Онкологические заболевания могут вызывать боль. Она значительно снижает качество жизни и терпеть ее не нужно. Тем более, что в арсенале врачей есть разные виды обезболивающих препаратов. Но на практике часто оказывается, что доступ к обезболиванию ограничен.
С помощью онкологов Алексея Ильюхова и Сергея Савчука и юриста фонда помощи хосписам «Вера» Анны Повалихиной разбираемся, почему людям с болевым синдромом сложно получить рецепт на наркотические препараты и куда обращаться, если с обезболиванием возникли проблемы.
Причины боли
Откуда возникает боль при онкологическом заболевании? Часто причина боли — сама опухоль. Она может поражать кости, мягкие ткани, кожу, внутренние органы, сдавливать магистральные сосуды и нервы, вызывать кишечную непроходимость, нарушать отток желчи и мочи.
Например, при канцероматозе брюшины (опухолевые узлы на брюшине — прим. авт.) поражается тонкий слой клеток, который покрывает все органы брюшной полости. Брюшина очень чувствительный орган, и люди с канцероматозом всегда испытывают боль. Многие онкологические пациенты мало двигаются, что приводит к трофическим язвам и пролежням, которые тоже вызывают боль. Еще боль может быть связана с проводимым лечением — операцией, химио- или лучевой терапией, — поясняет Сергей Савчук.
 |
Сергей Савчук
У каждого своя
Боль, как любое ощущение, субъективна. То есть интенсивность боли может измерить только тот, кто ее чувствует. Для оценки боли есть специальные шкалы. На приеме врач может попросить пациента оценить свою боль по 10-балльной шкале, где 0 — полное отсутствие боли, а 10 — максимально возможная боль, которую человек не может терпеть.
В соответствии с этой шкалой работает лестница обезболивания. Если боль от 1 до 3, то нужно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен. Если до 7, то сильнодействующие препараты — слабые опиоидные анальгетики (трамадол). Препараты выбора при боли выше 7 — наркотические анальгетики (морфин). Сильнодействующие и наркотические обезболивающие пациент может получить только по рецепту,— поясняет Алексей Ильюхов.
Алексей работает специалистом по паллиативной медицине, большая часть его деятельности связана с подбором обезболивания для пациентов с онкологическими заболеваниями.
 |
Пример шкалы боли. Источник: портал «Про Паллиатив»
Всемирная организация здравоохранения рекомендует при назначении обезболивающих придерживаться следующих принципов:
-
Орально — предпочтение обезболивающим в форме таблеток.
-
По часам — препарат нужно принимать через фиксированные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнет боль.
-
Индивидуально — врач подбирает обезболивание с учетом особенностей организма пациента и сопутствующих заболеваний.
-
С вниманием к деталям — врач должен предупредить пациента обо всех возможных побочных эффектах и о том, как их можно предотвратить.
На практике эти принципы почти не соблюдаются. И пациентам с онкологическими заболеваниями часто очень сложно получить адекватное обезболивание.
Один на один
У отца Светланы из Красноярска рак желудка. После отказа в лечении из-за перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний его направили в поликлинику по месту жительства — мужчина нуждался в обезболивании.
Участковый терапевт назначила НПВС в уколах, довольно быстро средство перестало помогать. Врач выписала рецепт на Трамадол — ни о каком подборе дозы и речи не было. Не предупредили о возможных побочных эффектах. Начались запоры. Папа очень страдал и слег. Вмешалась пандемия, врача вызвать домой стало практически невозможно, без осмотра по телефону выписывали рецепты и оставляли в регистратуре поликлиники. Мы сказали, что состояние стало хуже, смогла прийти участковый врач, и хотя папа ей сказал, что оценивает боль на 3 (он тогда больше от запора страдал), нам выписали наркотическое обезболивающее тоже без плавного перехода сразу три раза в день, — рассказывает Светлана.
По словам женщины, все проблемы случились из-за невозможности найти общий язык с врачом:
Терапевт придерживалась своей схемы, не слышала нас, вернее, не хотела слышать. Назначение всегда было одно для любого препарата — три раза в день, хотя в аннотации к препарату написано — два раза в день, через 12 часов. Дозы сразу были большие. В 21 веке в городе-миллионнике, краевом центре, мы остались один на один со своими проблемами, как будто живем в глухой деревне со стареньким фельдшером, — сетует Светлана.
«Приходите завтра»
Путь получения рецепта на обезболивающие очень тернист. Часто пациента сначала направляют к онкологу в районную поликлинику. Онколог осматривает человека и выдает консультативное заключение.
В нем должно быть указано, что у пациента болевой синдром или что он нуждается в адекватном обезболивании. Дальше врач-онколог отправляет пациента к участковому терапевту за рецептом.
Терапевт выписывает рецептурный бланк, и пациент едет в специальную аптеку, где по рецепту получает лекарство.
