Рак простаты — одно из наиболее сложных в диагностике онкозаболеваний. Но и лечение рака простаты имеет ряд существенных особенностей. О том, почему протонная терапия, уже доступная в России, стала эталоном эффективности лечения рака простаты без операции — наша статья.
Широко известен термин “Аденома простаты”. Нет, это не рак.
Это разрастание клеток предстательной железы, приводящее к сдавливанию растущей простатой окружающих структур, что и приводит к наиболее распространенным симптомам — трудностей с мочеиспусканием, неполным опорожнением мочевого пузыря и т.д. Аденома простаты не несет прямой угрозы организму, хотя и способна значительно снизить качество жизни мужчины.
Гораздо опаснее два популярных в обществе мнения: “аденома простаты — безопасна” и “лечение рака простаты — крайне травматично и чревато серьезными побочными эффектами” (чем конкретно пугает лечение рака простаты — поговорим в одном из следующих разделов статьи).
Первое “мнение” о безопасности аденомы предстательной железы приводит к игнорированию нарастающих симптомов. Второе “заблуждение” о том, что лечение рака простаты проводится только хирургическим способом, становится причиной позднего обращения к врачу, даже на той стадии, когда развился метастатический рак простаты и речь может идти о продлении жизни, а не о полном излечении.
Не так страшен рак простаты, как его метастазы
Симптомы рака простаты практически идентичны тем, что отмечает пациент с аденомой предстательной железы. И если их характер нарастает, то следует запланировать визит к врачу в ближайший день-два.
Справедливости ради, следует отметить — рак простаты чрезвычайно распространенное заболевание. И уровень смертности, который можно найти в статистике (в среднем, 3-4 место среди онкозаболеваний у мужчин), — завышен.
Это связано с тем, что подавляющее большинство случаев рака простаты не регистрируются — зачастую мужчина даже не догадывается о наличии у него злокачественного заболевания предстательной железы до конца жизни. Та же аденома простаты растет гораздо быстрее, отчего ее симптоматика носит более выраженный характер.
В большинстве случаев рак простаты не метастазирует, поэтому часто пациентам не показано лечение.
Но в тех случаях, когда у пациента развивается агрессивный рак простаты, опухоль растет быстро, нередко не только сдавливая окружающие ткани, но и прорастая в них. Наиболее явно об этом скажет кровь в моче и боли при мочеиспускании, реже — семяизвержении.
Но помимо разрастания самой опухоли, приводящего к резкому появлению и нарастанию симптомов, ее клетки активно распространяются по организму с кровью и лимфой: появляются метастазы рака простаты — опухоли, растущие из “прикрепившихся” злокачественных клеток.
Наиболее вероятные органы-мишени рака простаты:
- легкие
- печень
- лимфоузлы (паховые и подвздошные)
- кости (чаще всего, кости таза)
Учитывая, что множественные метастазы рака простаты с высокой долей вероятности будут столь же агрессивны, как и первичная опухоль, прогноз у таких пациентов, в целом, неблагоприятен.
Лечение рака простаты: можно обойтись без операции?
Информация, приведенная в предыдущем разделе, показывает, насколько важно своевременно выявить новообразование простаты, установить точный диагноз и начать адекватное лечение.
Этого как раз и боятся пациенты, теряющие драгоценное время в изучении методов хирургического лечения рака предстательной железы, пугающих своей травматичностью и последствиями.
К счастью, такое лечение рака простаты, как малоэффективная ТУР (трансуретральная резекция простаты) или радикальная простатэктомия (удаление простаты с семенными пузырьками) в современной онкологии уступает место эффективным альтернативам, позволяющим провести лечение без операции.
К тому же хирургическое лечение рака простаты имеет какое-либо обоснование при лечении ранних стадий, когда опухоль локализована в пределах железы и нет метастазов.
Динамическое наблюдение
Первый из методов лечения рака предстательной железы имеет неожиданную формулировку — фиксация имеющихся данных о размере, расположении и распространенности новообразования, последующее регулярное прохождение одинакового “набора” обследований с целью своевременного выявления вероятной прогрессии заболевания. Именно динамическое наблюдение при раке простаты (в случае низкой агрессивности опухоли) способно сохранить качество жизни без значительного риска.
Хирургическое лечение
Важность хирургического вмешательства при лечении рака простаты в современной онкологии стремительно уменьшается.
Хирургическое удаление — травматично, приводит к серьезным побочным эффектам (импотенция, недержание мочи и кала) и малорезультативно — зачастую рак простаты диагностируется на стадии, когда полное удаление опухоли невозможно.
