говорили в пользу системной химиотерапии при метастатическом раке.

Это связано в первую очередь с достаточной редкостью метастатической болезни ПКК верхних мочевых путей и с отсутствием проспективных исследований.

Более того, приблизительно 50% пациентов с метастатической уротелиальной карциномой не являются кандидатами на терапию, на основе цисплатина.

Критериями исключения из терапии на основе цисплатина:

клиренс креатинина

Цитологическое исследование мочи в Котельнич

Код 14.10. Моча

Цитологическое исследование мочи (анализ мочи для выявления клеток опухоли) – это изучение под микроскопом окрашенного мазка, приготовленного из осадка мочи.

Цель исследования – уточнение диагноза при подозрении на онкологическое заболевание мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра).

Цитологическое исследование мочи чаще всего применяется для диагностики и мониторинга течения рака мочевого пузыря.

Этот анализ принимается по сокращённому графику. Это связано с тем, что биоматериал должен попасть в лабораторию в очень короткий срок. Проверьте расписание сокращённого графика приёма на странице вашего отделения. При сдаче вне графика срок выполнения исследования может быть увеличен на 1-3 дня.

Приём, исследование биоматериала
Описание

Приём материала

Можно сдать в отделении Гемотест

Цитологическое исследование (анализ урины на атипичные клетки) позволяет обнаружить опухолевые клетки, которые выделяются с мочой. Этот метод с высокой точностью определяет наличие опухолевого процесса в органах мочевыделительной системы. Рак мочевого пузыря (РМП) – самое распространенное онкологическое заболевание мочевыводящих путей. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (в 3 раза).

Цитологическое исследование мочи – простой и быстрый неинвазивный метод диагностики и мониторинга рака мочевого пузыря. В отличие от гистологического исследования, где изучаются фрагменты ткани, полученной при биопсии или оперативном вмешательстве, цитология мочевого осадка изучает спонтанно эксфолиированные (слущенные) клетки мочевыделительной системы.

Цитологическое исследование мочи при раке мочевого пузыря имеет высокую чувствительность. При T1 (опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань) и G3 (низкодифференцированная опухоль) чувствительность составляет 84%, при карциноме in situ (CIS) составляет 28–100 %.

Чувствительность при высокодифференцированной неинвазивной папиллярной карциноме мочевого пузыря не высокая — 16 %. В то же время негативный результат цитологического исследования не исключает наличие опухолевого процесса.

В случае неудовлетворительного или спорного результата рекомендуются дополнительные исследования.

Оценка морфологической структуры клеток осадка мочи позволяет установить не только наличие или отсутствие опухоли, но и обнаружить воспалительный процесс.

Что ещё назначают с этим исследованием?

Использованная литература

Клинические рекомендации рак мочевого пузыря, утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2020 г.
Яковцова И.И. Клинико-морфологический анализ и прогностические критерии рецидивирования и прогрессии неинвазивных уротелиальных раков мочевого пузыря.

// Яковцова И.И., Титов Е.В., Ивахно И.В. – Вестник проблем биологии и медицины, 2018 г. №1(143). С.340-344.
T.Yang, Y.Li, J.Li, J.Liu, X.Deng, G.Wang.

Diagnostic Value Comparison of Urothelium Carcinoma Among Urine Exfoliated Cells Fluorescent In Situ Hybridization (FISH) Examination, Computerized Tomography (CT) Scan, and Urine Cytologic Examination. – Medical science monitor, 2018. Aug 19;24:5788-5792. Doi: 10.12659/MSM.910134.

Подготовка к исследованию
Противопоказания и ограничения

Сбор мочи осуществляется самостоятельно.

Перед сдачей мочи на анализ тщательно вымойте наружные половые органы теплой водой с мылом. Женщинам: не сдавайте мочу на анализ во время менструации, это может исказить результаты исследования. Собирать мочу следует в диапазоне времени от 5 дней после последнего дня менструации до 5 дней до нее.
За сутки до сдачи мочи на анализ не употребляйте мочегонные препараты и алкоголь, продукты, из-за которых цвет мочи может измениться (свёкла, морковь), очень сладкую, соленую и острую пищу. Если вы принимали противовирусные средства, сдавать анализ можно не ранее чем через 2 недели после последнего приема.
Если вам проводили цистоскопию, сдавать мочу на анализ можно только спустя неделю.
Собирать мочу необходимо после утреннего мочеиспускания. Моча, собранная во время утреннего мочеиспускания, для цитологии мочи не используется. Клетки, которые всю ночь оставались в мочевом пузыре, могут разрушаться, что приводит к трудностям при цитологическом анализе мочи в лаборатории.
Собрать порцию мочи нужно в сухой чистый контейнер. Перемешать всю собранную мочу. Отлить 40-50 миллилитров от общего объема мочи в специальный контейнер и плотно закрыть крышкой. Нельзя брать мочу из судна, горшка.