Зачастую этот путь занимает много времени, потому что на любом из этапов что-то может пойти не так. Во-первых, к онкологу довольно сложно попасть с улицы — нужна запись или направление. Может так получиться, что поликлиника, где есть онколог, не совпадает с адресом регистрации пациента, и ему приходится ехать в поликлинику по месту жительства, чтобы попасть к участковому терапевту. Терапевты очень неохотно идут на то, чтобы выписать рецепт человеку, не относящемуся к его участку, — объясняет Сергей Савчук.
Однако Анна Повалихина уточняет, что такой долгий путь необязателен — терапевт может выписать рецепт самостоятельно или по согласованию с врачебной комиссией. Такое согласование необходимо, если пациент получает наркотические или психотропные препараты первый раз, и проводится, только если это установлено приказом главврача конкретной медицинской организации.
Алексей Ильюхов приводит другие примеры трудностей:
Терапевт может сказать: “Ой, я столько не выпишу”. Или: “Ой, вы знаете, у нас в поликлинике принято, чтобы на рецепте еще руководитель расписался, но его сейчас нет. Приходите завтра”.
Следующая на очереди аптека. Рецепт идет в определенную аптеку — не все работают с наркотическими анальгетиками.
Человек приезжает за лекарством в аптеку и запросто может столкнуться с ситуацией, когда этого препарата в аптеке нет. Или есть, но немного другой, например, в другой дозировке. Тогда ему препарат не выдают. Он разворачивается, едет ко мне назад, и я выписываю ему новый рецепт. И пациент опять едет в аптеку. А она уже закрылась. На практике мы звоним сначала в аптеку, находим нужный препарат, бронируем его и информацию об аптеке даем пациенту, — перечисляет Алексей Ильюхов.
Врач-терапевт, которая лечит папу Светланы, несколько раз делала ошибки, выписывая рецепт. Мама Светланы ехала в аптеку за лекарством, а потом назад в поликлинику — переписывать рецепт.
Часто проблемы возникают у тех пациентов, которые не могут передвигаться и прийти в поликлинику на очный прием.
Терапевт, вызванный на дом, может сказать, что не в его компетенции — определять, нуждается ли онкопациент в обезболивании. Онкологи домой приходят крайне редко — в амбулаторном звене их мало, они физически не успевают ходить по вызовам. Я во всех выписках пишу, что пациент должен быть обеспечен адекватным обезболиванием, даже если пока оно ему не нужно. Это должно сократить путь получения обезболивания в случае необходимости на один шаг, — комментирует Сергей Савчук.
Законный драгдилер
Откуда возникают эти трудности? По словам Анны Повалихиной, одна из причин — нормативная зарегулированность: оборот наркотических лекарственных препаратов регламентируется несколькими федеральными законами, многочисленными постановлениями Правительства РФ и приказами федеральных органов исполнительной власти. Медицинским и фармацевтическим работникам непросто самостоятельно разобраться, как применять на практике этот массив нормативных правовых актов.
Алексей Ильюхов видит эту причину иначе:
Врачи боятся выписывать наркотики. Самое главное, что влияет на ситуацию с обезболиванием — государство смотрит на себя, как на карательный орган, который должен меня, врача, постоянно проверять и ущучивать. Я условно законный драгдилер, и за мной нужно следить, а еще лучше — отнять у меня препараты, чтобы наркоман (пациент) наркотики не получил ни в каком виде. Количество вводных таково, что выписывая наркотические обезболивающие, ты что-то скорее всего нарушишь. Живешь в ощущении, что за тобой в любой момент могут прийти.
 |
Алексей Ильюхов
В поликлинике Светлане грозили наркоконтролем из-за того, что они «скачут по лекарствам»:
Мы решили получить второе мнение, и нам порекомендовали другой наркотический анальгетик. При этом рецепт на первый наркотик мы уже успели получить. Когда мы попросили выписать новое лекарство, то выслушали угрозы, что к нам и в поликлинику придет наркоконтроль: “Пейте то, что вам выписали”. Правда, в итоге новый рецепт нам все же написали. Эти таблетки очень подошли папе.
По словам Алексея, мешают работе и мифы в головах коллег-врачей:
Некоторые, например, считают, что наркотики нужны только в самом крайнем случае, потому что зависимость сразу, и вообще от них умирают быстрее, поэтому людей, как правило, недообезболивают, предлагают потерпеть. Еще огромная проблема — мы не умеем небольно обезболивать. Трамадол в ряде учреждений, в том числе в детских стационарах будут колоть в мышцу. Стандартная доза 5 мл — это много и больно. А можно сделать укол в вену или дать таблетку. Если речь идет о ребенке, то он будет до последнего терпеть и не говорить, где болит, чтобы ему не сделали еще больнее.
Незначительные изменения
- По словам Анны Повалихиной, в последние годы требования, касающиеся обезболивания наркотическими средствами, упростились. В частности:
- — не нужно больше возвращать упаковки (ампулы, флаконы) от использованных в медицинских целях наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
- — срок действия рецепта на наркотические и психотропные лекарственные препараты увеличился с 10 до 15 дней.
