Новые рекомендации по лечению рака кишечника во время эпидемии COVID-19

Диагноз «рак» сегодня РЅРµ звучит РІ СЃРїРёСЃРєРµ главных «ковидных» факторов СЂРёСЃРєР°, РЅРѕ заражение коронавирусом для пациентов СЃ онкологическими заболеваниями — РґРІРѕР№РЅРѕРµ испытание.

Спасительное противоопухолевое лечение, расписанное «как по нотам», из-за инфекции может сдвинуться на неопределенный срок и привести к новому витку жизнеугрожающей болезни.

Часто ли у пациентов с онкологическими заболеваниями выявляли коронавирус, как тяжело они болели и, главное, как это сказалось на развитии злокачественных новообразований, «Доктор Питер» спросил у химиотерапевтов НМ�Ц онкологии им. Петрова.

Уже пережили страх за жизнь

Еще в начале пандемии онкологи НМ�Ц им.

Петрова говорили, что несмотря на ухудшение эпидобстановки их пациенты не хотят откладывать лечение – рака они боятся больше, чем коронавируса.

По словам врачей, даже иногородние пациенты стремились во что бы то ни стало попасть на лечение — их не пугали ни риск заразиться в дороге, ни карантины, которые закрывали весной целые отделения. Остановить их могли только объективные причины – ограничения на перемещение или приостановка госпитализации.

— Наши пациенты уже пережили страх за свою жизнь из-за онкологического заболевания и для них лечение рака важнее, чем риск заразиться ковидом, — рассказала химиотерапевт отделения химиотерапии и инновационных технологий НМ�Ц онкологии Анна Семенова. — Практически никто не отказывался от очередных циклов химиотерапии, в том числе из регионов – настаивают, просят. Когда были ограничения, некоторые просто не могли приехать, но не по собственному желанию. Сейчас все могут и без проблем приезжают.

Такое бесстрашие сочетается с особой дисциплинированностью.

По словам Елены Ткаченко, заведующей отделением краткосрочной химиотерапии НМ�Ц онкологии им.

Петрова, практически все их пациенты строго соблюдают меры безопасности — носят маски, тщательно моют руки и стараются избегать многолюдных мест.

Во время пандемии по возможности приезжали на химиотерапевтическое лечение из других городов на машине, старались во время курса химиотерапии жить в Петербурге.

Сегодня, говорят врачи, соотношение иногородних и местных пациентов полностью вернулось к обычному — примерно 70% и 30% соответственно, оба отделения химиотерапии работают, используют стандартные схемы лечения, – то есть возобновлены все режимы, включая агрессивные, если они показаны пациенту.

Заражались и болели, как все

Как говорят доктора, при любом инфекционном заболевании, будь то даже обычная ОРВ�, противоопухолевое лечение не проводится.

С коронавирусом та же история – при выявлении COVID-19 химиотерапия переносится, пока человек не поправится.

Напомним, с 5 мая НМ�Ц онкологии начал тестировать своих пациентов на ковид в собственной лаборатории.

Тест проводится накануне госпитализации, а в день поступления выполняется еще и компьютерная томография легких.

— Последние две недели стало спокойнее — почти никого не снимаем с госпитализации в отделение химиотерапии и инновационных технологий.

А в мае-июне, бывало, у 4-6 человек в неделю либо тест давал положительный результат, либо КТ показывала характерные изменения в легких, — говорит Анна Семенова.

— Некоторые наши пациенты даже серьезную пневмонию переносили бессимптомно. Так, у нас был пациент, который выписался и через неделю должен был снова проходить терапию.

При поступлении на очередную процедуру КТ показало у него выраженную двустороннюю полисегментарную пневмонию с достаточно большой долей поражения легких – более 30-40%.

При этом сам пациент ее совсем не чувствовал, у него не было ни температуры, ни кашля. � такое мы наблюдали не раз.

Как рассказала «Доктору Питеру» Елена Ткаченко, на отделении краткосрочной химиотерапии за почти 3 месяца тест на ковид при поступлении оказался положительным у немногих — всего у 14 человек, при том, что каждую неделю лечение на отделении проходят по 20-35 пациентов. По данным доктора, часть пациентов с подтвержденным ковидом болела с пневмонией, другие перенесли практически без симптомов.

— Чего мы боялись в начале пандемии? У наших пациентов причин для повышенной температуры, кроме ковида, и так много.

Это побочная реакция на химиотерапию – так называемая фебрильная нейтропения, которую мы умеем лечить даже без госпитализации. Также сама по себе опухоль при распаде может давать температуру.

Мы боялись, что наших пациентов без повода будут госпитализировать в ковидные стационары, где они могут подвергнуться еще большему риску заболеть, — рассказала Елена Ткаченко.

