Метастазы в брюшной полости: прогноз срока жизни, лечение метастазов в брюшине,

Колоректальный рак (КРР) – обобщенное название для злокачественных опухолей различных отделов толстой (colon) и прямой (rectum) кишки. Среди множества раковых заболеваний на сегодня именно эта патология является наименее освещенной и покрытой мифами и страхами пациентов. Особенно, это относится к метастатическому КРР, когда метастазы распространяются, например, в печень.

Рак печени: как часто возникают метастазы

Метастазы в брюшной полости: прогноз срока жизни, лечение метастазов в брюшине,Колоректальный рак в рейтинге распространенности занимает вторую позицию как в мировом масштабе, так и в Украине. По официальной статистике в нашей стране регистрируется 24 новых случаев КРР на 100 000 населения. Причем, отмечается стойкая тенденция роста этого показателя. Например, в соседней Запорожской области за последние 50 лет выявление КРР выросло в 52 раза. И самое печальное, что в половине этих случаев речь идет о поздних или запущенных стадиях.

На момент первичной диагностики опухоли у 20% больных определяются отдаленные (синхронные) метастазы, треть из которых приходится на печень. А данные доказательной медицины гласят, что у 50% больных, у которых впервые диагностирован КРР, будут выявлены метастазы в печень в отдаленном периоде.

Метастазы в печени: классификация

Метастазы в брюшной полости: прогноз срока жизни, лечение метастазов в брюшине,Распространение раковых клеток от первичной опухоли происходит через кровь. С учетом локализации и количественных показателей определяют 4 вида метастазов в печень:

  1. При поражении одной доли печени – унилобарные.
  2. Поражаются обе доли печени – билобарные.
  3. Обнаруживаются 2-3 опухолевых узелка – одиночные.
  4. Определяется более 3-х узлов – множественные.

Симптомы метастатического рака печени

Заболеванию характерно быстрое прогрессирование и на определенном этапе отсутствие специфических как лабораторных, так и клинических признаков. Далее о поражении печени будут сигнализировать:

  • нарастающая слабость;
  • потеря аппетита;
  • горечь во рту;
  • потеря веса;
  • появление неинтенсивного болевого синдрома;
  • увеличение размеров печени;
  • периодическое повышение температуры тела.

Метастазы в брюшной полости: прогноз срока жизни, лечение метастазов в брюшине,

В некоторых случаях может возникнуть отек нижних конечностей, а также сдавления нижней полой вены, как следствие расширения вен передней брюшной стенки.

Насколько опасно метастазирование

Появление вторичных опухолей вызывает нарушение структуры тканей органа. Это влияет на его функциональность и в итоге:

  • проявляются сбои в работе всего организма;
  • снижается сопротивляемость негативным воздействиям;
  • появляются болевые ощущения.

Все это является показанием к проведению экстренного хирургического вмешательства. Однако, хирург-онколог окончательно принимает решение о целесообразности операции только по результатам необходимых обследований.

Эффективность хирургии метастазов КРР в печень

Хирургическое лечение является основным методом, позволяющим достичь ремиссии. Цель операции – полное удаление всех визуально определяемых метастазов в печени.

Метастазы в брюшной полости: прогноз срока жизни, лечение метастазов в брюшине,

Если речь идет о небольшом поражении печени, то резекция выполняется в пределах 1-3 сегментов.

При множественных метастазах в обеих долях печени их удаление за один раз не всегда является возможным. Для решения задачи хирургическое лечение выполняется в 2 этапа.

Сначала на менее пораженной стороне перевязывают ветвь воротной вены. Это дает возможность увеличения остающейся части больного органа.

Далее через 30-60 дней выполняется хирургическое вмешательство на стороне большего поражения.

Прогностическими факторами оценки возможно исхода хирургического лечения заболевания являются:

  • количество пораженных долей – одна или две;
  • количество и размеры метастазов;
  • характер роста опухоли;
  • поражение сосудов печени;
  • врастание в соседние органы и ткани.

Показатель выживаемости при хирургическом лечении метастатического рака не зависит от сроков выявления метастазов относительно момента удаления первичной опухоли. Также не являются критическими такие факторы, как объем операции, размера и количества метастазов.

Метастазы в брюшной полости: прогноз срока жизни, лечение метастазов в брюшине,

У пациентов с хорошо отвечающими на химиотерапию метастазами в печени (РМЖ, рак яичников, рак яичка) хирургия будет оптимальной после предварительной химиотерапии, а также перед химиотерапевтическим лечением – хирургически удаляются изолированные поражения печени.

Непременное условие резекции печени с целью удаления метастазов – полное удаление первичной опухоли.