Аналогичным недостатком ввиду сложности визуального контроля обладают методы контактного удаления простаты: криоабляция (разрушение клеток воздействием сверхнизких температур) и ультразвуковая абляция фокусированным ультразвуком высокой интенсивности.
Лучевое лечение рака простаты
Более избирательным является воздействие на злокачественную опухоль простаты ионизирующим излучением. Лечение рака простаты на ранних стадиях может быть успешно выполнено различными методами лучевого воздействия:
- брахитерапия — разрушение опухоли излучением внедренных в ее объем “зерен” радиоактивных препаратов;
- дистанционная лучевая терапия, при которой в зону облучения, как правило, включаются лимфатические узлы;
- радиохирургия — высокоточное подведение разовых доз, вызывающих одномоментную остановку биологических процессов в заданном объеме, совпадающем с опухолью.
Лучевое лечение часто дополняется гормональной терапией проводимой для подавления выработки мужских гормонов, “подпитывающих” опухолевый процесс.
Протонная терапия
Лечение протонами (протонная терапия) — наиболее точный и технологичный метод разрушения опухолевых клеток, позволяющий лечить рак простаты с минимальной лучевой нагрузкой на здоровые ткани организма.
В отличие от фотонной терапии (основная часть современного лучевого лечения использует энергию элементарных частиц фотонов), протонная терапия использует свойства другой элементарной частицы — протона.
Протон отдает максимальную энергию на коротком участке своего “пробега” (пик Брэгга). Точный расчет и подведение пучков защищает от облучения здоровых тканей: на участке от точки входа в организм до границы опухоли энергия протона минимальна, основная доза радиации высвобождается на отрезке в пределах опухоли, после чего энергия протона падает до околонулевого значения,
Лечение рака протонами принципиально напоминает лучевую терапию. Однако, чрезвычайная точность и равномерность подведения заданной дозы ионизирующего излучения при протонной терапии удостоились собственного раздела в классификации методов лечения рака.
Преимущества протонной терапии
- высокая точность доставки излучения — протонная терапия позволяет подводить большие дозы непосредственно к опухоли;
- максимальная защита здоровых органов и тканей от облучения — протонная терапия при раке простаты исключает лучевые реакции, особенно в таких критически важных органах, как мочевой пузырь и прямая кишка;
- лечение протонами неинвазивно и безболезненно — не требуется реабилитация;
- протонная терапия проводится амбулаторно — коллеги и друзья могут и не узнать, с лечением какого заболевания вам пришлось иметь дело.
Протонная терапия в МИБС: важное отличие
Лечение рака протонами все еще воспринимается в обществе, как далекая фантастическая технология из будущего. Так оно и есть. Но с одной важной поправкой — протонная терапия в России — это уже настоящее. Первый в России клинический центр протонной терапии Медицинского института Березина Сергея (МИБС) работает с конца 2017 года, реализуя новейшие методики.
Сканирование карандашным пучком
Центр протонной терапии МИБС предлагает пациентам лечение методом сканирования карандашным пучком (pencil beam scanning, PBS), который является более наиболее совершенным видом протонной терапии.
При этой методике пучок протонов безостановочно движется в заданном на виртуальной модели объеме опухоли, аккуратно, словно острием карандаша, “заштриховывая” пиком Брэгга (короткой зоной активного высвобождения энергии протона) объем опухоли.
Таким образом, установка протонной терапии позволяет создавать зоны высокой дозы ионизирующего излучения, гибельного для раковых клеток, любой сложной формы и любого объема.
Пример плана лечения рака простаты протонами в Центре протонной терапии МИБС. Пациент Н., 71 год. Выполнена простатэктомия 5 лет назад. Местный рецидив в ложе предстательной железы. Самая эффективная методика в подобной ситуации – воздействие ионизирующего облучения. Самый точный и безопасный способ подведения высоких доз – протонная терапия.
Благодаря точности протонной терапии облучение будет подано непосредственно в требуемые зоны: 46 Гр на тазовые лимфоузлы (зона, отмеченная синим), 76 Гр на ложе простаты и зону рецидива (объем тканей, в который будет подведена такая доза, выделен желтым и красным цветом).
При этом остальные ткани организма защищены от излучения, которое могло бы оказать влияние на биологические процессы в них.
Лечение рака простаты протонами по методу сканирования карандашным пучком позволяет максимально обеспечить отсутствие побочных эффектов, в первую очередь, защитить пациента от импотенции. Это крайне важно для мужчин, у которых рак предстательной железы был выявлен в относительно молодом возрасте.
Реализовать столь точную технологию лечения рака помогает постоянное сотрудничество МИБС с производителями оборудования и зарубежными центрами протонной терапии.
Как выглядит протонная терапия для пациента с раком простаты?
