В данной статье представлены основные особенности и методы лечения рака молочной железы, одного из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний у женщин после 40-50 лет. Заболевание быстро прогрессирует, вследствие чего существенно усложняется лечение рака груди и ухудшается прогноз.
Учитывая, что начальные стадии рака груди чаще всего протекают бессимптомно, женщинам после 35 лет рекомендуется регулярное профилактическое обследование — маммография и консультации маммолога. При своевременном обнаружении проблемы комплексное лечение рака молочной железы в 95% случаев высокоэффективно.
Лучше всего лечится заболевание на 1 и 2 стадии, сложнее всего поддается лечению рак груди 4 стадии.
Посмотреть более подробную информацию о симптомах и диагностике.
Основные методы лечения рака груди
Тактика и методы лечения рака груди зависит от индивидуальных особенностей новообразования и пациентки. Как правило, используется комплексный подход, при котором применяются различные методы и способы, среди которых:
- хирургический;
- дистанционная и контактная лучевая терапия;
- стереотаксическая радиохирургия (система Кибернож);
- химиотерапия;
- гормональная терапия.
Выбор оптимальных методов лечения молочной железы и их комбинация определяется лечащим врачом после консультации с лучевым терапевтом и хирургом, при необходимости – с другими профильными специалистами.
0 стадия
На этом этапе лечение требуется не всегда. Так, например, если опухолевые клетки обнаруживаются в дольках молочной железы (карцинома lcis), в некоторых случаях врач может принять решение о систематическом наблюдении.
Прохождение сеанса лучевой терапии молочной железы
Если же диагностирован протоковый рак груди, необходимо оперативное воздействие.
Чаще всего при этом проводится органосохраняющая операция по удалению новообразования с частью окружающих тканей молочной железы (лампэктомия), альтернативой которой может стать радиохирургия (системы Кибер-нож и TrueBeam).
Вопрос о применении других методов: химиотерапии, целевой (таргетной) терапии, гормональной и лучевой терапии при раке груди решается в индивидуальном порядке.
Лечение на 1 стадии
Лечение рака молочной железы на 1 стадии обязательно показано вне зависимости от локализации новообразования. Заболевание на данной стадии имеет большие шансы на полное излечение. Прогноз положительный, стойка ремиссия в 96.5 % случаев в пятилетнем периоде.
- На первой стадии также обычно существует возможность сохранить орган при проведении хирургической операции с частичным удалением близлежащих к новообразованию тканей. Для устранения психологического дискомфорта после такой операции впоследствии может быть проведена пластическая операция – реконструкция груди.
- После удаления опухоли с сохранением молочной железы, дополнительное лечение рака молочной железы на 1 стадии с проведением лучевой терапии или радиохирургии посредством Кибер-ножа значительно увеличивает шансы на полную ремиссию заболевания.
- Для закрепления эффекта радикальное удаление опухоли может быть дополнено химиотерапией, гормонотерапией, целевой терапией и ЛТ.
Лечение рака молочной железы 2 стадии
Прогноз благоприятный, в большинстве случаев удается достичь стойкой ремиссии. На второй стадии важным фактором является распространенность опухоли на лимфоузлы.
- Как правило при хирургическом методе выполняется операция по полному удалению груди (мастэктомия). В некоторых случаях может быть принято решение о щадящей органосохраняющей операции (лампэктомия), однако при этом может потребоваться удаление не только части молочной железы, но и пораженных лимфоузлов в подмышечной области.
- Как правило, хирургическое вмешательство дополняется лучевой терапией, которая может проводиться до операции (для уменьшения злокачественного новообразования) и в послеоперационный период (для предупреждения рецидива болезни).
- При лечении рака молочной железы 2 стадии, в схему также включаются другие методы терапии. Некоторым женщинам с гормонозависимыми опухолями показано удаление яичников или прием препаратов, угнетающих их деятельность.
Лечение рака груди 3 стадии
В зависимости от типа онкологии и выбранной схемы терапии, прогноз на выздоровление при лечении рака молочной железы 3 стадии относительно оптимистичный.
Как правило, используется комплексный подход, при этом на первое место выходит химиотерапия. Радикальная операция по удалению груди и лимфоузлов также может оказаться эффективной.
Лучевая терапия входит в большинство стандартных схем, остальные методы выбираются по показаниям.
Рак молочной железы 4 стадии
На сегодня, к сожалению, полное излечение на этой стадии маловероятно.
Однако грамотный подбор методов терапии с учетом особенностей первичной опухоли и метастазов в другие органы позволяет существенно облегчить состояние женщины, улучшить качество и увеличить продолжительность ее жизни. При современных подходах к лечению 5 летняя выживаемость достигается у 22 процентов пациенток с 4 стадией рака.