Больным с единичными метастазами при условии отсутствия необратимых изменений выполняется операция с применением лапароскопических технологий – без больших разрезов, а через небольшие проколы.

Сколько живут с метастазами в печени

Если опухоль в кишечнике дала единичные метастазы в печень, то мультидисциплинарный подход к лечению заболевания и соблюдение пациентом всех рекомендаций врачей, позволяет прогнозировать выживаемость на уровне 5 лет и более.

Без хирургического удаления средний показатель жизни определяется характеристиками первичной опухоли и может равен от 4 до 8 месяцев. Если же рак кишечника с метастазами в печень операбелен и новообразования удаляются в полном объеме, то 5-летняя выживаемость достигается в 45% случаев.

Если метастазы в печень появляются на фоне рака поджелудочной железы, рака желудка или почек, то прогноз будет менее благоприятным. Продолжительность жизни больного в среднем 6 месяцев.

Паллиативное хирургическое лечение метастатического рака печени позволяет обеспечить 5-летнюю выживаемость в пределах 10%.

Канцероматоз брюшины — диагностика, лечение в международной клинике Медика24

Метастазирование — характерный признак ракового заболевания на поздней стадии. Клетки опухоли отрываются и разносятся за ее пределы кровью и лимфой. Одни из них погибают по пути, а другие закрепляются на новом месте и формируют вторичные очаги — метастазы.

Наш эксперт в этой сфере:

Сергеев Пётр Сергеевич

Заместитель главного врача по лечебной работе. Врач-онколог, хирург, химиотерапевт, к.м.н.

В организме есть области, в которых метастазы образуются чаще всего. Одно из них — брюшная полость. Это объясняется рядом факторов — наличием густой сети кровеносных и лимфатических сосудов, особым микроклиматом, близостью органов пищеварительной и репродуктивной систем.

Изнутри брюшную полость выстилает тонкая серозная пленка — брюшина. Закрепившись в брюшине, раковые клетки начинают быстро делиться и формируют узелки. Сначала это небольшие образования размерами с зернышко, но процесс их роста происходит очень быстро. Количество узелков растет, они увеличиваются и сливаются в большие опухоли. Этот процесс называется канцероматозом брюшины.

Это не самостоятельное заболевание, а следствие распространения раковых клеток за пределы первичного очага. Чаще всего поражение брюшины метастазами происходит при раке органов ЖКТ, а также половых органов у женщин.

При раке желудка и поджелудочной железы канцероматоз брюшины возникает в 40% случаев, при раке толстого кишечника — в 15% случаев, при раке яичников — в 60% случаев.

Нередко он развивается при раке матки, молочной железы, печени, тонкого кишечника.

Метастазирование — не единственная причина канцероматоза брюшины. Осеменение брюшной полости раковыми клетками возможно при хирургическом удалении опухоли (лапароскопические операции значительно снижают этот риск).

Еще одна возможная причина появления раковых клеток на брюшине — прорастание опухоли в брюшную полость за пределы органа (например, карциномы желудка).

Лечение канцероматоза брюшины невозможно проводить без удаления первичной опухоли и всех ее метастазов. Ведь наряду с брюшной полостью она поражает и другие органы, а также лимфатические узлы.

Канцероматоз возникает только на поздней стадии ракового заболевания, а это значит, что его лечение представляет крайне сложную задачу, зачастую невыполнимую. До недавнего времени прогноз для большинства пациентов был негативным. Продолжительность их жизни составляла до двух, максимум до шести месяцев.

И только появление инновационной технологии гипертермической химиотерапии (HIPEC) помогло совершить революционный прорыв и увеличить продолжительность жизни при канцероматозе брюшины с нескольких месяцев до нескольких лет.

Так пятилетняя выживаемость пациентов с метастазами в брюшной полости на фоне рака толстой кишки после применения HIPEC составляет более 30%.

Эта прогрессивная методика сегодня применяется в международной клинике Медика24 и показывает хорошие результаты практически во всех случаях, когда она показана. А показана она, к сожалению, далеко не всем пациентам с канцероматозом брюшины.

В остальных случаях приходится ограничиваться традиционными методами. Тем не менее, мы стараемся помочь всем своим пациентам, даже на самой поздней стадии процесса, методами паллиативной медицины, обезболивания и другой симптоматической терапии.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Стадии и симптомы

Поскольку канцероматоз брюшины — не самостоятельное заболевание, а вторичный процесс, его стадия оценивается не столько по величие отдельных очагов, а по увеличению их количества и площади распространения.

На первой стадии это один или несколько небольших узелков (до 5 мм), находящихся в ограниченном сегменте брюшной полости. На второй стадии количество метастазов увеличивается, но их разделяют участки здоровой ткани. На третьей и четвертой стадиях отдельные очаги растут (до 2 см), сливаются и покрывают значительную поверхность брюшины.