Во время сеанса пациент находится в сознании (анестезия не требуется, так как протонная терапия безболезненна), удобно расположившись на специальной подвижной платформе (кушетке).
Важным аспектом является то, что сеанс (фракция) протонной терапии длится всего 15-20 минут, и не требует времени на восстановление, сохраняется физическая и сексуальная активность.
И пациент, затрачивая на лечение около часа ежедневно, все остальное время может посвятить работе, общению с близкими, хобби и т.д.
Таким образом ни коллеги, ни друзья, а, иногда, и члены семьи могут не догадываться о том, с каким заболеванием борется мужчина.
Сохранить конфиденциальность лечения помогают обособленное расположение Центра протонной терапии МИБС и специальные протоколы конфиденциальности, действующие в Клинике.
Длительность лечения рака простаты протонами варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей случая (размер и расположение опухоли, получаемое ранее лечение и т.д.).
Чаще всего протонная терапия предусматривает 35-40 сеансов (называемых “фракциями”), которые проводятся пять дней в неделю с перерывом на выходные. Таким образом, курс лечения протонами длится около двух месяцев.
В некоторых случаях возможно «гипофракционирование»: 5 фракций за 5 дней, то есть лечение рака простаты протонами может длиться всего одну неделю. Окончательное решение по количеству фракций и методу (фракционирование или гипофракционирование) принимает врач на основании комплекса факторов, таких как распространенность опухоли, стадия заболевания и т.д.
Сколько стоит протонная терапия рака простаты?
Стоимость лечения онкологического заболевания складывается из стоимости непосредственно лечения первичной опухоли и ее метастазов, а также необходимой поддерживающей терапии и стоимости лечения побочных эффектов, восстановительного лечения, пластической хирургии, реабилитации.
Кроме того, при сравнении стоимости различных видов лечения рака следует обращать внимание на уровень ожидаемого качества жизни как во время лечения, так и по его завершению.
И обязательно учесть время, в течение которого пациент не сможет выполнять свои профессиональные обязанности (стоимость упущенные возможности)
Таким образом, стоимость протонной терапии рака простаты, более дорогого, но эффективного метода лечения, не требующего дополнительной терапии или реабилитации (и во время которого пациент живет полноценной жизнью), оказывается ненамного ниже, чем стоимость хирургического лечения рака простаты на ранней стадии, которое пока еще проводится в некоторых онкологических и урологических клиниках России.
То, что протонная терапия включена в список методов лечения, покрываемых программами обязательного и добровольного медицинского страхования в США и некоторых странах Европы, — дополнительное подтверждение эффективности метода.
Подозреваете рак простаты? Не откладывайте обращение — звоните в Центр протонной терапии МИБС сейчас!
Рак простаты у мужчин: прогнозы и продолжительность жизни
Когда диагностируют рак простаты у мужчин, прогноз выживаемости зависит от формы рака, стадии развития опухоли, состояния здоровья и возраста больного. Выживаемость при раке простаты выше, если опухоль обнаружена на раннем этапе развития.
Ранние стадии развития злокачественного новообразования относятся к локальным видам рака – опухоль не выходит за пределы органа, нет метастазов. Заболевание хорошо поддается лечению.
Когда диагностирован метастазирующий рак простаты, последствия тяжелые – заболевание хуже поддается лечению, в костях, печени, легких, лимфатических узлах обнаруживаются метастазы опухоли, больной ослаблен, часто подавлен.
В Юсуповской больнице проводят лечение рака простаты на всех стадиях развития. Пациент проходит обследование у уролога, онколога, получает помощь психолога.
В больнице пациент со злокачественными заболеваниями простаты может пройти диагностику на инновационном медицинском оборудовании, получить все виды медицинской помощи в зависимости от типа опухоли, стадии развития новообразования.
В реабилитационном центре пациенты проходят восстановление по специальной программе для онкологических больных.
Симптомы рака простаты
Предстательная железа — это орган, состоящий из нескольких частей. Железа находится в капсуле, части железы разделены эластичными перегородками.
Предстательная железа участвует в выработке семенной жидкости, которая служит питательной средой для сперматозоидов, участвует в выработке сперматозоидов, отвечает за качество спермальной жидкости, за функцию выведения спермы наружу, за эректильную функцию, за задержку мочи.
Рак предстательной железы распространенное заболевание, занимающее одно из первых мест среди злокачественных заболеваний. Признаки рака простаты достаточно размыты.
Из-за бессимптомности на начальных стадиях развития и схожести симптомов с симптомами аденомы простаты, рак простаты чаще диагностируют на 3-4 стадии развития, когда появляются выраженные симптомы заболевания, нарушается мочеиспускание, нарушается процесс дефекации, эрекция, появляется боль в области поясницы, низа живота, костях.