Последствия
Последствия после проведения терапии онкологических заболеваний зависят от ее специфики и объема. После проведения радикальных операций с полным удалением органа возникают эстетические проблемы, которые впоследствии могут быть устранены с помощью маммопластики.
Операция с удалением части органа и последующей лучевой терапией позволяет свести к минимуму объем эстетической коррекции. Локальное удаление очага на стадии Tis с последующим курсом лучевой и медикаментозной терапии исключает необходимость последующей пластики груди.
Возможные осложнения
После хирургической операции женщину могут беспокоить:
- болевые ощущения и онемение в области шва, в руке, подмышечной и подлопаточной зоне;
- преходящее чувство дискомфорта, снижение тонуса мышц спины и шеи.
После курса лучевой терапии возможно появление:
- чувства усталости;
- отсутствия аппетита;
- преходящих кожных реакций на действие излучения;
- отсроченных осложнений (в редких случаях).
Химиотерапия иногда сопровождается временной аллопецией (выпадением волос). Интенсивные курсы химиотерапии могут вызывать нарушения в работе органов и систем, требующие медицинской коррекции.
После гормонотерапии возможно нарушение гормонального баланса.
Восстановление
При отсутствии осложнений при лечении рака груди после хирургической операции больная находится в стационаре, в среднем, 21 день. За рубежом сроки госпитализации гораздо меньше: в Израиле — 2 дня госпитализации, в Германии 5-6 дней.
Если в качестве радикального метода применяется радиохирургия, восстановление обычно проходит в домашних условиях. При применении других методов длительной госпитализации также, как правило, не требуется. Полный курс восстановления занимает от 4 до 6 месяцев.
Информация о правильном питании при раке молочной железы (PDF)
Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.
Экспертное мнение
- Научная степень: кандидат медицинских наук
- Специализация: онколог, гематолог, химиотерапевт
- Должность: главврач
Место работы: «Клиника амбулаторной онкологии и гематологии»
Город: Москва
Работал в ведущих онкоцентрах США и Великобритании. Стажировался по медицинскому менеджменту в Канаде, Германии, Сингапуре. Автор ряда публикаций, участвует в научных программах в качестве главного исследователя.
Приглашенный эксперт тематических радио- и теле-эфиров на ТВ-каналах «Дождь», «Мир», «РБК» и др., радио «Свобода», «Эхо Москвы», «Маяк» и др.
Публикует статьи и дает интервью журналистам популярных изданий «АИФ», «Женское здоровье» и др.
Профилактика Медиа — о доказательной медицине и онкологии
Рак молочной железы — самое распространенное женское онкологическое заболевание. Ежегодно его диагностируют у 2 миллионов женщин по всему миру. По оценкам ВОЗ, в 2018 году от рака груди умерли 627 тысяч женщин. К счастью, в сфере диагностики и лечения рака молочной железы постоянно происходят обнадеживающие открытия. Рассказываем, что хорошего случилось в этой научной области за последние несколько лет и что это означает для пациентов.
Иммунотерапия для трижды негативного рака молочной железы
На прогноз и лечение рака молочной железы (РМЖ) влияет рецепторный статус опухоли — есть ли у опухолевых клеток рецепторы к эстрогену и прогестерону.
Чувствительность к этим гормонам может способствовать ускоренному росту опухоли. Лечение состоит из гормональной терапии, снижающей количество эстрогена или прогестерона в организме.
Это помогает затормозить или вовсе остановить опухолевый процесс.
Еще на скорость роста опухоли влияет ее HER2-статус. HER2 — ген, производящий одноименный белок-рецептор на поверхности клеток молочной железы. В норме белок помогает контролировать рост и деление этих клеток.
Бывает, что ген работает неправильно и производит слишком много HER2-рецепторов. Избыточный уровень этого протеина — положительный HER-2-статус — способствует более быстрому росту и распространению опухоли.
Этот вид рака молочной железы лечат с помощью терапии, которая «выключает» белок HER2.
Опухоли, нечувствительные к гормонам и не имеющие избытка белка HER2, называются трижды негативными. Тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) встречается в 15% всех случаев РМЖ и считается более агрессивным — с большей вероятностью метастазирует, чаще возвращается после лечения и возникает в более раннем возрасте — до 50 лет.
ТНРМЖ не отвечает на гормональную и таргетную терапии, чаще всего его лечат с помощью химии. Исследователи ищут новые методы лечения этого вида рака, одно из перспективных направлений — иммунотерапия (иммунотерапия — в целом новый метод лечения для рака молочной железы — прим. ред.). У опухоли есть защитные механизмы, с помощью которых она скрывается от иммунной системы.
Иммунотерапия помогает взламывать эту защиту: иммунитет видит опухоль и атакует ее.