Читайте также:  Меланома века глаза: невус на веке глаза, меланома нижнего века, родинки на веках

Общая площадь брюшины составляет около двух квадратных метров. В норме это тонкая пленка, но с развитием канцероматоза ее толщина увеличивается, узлы достигают больших размеров и давят на кишечник, желудок. Это проявляется такими симптомами как тошнота, рвота, длительные запоры, которые сменяются диареей. В животе ощущается дискомфорт, возникают приступообразные или постоянные ноющие боли.

Характерный признак канцероматоза брюшины — асцит. В брюшной полости скапливается жидкость. Из-за этого живот раздувается, что становится еще больше заметно на фоне общего похудения, снижения веса из-за раковой интоксикации. Скопление жидкости мешает нормальному дыханию, провоцирует развитие сердечной недостаточности.

Сопутствующие симптомы канцероматоза зависят от локализации первичной опухоли и распространения ее метастазов за пределами брюшной полости. Общие признаки поздней стадии онкологического заболевания — слабость, потеря аппетита, упадок сил, кахексия, головные и мышечные боли, повышенная температура, потливость.

Терпеть боль опасно для жизни!

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Диагностика

Асцит — обычный, но не обязательный признак канцероматоза брюшины. Поскольку процесс развивается быстро, он часто приводит к тяжелым состояниям, требующим экстренной госпитализации. В этих случаях диагностика не вызывает затруднений.

Исследования проводятся, чтобы лучшим образом определить тактику лечения. Это, в первую очередь, УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Ультразвуковое исследование помогает изучить состояние лимфатических узлов, внутренних органов, оценить количество, величину метастазов, определить их локализацию и площадь распространения.

Более подробную информацию дают компьютерная томография и МРТ. С их помощью проводится детальное и подробное исследование метастатических образований, их структуры, характера поражения тканей. КТ дает возможность обнаружить самые мелкие очаги канцероматоза.

  • КТ с контрастированием применяется, чтобы исследовать лимфатические узлы, отдаленные метастазы.
  • Максимум информации дает исследование под микроскопом асцитической жидкости или фрагмента ткани брюшины из очагов канцероматоза.
  • Забор ткани для гистологического исследования делается посредством лапароскопической биопсии, а забор жидкости для цитологического исследования — посредством пункции.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Лечение

Поскольку канцероматоз брюшины — это вторичный процесс, его лечение не даст результатов, если не удалить первичную опухоль и все ее метастазы. Речь идет о частичной или полной резекции пораженных органов — селезенки, желчного пузыря, матки, яичников, желудка, толстого кишечника, а также лимфатических узлов. Только в этом случае оно может быть успешным.

Одновременно нужно удалить все метастатические очаги в брюшной полости. Такая операция может быть проведена открытым или лапароскопическим методом. В обоих случаях решающее значение имеет квалификация и мастерство хирурга, чтобы найти и удалить все узловые образования.

Системная химиотерапия может проводиться как до, так и после операции. При невозможности или нецелесообразности хирургического вмешательства она может быть проведена в паллиативных целях.

В ряде случаев именно HIPEC дает положительные результаты, когда обычное хирургическое и химиотерапевтическое лечение дать таких результатов не может.

Сначала проводится циторедуктивная операция — хирург удаляет все очаги канцероматоза диаметром более 1–2 мм.

Далее брюшная полость наполняется подогретым до 42–43 градусов концентрированным раствором химиопрепаратов и промывается им в течение 1,5–2 часов.

За это время уничтожаются все раковые клетки, которые погибают как от химиотерапии, так и от воздействия высокой температуры. После этого раствор сливается.

Эффективность этой процедуры объясняется, в первую очередь, высокой концентрацией химиопрепаратов, невозможной при внутривенном введении. При этом она оказывает меньше побочных эффектов, так как раствор действует локально, без проникновения в кровь, и не оказывает влияния на процесс кроветворения.

Подогрев химиопрепарата повышает его эффективность и способность проникать вглубь узлов.

HIPEC — это действительно эффективное, мощное и радикальное, но не универсальное средство лечения канцероматоза. Она показана не при всех видах рака. При наличии множественных, отдаленных метастазов за пределами брюшной полости она не проводится, поскольку не дает результатов.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Обработка горячим раствором химиопрепаратов выполняется только после иссечения основного очага опухоли, ее метастазов, лимфатических узлов. В комплексе с циторедуктивной операцией на брюшине это занимает несколько часов, за которыми следует два часа промывания. Это серьезное испытание для организма, истощенного болезнью.