- — закреплены назначение и выписка наркотических и психотропных лекарственных препаратов не только пациентам с выраженным болевым синдромом, но и с нарушением сна, судорожными состояниями, тревожными расстройствами, фобиями, психомоторным возбуждением.
- — увеличено предельно допустимое количество отдельных наркотических и психотропных лекарственных препаратов для одного рецепта.
 |
Анна Повалихина
Но Алексей говорит, что изменения не очень значительные:
Самые строжайшие расстрельные рецепты (на наркотические обезболивающие — прим. ред.) онкологическим пациентам стали выдавать не онкологи, а терапевты районных поликлиник. Упрощаются требования к оформлению рецепта.
Однако тут есть ловушка: рецепт принимает аптека, но “дама в окошке” может не знать последних введений. Нам разрешили хранить эти рецепты не в сейфе — небольшой запас мы можем хранить в запирающемся ящике.
Насколько это сделало легче нашу жизнь?
Обещают сделать электронные рецепты по примеру больничных листов. Это хорошо, но не уверен, что эта штука сразу заработает с наркотическими анальгетиками — куда девать завод, который делает эти рецепты, и что делать с кладовщиками, которые хранят запас рецептов?
Куда обращаться пациенту, если отказывают в обезболивании или текущее обезболивание не убирает болевой синдром?
Круглосуточная бесплатная горячая линия Росздравнадзора для приема обращений о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов — 8-800-550-99-03. Телефоны горячих линий Росздравнадзора в регионах.
Почему болят кости при онкологических заболеваниях?
Боли в костях при онкологических заболеваниях: возможные причины, лечение
Причиной боли в костях у больных раком, как правило, опухолевые клетки, проникшие в кость, другими словами, – метастазы. Костные боли нередко – первый признак метастаз в кости, именно поэтому необходимо убедиться или отклонить данное предположение.
Само лечение подобных повреждений кости имеет целью уменьшить боль, снизить риск переломов, профилактика либо замедление развития иных осложнений.
Причина
Итак, очень распространенная причина болей в костях – метастатический рак. То есть врач и пациент сталкиваются уже не с первичной, а со вторичной онкологией. Атипичные клетки первичного заболевания любого органа способны повредить кость и стать причиной болей.
Более того, именно кости наиболее подвержены метастазированию в них атипичных клеток, чаще проникающих туда с кровотоком, прикрепляясь к сосудистой стенке сети капилляров, находящихся в тканях кости.
Другой путь (это бывает намного реже) проникновения в кость атипичных клеток – врастание из локализованной в непосредственной близости опухоли.
Причиной боли становится нарушение раковыми клетками привычной работы костных клеток. Это изменяет структуру костной ткани.
Когда кость здоровая, в ней постоянно идет процесс разрушения старой ткани и образование новой. Попав в кость, атипичные клетки нарушают данное равновесие. Подвергшийся атаке периост (костная пленка) и нервы реагируют на вторжение, вызывая болевой синдром.
Диагностирование метастазов
Как правило, метастазы в костях обнаруживаются в центральной области скелета, но, конечно же, способны повредить кость совершенно любую.
Чтобы обнаружить костные метастазы, проводят рентгеноскопию либо сканирование кости. Это помогает понять, что стало причиной болевого синдрома.
При проведении сканирования пациенту внутривенно вводится специальное радиоактивное вещество, циркулирующее по организму и попадающее в кости. Если вещество слишком концентрируется в определенной локации, это указывает на наличие атипичных клеток.
Конечно, болевой синдром может быть вызван иными патологиями, например, артритом. Все дело в том, что, если боли вызваны онкологическим процессом, они обладают одним качеством – постоянностью. Боли в кости, длящиеся неделю-две – веский повод посетить врача.
Клинические проявления
Возникнув, болевой синдром, спровоцированный метастазами, имеет умеренно выраженный характер. Он усиливается после физической нагрузки либо ночью.
По мере развития опухолевого процесса усиливается и симптом. Болевой синдром становится ярко выраженным, мучительным.
Существуют и другие «сигналы», свидетельствующие о наличии метастазов в кости:
- Компрессия спинного мозга. Случается довольно редко, но достаточно осложняет жизнь. Подвергаются компрессии грудной отдел позвоночника либо отделы поясничный и шейный.
- Гиперкальциемия. В крови повышается уровень кальция, что, в конечном итоге влечет за собой сбой работы многих систем организма. Осложнение очень частотное.
- Патологические переломы. Страдает часто бедренная кость в области диафиза либо шейки.
У больных с последними стадиями онкологии проявляются и такие симптомы, как:
- Повышение температуры;
- Истощение;
- Слабость и т.д.
Опухоли первичные
Первичное возникновение рака кости встречается редко. Среди подобных заболеваний – саркомы. Первичное поражение может быть вызвано активным ростом ткани кости, это происходит у людей в возрасте до двадцати лет.
Симптомы первичного заболевания:
- Боль в зоне очага. Сначала болевой синдром слабый либо умеренный. Он может пропадать, но потом появляется вновь. На более поздних стадиях он постоянен и ярко выражен.
- Симптомы общего характера, которые свойственны любому раковому заболеванию, например, снижение массы тела, слабость и т.д.
- Проявления, характерные для поражения костей – хромота, переломы патологического характера, т.д.
Первичное и вторичное заболевания объединяет ряд проявлений, именно поэтому в постановке диагноза опираться только на жалобы пациента не стоит. Необходима диагностика.
Существует много диагностических методов, применимых в онкологии. Применительно к болезням костей это:
- Рентген;
- Остеосцинтиграфия;
- Ультразвуковое исследование;
- Магнитно-резонансная томография;
- Компьютерная томография;
- Биопсия и т.д.
Лечение
Центральная цель лечения болевого синдрома при онкологии – уменьшение его. Если речь идет о переломах, лечение их, минимизация риска их возникновения, минимизация иных осложнений.
Среди лечебных методик:
- Препараты обезболивающие;
- Бисфосфонаты;
- Терапия лучевая;
- Терапия радио-медикаментозная;
- Оперативные манипуляции.
Препараты обезболивающие
Практически в девяноста процентов случаях болевой синдром удается значительно уменьшить препаратами обезболивающими. Но зачастую этого бывает мало, потому как, развиваясь, опухоль может становиться нечувствительной к ним. Актуальным остается вопрос и о выборе препарата.
Существуют рекомендации ВОЗ относительно уменьшения болевого синдрома, который вызван раком. В этих рекомендациях выбор препарата должен основываться на интенсивности болевого синдрома у пациента. Интенсивность эта градируется по особой шкале.
- Пункты 1-3 отдаются болевому синдрому легкому и тяжести средней. Препараты –неопиоиды, например, парацетамол;
- Пункты 4-6 – болевой синдром средней тяжести. Препараты – опиоиды (средства аналгетические с содержанием наркотических веществ);
- Пункты 7-10 – болевой синдром сильный. Препараты – сильные опиоидные. В ряде случаев препараты, усиливающие обезболивание.
Говоря об обезболивающих средствах, нельзя не отметить эффекты побочные, с ними связанные, среди которых:
- Чувство сонливости;
- Дисбаланс стула;
- Головокружение и т.д.
И еще раз о том, что мы отмечали выше: применение обезболивающих препаратов лучше начинать, когда болевой синдром только начинает проявлять себя.
Бисфосфонаты
Эти препараты значительно минимизируют ущерб ткани кости, возникающий от воздействия не нее метастазов. Они снижают вероятность переломов, гиперкальцемии и могут снизить интенсивность боли.
Препараты данной группы способны предотвратить либо замедлить изменение в кости, а значит, снижают болевой синдром у пациента.
Терапия лучевая
Терапия лучевая способна значительно уменьшить боли от онкологии в костях, предотвращают развитие заболевания. Однако эта методика очень подходит в случае, если речь идет о поражениях локализованных.
Терапия радио-медикаментозная
Данный вид терапии вариант предыдущей. В вену вводится специальное вещество, которое прикрепляется к зонам раковой опухоли. Именно туда и посылают облучение.
Лечение хирургическое
К манипуляции хирургической прибегают, если есть необходимость стабилизации пораженной кости. В этом случае ее укрепляют металлическим стержнем, пластинами или шурупами.
Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab настоятельно рекомендует при наличии любых видов боли показаться специалисту.
Клиника лечения боли
Клиника лечения боли – воплощение современной концепции персонифицированной медицины – медицины с индивидуальным подходом и вниманием к каждому пациенту.
Тяжело переносимый симптом, который, в зависимости от локализации и характера, может говорить о различных патологиях.
Источником боли могут быть мозговые оболочки, многочисленные черепно-мозговые нервы, структуры, расположенные в области головы: нос и его пазухи, внутреннее, среднее и наружнее ухо, зубы и т.д.
Головная боль может быть безобидной и купироваться самостоятельно после сна или отдыха, а может быть симптомом такого грозного состояния, как инсульт.
Крайне важная зона, так как через это ограниченное пространство проходят магистральные сосуды, питающие головной мозг, воздухоносные пути и структуры пищеварительной системы.
Тесное расположение органов, богатое кровоснабжение и иннервация зачастую вводят в заблуждение пациента, испытывающего боль в области шеи — трудно определить, что является причиной его состояния.
Поэтому крайне важно обратиться к врачу, чтобы вовремя начать лечение тяжелой патологии, если она обнаружится, и поддерживать здоровье шеи, ведь от этого зависит активность и долголетие головного мозга.
Характер боли в плечах может сказать о природе основного заболевания. Боль при движении или после нагрузки соответствует остеоартрозу, при котором истончается и дегенерирует суставной хрящ.
Боль в покое и после отдыха может говорить о ревматическом заболевании: ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия. Также, боль в плечо может быть иррадиирующей (отдающей) из других органов.
Так, например, боль в левом плече может быть симптомом острого холецистита, а боль в правом плече сопровождать стенокардию и даже инфаркт миокарда.
Боль в груди может быть симптомом множества заболеваний. Сложная иннервация этой зоны способствует тому, что боль зачастую ощущается удаленно от своего источника.
Так, например, болевая точка на передней поверхности грудной клетки может говорить о поражении корешка спинномозгового нерва из-за грыжи или протрузии диска. Заболевания легких, затрагивающие плевру, также проявляются болью в груди.
При возникновении подобного симптома, наиболее важно исключить ишемическую болезнь сердца в виде стенокардии или инфаркта миокарда.
Боль в области сердца — грозный симптом, при возникновении которого следует немедленно обратиться к врачу с целью исключения опасных заболеваний — инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца со стенокардией, перикардита и других патологий.
Однако не стоит забывать, что при поражении сердца более характерна загрудинная боль, а не левосторонняя. Кроме того, боль в области сердца может возникать из совершенно других источников — спинномозговых нервов, плевры и т.д.
Эта боль требует тщательного обследования и внимательного отношения.
Боль в животе — симптом, с которым непременно следует обращаться к врачу. Боль в животе коварна, возникает при сотнях различных состояний.
Наиболее частые причины возникновения боли в верхней части живота — гастрит и язва желудка.
Такая боль появляется после приема пищи, сопровождается вздутием живота и ощущением наполненности. Боль при язве двенадцатиперстной кишки, наоборот, появляется через несколько часов после приема пищи, на фоне голода. При панкреатите боль опоясывающая, отдающая в спину.
При холецистите и гепатите боль смещена в сторону правого подреберья и может возникнуть после обильного приема жирной пищи.
Боль в животе — симптом, с которым непременно следует обращаться к врачу. Боль в животе коварна, возникает при сотнях различных состояний.
С болью подобной локализации следует обратиться к терапевту, который после первичного обследования определит, у какого узкого специалиста следует лечиться далее. Если причина боли — заболевание кишечника, вами будет заниматься врач-гастроэнтеролог или колопроктолог.
Пиелонефрит, мочекаменную болезнь и другие заболевания почек лечит терапевт или уролог, нефролог. Патологию женских или мужских половых органов лечат гинеколог или уролог соответственно.
Боль в локте может возникать в результате поражения самого локтевого сустава и быть отраженной из плечевого сустава или, даже, позвоночника.
Воспалительная боль в суставе возникает в покое и после отдыха, причиной ее может быть инфекция (септический артрит) или ревматическое заболевание (ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия и др.).
Также, болеть может не сам сустав, а околосуставные ткани, как, например, при эпикондилите, когда вследствие монотонной однообразной работы рукой поражается сухожилие.
Кисть образована множенством мелкий костей, суставов и различных структур мягких тканей. В обычной жизни кисть совершает множество разнонаправленных движений.
Боль в лучезапястном суставе или мелких суставах кистей может быть вследствие системных воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, псориатический артрит), дегенеративных заболеваний (остеоартроз), воспаления околосуставных тканей и поражения нервов.
Для долгого сохранения функциональной активности кисти руки необходимо своевременно диагностировать и лечить причину боли.
Боль в области тазобедренного сустава — частый синдром, особенно среди пожилых людей. Наиболее распространенная причина боли — остеоартроз, заболевание, при котором дегенерирует и истончается суставной хрящ, и движение в суставе становится болезненным. Боль может возникать в результате воспаления сустава, артрита различной этиологии.
Боль в этой области может быть отраженной из поясничного отдела позвоночника, если раздражаются корешки и нервы, выходящие из спинного мозга. Самым опасным состоянием у пожилых является перелом шейки бедра, который может возникнуть и без ярко выраженного травмирующего фактора, а вследствие остеопороза.
Необходимо внимательно диагностировать и лечить причину боли.
Боль в колене — частый синдром. Боль может возникать вследствие воспаления сустава — артрита.
Артрит возникает при прямом попадании инфекционного агента в полость сустава, как реакция на инфекцию другой локализации (кишечные инфекции, хламидиоз), а также вследствие системных воспалительных заболеваний.
Остеоартроз — заболевание, при котором дегенерирует и истончается суставной хрящ, и движение в суставе становится болезненным. Кроме того, боль может возникать в результате повреждения и воспаления околосуставных тканей и внутрисуставных структур — связок, менисков, сухожилий.
Боль в голени может возникать из-за поражения сосудов. Если ток крови через артерии нарушается из-за атеросклеротических бляшек или по другим причинам, ткани ноги начинают испытывать кислородное голодание, возникает ишемия, которая проявляется болью при ходьбе и движении. Если поражены вены, то нарушается отток крови от конечности, нога отекает и болит.
В обоих случаях промедление в лечении чревато необратимыми последствиями для пациента. В некоторых случаях можно нащупать болезненное уплотнение в мышце — это так называемая триггерная точка — локальный спазм, который говорит о проблеме другой локализации, например, в поясничном отделе позвоночника.
Триггерную точку нужно разминать, но и первопричину ее появления необходимо обнаружить и вылечить.
Боль в голеностопном суставе тревожит не только пожилых пациентов, но и молодых людей, в особенности спортсменов. Боль может возникать вследствие воспаления сустава — артрита.
Артрит возникает при прямом попадании инфекционного агента в полость сустава, как реакция на инфекцию другой локализации (кишечные инфекции, хламидиоз), а также вследствие системных воспалительных заболеваний (псориатический артрит).
Остеоартроз — заболевание, при котором дегенерирует и истончается суставной хрящ, и движение в суставе становится болезненным. Кроме того, боль может возникать в результате повреждения и воспаления околосуставных тканей — связок и сухожилий.
Стопа — сложная структура, образованная множенством мелкий костей, суставов, мышц и мягкими тканями. Боль в стопе может возникать по множествам разных причин, наиболее распространенная — ортопедическая патология.
Плоскостопие, которое может быть с детства или прогрессировать с возрастом, дефекты и асимметрия, вкупе с неправильно подобранной обувью и длительной нагрузкой могут стать причиной боли. Реже случается, но гораздо ярче выражен подагрический артрит, который возникает внезапно, поражает первый плюсне-фаланговый сустав и не оставляет выбора, кроме как срочно обратиться к врачу.
Пяточная шпора — костный шип, вырастающий из пяточной кости и травмирующий мягкие ткани, может доставлять сильный дискомфорт или быть почти незаметным, но тем не менее требует диагностики и лечения.
Боль и применение опиоидных анальгетиков у пациентов с онкологическими заболеваниями: преимущества, риски и возможные альтернативы
Новости онкологии
07.05.2018
Статья подготовлена по материалам доклада Mike Bennett, Judith A. Paice и Mark Wallace на конгрессе ASCO 2017.
К сожалению, боль по-прежнему остается очень частым следствием онкологического заболевания и его лечения. В крупном исследовании, в котором участвовало более 5000 взрослых пациентов с диагнозом рака, 56% страдали от боли средней и высокой интенсивности как минимум раз в месяц [1].
Большой системный анализ 52 исследований подтвердил такую высокую распространенность болевого синдрома, выявив, что 53% пациентов на всех стадиях онкологических заболеваний испытывают боль [2].
Несмотря на то, что по последним данным лечение болевого синдрома улучшилось, проблема недостаточного лечения сохраняется, а новые трудности грозят нарушить тот нестойкий прогресс, которого удалось достичь некоторое время назад [3].
Имеющиеся трудности довольно многочисленны, среди них такие, как недостаточное образование, ограниченность времени и ограниченный доступ ко всем существующим видам лечения [4].
Комплексное лечение болевого синдрома при онкологических заболеваниях включает тщательное обследование, а также фармакологические и нефармакологические методы лечения, применение интегративного подхода и инвазивных методов [5]. При этом оплата или возмещение по страховке многих перечисленных выше методов терапии весьма ограничено, в частности, это касается таких видов лечения, как психологическое консультирование, физио- или реабилитационная терапия, массаж, методы интегративной медицины. В результате из всех имеющихся методов лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях доступной остается лишь фармакотерапия.
Опиоидные анальгетики оказываются в данном случае основным видом фармакологического лечения и являются крайне важным средством для пациентов с болевым синдромом на поздней стадии онкологических заболеваний.
Наряду с этим растет наше понимание рисков отдаленных побочных эффектов, в том числе возможное злоупотребление и зависимость, что вызывает обеспокоенность при длительном применении опиоидных анальгетиков у пациентов, перенесших рак [6].
Эти проблемы, касающиеся использования опиоидных анальгетиков, а также необходимость альтернативных анальгетиков, которые были бы безопасными и эффективными, объясняют растущий интерес к потенциальной пользе каннабиса для лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях.
Опиоидные анальгетики на поздних стадиях онкологических заболеваний:доступность, эффективность, результаты
Доступность
Местно-прогрессирующий рак или рак с метастазами часто сопровождается болевым синдромом.
Проведенный van den Beuken-van Everdingen системный анализ показал, что частота возникновения болевого синдрома растет по мере прогрессирования заболевания, и на поздних стадиях от боли страдают около 64% пациентов [2].
Около 45% пациентов на поздней стадии онкологических заболеваний испытывают боль средней или высокой интенсивности (минимум 5 баллов по десятибалльной шкале оценки боли) [1,2].
Морфин и другие сильнодействующие опиоидные анальгетики являются ключевыми препаратами для купирования болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний. С 1986 г.
сильнодействующие опиоидные анальгетики являются основным классом препаратов при лечении болевого синдрома у онкологических пациентов согласно «Схеме ступенчатого обезболивания» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [7]. Каждый год во всем мире 8,2 млн. пациентов умирает на поздней стадии рака, и по оценке ВОЗ 6 млн.
из них не получают адекватного лечения или вовсе не имеют возможности получать обезболивающую терапию сильнодействующими опиоидными анальгетиками, главным образом потому, что за последние десятилетия доступность опиоидных анальгетиков в беднейших странах, которые при этом являются самыми населенными, не увеличилась [8,9].
В основном это происходит по причине жесткого ограничения обеспечения и доступа к данным препаратам законодательствами государств [10]. Даже в развитых странах, где пациенты имеют доступ к опиоидным анальгетикам, по крайней мере 32% онкологических пациентов получают недостаточное лечение болевого синдрома [3].
Существуют обоснованные опасения, что рецептурные опиоидные анальгетики, помимо использования для лечения симптомов поздней стадии рака, могут употребляться не по назначению. В связи с этим в частности в Соединенных Штатах ужесточаются правила рецептурного назначения опиоидных анальгетиков [11].
Недопустимо, чтобы такое ужесточение требований к назначению опиоидных анальгетиков приводило к ухудшению имеющейся ситуации недостаточного лечения болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний [12].
Ретроспективный когортный анализ показал, что только 43-48% онкологических пациентов Великобритании получали сильнодействующие опиоидные анальгетики перед смертью [13,14], в Норвегии доля таких пациентов составила 60% [15]. Ziegler с соавт.
в своем исследовании [14] показали, что для 6080 пациентов медиана между началом лечения сильнодействующими опиоидными анальгетиками и смертью составила 9 недель, при этом чем больше был возраст пациента, тем, как правило, значительно позже начиналось лечение, что согласуется с данными других исследований [13,15]. Пациентам, которые скончались в больнице, реже выписывали опиоидные анальгетики в то время, пока они находились дома, и они с большей вероятностью поздно начинали принимать сильнодействующие опиоидные анальгетики по сравнению с пациентами, которые умирали в хосписе. Эти различия не зависели от вида рака, длительности заболевания или от тяжести социально-экономических условий. Это заставляет думать, что неадекватное лечение болевого синдрома в домашних условиях приводит к госпитализации и к последующей смерти в больнице. В связи с этим ранняя диагностика болевого синдрома может помочь улучшить доступ к опиоидным анальгетикам и улучшить результат лечения пациентов.
Даже в развитых странах онкологические пациенты, по-видимому, получают доступ к лечению сильнодействующими опиоидами на довольно позднем этапе заболевания. Одной из методологических проблем этих эпидемиологических данных является невозможность сопоставления с индивидуальными данными болевого синдрома конкретного пациента.
Это значит, что по-прежнему непонятно, начинают ли назначать опиоидные анальгетики тогда же, когда пациент начинает страдать от боли перед наступлением смерти, или же речь идет о недостаточном лечении болевого синдрома.
Второй вариант кажется более вероятным, если принять в расчет данные эпидемиологических исследований на больших когортах о продолжительности болевого синдрома у онкологических пациентов [1].
Эффективность
Насколько эффективны сильнодействующие опиоидные анальгетики при лечении болевого синдрома у онкологических пациентов? Первые обсервационные исследования, которые изучали эффективность ступенчатой схемы ВОЗ, позволяют предположить, что данный подход помогает купировать болевой синдром примерно у 73% онкологических пациентов [16,17]. В абсолютных величинах результаты одного рандомизированного исследования, которое сравнивало применение морфина и оксикодона у онкологических пациентов с болевым синдромом, показали, что оба сильнодействующих опиоидных анальгетика обеспечивали эффективное купирование болевого синдрома у 75% пациентов [18]. Оба сильнодействующих опиоидных анальгетика в каждой из групп в среднем уменьшали выраженность боли на 3 балла по 10-балльной шкале оценки боли, однако эти результаты не сравнивались с плацебо. Разницы в выявленных нежелательных явлениях также не наблюдалось.
Более детальные и сопоставимые данные были получены посредством мета-анализа клинических исследований сильнодействующих опиоидных анальгетиков.
Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) Великобритании опубликовал подробный мета-анализ, подтверждающий отсутствие значимых отличий в эффективности морфина, оксикодона, трансдермального фентанила и трансдермального бупренорфина [19].
В частности, не было обнаружено разницы в проявлении нежелательных явлений при применении морфина и оксикодона, которые, вероятно, являются наиболее часто назначаемыми сильнодействующими опиоидными анальгетиками при болевом синдроме у онкологических пациентов по всему миру [20].
В целом не было обнаружено различий в частоте нежелательных явлений между всеми исследуемыми сильнодействующими опиоидными анальгетиками, однако вероятность запора при применении трансдермальных опиоидных анальгетиков оказалась намного ниже (соотношение рисков 0,43; p
Лечение боли при онкологических заболеваниях
Лечение боли при онкологических заболеваниях в Ильинской больнице это:
- Мультидисциплинарная команда специалистов
В России нет специального термина для определения специалиста по лечению боли. За рубежом эта дисциплина называется Pain management — управление болью.
В Ильинской больнице лечением боли при онкологических заболеваниях занимаются анестезиологи в сотрудничестве с хирургами, неврологами, лучевыми диагностами и психотерапевтами.
Такое сотрудничество позволяет нашим специалистам принимать ответственные и научно обоснованные решения в процессе обследования и лечения пациентов. В своей практике наши врачи руководствуются современными международными рекомендациями и выбирают лучший метод лечения в каждом конкретном случае.
- Наркотические анальгетики
Назначение опиоидов в возрастающих дозировках позволяет значительно снизить болевой синдром при тяжелых онкологических заболеваниях. Однако эти медикаменты оказывают негативное влияние на функционирование органов и систем организма. При назначении наркотических анальгетиков специалисты Ильинской больницы руководствуются соотношением риска и пользы, лечение не должно наносить вред.
- Нейролитические блокады нервных узлов и сплетений
От внутренних органов нервные импульсы поступают в соответствующие нервные узлы и сплетения, которые находятся на передней поверхности позвоночника. Эффективно блокировать нервный импульс возможно путем разрушения нервного узла. С этой целью анестезиологи Ильинской больницы выполняют нейролитические блокады нервных узлов и сплетений.
Под рентген-контролем к узлу подводится игла и в него вводится 95% раствор этилового спирта. Узел разрушается химическим путем. Развивается долгосрочный обезболивающий эффект, повторные процедуры требуются редко. Доступ к этим нервным структурам очень сложный и требует высочайшей квалификации врача, выполняющего такое вмешательство.
- Эпидуральное введение анестетика и опиоидов
При невозможности использования нейролитической блокады анестезиологи Ильинской больницы устанавливают пациенту системы, позволяющие вводить анестетик и морфин непосредственно в эпидуральное пространство.
Этот способ требует существенно меньших доз препарата, так как он доставляется непосредственно к опиоидным рецепторам, находящимся в спинном мозге. В эпидуральный канал устанавливаются тонкий катетер.
Катетер выводится на область живота (для удобства пациента), где под кожей размещается порт с мембраной, кожа и мембрана прокалываются иголкой, и морфин/анестетик вводится в систему. Возможно внешнее подключение катетера к стандартной анестезиологической помпе.
- Психотерапевтическая поддержка
Пациенты с тяжелыми онкологическими заболеваниями нуждаются в специализированной психологической помощи.
Психотерапевты Ильинской больницы владеют методиками, позволяющими скорректировать восприятие боли и избавить пациента от «туннельного видения» — состояния, когда восприятие мира сужено и больной не замечает ничего, кроме своей боли. При необходимости могут быть назначены антидепрессанты или другие психофармакопрепараты.
Лечение боли при онкологии
Мы находимся в авангарде современной онкологии в России. Все врачи-онкологи в Лимфатек являются членами российского (RUSSCO) и американского (ASCO) сообществ клинической онкологии.
Участие в международных конгрессах по онкологии позволяет нашим пациентам получать самые новые варианты лечения, которые доказали свою эффективность. Когда вы едете в Германию, Израиль или Турцию Вы можете получить эти варианты лечения, только в 3 раза дороже.
В Лимфатек Вы можете рассчитывать на доброе отношение, современное лечение и комфортные условия.
Вы устали от конвеера в медицине? Наш прием длится не 15 минут, а столько времени, сколько нужно, чтобы Вы и Ваши близкие могли получить ответы на все вопросы в атмосфере уважения, заботы и внимания.
Вы хотите понимать, что происходит? Остановить рост опухоли, избавиться от боли, восстановить показатели крови. На любом этапе и при любом диагнозе мы объясним варианты, гарантии, стоимость и чего ожидать. Вы будете принимать решение осознанно!
Вы хотите не тратить драгоценное время? Точный диагноз — в срок до 1 недели. Есть диагноз — начнем лекарственную терапию на следующий день, в том числе по Вашему протоколу! Операцию и лучевую терапию — в течение 1 недели. Тяжелое состояние — начнем поддерживающую терапию после приема!
На консультации онколога в Лимфатек Вы получите ответы на вопросы о злокачественном новообразовании любой нозологии и локализации. Какая диагностика необходима. Какие морфологические, гистологические и молекулярно-генетические исследования необходимы в Вашем конкретном случае. И как полученные результаты повлияют на выбор и проведение эффективного лечения.
Вне зависимости от диагноза, будь то рак кожи или мягких тканей, головы, шеи, молочной железы, органов грудной клетки или средостения, брюшной полости или забрюшинного пространства, малого таза, костей или суставов, — на любом этапе борьбы с раком Вы будете на шаг впереди!
Врачи-онкологи Лимфатек являются сторонниками доказательной медицины. При разработке тактики лечения онкологического заболевания мы учитываем все возможные методы лечения: химиотерапию, лекарственную терапию с использованием препаратов таргетной и иммунотерапии, хирургичское лечение и лучевую терапию.
Нашим пациентам мы предлагаем уже доказавшие свою международную эффективность протоколы лечения с учетом рекомендаций клинических сообществ RUSSCO, ESMO, ASCO и NCCN. Мы всегда предлагаем варианты лечения, рассказываем об ожидаемых результатах, возможных нежелательных побочных явлениях, и принимаем решение совместно с пациентом.
В сложных ситуациях, когда международные рекомендации не помогают, мы анализируем проводимые клинические исследования и ищем эффективное решение.