Противопоказания и ограничения

Абсолютных противопоказаний нет.

Интерпретация результата
Референсные значения

В цитологическом заключении специалист описывает общую цитологическую картину, а также характер выявленного патологического процесса.

В ходе исследования возможно обнаружение атипичных уротелиальных клеток (AUC), которые указывают на наличие опухоли высокой степени злокачественности.

Результаты интерпретирует лечащий врач и сопоставляет их с данными анамнеза пациента.

ЦЕНА ИССЛЕДОВАНИЯ

500 ₽

500 ₽ Добавить в корзину

К началу страницы ↑

Опухоль почечной лоханки и мочеточника

Хирургический метод лечения является основным при злокачественных новообразованиях ВМП. Для принятия решения о виде операции необходимо учитывать стадию, степень дифференцировки, локализацию, количество опухолей, состояние контрлатеральной почки.

При опухоли лоханки почки и нормально функционирующей контрлатеральной почке методом выбора считается нефруретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника на стороне поражения.

Обоснованием подобного объема оперативного вмешательства служат первично-множественная природа уротелиальных опухолей, высокий риск развития рецидива в дистальном отделе мочеточника, низкая (2 – 4%) частота возникновения опухолей на противоположной стороне.

Операция может выполняться как из внебрюшинных доступов, так и чресбрюшинно. В настоящее время имеется опыт выполнения подобной операции при помощи лапаросокпического доступа.

Длительное время (а в последние годы в связи с развитием эндоскопической хирургии — особенно активно) обсуждается вопрос: всем ли больным опухолями ВМП нужна радикальная хирургия? Возможно ли выполнение операций меньшего объема?

Многими авторами были проведены исследования, показавшие строгую корреляцию между частотой рецидивов и стадией заболевания и степенью злокачественности первичной опухоли.

Продемонстрировано, что при низких стадиях заболевания и высокой степени клеточной дифференцировки не отмечается статистически достоверной разницы в выживаемости между больными, получавшими различные виды локальных операций: дистальную или сегментарную уретерэктомию, эндоскопичекую резекцию, фульгурацию или лазерную деструкцию. Частота рецидивов при опухолях лоханки колеблется от 22 до 65%, а при опухолях дистального отдела мочеточника — от 8 до 17%.

Таким образом, выбирая метод оперативного лечения при раке ВМП и нормальной функции контралатеральной почки, следует учитывать стадию заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток, локализацию, количество опухолей.

Кроме того, следует иметь в виду, что занижение стадии на основании дооперационной диагностики имеет место у 35% больных вследствие слишком поверхностной биопсии (из-за боязни перфорации) или неадекватной рентгенологической оценки.

Поэтому, если есть сомнения в возможности выполнения радикальной «консервативной» операции, следует выбрать нефруретерэктомию.

При единственной или единственной функционирующей почке, в случаях двусторонних опухолей ВМП, при хронической почечной недостаточности, Балканской или фенацетиновой нефропатии и в других ситуациях, когда выполнение нефруретерэктомии противопоказано, прибегают к «консервативным» органосохраняющим операциям.

Опухоль мочевого пузыря

Опухоль мочевого пузыря — патологическое образование мочевого пузыря, которое возникает в результате аномального роста и мутации клеток органа.

Причины рака мочевого пузыря

Конкретных причин образования опухоли в мочевом пузыре не существует. Выявлены отдельные факторы риска, с большой вероятностью вызывающие рак мочевого пузыря.