Еще один метод лечения канцероматоза — фотодинамическая терапия. Метастатические узлы уничтожаются с помощью лазера. Для этого их клетки предварительно насыщаются поглощающими веществами — фотосенсибилизаторами.

После этого их облучают светом с определенной длиной волны, запуская фотохимическую реакцию, которая убивает раковые клетки. Этот метод дает хорошие результаты в случаях единичных крупных узлов канцероматоза.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе международной клиники Медика24, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Консультация специалиста
Прием врача-онколога повторный 3200
Прием врача-онколога первичный 3700
Прием врача-онколога К.М.Н. повторный 4200
Прием врача-онколога К.М.Н. первичный 5300
Консультация врача онколога-химиотерапевта, повторная 2700
Консультация врача онколога-химиотерапевта, первичная 3200
Консультация врача онколога-химиотерапевта, к.м.н., повторная 4200
Консультация врача онколога-химиотерапевта, к.м.н., первичная 5300

Асцит при раке — описание и причины

При значительном скоплении жидкости в животе нарушается функциональность внутренних органов. Касается это не только органов брюшной полости, но и дыхательной системы. Ограничение подвижности диафрагмы приводит к легочной недостаточности, образованию выпота в плевральной полости.

Повышение давления в системе воротной вены печени влечет за собой переход бактерий из кишечника в асцитическую жидкость, провоцируя развитие спонтанного бактериального перитонита.

Терминальные (последние) стадии асцита влекут за собой серьезное осложнение – гепаторенальный синдром. Понятие подразумевает под собой нарушение функции выделительной системы вплоть до почечной недостаточности.

Точная причина развития этого состояния до конца не изучена. Медики считают, что оно возникает из-за поражения почечного кровотока, избыточного приема мочегонных препаратов и внутривенного введения контраста.

Из-за чего при раке развивается асцит

Патологическая жидкость скапливается в брюшине при поражении онкопроцессом следующих органов:

  • придатки, яичники;
  • молочные железы;
  • матка;
  • желудок;
  • толстый кишечник (преимущественно толстый).

Асцит при онкологии возникает по причине того, что поражается внутренний слой брюшной полости (брюшина) и оболочка, покрывающая расположенные в ней органы.

К париетальному и висцеральному листкам брюшины крепятся злокачественные клетки, что приводит к нарушенному лимфооттоку и ухудшению всасывания жидкости. Основными причинами патологического состояния становятся новообразования ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) и опухоли женской репродуктивной системы.

При поражении раковыми клетками ткани печени действует другой механизм развития водянки. Венозная система печени пережимается, нарушая венозное кровообращение в области кишечника. Подобный вариант протекает сложнее и гораздо дольше. Шестая часть случаев скопления жидкости в брюшной полости при онкопатологиях приходится на вышеописанную форму.

Причина асцита при лимфоме брюшной полости – закупорка и протекание лимфы из внутрибрюшных протоков.

Методы диагностики в Медскан

В клинике Медскан реализуются новейшие диагностические методики визуализации и клинического анализа исследуемой жидкости. Врачи клиники используют следующие методы в своей работе:

  1. Физикальное обследование. Осмотр пациента позволяет определить примерный уровень накопленной жидкости.
  2. Биохимический анализ крови – оценивает состояние гепатобилиарной системы (печеночная функциональность), почек. Анализ крови даёт представление о ее свертываемости, об уровне электролитов.
  3. Рентгенологическое и ультразвуковое обследования органов брюшной полости визуализируют накопленную жидкость.
  4. КТ, МРТ уточнят наличие асцита.
  5. Лапароцентез – специальной иглой врач прокалывает брюшную стенку, проводит анализ асцитической жидкости. Процедура помогает установить причину асцита. Также она определяет, инфицирована ли жидкость и присутствуют ли в ней атипичные клетки.

Методы лечения в Медскан

Консервативная терапия мочегонными средствами уместна для лечения слабо выраженных асцитов. Таким способом выводят до 1 литра жидкости в день.

Основной метод лечения асцита при онкологии является лапароцентез в терапевтических целях (устранение патологической жидкости). Исключением является онкопатология яичников. В подобном случае показана циторедуктивная операция (удаление максимального объема новообразования и метастазов) и химиотерапия.

Больным, которым противопоказаны повторяющиеся лапароцентезы, специалисты Медскан назначают перитонеальные порт-системы и катетеры. Людям, страдающим портальной гипертензией (при метастазировании или карциноме) врачи рекомендуют диуретики – мочегонные препараты.