Более точечное назначение химиотерапии
Химиотерапия — один из способов лечения разных видов рака молочной железы. Побочные эффекты химии (потеря волос, веса, тошнота) ставили перед врачами вопрос: как определить, кому из пациентов химиотерапия нужна, а в каких случаях можно обойтись без нее? Некоторые данные на этот счет уже есть.
Согласно результатам этого исследования, химиотерапия и гормонотерапия имеют сходный эффект у пациенток старше 50 лет с HER2-позитивным и HER2-негативным раком, который не распространился на лимфоузлы.
По оценкам исследователей, около 85% женщин с ранним раком груди могут избежать послеоперационной химиотерапии, а значит, и всех сопутствующих ей побочных эффектов.
Более точное определение генетических мутаций, повышающих риск развития опухолевых синдромов
5-10% случаев рака вызывают не случайные мутации, а наследственность. Носительство определенных мутаций во много раз повышает риск развития разных видов опухолей.
В этом случае человек имеет дело с наследственным опухолевым синдромом. Например, рак молочной железы развивается у 70% женщин с мутацией в генах BRCA1 и BRCA2 к 80 годам.
Скрининг людей с подобными мутациями отличается от скрининга людей со средним риском.
Генетическое секвенирование помогает находить новые виды опухолевых синдромов, а тестирование — предупредить о повышенном риске, чтобы человек смог вовремя принять меры.
Препарат для лечения продвинутого HER2-позитивного рака молочной железы, устойчивого к предыдущей терапии
Опухоли с положительным HER2-статусом составляют около 20% от всех опухолей молочной железы. У половины пациентов с этим типом рака развиваются метастазы в головном мозге. Стандартные первая и вторая линии терапии продвинутых стадий HER2-позитивного рака молочной железы включают таргетные препараты.
Но у части пациенток заболевание прогрессирует, несмотря на лечение. Что делать в этом случае? В 2020 году в клиническую практику вошел новый препарат для лечения опухолей, устойчивых к предыдущему лечению — тукатиниб.
Применение препарата в сочетании с другими лекарствами, в том числе у пациентов с метастазами в головном мозге, увеличивает период без прогрессирования заболевания и общую выживаемость.
Профилактика остеопороза на фоне гормонотерапии рака молочной железы
При остеопорозе снижается плотность костной ткани, нередки переломы, что ведет к болевому синдрому и временной потере трудоспособности. Один из факторов риска остеопороза — низкий уровень эстрогена. Гормон влияет на активность клеток, производящих костную ткань.
Лечение рака молочной железы повышает вероятность развития остеопороза: терапия блокирует производство эстрогена, чтобы остановить рост опухоли. Кроме того, лечение может подавлять репродуктивную функцию — «выключать» яичники, вводя пациентку в состояние менопаузы, что также снижает уровень эстрогена в организме женщины.
В лечении гормонозависимого рака молочной железы появился дополнительный компонент — препарат из группы бисфосфонатов для профилактики остеопороза (золедроновая кислота). Лекарства из этой группы помогают укрепить кости и снижают риск переломов. Раньше золедроновую кислоту использовали только для лечения метастазов в костях и уже развившегося остеопороза, — поясняет Анна Ким, врач-онколог, выпускница Высшей школы онкологии. Благодарим Анну Ким за помощь в подготовке текста
Лечение рака молочной железы 4 стадии
Радикальная операция при раке молочной железы 4 стадии обычно невозможна. Метастазы можно удалить лишь в случае, когда они единичны. Зачастую же они присутствуют в большом количестве, многие из них очень малы.
Паллиативные хирургические вмешательства помогают справиться с симптомами заболевания, улучшить состояние женщины и увеличить продолжительность жизни:
- При опухолях, которые приводят к изъязвлению на коже. При опухолях, распространяющихся на спинной мозг и сдавливающих его. При метастазах, которые нарушают функцию печени, приводят к нарушению оттока желчи, портальной гипертензии. При патологических переломах костей – фиксация с применением винтов, пластин и других конструкций.
Химиотерапия при раке молочной железы 4 стадии
При раке груди с метастазами химиотерапия становится одним из основных методов лечения. Применяют разные химиопрепараты: доцетаксел, паклитаксел, абраксан, эпирубицин, доксорубицин, карбоплатин, цисплатин, эрибулин, иксабепилон, гемцитабин, капецитабин, винорелбин.
Врач может назначить один химиопрепарат или сочетание разных. Обычно их вводят внутривенно. При длительном курсе химиотерапии удобно использовать инфузионные порт-системы.
Под кожу в области ключицы подшивают небольшой титановый резервуар, одна из стенок которого представляет собой мембрану. Резервуар соединяют катетером с веной.
Для того чтобы ввести лекарство, врачу достаточно нащупать мембрану под кожей и проколоть ее специальной иглой.