К ним относят:

Пол (опухоль мочевого пузыря у мужчин встречается в 2,5 раза чаще, чем у женщин)
Возраст (опухоль мочевого пузыря редко обнаруживается у лиц, моложе 40 лет)
Наличие у ваших родственников данного заболевания
Курение. Прямая взаимосвязь между курением и частотой выявления рака мочевого пузыря у таких пациентов подтверждена рядом многоцентровых исследований.
Работу на химических предприятиях (в особенности, по производству лаков, красок и нефтепродуктов)
Хроническое воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря (камни мочевого пузыря, длительная катетеризация мочевого пузыря, ДГПЖ)
Прием ряда лекарственных препаратов (например, циклофосфамид)
Перенесенную ранее лучевую терапию органов малого таза (при раке простаты, матки)

Симптомы опухоли мочевого пузыря

Примесь крови в моче

Самый частый симптом рака мочевого пузыря. Примесь крови в моче при опухоли мочевого пузыря может быть как визуально заметна (макрогематурия), так и обнаружена только при микроскопическом анализе мочи (микрогематурия).

Кровь может как полностью окрашивать мочу в красный цвет, так и появляться лишь в конце мочеиспускания. В случае, если человек длительное время теряет кровь при мочеиспускании, происходит, так называемая, анемизация пациента, которая требует экстренного радикального лечения и переливания крови.

Другим осложнением может быть тампонада мочевого пузыря (состояние, когда сгустки крови блокируют мочеиспускание).

Боль внизу живота

Боль может быть связана с актом мочеиспускания, а при прорастании опухоли в мышечный слой может становиться постоянной.

Боль при мочеиспускании

Боль чаще всего возникает в конце мочеиспускания и может сопровождаться его учащением.

Боль в поясничной области

В случае локализации опухоли вблизи устьев мочеточников возможно сдавление (прорастание) последних, что приводит к затруднению пассажа мочи по мочевым путям и развитию обструктивного пиелонефрита (воспалительный процесс в почке), проявляющий себя болью в поясничной области соответствующей стороны и возможным стойким повышением температуры тела до фебрильных цифр и выше.

Диагностика опухоли мочевого пузыря

Для достоверного подтверждения наличия опухоли мочевого пузыря вам будет необходимо провести ряд лабораторно-инструментальных исследований:

Анализ крови (общий и биохимический)
Анализ мочи (общий, цитологический, посев мочи с определением антибиотикорезистентности)
УЗИ органов мочевыделительной системы
МСКТ органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием

Существует также ряд инвазивных методов диагностики, когда состояние мочевого пузыря и характеристики опухоли оцениваются изнутри. К ним относится:

Смотровая цистоскопия

Во время данного исследования специальный инструмент с камерой на конце проводится через наружное отверстие мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Это позволяет оценить состояние мочевого пузыря, определить точную локализацию опухоли, а также предположить объем оперативного пособия в случае необходимости.

Главными преимуществами данного метода являются:

Высокая информативность
Возможность проведения под местной анестезией
Незначительная продолжительность (не более 5-10 минут)

Смотровая цистоскопия с биопсией

Данная процедура является самым информативным методом диагностики опухоли мочевого пузыря и проводится под спинномозговой анестезией. Помимо информации, получаемой при простой смотровой цистоскопии, это исследование позволяет также получить наиболее полную информацию о характере опухоли. В ходе процедуры при помощи специального инструмента происходит удаление ткани опухоли и слизистой оболочки мочевого пузыря, которые затем подвергаются гистологическому исследованию. Эта информация позволяет вашему лечащему врачу определить дальнейшую тактику лечения и необходимость проведения полноценной объемной операции.

Лечение опухоли мочевого пузыря

Хирургическое лечение опухоли мочевого пузыря является основным методом лечения данного заболевания.

К ним относятся:

Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью

Данная операция показана при не мышечно-инвазивном (то есть, поверхностном) раке мочевого пузыря.

При помощи специального инструмента с камерой на конце, который проводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, обнаруживается опухоль.

В пределах нормальных тканей опухоль удаляется при помощи высокоэффективного лазерного волокна, которое позволяет одновременно удалить опухоль и безопасно коагулировать (прижигать) кровоточащие сосуды.

В нашем отделении используется усовершенствованная версия данного пособия. Перед операцией в пузырь вводится специальный препарат, который накапливается опухолью (опухолями). Таким образом, во время операции опухолевая ткань, не видимая невооруженным глазом, начинает светиться, что позволяет хирургу произвести тотальное удаление всех очагов опухоли.

После операции в мочевой пузырь вводится специальный химиопрепарат, который позволяет значительно снизить вероятность рецидива (повторного образования опухоли мочевого пузыря) в послеоперационном периоде.

Цистэктомия

Данная операция применяется при мышечно-инвазивном (то есть глубоком) множественном и рецидивирующем раке мочевого пузыря. Это радикальная, сложная операция, в ходе которой происходит удаление мочевого пузыря в связи с невозможностью применения органосохраняющих пособий.

Помимо мочевого пузыря удаляются окружающие лимфатические узлы, у мужчин также обычно удаляется простата с семенными пузырьками, а у женщин- матка с придатками.

Данная операция может быть проведена как открыто (через небольшой доступ от пупка до лонного сочленения), так и лапароскопически и роботически (через несколько разрезов диаметром до 1 см).

В случае удаления мочевого пузыря возможно выполнение нескольких видов дальнейшего отведения мочи:

Формирование кондуита (резервуара) из тонкой кишки, к которому подшиваются мочеточники. Отверстие кондуита выводится наружу через переднюю брюшную стенку и подшивается к коже с установкой мочеприемника.
Формирование мочевого пузыря из участка тонкой кишки. В результате чего новый мочевой пузырь (так называемый, необладдер) выполняет функцию накопления мочи. Данная операция позволяет человеку совершать нормальный, привычный для него акт мочеиспускания.

В ряде случаев, когда оперативное лечение противопоказано либо не позволило предотвратить развитие системного онкологического процесса (выявлены отдаленные метастазы), показаны следующие виды лечения опухоли мочевого пузыря.

Химиотерапия

Представляет собой применение специальных медикаментов (чаще всего их комбинация), которые участвуют в разрушении опухолевых клеток. Данная терапия может быть системная (введение препарата внутривенно с действием на весь организм) и местная (введение препарата непосредственно в мочевой пузырь через катетер).

Лучевая терапия

При помощи специального аппарата происходит воздействие радиоактивным излучением на пораженный орган (или его ложе в случае предварительного удаления органа), а также прилежащие ткани. Комбинация лучевой терапии с химиотерапией является эффективным методом лечения рака мочевого пузыря, альтернативным хирургическому.

Иммунотерапия

Представляет собой применение специальных препаратов, которые активизируют иммунную систему организма для борьбы с опухолевыми клетками. Чаще всего используется при неэффективности химиотерапии.

! Важно понимать, что для любого метода лечения есть определенные показания и противопоказания. Выбор того или иного метода зависит не от желания пациента или врача, а от данных полноценного обследования и оценки всех возможных рисков. Это позволяет вам вместе с лечащим врачом выбрать оптимальный для вас метод лечения опухоли мочевого пузыря.

Если у вас возникли дополнительные вопросы по данному заболеванию, то можете связаться с нами онлайн или по телефону, указанному в шапке профиля, а также записаться на консультацию к одному из наших специалистов.
Перед госпитализацией Вам будет предложено высококачественное обследование в полном объеме в стенах нашей клиники.
Также вы можете познакомиться с сотрудниками нашего отделения, которые специализируются на хирургическом лечении опухоли мочевого пузыря.

Химиотерапия опухолей мочевыводящих путей

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

К мочевыводящим путям относятся собирательные канальцы, чашечки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

Слизистая оболочка их покрыта переходным эпителием за исключением дистальной части уретры, выстланной плоским эпителием.

Переходный эпителий имеет генетическое и морфологическое сходство на протяжении всего мочевыделительного тракта. Кроме названия «переходный эпителий», в литературе часто используется термин «уротелий».

Среди органов мочевыводящих путей мочевой пузырь наиболее часто поражается злокачественными новообразованиями: рак мочевого пузыря составляет около 2–2,5% среди всех онкологических заболеваний.

В структуре онкологической заболеваемости населения России на долю рака мочевого пузыря приходится 4,4% от всех опухолей мужского населения и 1,1% – женского [1].

Опухоли лоханки и мочеточника встречаются значительно реже и составляют соответственно около 7% и 1% от всех злокачественных новообразований почек и верхних мочевыводящих путей. Первичный рак уретры встречается очень редко.

Более 90% опухолей мочевыводящих путей представлено переходноклеточным раком, около 7% приходится на долю плоскоклеточных новообразований, редко встречается аденокарцинома.

В большинстве работ, посвященных химиотерапии уротелиального рака, рассматриваются вопросы лечения рака мочевого пузыря (РМП). Предполагается, что переходноклеточные опухоли верхних мочевыводящих путей реагируют на химиотерапию так же, как и новообразования мочевого пузыря.

Лекарственная терапия применяется как при поверхностном, так и при инвазивном и диссеминированном раке мочевого пузыря. При поверхностных новообразованиях внутрипузырная химиотерапия применяется главным образом после радикального хирургического удаления опухоли. Основная цель адъювантной химиотерапии – профилактика рецидивов заболевания и предупреждение прогрессии опухоли.

Наиболее активными химиопрепаратами при внутрипузырном применении считаются тиофосфамид, митомицин С, доксорубицин, эпирубицин. Применяются различные разовые дозы и схемы лечения.

По суммированным данным многих авторов, проводивших рандомизированные исследования по изучению влияния профилактической химиотерапии на частоту рецидивов РМП, рецидивы поверхностного РМП после трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря составили в среднем около 60%.

Профилактическое применение тиофосфамида снижало их частоту в среднем на 17%, доксорубицина – на 18%, митомицина С – на 15% [2].

Более поздние рандомизированные исследования, охватывающие значительное число больных, также подтвердили положительное влияние адъювантной внутрипузырной химиотерапии на снижение частоты рецидивов поверхностного РМП, не выявили достоверных различий в частоте прогрессии опухоли и не отметили различий в отдаленных результатах лечения между больными, получавшими профилактическое лечение, и подвергнутыми только ТУР [3,4].

Интересные данные были опубликованы Tolley и соавт. [4] по адъювантному применению митомицина С у больных поверхностным раком мочевого пузыря после трансуретральной резекции.

Авторы провели анализ частоты рецидивов рака мочевого пузыря в трех группах больных: в 1 группе 40 мг митомицина вводили в мочевой пузырь на 1 ч не позже чем через 24 ч после ТУР, во 2 группе митомицин вводили однократно после ТУР в той же дозе, а затем подобные инстилляции выполняли 1 раз в 3 месяца на протяжении года, в 3 группе адъювантную терапию не проводили. Анализ показал, что риск рецидива снизился в 1 группе на 34%, во 2 группе на 50% (р=0,01 и 0,0001) по сравнению с 3 группой больных.

Необходимо отметить, что внутрипузырная адъювантная химиотерапия уступает по эффективности внутрипузырной БЦЖ–терапии. Последняя не только снижает частоту рецидивов в среднем на 45% [2], но и уменьшает вероятность прогрессии опухоли [5].

Трансуретральная резекция мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунотерапией вакциной БЦЖ считается «золотым стандартом» лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

К сожалению, высокая токсичность БЦЖ ограничивает возможности ее применения.

Европейская урологическая ассоциация рекомендует всем больным после ТУР однократную внутрипузырную инстилляцию химиопрепарата. Больные с низким риском возникновения рецидива в дальнейшем проведении химиотерапии не нуждаются.

Больным со средней и высокой степенью риска развития рецидива следует провести 4–8–недельный курс внутрипузырной химотерапии или БЦЖ–терапии.

Целесообразность поддерживающей внутрипузырной химиотерапии более 6 месяцев, если нет рецидива, не доказана [6].

Изучаются новые препараты для химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря. Dalbagni и соавт [7] провели 1 фазу исследования по внутрипузырному применению гемцитабина у 18 больных поверхностным раком мочевого пузыря, резистентным к БЦЖ–терапии.

Применялись дозы от 500 до 2000 мг. Гемцитабин вводили в мочевой пузырь на 1 час дважды в неделю в течение 3 недель. После недельного перерыва проводили второй такой же курс химиотерапии.

В результате лечения у 7 пациентов зарегистрирована полная регрессия опухоли (отрицательные данные цитологического и гистологического исследований), а у 4 – смешанный ответ (отрицательные результаты биопсии, но положительные данные цитологического исследования).

В настоящее время проводится несколько исследований по изучению эффективности гемцитабина при поверхностном раке мочевого пузыря.

Кроме адъювантного применения, внутрипузырная химиотерапия может быть использована и как самостоятельный метод лечения.

Обычно в таких случаях речь идет о больных раком мочевого пузыря in situ или о больных поверхностными опухолями, которым по тем или иным причинам невозможно провести оперативное лечение.

Наиболее часто для внутрипузырной химиотерапии применяется митомицин. Однако эффективность химиотерапии рака in situ уступает эффективности БЦЖ–терапии [8].

Для повышения эффективности в схему лечения включают несколько химиопрепаратов или применяют комбинацию химиотерапии с иммунотерапией [9,10,11]. Сочетанное применение нескольких препаратов позволяет добиться удовлетворительных результатов и одновременно снизить токсичность БЦЖ–терапии.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проводилось также изучение эффективности внутрипузырной химиотерапии при поверхностном раке мочевого пузыря. Применялись адриабластин, фармарубицин, тиофосфамид и митомицин.

Было показано, что наиболее эффективными препаратами для лечения папиллярного рака мочевого пузыря являются фарморубицин (частота объективной ремиссиии составила 64,3%) и митомицин (частота полной регрессии 30,8%, частичной регрессии – 15,4%). В плане адъювантной химиотерапии применялись адриамицин и тиотэф.

Наибольшую эффективность показал тиофосфамид, применение которого позволило уменьшить частоту рецидивов на 21,6% по сравнению с контрольной группой больных, не получавших после ТУР адъювантного лечения [12,13].

Что касается поверхностных опухолей почечной лоханки и мочеточника, то методом выбора считается оперативное лечение (внутриполостная химиотерапия практически не применяется). Обсуждаются вопросы внутриполостной БЦЖ–терапии, имеются немногочисленные публикации о результатах иммунотерапии, но широкого применения метод пока не нашел.

Переходноклеточный рак уретры развивается чаще всего вторично у больных раком мочевого пузыря. При поражении уретры предпочтение отдается оперативному методу лечения. Попытки внутриуретрального введения химиопрепаратов немногочисленны, и судить об эффективности такого метода лечения крайне сложно.

Системная химиотерапия при уротелиальном раке стала бурно развиваться в 80–е годы прошлого столетия и применялась первоначально при диссеминированных опухолях. После того как была доказана эффективность метотрексата и других противоопухолевых агентов, таких как доксорубицин, цисплатин, винбластин, настала очередь применения комбинаций этих препаратов.

Были разработаны схемы химиотерапии, основными из которых являлись CMV (цисплатин 100 мг/м2 внутривенно капельно во 2–й день, метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни, винбластин 4 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни), CISCA (цисплатин 70 мг/м2 внутривенно капельно в 1–й день, доксорубицин 40 мг/м2 внутривенно в 1–й день, циклофосфан 400 мг/м2 внутривенно в 1–й день), MVAC (метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1, 15 и 22 дни, винбластин 3 мг/м2 внутривенно во 2, 15 и 22 дни, доксорубицин 30 мг/м2 внутривенно во 2 день, цисплатин 70 мг/м2 внутривенно капельно во 2 день) [14,15,16]. Наибольшая эффективность была отмечена при применении режима M–VAC: объективный эффект был зарегистрирован у 72% больных, причем у 36% – полная ремиссия. Результаты лечения были лучше у больных с метастазами в лимфатические узлы, чем у больных с висцеральными метастазами. У больных с полной регрессией опухоли отмечалась длительная выживаемость. Метастазы рака почечной лоханки и мочеточника были более чувствительными к химиотерапии, чем метастазы рака мочевого пузыря [17].

В последующем было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух режимов химиотерапии: CISCA и M–VAC. Полная и частичная регрессия опухоли отмечалась в 65% при использовании режима M–VAC и в 46% при применении схемы CISCA (р

Новые возможности терапии уротелиального рака: клинический случай полного ответа на терапию атезолизумабом

Новости онкологии

23.06.2020

Алексеев Борис Яковлевич Заместитель генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, ученый секретарь Российского общества онкоурологов, доктор медицинских наук, профессор, Москва

Уротелиальный рак (УР) – одна из самых часто встречающихся злокачественных патологий мочевыводящих путей; по распространенности она занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин [1]. Возрастной и гендерный состав пациентов преимущественно включает в себя пациентов старше 55 лет, в основном – мужчин [1].

УР встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания [2].

В течение практически трех десятилетий для пациентов с распространенным УР не было зарегистрировано ни одного препарата для терапии. Долгое время золотым стандартом терапевтического лечения была химиотерапия на основе комбинаций с включением препаратов платины: гемцитабин + цисплатин или гемцитабин + карбоплатин.

Однако с появлением современных иммуноонкологических препаратов у больных с УР появился шанс на значительное улучшение исхода при, что немаловажно, хорошей переносимости лечения.

Атезолизумаб – ингибитор PD-L1, первый онкоиммунологический препарат, одобренный для применения у пациентов с местнораспространенным или метастатическим раком мочевого пузыря [3]. Препарат комплексно стимулирует противоопухолевый иммунный ответ, восстанавливает активность T-клеток и усиливает активацию новых иммунных клеток в лимфатических узлах [3].

Результаты многоцентрового международного исследования IMvigor130 (III фаза) показали, что сочетание атезолизумаба и химиотерапии на основе препаратов платины демонстрирует статистически значимое улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания.

Более того, исследование продемонстрировало, что среди популяции исследования были также и пациенты, показавшие полный ответ на проводимую терапию атезолизумабом [4].

Приводим клинический пример лечения больного уротелиальным раком, которому проводилось комбинированное лечение, включая активную хирургическую тактику и химиотерапевтическое лечение, после чего пациент был включен в международный протокол исследования IMVigor130.

Данный клинический случай отражает классическое течение болезни и, что немаловажно, типичный соматический статус у большинства больных.

При этом благодаря терапии атезолизумабом нам удалось добиться полного ответа и регрессии заболевания, которая сохраняется и до настоящего момента.

В 2012 году пациент Х., 1936 г.р., обратился с жалобами на макрогематурию по месту жительства, был обследован, в результате чего обнаружена опухоль мочевого пузыря размерами до 3 см.

Ему была выполнена первичная трансуртеральная резекция и гистологически был поставлен уротериальный рак G1. Больной был оставлен под динамическое наблюдение. В последующем ему неоднократно проводились ТУР по поводу рецидивов: в мае 2012, в ноябре и апреле 2013.

В декабре 2013 с очередным рецидивом заболевания пациент поступил в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При обследовании выявлены экзофитные папиллярные образования, по МРТ отмечалась инвазия в мышечной слой стенки. Емкость мочевого пузыря сокращена до 50 мл. По данным обследования (КТ ОГК, ОБП) отдаленных метастазов не наблюдалось.

Была выполнена цистпростатвезикулэктомия с пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки. По результатам гистологического исследования подтвердилось, что у пациента неинвазивный высокодифференцированный процесс: УР G1 с мультифокальным ростом, субтотальным поражением мочевого пузыря, без инвазии в мышечную стенку; метастазов опухоли в удаленных лимфоузлах не обнаружено.

После этого больной был оставлен под динамическое наблюдение. Через полгода, 01.06.2014, у больного возник рецидив: по результатам КТ была обнаружена опухоль верхних мочевых путей, в средней группе чашечек, лоханке правой почки размерами 28×18 мм.

По данным комплексного обследования (ОСГ, МРТ малого таза, УЗИ, КТ ОБП) другой очаговой патологии выявлено не было. Больному был поставлен диагноз – рак лоханки правой почки III ст. В МНИОИ им. П.А. Герцена было проведено хирургическое лечение: нефруретерэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия.

В результате гистологии был обнаружен инвазивный низкодифференцированный процесс: уротелиальная карцинома G3 с признаками инвазивного роста, распространением на лоханочно-мочеточниковый сегмент, инвазией клетчатки лоханки почки. Но в то же время в 25 удаленных ЛУ метастазов выявлено не было.

Больной был оставлен под динамическое наблюдение. В течение последующих 32 месяцев признаков рецидива или прогрессирования заболевания не наблюдалось.

В марте 2017 года было выявлено прогрессирование опухолевого процесса, а именно были выявлены метастазы в забрюшинных ЛУ (см. рис.1). Был поставлен диагноз: первично-множественный метахронный рак. Рак мочевого пузыря I ст. Состояние после неоднократных ТУР мочевого пузыря.

Состояние после хирургического лечения (цистпростатвезикулэктомия с пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки). Рак лоханки правой почки III ст. Состояние после хирургического лечения (нефруретерэктомия, забрюшинная лимфаденэктомия).

Прогрессирование заболевания (метастазы в ретроперитонеальных лимфатических узлах). При этом у пациента ранее была диагностирована хроническая болезнь почек (ХБП) 3б стадии, ИБС (стенокардия напряжения ФК III), гипертоническая болезнь III ст., 3 ст.

, компенсированная на фоне терапии, а также хроническая анемия сочетанного генеза за счет гематурии и железнодефицитных компонентов. Также он перенес в 2007 году аортокоронарное шунтирование.