Мскт органов брюшной полости и забрюшинного пространства

В компьютерную томографию органов брюшной полости входит исследование:

  • органов ЖКТ (поджелудочная железа, печень, селезенка, желчный пузырь);
  • забрюшинного пространства (почки, надпочечники, сосуды, мочевыводящая система, лимфоидная ткань).
  • Косвенно можно оценить толстый и тонкий кишечник, желудок, двенадцатиперстную кишку
Читайте также:  Рак желудка: симптомы и первые признаки, как проявляется рак желудка, причины рака желудка

МСКТ позволяет оценить структуру паренхиматозных органов, ее изменения.

МСКТ брюшной полости способна выявлять объемные процессы (положение, размеры, форму структуру, число, границы и степень распространения) а именно:

  • инородные тела;
  • поражение лимфатических узлов;
  • кровоизлияния и травмы;
  • сосудистые изменения и атеросклероз;
  • кисты, злокачественные и доброкачественные опухоли;
  • абсцессы;
  • гепатит, цирроз, гепатоз печени;
  • камни в почках и желчном пузыре;
  • врожденные аномалии.

Показаниями для назначения компьютерной томографии брюшной полости также могут быть:

  • подготовка к хирургическому вмешательству;
  • решение вопроса операбельности;
  • острые состояния и боли невыясненной этиологии;
  • хронические нарушения пищеварения и мочевыделительной функции, не объяснимые другой диагностикой;
  • механическая желтуха и резкое изменение веса;
  • острые травмы брюшной области;
  • подозрение на объемное образование в брюшной полости;
  • контроль лечения.

Это один из самых информативных способ выявления онкологического заболевания на ранней стадии. На изображениях видны размеры, границы зоны воспаления, местные метастазы и степень прорастания опухолей в соседние органы.

С помощью МСКТ брюшной полости можно точно диагностировать такие сложные заболевания как:

  • опухоли средостения — лимфома и лимфогранулематоз;
  • гемангиома и гепатоцеллюлярная карцинома;
  • феохромоциотома;
  • рак почки, гидронефроз;
  • поликистоз;
  • нефроптоз;
  • аневризмы брюшной аорты, стенозы
  • портальный и мезентеральный тромбоз;
  • холангит, дивертикулит, аппендицит;
  • межпозвоночная грыжа или защемление нерва;
  • патология желчного пузыря;
  • панкреатит;
  • аденома или киста надпочечника и др.

Внутривенное болюсное контрастное усиление

Нативная МСКТ проводится без применения контрастирования. Но чаще всего необходимы более точные данные, тогда назначают МСКТ брюшной полости с применением контраста.

Контрастирование – это внутривенное введение рентген контрастного вещества (количество пропорционально весу пациента) для повышения точности и надежности диагностики.

Болюсное внутривенное введение контраста проводится с заданной скоростью специальным автоматическим иньектором.

Во время сканирования пациенту придется несколько минут спокойно полежать на спине, равномерно дыша, возможна задержка дыхания на несколько секунд. Нативная диагностика займет до 5 минут, с введением контраста – около 20 минут. Вероятность возникновения побочных реакций, таких как тошнота, тревога, жар наблюдается всего в 1% случаев из 100.

Подготовка

Подготовка к КТ брюшной полости требует тщательного планирования и выполнения всех предписаний. На момент проведения томографии желудочно-кишечный тракт ЖКТ должен быть максимально освобожден от пищи.

Диагностика провидится натощак, поэтому если она назначена:

  • на утро – позволителен завтрак;
  • на обед – можно позволить необильный обед;
  • вечером – пациент принимает легкий ужин.
  • Необходимо отказаться в этот период от еды, вызывающей вздутие и от сложных продуктов: алкоголя, газированных напитков, кисломолочных продуктов, квашенной еды, яблок и капусты, бобовых, дрожжевых изделий, твердой и трудноперевариваемой пищи.
  • Мочевой пузырь может быть слегка наполнен.
  • В период с вечера и до начала МСКТ необходимо выпить равными порциями до 1 литра негазированной воды, с разведенными в ней 1 ампулой по 20 мл Урографина 76%.
  • Противопоказания
  • КТ является безопасным исследованием, радиационная доза самой длительной диагностики не превышает среднюю дозу обычного рентгена.
  • Основными ограничениями для его проведения являются: беременность, неспокойное состояние обследуемого.
  • Относительными противопоказаниями в каждом индивидуальном случае могут быть:
  • возраст до 14 лет, только если установить окончательный диагноз с помощью других исследований невозможно;
  • кормление грудью не рекомендуется в течение суток после проведения КТ с контрастированием;
  • КТ с контрастированием не проводят почечной недостаточности;
  • аллергическая реакция на контрастные вещества (йод и производные);
  • при тяжелых заболеваниях печени и сердечнососудистой системы не используют контраст;
  • заболевания крови;
  • если менее чем за 7 дней пациент проходил рентген ЖКТ с контрастированием бариевой взвесью.