Симптомы локального рака простаты на первой стадии – это небольшое увеличение предстательной железы, изредка возникает дискомфорт во время мочеиспускания. На стадии Т1а и 1b локальные опухоли простаты не пальпируются из-за небольшого объема новообразования, чаще всего представляют собой высокодифференцированные опухоли.
В некоторых случаях определяется хорошо дифференцированный рак (обнаруживаются раковые клетки менее чем в 5% исследуемых тканей). Если ПСА находится в пределах нормы, устанавливают динамическое наблюдение за больным.
Локальный рак простаты может представлять собой латентную форму рака, которая никогда не переходит в клинические формы заболевания.
Рак простаты на раннем этапе обнаруживается редко, основным методом, который помогает выявить злокачественное заболевание простаты на ранней стадии, считается тест ПСА. Характеристика злокачественной опухоли простаты по стадиям:
- Стадия Т1 – опухоль может чувствоваться при пальцевом исследовании, часто не обнаруживается при трансректальном ультразвуковом исследовании.
- Стадия Т1а – в большинстве случаев рак обнаруживают при гистологическом исследовании после удаления ткани аденомы простаты. Исследование показывают небольшое содержание раковых клеток – не более 5%.
- Стадия Т1b – Раковые клетки выявлены при гистологическом исследовании после лечения аденомы простаты. В отличие от стадии Т1а в тканях простаты более 50% раковых клеток.
- Стадия Т1с – тест на ПСА показал повышенный уровень, гистологическое исследование показало наличие рака простаты.
- Стадия Т2 – опухоль чувствуется при ректальном исследовании, её диагностируют с помощью УЗИ, КТ и других методов исследования. Опухоль не выходит за пределы простаты.
- Стадия Т2а – на этой стадии рак поражает половину или чуть менее половины доли простаты.
- Стадия Т2b – раковая опухоль поражает более половины доли органа.
- Стадия Т2с – рак поражает обе доли предстательной железы.
- Стадия Т3 – опухоль выходит за пределы органа, нередко поражает семенные пузырьки.
- Стадия Т3а – рак выходит за пределы органа, но не поражает семенные пузырьки.
- Стадия Т3b – злокачественная опухоль поражает семенные пузырьки.
- Стадия Т4 – опухоль выходит за пределы простаты, поражает мышцы мочевого пузыря, прямую кишку, стенку таза и другие органы, и ткани.
Лечение рака предстательной железы
Лечение рака на стадиях Т1с-Т2с проводится в зависимости от возраста больного. Хирургическое лечение рака простаты не показано мужчинам после 70 и старше. Не назначают хирургическое лечение пожилым мужчинам с сопутствующими раку простаты тяжелыми заболеваниями, при наличии высокодифференцированной опухоли.
В большинстве случаев радикальная простатэктомия назначается молодым мужчинам. В старшем возрасте поддержка больного проводится с помощью лучевой терапии и химиотерапии. При повышении уровня ПСА после радикальной простатэктомии назначают адъювантную терапию.
Повышение уровня ПСА указывает на развитие рецидива опухоли простаты или метастазы.
Третья стадия рака простаты характеризуется появлением стойкого нарушения мочеиспускания из-за увеличения простаты, располагающейся вокруг уретры.
После проведения радикальной операции назначают адъювантную лучевую терапию при Т3 с показателями суммы Глисона больше 7 баллов, уровня ПСА более 10, если доказан местный рецидив опухоли простаты.
Лучевая терапия показана пациентам с локальными формами рака простаты на первой и второй стадии заболевания, в случае невозможности или нежелания проведения хирургического лечения, а также больным со стадией Т3 и отсутствием метастазирования опухоли в регионарные и отдаленные лимфоузлы. Для проведения лучевой терапии пациент должен иметь прогноз долгой продолжительности жизни. Для повышения эффективности используют комбинированное лечение: лучевая терапия + гормональная терапия.
Использование адъювантной гормональной терапии оправдано у пациентов с диплоидными опухолями. Для лечения Т1-Т2 также применяют брахитерапию – облучение простаты путем введения радиоактивных гранул. Пациентам со стадией Т3 брахитерапию проводят в комплексе с наружным облучением.
В случае если опухоль простаты обнаружена у мужчины в возрасте, при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний, высокодифференцированном раке простаты в стадии Т1а, Т1с оправдано динамическое наблюдение.
В случае прогрессирования опухоли принимается решение о методах лечения с учетом возраста, состояния здоровья больного.