— Боялись, что цитостатическая терапия, которая подавляет иммунитет, может оставить их без защиты и повысить риск заражения. Но среди наших пациентов критичных случаев не было, никто не погиб.

Наблюдения показали, что рак не стал заболеванием, особо провоцирующим осложнения у инфицированных ковидом.

Ковид не «всколыхнул» опухоли

Как рассказали химиотерапевты, сезоны гриппа и ОРВ� не становятся большой проблемой для пациентов, проходящих противоопухолевое лечение.

Даже несмотря на то, что многие в период прохождения курса отказываются от прививок против гриппа.

В инструкциях к большинству цитостатиков (эти препараты влияют на процессы роста и деления всех клеток организма — Прим. ред.

), использующихся в химиотерапии, отдельно оговаривается, что их применение может снижать иммунологический ответ на вакцинацию, а при одновременном введении с живой вакциной могут развиться тяжелые антигенные реакции.

Когда переболевшие ковидом начали возвращаться к профильному лечению, неприятных «сюрпризов» онкологи не зафиксировали — по словам врачей, все проходит в штатном режиме. К примеру, на отделении краткосрочной химиотерапии лечатся уже семеро.

— У нас есть пациент, за которого мы очень переживали. Он был первым среди заболевших ковидом.

До заражения РјС‹ готовили его Рє операции РїРѕ удалению опухоли — провели несколько циклов химиотерапии СЃ хорошим эффектом для уменьшения новообразования.

В начале мая у него тест на COVID-19 оказался положительным, потом развилась пневмония. Но он поправился и сейчас снова готовится к операции.

Причем за время лечения ковида опухоль у него «не всколыхнулась», не начала прогрессировать, что само по себе большое дело, — говорит Елена Ткаченко.

— Другую пациентку после ковидной пневмонии мы перевели на гормонотерапию — у нее тоже опухоль не ухудшилась за время болезни.

Еще у одного мужчины 40 лет коронавирус выявили в апреле, потом лечили от пневмонии.

На сегодня ему уже выполнили в нашем центре резекцию печени и прямой кишки, после чего он продолжил у нас химиотерапию. У пожилой пациентки старше 70-ти спустя несколько дней после сеанса химиотерапии поднялась температура, выявили ковидную пневмонию, хотя при поступлении к нам анализ у нее был отрицательным. С ней тоже все благополучно, на следующей неделе она снова придет на очередную процедуру, которую должна проходить раз в 3 недели.

«Химию» не связали с повышенным риском смерти от ковида

В конце мая в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, проведенного в Великобритании при поддержке национальной сети по борьбе с раком.

Его авторы проанализировали данные 800 пациентов с онкологическими заболеваниями, которые заразились коронавирусом.

�сследователи хотели выяснить, как диагноз «рак» и получение противоопухолевой терапии повлияли на течение и исход у них COVID-19.

Химиотерапию за 4 недели до положительного теста получил каждый третий участник (35% или 281 человек).

Как уточняется в исследовании, из 800 заболевших у 412 человек — более половины ковид протекал в легкой форме. Умерли 226 (28%) пациентов.

По мнению авторов, риск смерти был значительно связан с их возрастом (средний возраст умерших 73 года) и полом (мужчины умирали чаще женщин), а также наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонии.

После анализа всех данных исследователи пришли к выводу:

«Смертность от COVID-19 у страдающих онкологическими заболеваниями, по-видимому, в основном определяется возрастом, полом и другими сопутствующими заболеваниями.

Мы не нашли доказательств, что больные раком, получающие цитотоксическую химиотерапию или другое противоопухолевое лечение, имеют повышенный риск смертности от COVID-19 по сравнению с пациентами, не получающими активного лечения».

�сточник

Рекомендации Американского общества инфекционистов (IDSA) по лечению и ведению пациентов с COVID-19 Infection

Перевод д.м.н. Г.Э. Улумбековой

COVID-19 пандемия сопровождается быстрым распространением инфекции, которая может привести к смерти. Сегодня рассматриваются многие виды лечения. IDSA в связи с постоянно растущими данными по этой теме разработало свои рекомендации (для этого было создана экспертная панель), основанные на доказательной медицине.

Они будут постоянно обновляться. Ниже представлена короткая версия этих рекомендаций, полная — доступна по ссылке https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/. В ближайшее время от IDSA также выйдут материалы по диагностике и профилактике COVID-19. Будем информировать Вас.

Рекомендации IDSA обозначены согласно методологии GRADE[1] — «веские или имеющие высокую силу» («strong») рекомендации и «условные» («conditional»).

Термин «рекомендует» (recommends) означает, что рекомендации имеют достаточно высоко надежны (то есть имеют достаточно высокую силу), «предлагает» (suggests) — что они условны.