Хирургическое лечение перитонеального канцероматоза (канцероматоза брюшины)

  • Канцероматоз брюшины – это многоочаговое опухолевое поражение брюшины вследствие метастазирования злокачественных новообразований различных первичных локализаций.
  • Ранее РїСЂРё канцероматозе брюшины хирургическое лечение РЅРµ проводилось, РІ качестве основных методов лечения применялись системная химиотерапия Рё симптоматическое лечение, которые позволяли достигнуть определенного эффекта.
  • Современная стратегия хирургического лечения перитонеального канцероматоза заключается РІ проведении оперативных вмешательств, цель которых — максимально полное удаление всех видимых проявлений опухоли.

В настоящее время доказана эффективность этой методики при лечении муцинозных опухолей, канцероматозе овариального и колоректального генеза. Получены обнадеживающие результаты лечения ограниченных форм канцероматоза, вызванного раком желудка и раком поджелудочной железы.

Применение циторедуктивных операций (CRS) в сочетании с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией (HIPEC) позволяет существенно продлить жизнь данного контингента больных, а в отдельных случаях добиться полного излечения.

С 2017 года НМ�Ц онкологии им. Н.Н. Петрова сотрудничает с Международной Группой по онкологическим заболеваниям брюшины (PSOGI).

В составе хирургического отделения абдоминальной онкологии НМ�Ц онкологии им. Н.Н. Петрова выделена группа, занимающаяся данным направлением.

Сотрудники группы проходили стажировку в зарубежных клиниках, участвуют в работе российских и международных конгрессов.

Ежегодно в отделении выполняется около 25 -30 вмешательств по методике CRS + HIPEC.

Методика хирургического лечения перитонеального канцероматоза включает несколько этапов:

  • собственно перитонеумэктомию — полное или частичное удаление париетальной брюшины;
  • мультиорганные резекции — удаление или резекции органов, СЃ поверхности которых брюшину удалить невозможно;
  • внутрибрюшную гипертермическую химиоперфузию.

Факторы, ограничивающие применение методики:

  • наличие экстраабдоминальных (внебрюшинных) метастазов;
  • обширное поражение висцеральной брюшины;
  • отрицательная динамика РЅР° фоне проведения химиотерапии;
  • плохое общее состояние пациента.

Стратегия CRS + HIPEC при определенных формах канцероматоза признана и успешно проводится в ведущих мировых медицинских центрах, рекомендована к применению рядом крупных национальных руководств по онкологии (в частности, NCCN и ESMO).

Лечение больных раком желудка с канцероматозом брюшины. Современный взгляд и перспективы

Рак желудка удерживает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости в мире и 3-е в структуре смертности от злокачественных новообразований [1]. Перинеальная диссеминация является одним из наиболее частых и неблагоприятных вариантов прогрессирования при раке желудка.

По данным литературы, синхронный карциноматоз отмечается у 14—43% больных раком желудка, в том числе изолированное поражение брюшины — у 10% [2, 3]. При этом перитонеальный рецидив развивается в 10—46% наблюдений после «радикального» хирургического лечения и является единственным проявлением заболевания у 12—40% больных [4—6].

По данным исследований секционного материала, перитонеальный карциноматоз является причиной смерти 51% больных первичным нерезектабельным раком желудка [7].

Факторами риска развития перитонеального карциноматоза являются инвазия серозной оболочки, поражение регионарных лимфатических узлов, диффузный тип рака и наличие свободных опухолевых клеток в брюшной полости [8].

На протяжении долгого времени развитие перитонеальной диссеминации при раке желудка рассматривалось как терминальная стадия заболевания с медианой выживаемости 3—6 мес, причем прогноз при карциноматозе хуже, чем при других вариантах метастазирования [9].

В настоящее время основным специальным методом лечения больных диссеминированным раком желудка является системная химиотерапия, однако частота объективного ответа при перитонеальных метастазах ниже, чем при висцеральных, и не превышает 14—25% с медианой выживаемости 8—10 мес [10, 11].

В нашей стране большинству больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией проводят симптоматическую терапию в виде повторных лапароцентезов, а специальные методы лечения перитонеального карциноматоза, такие как циторедуктивные операции в сочетании с различными вариантами внутрибрюшной химиотерапии, проводятся только в высокоспециализированных центрах у небольшого числа пациентов.