3 степень: продолжительность жизни
При обнаружении 3 стадии рака простаты прогноз зависит от наличия или отсутствия метастазирования опухоли, распространенности процесса, агрессивности рака предстательной железы.
Прогноз при средней тяжести заболевания ставить сложнее, чем при ранних стадиях рака. Прогноз на поздних стадиях неблагоприятный, четвертая стадия заболевания относится к неизлечимой стадии рака.
Рак предстательной железы 3 стадия — прогноз выживаемости в течение пяти лет после проведения лечения составляет 40%.
2 степень: продолжительность жизни
Рак простаты 1 степени — продолжительность жизни (в течение пяти лет) после лечения рака составляет 90%. Рак простаты 1 степени хорошо поддается лечению, но обнаружение опухоли редко происходит на первой стадии развития. В большинстве случаев рак диагностируют во время гистологического исследования тканей после резекции аденомы простаты, а также с помощью теста ПСА.
Прогноз выживаемости при онкологии простаты
Рак предстательной железы – это тяжелое заболевание, которое бессимптомно протекает на ранних стадиях развития, агрессивные опухоли простаты развиваются стремительно, быстро приводят к смерти больного.
Прогноз выживаемости при раке рассчитывается исходя из пятилетнего срока, в зависимости от стадии и агрессивности опухоли определяется прогноз пятилетней выживаемости больного. Прогноз составлен на основании выживаемости определенного процента пациентов после постановки первичного диагноза.
В прогноз выживаемости не вошли пациенты, у которых в течение пятилетнего срока произошли рецидивы рака.
Прогноз выживаемости имеет показатель относительной выживаемости. Расчет относительной выживаемости проводился по пациентам, которые страдали раком определенной локализации, а смерть наступила от сопутствующих раку заболеваний. Для прогноза выживаемости важны такие критерии, как стадия рака, локализация опухоли, возраст, пол, чувствительность к препаратам, наличие сопутствующих заболеваний.
2 степень: продолжительность жизни
Рак предстательной железы 2 степени — продолжительность жизни в течение пяти лет составляет 80%. Выживаемость при раке простаты 2 стадии высокая, опухоль хорошо поддается лечению на этой стадии, успех лечения рака зависит от опыта врача-онколога, эффективности назначенного лечения.
Средняя продолжительность жизни
Продолжительность жизни больных раком простаты зависит от многих факторов: состояния здоровья больного, стадии рака, психологического состояния больного, эффективности лечения и многих других составляющих прогноза выживаемости.
Часть больных излечивается полностью на ранних стадиях развития рака, у части больных происходят рецидивы, рак метастазирует – прогноз выживаемости ухудшается. При своевременном обращении к врачу продолжительность жизни составляет 15 и более лет.
Неблагоприятный прогноз для рака простаты 4 степени: продолжительность жизни при постоянном паллиативном лечении не более 7 лет. Рак предстательной железы 4 степени — продолжительность жизни в течение пяти лет отмечена у 15% больных.
Гормонозависимая злокачественная опухоль простаты — срок жизни
Повышение уровня тестостерона в организме мужчины может привести к развитию гормонозависимого рака предстательной железы. Прогноз выживаемости при такой форме рака негативный.
Опухоль отличается быстрым прогрессом, при появлении метастазов продолжительность жизни при раке простаты этого типа составляет не более 3-4 лет.
Если обнаружена онкология предстательной железы, прогноз выживаемости составляется после полного обследования пациента, постановки диагноза.
В Юсуповской больнице проводится комплексная диагностика рака простаты. Определяется вид злокачественного заболевания и стадия развития опухоли. Диагностика заболевания проходит с помощью различных методов исследования:
- Тест ПСА. Проводится анализ крови на онкомаркер рака предстательной железы. Этот анализ позволяет выявить злокачественную опухоль на первой стадии развития. Ежегодно анализ назначают мужчинам, которые имеют наследственную предрасположенность к раку простаты.
- Проводится осмотр пациента врачом-урологом или онкологом. Врач выполняет ректальную пальпацию, определяя наличие образования, его локализацию, размер.
- Назначается трансректальное УЗИ предстательной железы.
- Для определения степени прорастания опухоли в соседние ткани, наличия метастазов в регионарных или отдаленных лимфатических узлах и органах врач направляет пациента на МРТ, КТ или ПЭТ-КТ исследования.
- После проведенных исследований назначают биопсию тканей простаты, пораженных опухолью.
В зависимости от показателей исследований, возраста, состояния здоровья пациента врач-онколог назначает лечение. В онкологическом отделении больницы применяют инновационные методы лечения рака простаты. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.
Российские ученые разработали новый препарат для лечения рака простаты
ВК Telegram FB Twitter Youtube Instagram Дзен rss 
Мефодий Захаревич. Консилиум (фрагмент). 1950-е гг.