Химиотерапию при раке груди 4 стадии проводят циклами: после введения препаратов делают перерывы, необходимые для восстановления организма.
Таргетная терапия
Примерно в 20% случаев при раке молочной железы опухолевые клетки несут на своей поверхности избыточное количество белка-рецептора HER2. При активации он заставляет клетку размножаться.
Такой рак называют HER2-позитивным. В настоящее время существуют препараты, которые могут заблокировать этот рецептор.
Они называются таргетными, так как, в отличие от химиопрепаратов, действуют более прицельно.
Для лечения рака груди 4 степени применяют такие блокаторы HER2, как пертузумаб, трастузумаб (вводят внутривенно), лапатиниб, нератиниб (принимают в виде таблеток). Иногда их сочетают с химиопрепаратами. Лечение проводят, пока опухоль реагирует на препарат, и не возникает серьезных побочных эффектов.
Существуют другие разновидности таргетных препаратов, они применяются при запущенном раке молочной железы реже.
Гормональная терапия
В 2/3 случаев при раке молочной железы опухолевые клетки чувствительны к женским половым гормонам – эстрогенам и/или прогестерону. Такой рак называют гормонально-позитивным (соответственно, ER-позитивным и PR-позитивным). Для его лечения применяют гормональные препараты: тамоксифен, торемифен, фулвестрант, ингибиторы ароматазы.
Для того чтобы устранить гормональные эффекты на поздних стадиях рака, иногда прибегают к удалению яичников – оофорэктомии.
Лучевая терапия
Лучевую терапию применяют для лечения рака груди 4 стадии при метастазах в костях, головном и спинном мозге, при прорастании опухоли в кожу, для борьбы с болью и другими симптомами.
Какое лечение наиболее эффективно?
Выбор лечебной тактики зависит от характеристик опухоли:
- При гормонально-позитивном раке применяют гормональные препараты в сочетании с таргетными препаратами. Для того чтобы получить ощутимый эффект от гормональной терапии, иногда приходится ждать месяцы. Поэтому, если опухоль приводит к выраженным симптомам, которые нужно устранить быстро, лечение начинают с химиотерапии. При гормонально-негативном раке гормональная терапия неэффективна, основным методом лечения является химиотерапия. При HER2-позитивном раке назначают таргетную терапию в сочетании с химиопрепаратами либо гормональной терапией. При HER2-позитивном раке с мутацией в гене BRCA назначают химиотерапию в сочетании с таргетным препаратом олапарибом.
Каков прогноз?
Лечение проводят, пока оно не перестанет работать, либо у женщины не разовьются серьезные побочные эффекты. После этого можно попробовать другие препараты или их комбинации. Пятилетняя выживаемость при IV стадии составляет 22%. У 2% женщин удается добиться стойкой ремиссии.
Где можно пройти лечение?
При раке 4 стадии правильное лечение помогает продлить жизнь, избавить женщину от мучительных симптомов. За последние десятилетия появились новые препараты и методики, которые помогли значительно повысить эффективность лечения. Всё это доступно в России.
Специалисты Центра Комплексной Медицины знают, где искать помощь. Мы сотрудничаем с лучшими клиниками:
Комбинированное лечение (ФДТ и ДЛТ) метастатического поражения головного мозга при раке молочной железы
Зайцев А.М., Куржупов М.И., Решетов И.В., Филоненко Е.В.
ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России
Контакт: Зайцев А.М., e-mail:
В статье рассмотрен случай длительного безрецидивного периода и длительной выживаемости у больной с метастатическим поражением головного мозга раком молочной железы после комбинированного лечения с применением интраоперационной флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии, не входящими в стандартное лечение метастатического поражения головного мозга.
Материалы и методы. Нами приведено ретроспективные наблюдение и анализ комбинированного лечения внутримозгового метастаза рака молочной железы проведенное в МНИОИ им. П.А. Герцена в 2010–2012 гг.
Статистические данные. Рак молочной железы занимает 3-е место по частоте метастазирования и выявляется у 21% больных с метастатическим поражением головного мозга.
Продолженный рост внутримозговых метастазов развивается у 46–70% больных, подвергнутых хирургическому удалению метастаза, 69% больных перенесших, СРХ, 52% больных, пролеченных ОВГМ, 28–71% больных получивших СРХ в сочетании с ОВГМ, 20–58% больных, получивших хирургическое лечение в сочетании с ОВГМ.
После выявления метастатического поражения головного мозга, медиана выживаемости больных составляет: без лечения в среднем 1 мес., при добавлении кортикостероидов – 2 мес., после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 6 мес., при использовании стереотаксической радиохирургии – 14 мес., при использовании хирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 15 мес.
Результаты. В 2007–2008 гг. больная получила комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы T2N0M0 IIа стадии (26.10.
2007 – радикальная резекция правой молочной железы, затем 4 курса ПХТ по схеме АС и ДЛТ до СОД 50 Гр на правую молочную железу, СОД 44 Гр на правую надключичную область, СОД 40 Гр на правую парастернальную область; с 2008 года получает тамоксифен). 27 и 28 августа 2010 г. развились два генерализованных судорожных приступа с потерей сознания.
При МРТ головного мозга с контрастным усилением (09.09.2010) выявлен метастаз в левую лобную долю, функционально значимая зона (речевой центр Брока), по поводу чего в МНИОИ им. П.А. Герцена 15.09.
2010 проведена операция: удаление метастатической опухоли левой лобной доли с ИОФД, ИОФДТ. Послеоперационный период протекал гладко, контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (16.09.
2010) подтвердила удаление опухоли.
В ноябре-декабре 2010 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена проведен курс ДЛТ в СОД 60 Гр, РОД 3 Гр (до СОД 30 Гр – облучение всего головного мозга, затем 30 Гр – локально).
Далее пациентка находилась под динамическим наблюдением и при МРТ головного мозга с контрастным усилением (21.11.2011) выявлен рецидив метастатической опухоли в левой лобной доле. 07.12.
2011 в МНИОИ проведена операция: удаление метастатической опухоли левой лобной доли с ИОУЗИ, ИОФД, ИОФДТ.
Протоны Vs фотоны: тонкости выбора и преимущества
- Главная
- Журнал
- Новости
- Протоны Vs фотоны: тонкости выбора и преимущества
Чем фотонная терапия отличается от протонной? В чем отличия установки «КиберНож» от «Гамма-ножа»? На эти вопросы отвечают специалисты Центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп».
Денис Викторович Ларинов, врач-онколог, радиотерапевт Станислав Викторович Смольников, врач-онколог, радиотерапевт Светлана Андреевна Тер-Арутюнянц, к.м.н., врач-онколог, научный консультант
За последнее десятилетие мы наблюдаем видимое улучшение результатов лечения многих онкологических заболеваний. Это связано главным образом с успехами развития системного лечения, в частности таргетной и иммунотерапии.
Существенный прорыв был совершен и в лучевом лечении опухолей – переход к высокоточным технологиям позволил эскалировать суммарную очаговую дозу в случаях радиорезистентных новообразований, а также безопасно оперировать крупными разовыми очаговыми дозами, что привело к улучшению локального контроля и расширению показаний к лучевому лечению.
Контингент больных для лучевого лечения расширился и количественно. Например, благодаря успехам системной терапии многие пациентки с раком молочной железы стали доживать до появления метастазов в головной мозг, в то время как недавно они погибали на более ранних этапах генерализации процесса.
В клиническую практику прочно вошли стереотаксическая радиохирургия и стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ) – методы, при которых достигается субмиллиметровая точность подведения дозы к очагу, а весь курс лечения реализуется за 1–5 сеансов за счет увеличения разовой очаговой дозы.
Цели и средства СТЛТ может быть реализована различными техническими средствами на роботизированном линейном ускорителе (CyberKnife), специализированном гамма-аппарате (GammaKnife), на протонном линейном ускорителе. Сегодня эффективность СТЛТ не зависит от технического варианта исполнения, на нее влияют главным образом гистологическая форма опухоли, ее размер, состав предшествующего лечения, очаговая доза, выбранная схема фракционирования. Критически важен уровень специалистов. Аппарат «Гамма-нож», впервые разработанный нейрохирургом специально для стереотаксического облучения, может применяться только для лечения опухолей головного мозга и некоторых опухолей головы и шеи. В связи с особенностями фиксации (стереотаксическая рама) он предназначен только для однофракционного лечения – радиохирургии. Однако в некоторых ситуациях лечение на «Гамма-ноже» оказывается в приоритете, например, он наиболее удобен для облучения множественных (10 и более) метастазов в головной мозг размером до 1 см. '' Роботизированный линейный ускоритель «КиберНож» разработан специально для стереотаксической лучевой терапии и радиохирургии. Это единственный в своем роде аппарат, способный облучать опухоль в движении (на протяжении всего дыхательного цикла, а не в определенной его фазе).
В числе показаний к стереотаксическому лучевому лечению фигурируют:
- метастатическое поражение головного мозга (не более 10 очагов, при некоторых нозологиях не более 15–20);
- некоторые доброкачественные опухоли головного мозга (невриномы слухового нерва, менингиомы, опухоли гипофиза);
- рецидивы диффузных опухолей мозга после химиолучевого и комбинированного лечения (глиобластомы, астроцитомы);
- узловые формы меланомы сетчатки глаза;
- некоторые формы ретинобластом, рецидивы рака органов головы и шеи, первичный ранний рак легкого (T1-T2N0M0);
- неоперабельный рак поджелудочной железы;
- в некоторых случаях первичный рак печени;
- олигометастатическая болезнь (не более 5 экстракраниальных метастазов не более чем в 3 анатомических областях);
- рак простаты низкого риска;
- некоторые формы первичных опухолей костей, главным образом осевого скелета (неоперабельные хордомы, хондро- и остеосаркомы);
- некоторые локальные рецидивы опухолей в брюшной полости и малом тазу;
- метастатическое поражение позвоночника (особенно радиорезистентными опухолями: рак почки, меланома), в том числе с угрозой компрессии спинного мозга.
Также показаниями являются следующие состояния:
- артериовенозные мальформации;
- гломусные опухоли;
- невралгия тройничного нерва, устойчивая к лекарственному лечению.
«КиберНож» способен к облучению мишеней как внутри, так и вне черепа. Из особенностей этого аппарата следует отметить необходимость маркирования мягкотканных мишеней металлическими маркерами в связи с навигацией по рентгеновским снимкам.
Почувствуйте разницу Протонный ускоритель генерирует ускоренный поток тяжелых заряженных частиц – протонов, которые глубоко проникают в ткани, однако энергию свою отдают не равномерно, а фактически одномоментно, на некоторой заданной глубине, где разрушающее действие протонов максимально (так называемый пик Брегга).
После этого пучок протонов останавливает движение, и освобождение энергии полностью прекращается. Таким образом, если отрегулировать энергию пучка соответственно глубине расположения опухоли, мы получим локальный разрушительный эффект в новообразовании без повреждения здоровых органов и тканей.
При этом благодаря уникальным свойствам протонного пучка для высокоточного уничтожения опухоли нам будет достаточно облучить ее всего с 1–2 направлений.
В отличие от протонов, фотонный пучок, который производят всем известные линейные ускорители, установленные в большинстве лучевых отделений страны, отдает свою энергию постепенно, причем максимально непосредственно под поверхностью кожи. Поэтому избирательный эффект на опухоль без повреждения здоровых органов и тканей с 1–2 пучков недостижим.
Однако, если мы увеличим количество пучков до 8–12 или более, максимальную дозу ионизирующего излучения вполне возможно сконцентрировать в опухолевом очаге.
Существуют линейные ускорители, созданные для облучения опухоли с 140–200 направлений и снабженные такими системами контроля за положением пациента, которые позволяют обеспечить точность облучения в пределах долей миллиметра и долей градуса. Дозное распределение в опухолевом очаге при этом вполне сопоставимо с протонным облучением.
Принципиальная разница заключается в дозе, получаемой здоровыми органами и тканями вдали от опухолевого очага: при протонной лучевой терапии эта доза будет существенно меньше.
Когда это важно? Во-первых, в педиатрии, учитывая, что выживаемость детей после онкологических заболеваний достигает сегодня 70%, особенно важно становится избавить их от отдаленных последствий лучевой терапии.
Именно детские органы и ткани, которые находятся в процессе роста, особенно чувствительны к облучению, и именно в детском возрасте за счет малых анатомических размеров всех органов и структур, а также сложностей с укладкой пациента под аппаратом особенно трудно бывает добиться адекватного дозного распределения и точного его воспроизведения изо дня в день.
И в этих случаях протоны имеют неоспоримое преимущество. Например, при облучении опухоли в голове доза на здоровые отделы головного мозга существенно ниже.
Это ведет к доказанному клинически снижению вероятности таких проблем со здоровьем, как нарушения памяти, мыслительной деятельности, способности к обучению, последующие нарушения роста и функции эндокринных органов (в первую очередь гипофиза).
Указанные преимущества также реализуются в отношении больных с хорошим жизненным прогнозом, которые получают лечение по поводу доброкачественных или низко злокачественных состояний (менингиом, краниофарингиом, некоторых видов астроцитом головного мозга).
Также протонное облучение способствует снижению количества осложнений при облучении очагов в печени у больных с нарушенной печеночной функцией, на фоне цирроза. За счет снижения общей дозы ионизирующего излучения в печеночной ткани частота лучевых гепатитов достоверно снижается. Неубедительные преимущества Что касается большинства остальных состояний, многочисленные сравнительные исследования пока не доказали убедительного преимущества протонной лучевой терапии перед высокоточными методиками фотонного облучения, в том числе стереотаксической лучевой терапией на фотонных линейных ускорителях, в частности на установке «КиберНож». С точки зрения официально признанной биологической эффективности протонная лучевая терапия и фотонное облучение примерно равны. Разница составляет всего 10%. Это пока не ведет к выраженному клиническому преимуществу. При этом отдаленные результаты фотонной лучевой терапии, ее локальное действие и побочные эффекты изучены значительно лучше, чем в отношении протонной лучевой терапии. Справедливости ради следует сказать, что большинство опубликованных исследований сравнивают «продвинутые» варианты фотонного облучения с исторически более «примитивными» методиками протонной лучевой терапии, что может несколько искажать результаты исследований. Появляющиеся в последнее время работы по изучению относительно нового метода облучения протонами (так называемого метода «тонкого пучка») в ряде случаев свидетельствуют о преимуществах протонного облучения перед фотонным. Но работы эти пока разрозненные, и, безусловно, требуются систематическое накопление опыта протонного облучения и продолжение клинических исследований. Возможно, в скором времени мы увидим другие клинические результаты.
Дешевле и доступней Что следует знать больным и врачам с практической точки зрения? Стоимость фотонной стереотаксической лучевой терапии существенно ниже, чем стоимость курса протонной лучевой терапии, при более высокой доступности. Безусловно, в ряде вышеописанных клинических ситуаций, когда преимущество протонов очевидно, за возможность его проведения можно и нужно бороться: получать направление в специализированные центры или рассматривать варианты коммерческого лечения. В других случаях, когда требуется высокая точность облучения, но при этом доза, получаемая всем телом, не столь важна, вполне можно рассматривать альтернативные варианты лечения, например стереотаксическую лучевую терапию на «КиберНоже».
Показания к каждому виду лучевого лечения определяет врач-радиотерапевт.
Обзор онкологических заболеваний метастазы рака и меланомы в головной мозг
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но подробный обзорметастаз рака и меланомы в головной мозг?
Ежегодно в России выявляют более 8 тысяч новых заболеваний опухолей мозговой оболочки, головного и спинного мозга и других частей центральной нервной системы. Почти такое же количество граждан умирает от данных локализаций.
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Частый вопрос, который приходится слышать врачу от своих пациентов: «Как вылечить метастазы в головной мозг или как выявить рак головного мозга?». К сожалению, это сложная и до конца не решенная проблема, решение которой находится на стыке общей онкологии, нейрохирургии и радиологии.
В России ежегодно регистрируется до 70 тысяч новых случаев метастатических опухолей мозга у онкологических больных.
Развитие метастазов в головном мозге, вызывает физические и психические нарушения, приводит к быстройинвалидизации пациентов и значительной социальной дезадаптации.
Основная задача, стоящая перед онкологами и нейрохирургами на данной стадии заболевания – не просто продление жизни, но и сохранение ее качества.
Наиболее информативным методом выявления метастазов в головном мозге является магнитно-резонансная томография (МРТ) высокого разрешения с контрастным усилением. Попытки поставить диагноз метастатического поражения мозга на основании рентгеновской компьютерной томографии или МРТ без контрастного усиления не могут считаться оптимальными.
1. Нейрохирургическое вмешательство.
Проведение нейрохирургической операции показано, как правило, при наличии единичного, крупного (более 3 см в диаметре) метастаза или метастаза любого размера, вызывающего симптомы сдавления структур мозга (головная боль, тошнота, нарушение сознания).
При наличии опухоли большого объема, вызывающей грубое сдавливание головного мозга, а также при наличии выраженного перифокального отека, удаление опухоли мозга (метастаза) способствует улучшению состояния больного и достаточно быстрому регрессу отека.
Вероятность рецидива опухоли в зоне оперативного вмешательства составляет около 20%. Минимальная длительность госпитализации при лечении метастаза хирургическим путем составляет около 7-10 дней.
Фактором, ограничивающим возможность проведения операции, является наличие другой сопутствующей патологии (ишемическая болезнь сердца, декомпенсированный сахарный диабет и т п.).
Наличие множественных, и/или мелких, и/или глубинно расположенных метастазов рака в головной мозг в большинстве случаев является противопоказанием для оперативного лечения.
2. Облучение всего головного мозга (ОВГМ).
Известная и широкодоступная методика лечения метастазов в головном мозге. До недавнего времени ОВГМ являлась фактически единственной методикой, позволявшей бороться с множественным метастатическим поражением головного мозга.
В связи с возможным развитием нейрокогнитивных расстройств, ОВГМ проводится только один раз в течение всего курса болезни. ОВГМ не имеет явной альтернативы при множественных (свыше 10) метастазах и метастатическом распространении по оболочкам мозга или его желудочковой системе.
Часто применяется после хирургического удаления опухолей, для снижения вероятности рецидива в месте операции. Однако, в среднем, контроль роста метастазов после проведения ОВГМ, ограничивается 4-6 месяцами, после чего возможен как продолженный рост облученных метастазов, так и появление новых очагов.
Бытующее мнение, в первую очередь среди онкологов, о целесообразности «профилактического» ОВГМ, в настоящее время считается спорным, и, по сути, может быть показано лишь при мелкоклеточном раке легкого.
В то же время, некоторые гистологические виды злокачественных опухолей, например, меланома, почечно-клеточный рак, саркомы – невосприимчивы к ОВГМ. Таким образом, ОВГМ остается важным методом лечения онкологических пациентов с метастатическим поражением головного мозга в определенных клинических ситуациях.
3. Химиотерапия.
Применение лекарственных препаратов является важной составляющей терапии онкологических больных. Однако, при метастатическом поражении головного мозга, возможности и эффективность данного метода лечения резко ограничиваются наличием т.н. гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Он представляет собой клеточную ультраструктуру, отделяющую мозговое вещество от кровотока.
Основное его назначение – ограничить поступление в мозг различных вредных веществ, а также исключить контакт с собственной иммунной системой организма. Подавляющее большинство современных химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении первичных вне мозговых опухолей, оказываются не в состоянии воздействовать на их метастазы в мозге, т.к. не проникают через ГЭБ.
Те же препараты, которые преодолевают ГЭБ и используются, в частности, в лечении первичных внутримозговых (не метастатических) опухолей, далеко не всегда эффективны в отношении опухолей метастатических. Из побочных эффектов следует отметить частые реакции в виде тошноты, рвоты, выпадения волос, а в более тяжелых случаях – угнетение кроветворной функции костного мозга.
В настоящее время ведутся различные исследования и разработка схем химиотерапии внутримозговых метастазов, однако эффективность их не превышает 55-60%. В последние годы сформировалось новое лекарственное направление – таргетная (целевая) терапия, когда препарат воздействует только на определенную мишень (цель)в опухолевой клетке.
Такая терапия показала высокую эффективность у пациентов с метастазами в головном мозге.
4. Лучевая терапия.
Лучевая терапия – это подведение высокой дозы ионизирующего облучения к метастатическому очагу за одну фракцию. Эффективность лучевой терапии в контроле роста метастазов в среднем составляет около 92% (от 82 до 100%), что можно сравнить с эффективностью комбинированного применения хирургии и последующего ОВГМ.
При этом гистологический характер опухоли и ее расположение, и положение в мозге не имеет принципиального значения. Неврологические осложнения отмечается только у 4% больных. Эффективность лучевой терапии, минимальная инвазивность, хорошая переносимость и минимальная токсичность сделали лучевую терапию методом выбора лечения большинства метастазов в головном мозге.
Для проведения лучевой терапии необходимо наличие специальных аппаратов стереотаксического облучения ( Кибер нож или линейного ускорителя с многомикролепестковыми коллиматорами).
Лучевая терапия рака с метастазами практически не влияет на общее состояние, показатели крови, не вырывает пациента от повседневного быта и может совмещаться с системным лечением, в том числе с различными режимами химиотерапии, не требуя их прерывания.
Лучевая терапия на аппарате «Кибер-нож» или линейных ускорителях одиночных и множественных метастазов имеет своей целью, прежде всего, обеспечение контроля их роста с сохранением максимально возможного качества жизни пациента и, в определенных клинических ситуациях является прямой альтернативой хирургическому лечению. Проведение лучевой терапии увеличивает продолжительность жизни, не ухудшая ее качество.
Все пациенты после проведения лечения по поводу метастазов в головном мозге наблюдаются каждые 3 месяца с оценкой состояния болезни в головном мозге и в остальных органах тела. С этой целью в большинстве случаев используется общепринятый онкологический поиск – рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов.
При необходимости уточнения распространённости болезни применяется компьютерная томография внутренних органов и другие методы обследования.
В последнее время, с появлением позитронно-эмиссионных томографов, появилась дополнительная возможность выявления небольших очагов, но широкое применение данного метода диагностики сдерживается высокой стоимостью исследования и ограниченной доступностью.
Одним из основных преимуществ лучевой терапии внутримозговых метастазов является незначительная лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, что делает возможным многократное проведение данного лечения.
Такая необходимость возникает при локальном рецидивировании или появлении новых очагов на расстоянии.
Повторное лечение – фактор, благоприятно сказывающийся на увеличении продолжительности жизни пациентов с вторичным поражением головного мозга
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.
- Отделение нейроонкологии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Заведующий – к.м.н. ЗАЙЦЕВ Антон Михайлович
- Отдел лучевой терапии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Тел: 495 150 11 22
Заведующий — д.м.н. ХМЕЛЕВСКИЙ Евгений Витальевич
- Отделение протонной и фотонной терапии МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Заведующий – д.м.н. ГУЛИДОВ Игорь Александрович Тел: 8 (484) 399 31 30