За последние десятилетия были разработаны и внедрены в клиническую практику различные методы внутрибрюшного воздействия в сочетании с хирургической циторедукцией или в самостоятельном варианте, которые показали свою эффективность при различных диссеминированных поражениях брюшины: раке яичников, муцинозных опухолях червеобразного отростка, колоректальном раке и мезотелиоме [12, 13]. По раку желудка опубликованные результаты рандомизированных и нерандомизированных исследований зачастую носят противоречивый характер. С одной стороны, они подтверждают эффективность внутрибрюшной терапии при тщательном отборе больных, с другой — ни один из методов не стал стандартом лечения при раке желудка с перитонеальной диссеминацией, продолжая оставаться предметом экспериментальных протоколов лечения в условиях специализированных клиник. В представленном материале обобщен мировой опыт лечения больных раком желудка с перитонеальным карциноматозом, а также представлен опыт торакоабдоминального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена по применению всех видов внутрибрюшной терапии, в том числе в сочетании с хирургическим лечением и в самостоятельном варианте.

Развитие перитонеальной диссеминации при раке желудка является следствием двух основных механизмов.

Читайте также:  Консультация онколога: первичный прием, какие вопросы задать онкологу, как проходит консультация

Первый заключается в спонтанной эксфолиации свободных опухолевых клеток с поверхности пораженной серозной оболочки желудка; при этом чем больше площадь поражения серозы, тем выше частота обнаружения свободных опухолевых клеток в брюшной полости, что является эквивалентом последующего развития карциноматоза [14].

Второй механизм заключается в ятрогенной диссеминации опухолевых клеток при мобилизации пораженного опухолью желудка, лимфатических узлов, пересечении лимфатических и кровеносных сосудов, в результате чего отдельные опухолевые клетки и эмболы попадают в свободную брюшную полость, захватываются фибриновыми сгустками и начинают локальный рост под воздействием ростовых факторов, выделяющихся в ходе раневого процесса («теория захвата опухолевых клеток» по P. Sugarbaker) [15]. Подобный рост «захваченных» клеток в условиях гипоксического микроокружения делает их малоуязвимыми для системной химиотерапии. Описан и лимфогенный путь распространения свободных клеток через серозно-лимфатические люки (stomata), соединяющие свободную брюшную полость с лимфатическими сосудами и щелями париетальной и висцеральной брюшины [16]. Показано, что интраоперационное кровотечение увеличивает риск развития перитонеального рецидива [17].

Как показали исследования, опухолевые клетки, участвующие в процессе перитонеальной диссеминации, отличаются от клеток первичной опухоли по генетическому профилю, что выражается в активации или угнетении экспрессии различных генов, отвечающих за клеточную адгезию, инвазию, пролиферацию, передачу внутриклеточного сигнала и иммунный ответ [18]. Предполагается, что обнаруженные генетические маркеры могут стать потенциальной мишенью для новых таргетных препаратов, эффективных с точки зрения профилактики и лечения перитонеального карциноматоза.

Самостоятельное хирургическое лечение при раке желудка является малоэффективным и не оказывает существенного влияния на прогноз заболевания. Удаление первичной опухоли может иметь паллиативный эффект при осложненном опухолевом процессе (перфорация, кровотечение, распад опухоли) [19].

Попытки удаления пораженной брюшины и отдельных узлов-диссеминатов также не приводят к успеху, поскольку согласно той же самой «теории захвата опухолевых клеток» подобные вмешательства вызывают дополнительную диссеминацию и быстрый продолженный рост [15].

Исключение могут составлять единичные отсевы вблизи желудка.

Между тем хирургическая циторедукция является ключевым фактором при реализации комбинированных методик лечения больных с карциноматозом, таких как гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия. В связи с малой глубиной воздействия цитостатиков даже в условиях гипертермии (см.

ниже) именно полнота хирургической циторедукции в конечном счете определяет успешность всей программы лечения. С целью стандартизации полноты циторедукции при хирургическом лечении больных с перитонельным карциноматозом P.

Sugarbaker предложил метод оценки, основанный на размере остаточной опухоли в максимальном ее измерении, исходя из того, что максимальная глубина проникновения цисплатина при внутрибрюшном введении не превышает 2,5 мм (рис. 1)

Рис. 1.Оценкаполнотыциторедукции (СС) (Completeness of cytoreduction). [20].

По данным O. Glehen и соавт. [12], полнота циторедукции достоверно влияла на выживаемость больных раком желудка с карциноматозом после проведения внутрибрюшной гипертермической химиотерапии (HIPEC) (рис. 2).

Рис. 2. Влияние полноты циторедукции на выживаемость больных диссеминированным раком желудка после выполнения циторедуктивных операций с HIPEC (O. Glehen и соавт., 2010). Таким образом, только циторедукция в объеме СС0—СС1 является полной и позволяет рассчитывать на достижение долговременной выживаемости при лечении перитонеального карциноматоза с использованием внутрибрюшной химиотерапии.