Мефодий Захаревич. Консилиум (фрагмент). 1950-е гг.
Комбинированный препарат на основе доцетаксела, получаемого из игл тиса европейского разработала группа российских ученых из МГУ им. М. В. Ломоносова, МФТИ и НИТУ «МИСиС» совместно с фармацевтической компанией Изварино Фарма, 23 ноября сообщает пресс-служба «МИСиС», передает ИА REGNUM.
Проведенные испытания нового препарата показали эффективность более 80%. Одновременно общее токсическое воздействие на организм снижается на 20%, так как он действует избирательно на клетки опухоли.
В своей статье, которая была опубликована в журнале European Journal of Medicinal Chemistry, исследователи отмечают, что рак простаты является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака у мужчин и являеется в настоящее время одной из основных причин смерти от рака. Разработка подходов к лечению этого онкологического заболевания ведется непрерывно.
Так, согласно данным портала Global Cancer Observatory, в 2020 году из-за рака простаты скончались 375 тыс. пациентов. Всего же в мире в прошлом году было выявлено 1,4 млн случаев этого заболевания.
Наиболее перспективным методом для снижения токсического влияния лекарств, подавляющих опухоли, на здоровые клетки организма сейчас является адресная их доставка к клеткам опухоли. Проблемой при применении этого метода является необходимость в специальном маркере, которым можно пометить опухоль.
Клетки карциномы предстательной железы отличаются от здоровых клеток простаты увеличенным количеством специфического мембранного антигена (ПСМА), который в данном случае может служить маркером при доставке лечебного препарата.
Исследовательская группа российских ученых разработала комбинированный препарат на основе доцетаксела, который был давно известен науке как вещество, применяемое при лечении метастазировавшей карциномы простаты, на которую не действует гормональная терапия.
Новшеством, которое позволяет целенаправлено доставлять доцетаксел к опухоли. стало использование векторной молекулы, связанной с доцетакселом с помощью пептидной связки, образуя с ним конъюгат PSMA-DOC.
Научный сотрудник кафедры органической химии МГУ им. М. В. Ломоносова, к. х. н.
Алексей Мачулкин пояснил: «Основные преимущества полученных нами низкомолекулярных конъюгатов связаны в основном с их фармакокинетикой, так как они в отличие от более крупных объектов доставки обычно имеют короткое время циркуляции.
Любой маленький конъюгат, который не захватывается клеткой-мишенью, будет быстро выведен из организма, тем самым уменьшая возможность высвобождения лекарственного средства вне мишени и связанной с этим токсичности препарата».
Как заявили разработчики в своей статье, «полученный конъюгат PSMA-DOC является хорошим кандидатом для дальнейших расширенных доклинических испытаний из-за высокой противоопухолевой активности, меньшего количества побочных токсических эффектов и лучшей растворимости».
Спасительные методы лечения рака предстательной железы после радикальной терапии
Сивков А.В.1, Муравьев В., Кешишев Н.Г. 1, Шадеркин И.А. 1, Шкабко О.В. 1
1ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий»
2 Urology Division/Department of Surgery University of Cincinnati College of Medicine
Введение
В России отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Так в 1998-2008 гг. заболеваемость РПЖ на 100 000 населения возросла с 15,28 до 33,69, т.е. на 120,5%. [1].
Из-за активного внедрения в повседневную практику определения уровня ПСА [2,3], осведомленности населения, наличии программ раннего выявления рака предстательной железы, увеличивается процент выявления заболеваний в ранней стадии (T1-2) [4,5].
Этот факт позволяет пациентам предложить радикальные методы лечения рака предстательной железы: радикальная простатэктомия (РПЭ), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), брахитерапия, новые аблативные технологии (HIFU-терапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерная аблация и др.).
Однако каждый из этих методов радикального лечения имеет свой процент рецидивирования рака предстательной железы. На первых этапах диагностики рецидива мы можем говорить лишь только о биохимическом рецидиве рака простаты.
Понятие «биохимический рецидив» рознится в отношении каждого метода радикального лечения РПЖ. Согласно международному консенсусу [6, 7], два последовательных повышения уровня ПСА после РПЭ, равных или выше 0,2 нг/мл, свидетельствуют о биохимическом рецидиве заболевания.
Некоторые авторы оспаривают эти данные, указывая на другой пороговый уровень — 0,4 нг/мл, для более точного выделения группы больных с высоким риском клинической прогрессии заболевания [8].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, повышение уровня ПСА после РПЭ более чем на 0,2 нг/мл свидетельствует о наличии рецидива основного заболевания [9].
До недавнего времени, согласно рекомендации ASTRO 1996 г. [10], определение биохимического рецидива после лучевой терапии подразумевало 3 последовательных повышения уровня ПСА. В 2006 г.
конференция по пересмотру консенсуса RTOG-ASTRO дала новое определение биохимического рецидива после лучевого лечения — это рост уровня ПСА на 2 нг/мл и выше после достижения минимального уровня маркера [11].
Такого же мнения придерживаются специалисты Европейской ассоциации урологов [9].
Относительно HIFU или криотерапии были использованы различные определения биохимического рецидива [12]. Большинство из них основывалось на повышении уровня ПСА выше 1 нг/мл.
Для выработки дальнейшей тактики лечения биохимического рецидива РПЖ необходимо отдифференцировать местный рецидив заболевания от генерализации процесса.
Местный рецидив или генерализация процесса в течение 10 лет после ДЛТ или РПЭ у больных, получавших лечение второй линии в течение 5 лет после первичного лечения, имеет место у 27-53% и 16-35%, соответственно [13—18].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями дифференцировки местного рецидива от генерализованного после РПЭ является время повышения ПСА после вмешательства, время удвоения ПСА, скорость прироста ПСА, патоморфологическая стадия и показатель по шкале Глисона. Так, при местном рецидиве у 80% больных наблюдается подъем уровня ПСА более чем на 0,2 нг/мл через 3 года, время удвоения ПСА ≥ 11 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона ≤ 6 и стадия ≤ pT3a, pN0, pTx R1.
Критериями системного прогрессирования более чем у 80% больных являются: повышение уровня ПСА менее чем через 1 год после хирургического вмешательства, время удвоения ПСА – 4-6 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона — 8—10, стадия pT3b, pTx pN1.
По нашему мнению, для подтверждения местного рецидива заболевания показана биопсия в области уретро-везикального анастомоза и участков, подозрительных на местный рецидив РПЖ. Согласно рекомендациям ASTRO [19], при наличии у больного биохимического рецидива после проведения ДЛТ выполнение биопсии предстательной железы не показано.
Тем не менее, при планировании спасительной терапии у больных с уровнем ПСА выше минимального значения, достигнутого после проведения ДЛТ, биопсия является обязательным условием [20—22].
При планировании данного метода терапии общепризнанной является выжидательная тактика на протяжении 18 месяцев после проведения ДЛТ, брахитерапии, криодеструкции предстательной железы или HIFU.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, критериями местного рецидива после лучевой терапии являются: наличие злокачественных клеток при биопсии через 18 месяцев и более после начала лучевой терапии; подъем ПСА более чем на 2 нг/мл от достигнутого уровня; отсутствие метастатического поражения при КТ или МРТ и остеосцинтиграфии [9].
После верифицикации диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива РПЖ. Такое лечение называется лечением второй линии, спасительной или сальважной терапией РПЖ.
Необходимо различать следующие методы терапии местного рецидива РПЖ: спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ), спасительная радикальная простатэктомия (СРПЭ), спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ), спасительная HIFU-терапия и спасительная криотерапия (СКрТ).
1. Спасительная дистанционная лучевая терапия (СДЛТ)
1.2. После РПЭ
Основываясь на многочисленные исследования по проведению лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, следует принимать во внимание множество факторов, которые способствуют определению наиболее рационального метода терапии: динамического наблюдения, ДЛТ или гормонального лечения.
Как показывают многочисленные исследования, в том числе и с высоким уровнем доказательности, уровень ПСА на момент диагностики рецидива основного заболевания является важным фактором прогноза отдаленных результатов лучевой терапии [23—31].
В исследованиях [23, 24] также было показано, что при уровне ПСА до начала проведения ДЛТ < 2,5 нг/мл показатели выживаемости составляют 53 и 76%, а при уровне ПСА > 2,5 нг/мл — только 8 и 26%, соответственно. По данным исследования Format и соавт.
[25], безрецидивная выживаемость больных с наличием биохимического рецидива после РПЭ составляет 83% при уровне ПСА < 2,0 нг/мл и только 33% при уровне ПСА > 2,0 нг/мл до начала проведения ДЛТ. По данным другого исследования [26], показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют 58% при уровне ПСА < 1,0 нг/мл и 21% у больных при уровне ПСA > 1,0 нг/мл.
Основываясь на рекомендации ASTRO, доза облучения на ложе предстательной железы у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при уровне ПСА 1 нг/мл показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили соответственно 34 и 0%.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что адъювантная ДЛТ ложа предстательной железы эффективна даже в группе больных высокого риска, тем не менее терапевтический эффект более значим в подгруппе пациентов с невысоким уровнем ПСА.
В исследовании Stephenson и соавт.[29] произведена оценка прогностических моделей с целью прогнозирования результатов лучевой терапии. Исследуемая группа включала в себя 1603 больных с биохимическим рецидивом после РПЭ, получавших лечение в 17 Североамериканских центрах.
Авторы установили статистически значимую взаимосвязь между уровнем ПСА во время проведения облучения и эффективностью проводимой терапии: 6-летняя выживаемость без биохимического рецидивирования составляла 48% в подгруппе больных с уровнем ПСА < 0,5 нг/мл и 40, 28 и 18% в подгруппах с ПСА 0,51-1,0, 1,01-1,5 и > 1,5 нг/мл, соответственно.
В исследовании, опубликованном в журнале Urology в 1999 г., Egewa и соавт.
[30] опубликовали данные о показателях 5-летней биохимической безрецидивной и общей выживаемости, которые составили 69 и 96% в группе с отсутствием патологии при ПРИ, по сравнению с 45 и 78% в подгруппе с пальпируемыми образованиями, соответственно.
Тем не менее, в связи с отсутствием результатов крупных рандомизированных исследований, а также длительного периода наблюдения влияние данного факта на показатели отдаленной выживаемости больных остается неясным.
1.2. После HIFU терапии
Pasticier G. в 2008 году описал использование СДЛТ после HIFU терапии РПЖ. 45-ти пациентам была выполнена СДЛТ, причем у 13-ти пациентов СДЛТ сочеталась с гормональной терапией. Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива в группе пациентов, подвергшихся монотерапии СДЛТ (всего 32 пациента), составила 64% [32].
2. Спасительная РПЭ
2.1. После ДЛТ
Пятилетняя выживаемость без прогрессии после СРПЭ составляет 47-65%, тогда как 10-ти летняя выживаемость — 30-43%. Пятилетняя раковоспецифическая выживаемость составляет 90-93%, 10-ти летняя – 70-77%.
Стоит отметить, что прогрессия заболевания также зависит от уровня ПСА перед спасительной РПЭ.
Так, при уровне ПСА < 4, 4-10 и более 10 нг/мл выживаемость без биохимического рецидива составляет 86%, 55% и 37%, соответственно [33-35].
Сравнивая результаты СРПЭ и РПЭ через 3 месяца, были выявлены следующие осложнения: стриктура уретро-везикального анастомоза (1 -26% при СРПЭ, против 0,2-3% при РПЭ), повреждение прямой кишки (1-2% при СРПЭ, против 0% при РПЭ), недержание мочи (56% при СРПЭ, против 43% при РПЭ), острая задержка мочеиспускания (1% -10% при СРПЭ, против 0,2-0,3% при РПЭ), инфекционные осложнения (абсцесс в области анастомоза) (2% при СРПЭ, против 0% при РПЭ) [35] (таблица 1).
Таблица 1: Осложнения после СРПЭ и РПЭ
| Осложнения | После СРПЭ | После РПЭ |
| Стриктура уретро-везикального анастомоза | 1 -26% | 0,2-3% |
| Повреждение прямой кишки | 1-2% | 0% |
| Недержание мочи | 56% | 43% |
| Острая задержка мочеиспускания | 1-10% | 0,2-0,3% |
| Инфекционные осложнения | 2% | 0% |
2.2. После HIFU терапии, брахитерапии
Liatsikos E и соавт. в своей работе сообщают о 12 случаях выполнения спасительной экстраперитонеоскопической простатэктомии после ДЛТ (6 пациентов), брахитерапии (2 пациентов) и HIFU-терапии (4 пациентов). Период наблюдения составлял 20 месяцев.
Средняя продолжительность операции составила 153 минуты, средний установленный объем кровопотери – 238 мл, время нахождения уретрального катетера в послеоперационном периоде – 7,2 дней. Авторы отметили отсутствие осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
У 10 пациентов сохранялось полное удержание мочи, у 2-х пациентов отмечено недержание мочи. Данных о состоянии эректильной функции и уровне ПСА после вмешательства получено не было [36].
2.3. После криотерапии РПЖ
Grampsas SА. и соавт. в 1995 году сообщили о 6-ти пациентах, которым была выполнена СРПЭ после криотерапии РПЖ. Авторы отмечают, что через 12 месяцев наблюдения все пациенты были живы и не было выявлено прогрессии заболевания по уровню ПСА [37].
3. Спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ) после ДЛТ и перманентной брахитерапии
В настоящее время определены показания к выполнению СВБТ. Данный метод лечения можно выполнять пациентам с необструктивным типом мочеиспускания, у которых время удвоения ПСА превышает 6 месяцев, сумма баллов по Глисону