В том случае, если перспективные рекомендации на настоящее время не имеют убедительных сведений (доказательств) в поддержку их применения и при этом могут иметь заметный побочный эффект или высокую цену, то экспертная панель рекомендовала их для использования в формате клинического исследования (КИ). Такие рекомендации помечены как «недостаточно сведений» («knowledge gap») с целью избежать преждевременного суждения о потенциально эффективных рекомендациях, как о неэффективных или опасных к применению.

• Рекомендация 1. Для пациентов, которые поступили в стационар с COVID-19, IDSA рекомендует Гидроксихлорохин (Хлорохин) в формате КИ, «недостаточно сведений».
• Рекомендация 2. Для пациентов, которые поступили в стационар с COVID-19, IDSA рекомендует Гидроксихлорохин (Хлорохин) плюс Азитромицин только в формате КИ, «недостаточно сведений».
• Рекомендация 3. Для пациентов, которые поступили в стационар с COVID-19, IDSA рекомендует комбинацию Лопинавир/Ритонавир (lopinavir/ritonavir) только в формате КИ, «недостаточно сведений».
• Рекомендация 4. Для пациентов, которые поступили в стационар с COVID-19 пневмонией, IDSA предлагает НЕ применять кортикостероиды (условная рекомендация, очень недостаточный уровень доказательств).
• Рекомендация 5. Для пациентов, которые поступили в стационар с ОРДС (острым респираторным дистресс синдромом), вызванным COVID-19, IDSA рекомендует применять кортикостериды в формате КИ, «недостаточно сведений».
• Рекомендация 6. Для пациентов, которые поступили в стационар с COVID-19, IDSA рекомендует Тоцилизумаб (tocilizumab) только a формате КИ, «недостаточно сведений».
• Рекомендация 7. Для пациентов, которые поступили в стационар с COVID-19, IDSA рекомендует назначение плазмы пациентов, выздоровевших от COVID-19, в формате КИ, «недостаточно сведений».

Эксперты считают, что проведение КИ для оценки клинической пользы и безопасности лекарственных препаратов, важнейшая цель, которая позволит получить необходимые дополнительные сведения, о том, как справиться с COVID-19.

Панель определила, что в тех случаях, когда существует явная дилемма между применением лечения с неясными доказательствами и возможными побочными эффектами от этого лечения, итоговый позитивный эффект, как правило, не достигается, то есть риски превышают пользу.

Эксперты понимают, что включение пациентов в КИ при оказании помощи на «передовой» может быть ограничено из-за низкой доступности некоторых видов лечения и необходимой инфраструктуры.

Тем не менее, они обращаются с просьбой систематически документировать эффективность и безопасность применяемого лечения, чтобы пополнить имеющиеся знания. Каждый практикующий врач может помочь в этом.

[1] Прим. перевод. — Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation.

Эта методология сначала оценивает качество научных исследований, которые лежат в основе рекомендации о конкретном вмешательстве, то есть степень доверия к ним (например, систематический обзор имеет высший уровень доверия или доказательности).

А затем, с учетом других факторов, например, наличия побочных эффектов лечения, применимости его к конкретному пациенту, его стоимости и мнения самого пациента устанавливается вес или сила самой рекомендации. Такие рекомендации как правило делятся делятся на рекомендации высокой силы (весомые) и уловные.

Лечение онкологических заболеваний в условиях пандемии COVID-19

Наибольшему риску тяжелого течения коронавирусной инфекции подвержены пожилые люди, пациенты с хроническими и онкологическими заболеваниями.

Среди упомянутых групп риска особенно уязвимы пациенты, которые проходят химиотерапию и трансплантацию костного мозга, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, а также пациенты, которым недавно проводили хирургическое лечение.

В сегодняшней непростой ситуации у онкологических пациентов (и их лечащих врачей) возникают вопросы о необходимости специальных мер защиты от вируса и особенностях лечения.

Стоит ли отложить лечение до момента нормализации эпидемиологической обстановки, можно ли проводить терапию при подозрении на заражение SARS-nCOV2 (вирус, вызывающий COVID-19), можно ли делать паузу в лечении, откладывать ли операцию?

Ответов на эти вопросы пока немного, в связи с чем решения рекомендуется принимать индивидуально — для каждого пациента.

Наиболее полные данные, отражающие уровень смертности у онкологических пациентов с подтвержденным COVID-19, представлены в отчете ВОЗ, опубликованном 28 февраля 2020 года. В докладе указывается, что в Китае, на момент отсечения данных (20 февраля), показатель смертности среди больных с подтвержденным COVID-19 различался, в зависимости от наличия коморбидных состояний:

• общий показатель смертности составлял 3,8%;
• для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7,6%;
• для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — 13,2%;
• для пациентов с сахарным диабетом — 9,2%;
• для пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей — 8%;
• для пациентов без сопутствующих хронических заболеваний — 1,4%.

Публикаций о течении коронавирусной инфекции у онкологических пациентов также не очень много, и все они имеют слишком маленькую выборку. Самой значимой и подробной является публикация Liang et al, Lancet Oncol.

В ней представлены результаты проспективного исследования данных 1 590 китайских пациентов с COVID-19 и показано, что у больных, имевших рак в анамнезе (18 человек) наблюдалась более высокая частота тяжелых событий (процент поступления в отделение интенсивной терапии, необходимости в ИВЛ, летальный исход) по сравнению с другими пациентами. Тем не менее, и это исследование не может достоверно указывать на значимую (в сравнении с другими группами риска) заболеваемость COVID-19 у онкологических пациентов. Данные 18 пациентов не могут быть экстраполированы на всю популяцию больных раком.

Не сомневаемся, что вы уже ознакомлены с мерами профилактики заболеваемости COVID-19 (в частности, от ВОЗ), однако еще раз напоминаем основные моменты:

• регулярно мойте руки с мылом и/или обрабатывайте санитайзером (спиртосодержащим средством);
• держитесь на расстоянии не менее 1,5 м от кашляющих или чихающих людей;
• избегайте мест скоплений людей;
• избегайте прямых контактов — не пожимайте руки и не целуйтесь при встрече;
• старайтесь вообще не касаться руками лица — не трите нос и глаза, для гигиены зубов после приема пищи пользуйтесь зубочистками;
• сформируйте привычку чихать и кашлять в бумажный носовой платок (салфетку) или в локоть, использованный платок (салфетку) нужно сразу утилизировать;
• при появлении симптомов заболевания (повышенная температура, кашель, затруднение дыхания) останьтесь дома и вызовите врача.

Что касается специфических рекомендаций для онкологических пациентов, можно особо выделить следующие:

• при необходимости посещения клиники, например, для проведения химиотерапии по графику, рекомендуем пользоваться личным автомобилем или такси (не забывая о мерах защиты), поездок на общественном транспорте желательно избегать;
• все плановые визиты в рамках наблюдения после проведенного лечения должны быть по возможности отложены или перенесены в онлайн-формат.

Воспользуйтесь услугой дистанционного консультирования Рассвета:

Рассвет работает в особом режиме, соблюдая все условия безопасности во время пандемии коронавируса для врачей и пациентов. Все наши специалисты на месте.

Врачи-онкологи проконсультируют вас, определят план необходимых обследований либо подберут химиотерапию и составят график ее проведения с учетом ваших особенностей.

Важные моменты:

• за день до запланированного визита сообщите доктору о своем самочувствии, температуре, жалобах (по телефону, электронной почте или иначе);
• врачам у пациентов с онкологическими заболеваниями (не имеющих COVID-19) следует поощрять меры, позволяющие вести лечение на дому, включая удаленные консультации и телефонные звонки, заменяющие физические визиты, замену внутривенных препаратов на пероральные.

Наиболее частые вопросы, возникающие у специалистов и пациентов по поводу лечения онкологических заболеваний в условиях пандемии COVID-19

– Может ли проводиться химиотерапия онкологическим пациентам, инфицированным SARS-nCOV2?

– Пациенты, получающие противораковое лечение и инфицированные любыми вирусными инфекциями (грипп, ОРВИ и др.), в принципе подвержены риску серьезных осложнений, таких как пневмония. Это же справедливо и для COVID-19.

В недавней работе Zhang et al in Annals of Oncology была отмечена стойкая взаимосвязь между противораковой терапией в течение последних 14 дней и тяжелыми последствиями инфекции COVID-19.

Хотя эти данные ограничены, можно утверждать, что у пациентов с активной формой COVID-19 противораковая терапия должна быть отложена, так как продолжение лечения может привести к дальнейшей иммуносупрессии и риску возникновения серьезных осложнений.

Остается неясным, сколько времени должно пройти после того, как инфекция разрешится, для начала/восстановления противораковой терапии.

Но лечение не следует возобновлять до тех пор, пока симптомы коронавирусной инфекции не исчезнут полностью, и анализы не подтвердят отсутствие заболевания.

Разумеется, в первую очередь речь идет о тех пациентах, которым химиотерапия необходима как можно быстрее, в связи с агрессивной формой рака. Для тех, у кого рак не прогрессирует быстро, время начала терапии должно оцениваться индивидуально, с учетом состояния и рисков.

– Допустима ли приостановка или отсрочка проведения химиотерапии онкологическим пациентам в период эпидемии?

– В настоящий момент нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что пациенты, которые проходят системную терапию, чаще заболевают коронавирусной инфекцией. Однако в небольших выборках показано, что в целом пациенты, проходящие системную терапию, имеют более тяжелое течение COVID-19.

Четких рекомендаций и консенсусов, описывающих тактику ведения онкологических пациентов в период пандемии COVID-19, нет — по вполне очевидным причинам (слишком разнородная группа пациентов и заболеваний).

Однако необходимо помнить, что онкологическое заболевание прогрессирует вне зависимости от эпидемиологической обстановки и необходимо принимать все возможные меры.

Соблюдение сроков проведения химиотерапии является ключевым фактором эффективности.

Есть убедительные доказательства того, что пауза в проведении химиотерапии или снижение дозировок уменьшает ее эффективность, в связи с чем рекомендовано стремиться к соблюдению протокола.

– Допустима ли отсрочка хирургического лечения онкологического заболевания в период эпидемии?

– В руководстве Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) предлагается по возможности перенести плановые операции в стационарах.

Американский колледж хирургов (American College of Surgeons, ACS) выпустил гайдлайн по отдельным ситуациям и дает дополнительные рекомендации, связанные с отбором пациентов для проведения операций по поводу онкологических заболеваний. 

• В целом, клиницистам и пациентам рекомендуется принимать индивидуальные решения, исходя из потенциального вреда, связанного с отсрочкой необходимой операции, из возможности проведения самой операции и послеоперационного периода, а также возможностей отделения интенсивной терапии с учетом ресурсов медицинского учреждения.
• Американское общество хирургической онкологии (American Society of Surgical Oncology, ASSO) выпустило краткое руководство по хирургическому вмешательству при различных типах опухолей, где также можно найти информацию по конкретной ситуации.
• В некоторых случаях (например, ранняя стадия рака молочной железы), когда неоадьювантная терапия не предусмотрена в обычном порядке (но, тем не менее, может быть назначена в условиях неопределенности проведения хирургического лечения или отсутствия такой возможности), разумно рассмотреть вопрос о ее проведении с целью отсрочки операции.

Другие вопросы, которые возникают у пациентов

– Почему онкологические пациенты подвергаются наибольшему риску COVID-19?

– Онкологические пациенты более восприимчивы к инфекциям из-за системного иммуносупрессивного состояния, вызванного злокачественными новообразованиями и противоопухолевой терапией.

Многие виды лекарственного лечения (химиотерапия) вызывают лейкопению (осложняясь в некоторых случаях фебрильной нейтропенией) и лимфопению.

Некоторые лекарства непосредственно повышают риск инфекций, оказывая иммуносупрессивное действие (например, mTOR ингибиторы).

Также в опасности пациенты, находящиеся на активном лечении любого типа рака и пациенты, которым проведена трансплантация костного мозга. (Под активным лечением обычно понимают хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию.)

Лимфопения (снижение количества лимфоцитов крови) является распространенным признаком у пациентов с COVID-19 и может быть критическим фактором, связанным с тяжестью заболевания и смертностью.

– Все ли онкологические пациенты в опасности? Или только те, кто в настоящее время получает лечение?

– Пациенты с такими злокачественными новообразованиями крови, как неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, острый миелоидный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз и множественная миелома, подвергаются наибольшему риску.

Не стоит забывать, что риск заболевания коронавирусом распространяется за пределы периода активного лечения. Последствия лечения не заканчиваются после того, как пациенты проходят свой последний курс терапии или покидают больницу после операции.

Последствия рака и иммуносупрессивные эффекты лечения могут быть долгосрочными.

– Могут ли пациенты пройти тестирование, чтобы определить, есть ли у них иммуносупрессия?

– Нет простого анализа крови, чтобы проверить чей-то уровень иммуносупрессии. Но активная химиотерапия, низкий уровень лейкоцитов или лимфоцитов и/или прием иммуносупрессоров (таких как преднизон) связаны с подавлением иммунитета и повышенным риском заражения вирусным заболеванием.

– Должен ли я отменить мое лечение или последующие встречи?

– Онкологическим пациентам следует придерживаться назначенного плана лечения. Если только у них нет симптомов коронавируса.

– Что мне делать, если есть симптомы вирусного заболевания?

Рекомендации по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях

Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание, а также лиц, контактировавших с ними, осуществляется по клиническим (с учетом критериев, установленных Минздравом России) и эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитии, многонаселенной квартире, отсутствие возможности самоизоляции при наличии в окружении лиц контингентов риска – старше 65 лет, лиц с хроническими заболеваниями сердца, легких, эндокринной системы, беременных). Госпитализация пациентов с установленным диагнозом COVID-19 или с подозрением на это заболевание осуществляется в инфекционный стационар или в медицинское учреждение, перепрофилированное для оказания медицинской помощи данному контингенту и функционирующее в режиме инфекционного стационара. Медицинское наблюдение за контактными организуется в обсервационном госпитале или на дому. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют схему маршрутизации пациентов.

Доставка больных (лиц с подозрением на заболевание) в стационар осуществляется на специально выделенном санитарном транспорте.

При необходимости вывоза из одного очага нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 такие пациенты (при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу) могут транспортироваться совместно.

Пациентов при перевозке обеспечивают респиратором класса защиты FFP2/3 или медицинской маской, предлагают обработать руки спиртсодержащим кожным антисептиком. Персонал, сопровождающий пациента, включая водителей, должен использовать средства индивидуальной защиты.

После завершения транспортировки пациента на специально оборудованной площадке стационара проводится дезинфекция транспорта способом протирания или орошения с использованием разрешенных для этих целей дезинфицирующих средств в режимах, эффективных при вирусных инфекциях, с последующей дезинфекцией стоков.

Персонал бригады с соблюдением установленного порядка[1] снимает защитную одежду, упаковывает ее в пластиковые пакеты или в емкости с крышками и закрывает их для последующей дезинфекции и удаления в качестве медицинских отходов класса В или стирки, проводит гигиеническую обработку рук и, при наличии условий, санитарную обработку.

В медицинских организациях должны быть предусмотрены меры по изоляции и круглосуточной охране территории. На территорию не допускается пропуск лиц, не задействованных в обеспечении его работы, а также родственников пациентов.

Руководство медицинских организаций должно обеспечить проведение обучения, в том числе с использованием образовательных модулей, размещенных на Портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России, вводных и текущих инструктажей для сотрудников по вопросам предупреждения распространения COVID-19, проведения противоэпидемических мероприятий, использования средств индивидуальной защиты (далее – СИЗ) и мерах личной профилактики с принятием зачетов, а также систематический контроль соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и использования СИЗ.

Медицинский и обслуживающий персонал должен быть обеспечен рабочей одеждой (не менее 3-х комплектов) и использовать при перевозке пациентов и оказании медицинской помощи средства индивидуальной защиты: противочумный костюм I типа (аналог), включающий комбинезон с капюшоном или противочумный халат (по типу хирургического) с шлемом (обеспечивает защиту головы и шеи); полнолицевую маску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 (либо полумаску с противоаэрозольным (или комбинированным) фильтром со степенью защиты по аэрозолю P3 или респиратор класса FFP3 в сочетании с защитными очками, допускается также использование респиратора класса защиты FFP2 в сочетании с лицевым щитком); 2 пары медицинских перчаток (верхняя с удлиненной манжетой), высокие бахилы, при необходимости – фартук, нарукавники.

При ограниченных ресурсах такие средства индивидуальной защиты, как респираторы, защитные очки (щитки), маски полнолицевые с фильтром, противочумный костюм/комбинезон/халат, бахилы при обслуживании однородного контингента больных (например, несколько больных с лабораторно подтвержденным диагнозом) без выхода за пределы «заразной» зоны могут использоваться в течение рабочей смены с продолжительностью их использования, не более 4 часов, наружные перчатки меняются для каждого больного с соблюдением правил гигиены рук. Персонал обеспечивается средствами гигиены рук, в том числе спиртосодержащими кожными антисептиками в мелкой расфасовке. Перед входом в палаты (боксы), в помещения «чистой» зоны, в бытовые помещения персонала предусматриваются бесконтактные дозаторы кожных антисептиков. Для гигиенической обработки рук используются кожные антисептики с содержанием спирта этилового (не менее 70% по массе), спирта изопропилового (не менее 60% по массе) или смеси спиртов (не менее 60% по массе). В помещениях «чистой» зоны персонал должен находиться в медицинских масках.

Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с установленным диагнозом COVID-19 или при подозрении на новую коронавирусную инфекцию не должен прикасаться к глазам, носу, рту, руками, в том числе в перчатках.

Не допускается выход персонала в защитной одежде за пределы «заразной» зоны.

При попадании биологического материала пациентов на незащищенные кожные покровы и слизистые персонала: открытые части тела обрабатываются спиртсодержащим кожным антисептиком, слизистые рта и горла прополаскивают 70% этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты[2]. Для использования в «заразной» зоне выделяются средства мобильной связи, которые подвергаются текущей дезинфекции спиртосодержащими дезинфицирующими средствами, вынос их за пределы «заразной» зоны не допускается.

Важнейшей мерой профилактики COVID-19 в стационаре является сортировка пациентов на этапе направления и приема в стационар с выделением раздельных потоков больных с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных, а также по степени тяжести пациентов с клинической симптоматикой заболевания и нуждаемости их в интенсивной терапии и реанимации.

Прием пациентов следует организовать в приемно-смотровых боксах, либо выделить отдельные помещения с самостоятельными ожидальными для приема пациентов с подтвержденным диагнозом, с подозрением на заболевание, контактных. Санитарную обработку поступающих пациентов проводят в санитарном пропускнике приемного отделения или в палатах.

Верхнюю одежду больного, при наличии согласия, обрабатывают в дезинфекционной камере, хранят в кладовой в индивидуальных мешках, сложенных в баки или полиэтиленовые мешки. В приемном отделении проводят текущую (после приема каждого пациента) и заключительную дезинфекцию (в конце рабочей смены).

Персонал приемного отделения использует СИЗ в соответствии с вышеизложенными принципами и проводит гигиеническую обработку рук.

За медицинским персоналом, осуществляющим оказание медицинской помощи и уход за больными, устанавливается медицинское наблюдение на весь период работы и до истечения 14 дней с момента последнего контакта с заболевшими.

В учреждении организуется ежедневная термометрия и опрос сотрудников перед началом рабочей смены, персонал с проявлениями острых респираторных инфекций (повышенная температура, кашель, насморк) к работе не допускается, направляется для лечения с учетом схемы маршрутизации пациентов.

Персонал из числа лиц, находившихся в тесном контакте с больными COVID-19 по месту жительства, направляется под медицинское наблюдение в режиме самоизоляции.

Лабораторное обследование персонала в целях выявления вируса 2019-nCoV проводят при наличии медицинских показаний в установленном порядке, а также в плановом порядке при поступлении на работу, далее — однократно каждые 7 дней и по завершении медицинского наблюдения (при отсутствии признаков заболевания — на 10 и 12 день с момента последнего контакта). В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19. Рекомендуется, с учетом эпидемиологических рисков и при наличии возможности, организация общежития для персонала.

В медицинских организациях (отделениях) выделяют «чистую» и «заразную» зоны с самостоятельными входами для пациентов и персонала и организацией на границе зон санитарного пропускника или, при отсутствии такой возможности, помещений, оснащенных раковинами и бактерицидными облучателями открытого типа для надевания, а также для снятия и дезинфекции защитной одежды. К помещениям «заразной» зоны относят помещения приема больных, палаты/боксы/полубоксы для больных с санузлами и душевыми, реанимационные палаты (залы), посты медсестер, кабинеты для подготовки инфузионных систем (процедурные), помещения дезинфекции и предварительной очистки медицинских инструментов и оборудования, обработки аппаратов ИВЛ, помещения для временного хранения проб биоматериала, тел умерших, грязного белья, медицинских отходов, «грязная» зона санитарного пропускника, помещения для работы с биоматериалом в лабораториях, зоны загрузки прачечных и дезкамер. К «чистой» зоне относят гардеробные и другие бытовые помещения персонала, ординаторские, помещения для персонала лабораторий, стерильную зону ЦСО, «чистые» зоны санитарных пропускников, помещения хранения чистого белья и медикаментов, помещения хранения расходных материалов, инструментов, продезинфицированного оборудования, буфетные и др.

Госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) осуществляют в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных.

Лиц с подозрением на заболевание рекомендуется размещать в одноместных палатах. Больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2-4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 кв.

м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5-2 метра друг от друга. Пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и соблюдать гигиену рук. Выход пациентов за пределы палат (боксов) не допускается.

Разрешается использование средств мобильной связи (в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их дезинфекции спиртосодержащими средствами.

При отсутствии в медицинской организации систем механической вентиляции, оборудованных в соответствии с требованиями к организации воздухообмена в инфекционных стационарах, приточные системы вентиляции отключают, заклеивают диффузоры и вентиляционные решетки. Рекомендуется естественное проветривание.

Использование в помещениях «заразной» зоны сплит-систем, систем вакуумного пылемусороудаления, пневматической почты не допускается.

В палатах и помещениях с постоянным пребыванием персонала устанавливают устройства обеззараживания воздуха, разрешенные к применению в присутствии людей и обеспечивают их работу в непрерывном режиме (ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа (рециркуляторы), установки на основе различных видов электрофильтров, постоянных магнитных полей и др.). Необходимое количество устройств обеззараживания воздуха рассчитывается в соответствии с инструкцией по их применения с учетом объема помещения в котором они будут установлены. При проведении заключительной дезинфекции в палатах, а также для обеззараживания воздуха в помещениях с непостоянным пребыванием людей используются монохромные ультрафиолетовые бактерицидные облучатели открытого типа, импульсные ксеноновые бактерицидные облучатели сплошного спектра, установки аэрозольной дезинфекции.

Оказание медицинской помощи организуется с выполнением максимально возможного числа процедур и использованием переносного оборудования (УЗИ, рентген, ЭКГ и др.) в палатах. Диагностические кабинеты с крупногабаритным оборудованием (КТ и др.

), при невозможности выделения отдельных кабинетов для обследования пациентов с COVID-19 или подозрением на заболевание, используют по графику с разделением потоков больных с подтвержденным диагнозом и подозрением на COVID-19 и проведением текущей дезинфекции.

В случае проведения экстренных исследований пациентам с COVID-19 (подозрением) вне графика в кабинете проводится текущая дезинфекция. После завершения приема пациентов с COVID-19 (подозрением) в кабинете (отделении) проводится заключительная дезинфекция.

Персонал диагностических подразделений, участвующий в оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 (подозрением), должен использовать защитную одежду и СИЗ, обеспечивающие биологическую безопасность.

В случае необходимости проведения пациентам с COVID-19 (подозрением) эндоскопических исследований, персонал должен использовать полный комплект СИЗ как при проведении процедур, так и при обработке эндоскопов.

Кроме того, в целях обеспечения эпидемиологической безопасности вмешательств рекомендуется: для проведения предварительной очистки эндоскопа использовать только одноразовые емкости (стаканчики), растворы моющих и моюще-дезинфицирующих средств для окончательной очистки использовать однократно, использовать для ручной и автоматизированной обработки средства дезинфекции высокого уровня обеспеченные тест-полосками, проводить контроль концентрации действующего вещества в растворе средства в начале каждого рабочего дня и перед обработкой эндоскопа, использованного для обследования пациента с острым респираторным синдромом. В целях предотвращения образования и разбрызгивания микробных аэрозолей в ходе предварительной очистки эндоскопа промывку каналов биопсия/аспирация проводить при закрытом биопсийном клапане (если колпачок клапана имеет отверстие от прохода инструмента, его необходимо заменить), замену клапана воздух/вода (где это предусмотрено производителем) на адаптер проводить после выключения регулятора воздушного потока на источнике света; при промывке каналов воздух/вода и дополнительного канала подачи воды под давлением дистальный конец эндоскопа следует опустить в емкость с небольшим количеством воды; при окончательной очистке проводить все манипуляции по механической очистке различных участков эндоскопа щетками в толще моющего раствора, при проведении сушки воздухом каналов очищенных эндоскопов закрывать места выходов каналов салфетками.

В инфекционном стационаре, где находятся пациенты с COVID-19, устанавливается противоэпидемический режим, предусмотренный для инфекций с аэрозольным механизмом передачи, обеспечивается проведение текущей и заключительной дезинфекции с использованием дезинфекционных средств зарегистрированных и разрешенных к применению в установленном порядке в режимах, обеспечивающих эффективное обеззараживание в отношение вирусных инфекций. В помещениях инфекционного стационара ежедневно проводится текущая дезинфекция, после освобождения помещений — заключительная дезинфекция. При текущей дезинфекции особое внимание следует уделить всем поверхностям, с которыми контактировал инфицированный пациент, дверные ручки, стул, стол и др. Для обеззараживания нового объекта следует взять чистую одноразовую салфетку. В боксе, палате после выписки, смерти или перемещения пациента проводится заключительная дезинфекция поверхностей, мебели, оборудования, предметов ухода, постельные принадлежности сдаются в дезинфекционную камеру.

Пища для больных доставляется в посуде пищеблока к входу «чистой» зоны, в буфетной раскладывается в посуду отделений и направляется в раздаточную отделения, где распределяется по порциям и разносится по палатам.

Посуду, в которой пища поступила в отделение и столовую посуду, обеззараживают кипячением или погружением в растворы дезинфицирующих средств и моют в установленном порядке. Обеззараженная транспортная тара возвращается в закрытой емкости на пищеблок, где повторно дезинфицируется и моется.

Индивидуальная посуда обеззараживается после каждого приема пищи. Рекомендуется использование одноразовой посуды, которая после использования подвергается дезинфекции как отходы класса В.

При выявлении заболевших COVID-19 (лиц с подозрением на заболевание) в непрофильных стационарах предпринимаются меры по изоляции пациента и переводу его в инфекционный стационар, отделение (стационар) переводится в режим работы обсерватора, организуется проведение противоэпидемических мероприятий, включая использование СИЗ, разобщение и организацию медицинского наблюдения за контактными из числа пациентов и персонала на 14 дней с момента контакта, их лабораторное обследование, проведение текущей и заключительной дезинфекции. В соответствии с действующими рекомендациями персоналу назначаются препараты для экстренной профилактики COVID-19.

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (мокрота, моча, кал и др.), обеззараживаются и удаляются из стационара в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами, относящимися к отходам класса В[3].

[1] СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II групп патогенности (опасности)»