Как было отмечено выше, перитонеальные метастазы малоуязвимы для системной лекарственной терапии благодаря наличию париетально-плазменного барьера, однако это свойство брюшины имеет и положительный момент, поскольку позволяет осуществлять внутрибрюшное введение высоких доз цитостатиков без развития системной токсичности.

Для реализации максимального эффекта такой цитостатик должен иметь ряд фармакологических характеристик: высокую молекулярную массу, что определяет низкий системный клиренс; достаточную глубину проникновения в ткани (от нескольких клеточных слоев до 2—3 мм); синергизм с гипертермией при использовании методики HIPEC; цитотоксический эффект независимо от фазы клеточного цикла [22, 23].

На сегодняшний день для внутрибрюшной химиотерапии используется широкий перечень цитостатиков, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки (табл. 1)

Таблица 1. Сравнительная характеристика лекарственных препаратов, применяемых для внутрибрюшной химиотерапии [24].

  • Так, самые высокие соотношения концентраций в брюшной полости и плазме имеют липосомальный доксорубицин и таксаны, наиболее выраженным синергизмом с гипертермией отличается мелфалан, а наибольшую глубину проникновения имеют препараты платины, что сделало их самыми распространенными цитостатиками для внутрибрюшного введения [24].
  • При проведении внутрибрюшной химиотерапии учитываются и такие факторы, как раствор (изотонический раствор хлорида натрия, декстроза, гипотонические растворы и коллоиды), время экспозиции, фармакологическая совместимость отдельных препаратов.

Самым простым вариантом внутрибрюшной терапии является простое болюсное введение цитостатиков в брюшную полость путем лапароцентеза или установки порта.

В связи с ограниченной эффективностью данный метод в настоящее время редко применяется в качестве паллиативного лечения специфического асцита, а раннее послеоперационное введение цитостатиков по дренажам (EPIC, от англ.

Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy) в качестве лечебного или профилактического воздействия широко применялся в 80—90-е годы прошлого столетия [25].

Среди разнообразия предложенных методов можно выделить три наиболее эффективных при лечении больных раком желудка с перитонеальным карциноматозом: 1) гипертермическую внутрибрюшную химиотерапию (HIPEC, от англ. Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy), 2) неоадъювантную внутрибрюшную и системную химиотерапию (NIPS, от англ.

: Neoadjuvant Intraperitoneal and Systemic Chemotherapy) и ее периоперационный вариант — SPIC (Sequential Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy), а также относительно новый метод паллиативной внутрибрюшной химиотерапии — внутрибрюшную аэрозольную химиотерапию под давлением (PIPAC, от англ.

: Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy).

Методика HIPEC основана на комбинации двух синергичных противоопухолевых воздействий — локальной гипертермии и внутриполостного введения высоких доз цитостатиков.

Как показали исследования, локальная гипертермия помимо собственного цитотоксического действия на опухолевые клетки повышает чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам и глубину проникновения в ткани, однако повышение температуры выше 43 °С может приводить к перфорациям кишечника и перитониту [26].

Поскольку глубина воздействия ограничена в пределах 1—3 мм, процедуру HIPEC, как правило, проводят после хирургической циторедукции, направленной на удаление макроскопически определяемых очагов болезни (СС0—СС1).

При раке желудка применение методики HIPEC имеет три основных показания: 1) профилактика перитонеального карциноматоза после радикального хирургического лечения местно-распространенных форм рака с высоким риском перитонеального рецидива (выход на серозу, поражение регионарных лимфатических узлов); 2) лечение уже имеющегося перитонеального карциноматоза в сочетании с циторедуктивной операцией; 3) симптоматическая терапия специфического асцита.

Наибольшую эффективность методика HIPEC продемонстрировала именно в качестве адъювантного метода лечения больных с резектабельным раком желудка, что обусловлено следующими причинами.

Известно, что при поражении серозной оболочки желудка свободные опухолевые клетки обнаруживаются в брюшной полости у 20—70% больных, что является предиктором перитонеального рецидива [15].

По данным разных авторов, почти у 50—58% пациентов развиваются рецидивы в виде карциноматоза [27].

Профилактическое использование HIPEC основано на предположении, что, воздействуя на свободные опухолевые клетки и эмболы сразу после выполненной гастрэктомии, можно предотвратить их имплантацию и последующий перитонеальный рецидив.

В 2013 г. был опубликован метаанализ 16 рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность профилактического применения HIPEC после радикальной гастрэктомии [28]. В общей сложности в метаанализ включили 1062 больных. Было показано достоверное улучшение общей выживаемости в результате проведения адъювантной HIPEC (p

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector