Меланома – разновидность рака кожи, которая формируется из-за мутационных изменений клеток, накапливающих пигмент меланин. Появляется на открытых участках кожи и изредка на слизистых.
Является одной из трех основных разновидностей рака эпидермиса, помимо базалиомы и плоскоклеточного рака. Встречается в 10% случаев. Считается агрессивным образованием и рано дает метастазы, поэтому имеет хорошие прогнозы по выживаемости только на первой стадии.
В среднем же большинство (89%) пациентов погибают в первые годы после постановки диагноза.
Факторы возникновения меланомы
Основной возраст больных 30 лет и старше. Рак чаще встречается в странах с теплым солнечным климатом, поскольку ультрафиолет является одной из главных причин формирования опухоли. Вероятность заболеть повышается, если кожа очень светлая и чувствительная. Среди людей негроидной расы меланома – очень редкое явление. В зоне риска находятся люди, которые:
К опухоли есть генетическая предрасположенность. От родителей к детям могут передаваться нарушения в механизмах, которые отвечают за подавление роста злокачественных клеток.
В 70% случаев онкопроцесс начинается в районе невуса. Наиболее опасными в этом плане считаются:
- Гигантские невусы, которые имеют диаметр больше двадцати сантиметров.
- Синие родинки, образующиеся в процессе жизни и похожие на узел, расположенный под эпидермисом с синеватой окраской из-за скопления меланина в глубоких слоях.
- Невусы Отта, расположенные в виде группы синих пятен в районе глаз и щек.
- Сложные невусы, напоминающие бородавку коричневого цвета. Такое образование формируется одновременно из клеток эпидермиса и внутренних слоев кожи.
Началом озлокачествления часто являются травмы родинок. Может происходить перерождение в меланому и других кожных образований. Опухоль имеет две формы предрака:
- Меланоз Дюбрейля – старческие темные пятна на лице, шее или руках.
- Лентикулярный меланоз – вариант проявления гиперчувствительности дермы к солнечным лучам, при котором образуются множественные темные пятна, которые постепенно воспаляются, огрубевают, отшелушиваются.
50% больных обращаются к врачам на третий год течения заболевания. Всему виной отсутствие болевого синдрома. До развития метастатических опухолей меланома может не привлекать к себе внимания.
Кроме этого, существуют различные скрытые формы, например беспигментная подногтевая меланома или опухоли, которые базируются на слизистых кишечника.
Они не сразу обнаруживаются и чаще диагностируются уже после обнаружения дочерних образований.
Метастазирование меланомы
Меланома распространяется как по лимфатической системе, так и по крови. При миграции онкоклеток по лимфе злокачественные единицы задерживаются в близлежащих узлах и это дает время для лечения.
Если же опухоль распространяется гематогенным путем, то начинает поражать практически любые органы в короткие сроки. Меланома быстро переходит к метастазированию по крови.
Это делает опухоль очень злокачественным образованием.
«Излюбленные» места этого рака кожи жизненно важные органы: легкие, печень, мозг.
- Метастазы в мозге вызывают боли, головокружения, рвоту, судороги различные когнитивные нарушения. Провоцируют высокое давление.
- Дочерние образования в коже встречаются в 15% случаев. Могут появляться вследствие миграции онкоклеток как лимфогенным, так и гематогенным путем. Эти образования вызывают боль, покраснение, отек.
- В легкие клетки рака попадают через кровь. Там обычно формируется крупный одиночный узел. Симптоматика при этом скудная. На поздних стадиях развиваются одышка, боль, скопление жидкости в плевре.
- Печень – частое место формирования дочернего образования. Оно вызывает желтуху, боли в боку, ощущение давления.
Наибольший вред организму причиняют именно вторичные опухоли. Материнское образование может быть незначительного размера, меньше сантиметра, а пациенты погибают от развившихся метастазов (90% случаев).
Лечение
Выбор тактики лечения зависит от стадии процесса. При этом на любом этапе рекомендуется хирургическое удаление зараженных тканей.
Лечение меланомы на первой стадии
В этот период опухоль имеет поверхностное распространение и не затрагивает глубокие слои. Поэтому рак удаляется путем иссечения больных и части здоровых тканей, окружающих меланому.
Если образование находится на лице, то может применяться техника Мооса. В этом случае опухоль вырезается послойно и каждый из слоев изучают под микроскопом. Как только видоизмененные клетки перестают обнаруживаться, операцию завершают.
При проведении лечения на 1 стадии удается спасти 85% пациентов.
Терапия второй стадии
Опухоль углубляется до 4 мм внутрь кожи. Поэтому при удалении захватывается и часть подкожной жировой клетчатки, чтобы исключить остаточные раковые клетки в толще тканей.
Дополнительно используется комбинация химиотерапии и иммунотерапии. Больной получает альфа-интерферон (Интерферон альфа 2а), а затем цитостатические препараты.
Такая терапия помогает снизить риск рецидива, который на второй стадии только при хирургическом лечении составляет 40-70%.
Лечение на третьей стадии меланомы
На этом этапе клетки меланомы могут обнаруживаться в лимфоузлах, начинается распространение опухоли в окружающие участки.
Все транзитные образования удаляются, также во время операции иссекают пораженную лимфоидную ткань. Если образование находится на пальцах, то может быть рекомендована ампутация.
После операции назначают комбинированное химиолучевое лечение. В некоторых случаях используют один из методов в сочетании с иммунотерапией.
Химиотерапия эффективна при небольших размерах образования. Выбирают различные схемы с включением:
- Дакарбазина.
- Цисплатина.
- Винбластина.
- Карбоплатина.
- Паклитаксела.
- Фотемустина.
При отдаленных метастазах рекомендуется общая химиотерапия. Если же рак кожи затронул только окружающие участки на ноге или руке, то может быть применен регионарный вариант.
Наиболее эффективной считается таргетная химиотерапия, но показана она не всем пациентам. Для включения онкобольного в программу лечения, необходимо, чтобы присутствовала определенная мутация генов (BRAF V600, KIT).
Для выяснения ее наличия проводят предварительные молекулярно-генетические исследования. После введения таргетных препаратов в 60-90% случаев удается добиться существенного уменьшения или полного исчезновения опухоли.
Наиболее часто назначаются:
- Вемурафиниб.
- Дабрафениб.
- Иматениб.
- Траметиниб.
Лечение меланомы четвертой стадии
На заключительном этапе развития образования развиваются дочерние метастазы в различных органах. Лечение во многом паллиативное. Само образование и все крупные метастазы, доставляющие дискомфорт и боль, удаляют. Назначается облучение, химиопрепараты или таргетная терапия.
Если иссечь вторичные опухоли невозможно, то применяют безоперационные варианты лечения. Для метастазов в мозге чаще всего используют кибер-нож. Множественные метастазы в печени могут убрать радиочастотной абляцией.
В большинстве случаев терапия помогает существенно замедлить развитие рака, но полностью излечиться удается только 5% пациентов.
Примечание!
Информация, размещенная в этом материале, предоставляется в ознакомительных целях. Установление показаний к лечению и назначение противоопухолевых препаратов может делать исключительно лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Оксана Спивакова, врач рентгенолог, менеджер направления «Онкология», Центр персонализированной фармации «Хемотека»
Почему важно выявить меланому на ранней стадии
14.11.2017
Многие слышали о раке кожи и том, что от него можно умереть.
Однако факт существования меланомы, наиболее опасного вида злокачественных опухолей кожи, часто ускользает от внимания человека, не связанного с медициной.
В этой статье я расскажу о наиболее простых способах профилактики меланомы. Кроме этого, мы коснемся темы выживаемости при меланоме и поймем, почему обнаружить эту опухоль на ранней стадии критически важно.
Родинки и меланома: есть ли связь?
Есть.
- Меланома может развиваться из родинки – в многочисленных исследованиях доказано, что риск развития меланомы возрастает вместе с увеличением количества родинок (невусов) на коже.
- Большое число родинок и расположение их в труднодоступных для самоосмотра местах усложняет обнаружение опухоли на ранней стадии.
Основные проблемы с диагностикой меланомы
Казалось бы, что тут сложного: выросло что-то на коже – покажись врачу. К сожалению, на практике с этим есть серьезные проблемы.
- Многие даже не подозревают, что могут сами выявить у себя рак кожи, если раз в полгода будут проводить простой самоосмотр. И у многих людей даже не возникает мысль о том, что из родинок или просто на коже может вырасти что-то злокачественное.
- Одного знания из предыдущего пункта мало. Можно смотреть, но не увидеть. Нужно знать еще правило визуального осмотра ABCDE и признак «гадкого утенка».
- К сожалению, предыдущих 2 пунктов недостаточно, чтобы максимально снизить риск возникновения меланомы. Самоосмотр не заменяет, а только дополняет ежегодный осмотр дерматоонколога и дерматоскопию.
Зачем нужна ранняя диагностика рака вообще?
Давайте посмотрим, на каком месте по смертности среди других опухолей находится меланома у нас в стране среди обоих полов. Может, я здесь намеренно сгущаю краски, чтобы все в страхе ходили ко мне на прием 🙂
В нашей стране вероятность умереть от рака легкого в 14 раз выше, чем от меланомы.
Почему меланому важно заметить как можно раньше?
- Для того чтобы понять ответ на этот вопрос, сравним выживаемость при меланоме и при раке легкого.
- 5-летняя выживаемость – процент людей, которые после постановки диагноза меланома или рак легкого проживают 5 лет.
- Вы можете увидеть, что при 4-й стадии меланомы шансы достаточно маленькие, а при раке легкого их практически нет.
Из таблиц также видно, что шансы выжить при диагнозе рак легкого даже на первой стадии в 2 раза ниже, чем при той же стадии меланомы.
Дело здесь даже не в том, что рак легкого развивается не на коже, которая легко доступна для осмотра, а в грудной клетке и выявляется чаще при рентгеновских исследованиях.
Злокачественность течения самого заболевания настолько выражена, что даже на IA стадии рака легкого менее 50 % больных проживут 5 лет и больше.
Как ни развивай раннюю диагностику при раке легкого – шансов у пациента сразу мало.
К счастью, при меланоме ситуация значительно лучше: чем больше опухолей будет выявлено на ранней стадии, тем меньше людей умрут от этого заболевания.
Резюме, или Коротко о главном
Меланома — не самый опасный и достаточно редкий вид рака. Не нужно поддаваться панике, которую нагоняют некоторые пользователи нашего интернета.
Выявление меланомы на ранней стадии позволяет рассчитывать на очень хорошую выживаемость в сравнении с другими опухолями. Сложно представить себе настолько доступную локализацию опухоли для ее самостоятельного или врачебного обнаружения.
- Легкость выполнения самодиагностики серьезно повышает шансы найти меланому на ранней стадии и добиться максимальной выживаемости пациента.
- Именно поэтому меланому ВАЖНО и НУЖНО выявлять на ранней стадии!
- Максимум, который может сделать обычный человек, чтобы обезопасить себя от меланомы:
- Проводить полный самоосмотр кожи 1 раз в полгода.
- Обследоваться у дерматоонколога с дерматоскопом – 1 раз в год.
- Удалять родинки только с гистологией.
Про ежегодную флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки тоже забывать не стоит – теперь вы знаете почему.
Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!
Стадии меланомы: как распознать начальную стадию? — Pacient.club
Меланома — это злокачественная опухоль, которая поражает кожный покров и слизистые оболочки, иногда сетчатку глаза.
Она отличается частым метастазированием и рецидивами, а также слабой ответной реакцией со стороны организма, ввиду чего обычно прогрессирует вполне стремительно.
Образуется меланома из клеток, вырабатывающих особый пигмент, из которых, в свою очередь, образовываются родинки. Такого рода клетки называются меланоцитами.
Первичные симптомы меланомы
Первичные симптомы меланомы зависит от стадии данного заболевания. А предусматривает меланома стадии от начальной до 4-й.
В целом же признаки наличия данного злокачественного образования проявляются в характерном росте невуса (родинки), который далее может расширяться по поверхности кожного покрова и даже выходить за пределы кожи в виде узелковых разрастаний.
Более того, невус становится черного цвета, однако местами со светлыми или же красноватыми участками. Также характерные признаки недоброкачественности невуса – это его асимметричность, а также наличие зуда, шелушения, болезненности, язв и даже кровоточивости.
Важно постоянно осматривать свои родинки в домашних условиях и знать, как именно должны выглядеть нормальные невусы – в виде обычного пигментного пятна с ровным темно-коричневом окрасе или коричневым цветом, которое по форме овальное или же круглое и иногда может немного возвышаться над поверхностью кожного покрова. Также, нормальная родинка не должна менять свой цвет и расти (даже фото меланомы ранней стадии показывает, что уже есть некоторые изменения невуса, в частности – в плане симметричности).
По своему типу меланома бывает поверхностно-распространяющейся (поражается поверхность кожи), узловой (по типу узла, который возвышается над кожей), акрально-лентигинозной (в виде пятна, располагающегося на подошвахладоняхногтевом ложе), а также лентиго меланома (по типу пятна с нечеткими и неровными границами наряду с неравномерным оттенком).
Методы определения стадии меланомы
Стадии меланомы определяются, исходя из гистологического исследования взятого материала. Кроме того, обследования на предмет рака кожи могут включать оценку местных к очагу заболевания лимфоузлов, а также МРТ или КТ (нередко с контрастом) и анализы крови на определение уровня ЛДГ (или лактатдегидрогеназы) в сыворотке.
К тому же, методы определения стадии и характера меланомы предполагают дерматоскопию — исследование пигментного новообразования на коже, что позволяет визуально оценить его при многократном увеличении.
Меланома: начальная стадия
Рак кожи и начальная стадия такого заболевания предполагает поражение лишь эпидермиса – верхнего слоя кожи. К тому же, эта стадия рака считается неинвазивной, то есть не распространяющейся на прочие части тела и не проникающей в глубокие слои кожи.
Фото меланомы на начальной стадии показывает то, как выглядит данное поражения, а именно – пока еще в виде небольшой родинки, что часто не является для многих поводом тревожиться. Однако, при любых подозрительных изменениях той или иной на первый взгляд нормальной родинки важно начать ее наблюдение у врача.
Меланома: 1 стадия
Меланома 1 стадии предусматривает подкатегории в виде А и В. Кроме того, новообразование в данном случае не имеет кровоточивости, шелушений или язв. Фото меланомы на 1 стадии показывает обычно, что это новообразование толщиной до 2 мм, но не менее 1 мм, а также без изъязвлений. Отметим, что при первой стадии рака кожи поражение лимфатических узлов не наблюдается.
Меланома: 2 стадия
Меланома 2 стадии уже предусматривает подкатегории А, В и С, а также проникание опухоли вглубь. При этом толщина меланомы в данном случае может быть более 2 мм, достигая даже 4 мм. Поверхность же новообразования на второй стадии гипертрофированного вида. Также здесь наблюдаются язвы, шелушения и иногда кровоточивость. Однако местные лимфоузлы, как и органы в целом не поражаются.
Меланома: 3 стадия
При 3 стадии меланомы также выделяют такие подкатегории, как А, В и С. Отметим, что в этом случае опухоль уже поражает лимфоузлы, но не всегда.
Кроме того, новообразование злокачественной природы утолщается и проникает еще глубже в располагающиеся рядом ткани. Кровоточащие язвы также могут быть, а могут и не появиться.
В данном случае, помимо операбельных методов устранения, как в предыдущих стадиях, имеет место быть и лучевая терапия.
Меланома: 4 стадия
Меланома 4 стадии считается раком уже последней стадии. В данном случае такое злокачественное новообразование предполагает метастазирование и поражение внутренних органов.
Помимо того, опухоль проникает не только на местные, но и на отдаленные лимфатические узлы, а также затрагивает отдельные участки кожного покрова.
4-я стадия предусматривает комплексное и вполне длительное лечение, иногда с резекциейне только самих метастаз, но и пораженных органов и тканей.
Материалы конгрессов и конференций
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ОЦЕНКЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЫ КОЖИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Л.В. Демидов, М.Д. Алиев, Е.В. Мартынова*, Г.Ю. Харкевич, Т.К. Харатишвили, С.А. Хатырев ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
*Областной онкологический диспансер, Самара
Исторически меланома кожи зарекомендовала себя как болезнь с непредсказуемым и бурным течением. Исследования последних лет опровергли эту догму. Так, например, оказалось, что больные с локальной меланомой кожи имеют шансы стойкого излечения в широком диапазоне (от 40% до 90%).
Прогноз заболевания при этом, прежде всего, зависит от клинико-морфологических характеристик опухоли, микростадии процесса, а также от адекватного лечения (W. Clark, 1969; A. Breslow, 1970; C. Balch, 2000).
Долгие годы считалось, что радикальной может быть лишь операция широкого иссечения с захватом неизмененной на вид кожи на 3-5 см от видимого края опухоли.
За последние двадцать лет в хирургической онкологии наметилась четкая тенденция уменьшения объемов удаляемых тканей при некоторых опухолях.
Применяемое до недавнего времени рутинно широкое иссечение первичного очага меланомы кожи стало постепенно вытесняться экономными операциями. Внедрению таких подходов способствовали два главных обстоятельства.
Во-первых, было установлено, что местное рецидивирование не характерно для меланомы кожи, и основную проблему в лечении заболевания составляют регионарные и отдаленные метастазы.
Во-вторых, были проведены широкомасштабные клинические исследования, позволившие убедиться в приемлемости внедрения методов консервативной хирургии при наличии адекватных показаний.
На сегодняшний день в мировой практике имеются сведения о результатах 3 рандомизированных кооперированных исследований, проведенных в целях сравнения безопасности экономного иссечения с традиционным широким.
Первые два касались выбора объема хирургического лечения для так называемой «тонкой» меланомы кожи с толщиной инвазии до 2,0 мм (WHO Melanoma Program, 1988 и 1991; French Cooperative Melanoma Study, 1985), третье — для «промежуточной» по толщине и прогнозу меланомы с показателем инвазии от 2,0 до 4,0 мм (Intergrоup Melanoma Trial, USA, 1993). Все исследования продемонстрировали полную безопасность уменьшения границ отступа при выше указанных стадиях местного процесса (IB, IIA). Не была проанализирована только IIB стадия, характеризующаяся толщиной опухоли более 4,0 мм.
Настоящее исследование выполнялась в двух учреждениях Российской Федерации – ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и Самарском областном онкологическом диспансере. РОНЦ на протяжении трех десятилетий осуществляет сотрудничество с Меланомной Группой Всемирной Организации Здравоохранения.
В частности, РОНЦ принимал участие в крупном международном исследовании, упомянутом выше, по сравнительной оценке безопасности экономного и широкого иссечения у больных с меланомой кожи IA и IB стадиями локального процесса. Это исследование проводилось в период с 1980 по 1985 гг.
В нем было показано, что экономное иссечение является безопасной операцией при поверхностной форме меланомы кожи (U. Veronesi, 1988). В последующем это послужило поводом к постепенному вытеснению в РОНЦ операции широкого иссечения более экономным вариантом операции как при IIA, так и IIB стадиях.
Самарский Областной онкологический диспансер, напротив, в своей лечебной деятельности остается верным старым традициям: операция широкого иссечения меланомы кожи выполняется во всех случаях рутинно до настоящего времени.
Целью настоящего исследования было определение безопасных границ резекции для первичной меланомы кожи туловища и конечностей IВ, IIА и IIВ стадий в том случае, когда границы хирургического отступа от краев опухоли были меньше стандартных 3 см.
При анализе ретроспективного материала были сформированы две группы больных, подлежавших либо стандартному широкому, либо щадящему экономному иссечению первичной меланомы кожи IB, IIA, IIB стадий.
У них были изучены показатели общей и безрецидивной выживаемости, частота местного и системного рецидива, а также определено влияние объема операции на биологические свойства первичной меланомы кожи.
Для этого был изучен характер прогрессирования болезни за 5 лет наблюдения с момента оперативного лечения.
Всего в исследовании прослежены 352 больных с локальной меланомой кожи туловища и конечностей IB, IIA и IIB стадий (262 — из ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и 90 — из Самарского ООД).
В работе были использованы рекомендации по стадированию меланомы кожи, разработанные Американским Объединенным Комитетом по Стадиям рака совместно с Международным Противораковым Союзом (AJCC/UICC) в редакции 1998 г. (табл. 1).
Таблица 1. Стадирование меланомы кожи по критериям AJCC/UICC.
| IA | Локальная меланома, ТО4,00 мм; V уровень (T4N0M0) |
| III | Ограниченное поражение лимфоузлов: метастазы |
| IV | Обширное поражение регионарных лимфоузлов: метастазы>5 см в диаметре или вовлечение 2 регионарных коллекторов;или >5 транзиторных метастазов, т.е. Т1-4N2М0 или любые отдаленные метастазы (M1а или M1b). |
Основными критериями включения больных в ретроспективное исследование были:
- наличие необходимых сведений в гистологических заключениях: линейного расстояния от границ опухоли до краев кожного лоскута в четырех направлениях, толщины опухоли, глубины инвазии, гистологической формы роста опухоли;
- локальная стадия процесса (больные с IB, IIA и IIB патологическими стадиями по AJCC);
- локализация опухоли на коже туловища и конечностей;
- наличие сведений в архивах ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и Самарского ООД о состоянии здоровья больного в течение 5 лет наблюдения послеоперации.
Основными критериями исключения больных из исследования служили:
- локализация опухоли на коже шеи, головы, кистей, стоп и на слизистых оболочках;
- возраст моложе 20 лет и старше 65 лет;
- наличие в анамнезе других злокачественных опухолей;
- использование любых методов профилактического лечения после операции.
Были сформированы 2 группы больных. В первой группе (108 больных) было выполнено широкое иссечение с отступом от края опухоли на 3 см и больше. Во второй группе (244 больных) объем операции был заведомо меньше. Наиболее частыми размерами отступа в группе экономного иссечения были 20,0±5,0 мм, а в группе широкого иссечения — 35,0±5,0 мм.
Клиническая характеристика больных приведена в табл. 2.
Из нее видно, что все основные прогностические показатели (пол и возраст больных, локализация опухоли и ее стадия) в обеих группах существенно не отличались (р>0.5).
Группы были также полностью сопоставимы по основному прогностическому признаку — толщине опухоли: в группе экономного иссечения она составляла 3,35 мм, а в группе широкого иссечения — 3,04 мм (p>0.5).
Таблица 2. Общая характеристика 352 больных меланомой кожи туловища и конечностей по основным факторам прогноза.
| Пол: мужскойженский | 105 (43) 139 (56) | 50 (46) 58 (54) | 155 197 |
| Локализация: туловище верхние конечностинижние конечности | 114 (47) 40 (16)90 (37) | 47 (44) 23 (21)38 (35) | 161 63128 |
| Возраст: 21-40 лет 41-50 лет51-65 лет | 71 (29) 97 (37)83 (34) | 32 (30) 40 (37)36 (33) | 103 130119 |
| Толщина (мм по Бреслоу) и стадия: 0.01-1.50 (IB) 1.51-4.00 (IIA)4.01 и более (IIB) | 50 (20) 102 (42)92 (38) | 28 (26) 52 (48)28 (26) | 78 154120 |
На первом этапе при оценке 5-летней общей выживаемости 352 больных не было выявлено никаких различий между 244 больными после экономного и 108 больными после широкого иссечения: данный показатель составил 73,8% и 74,1% (р>0,5). В целом 5-летняя выживаемость была больше 70%, т.к.
2/3 больных имели относительно благоприятные IB и IIA стадии. Это еще раз подтверждает возможность хорошего прогноза у определенной категории больных с локальной меланомой кожи после чисто хирургического лечения.
Аналогичный результат был получен при оценке безрецидивной выживаемости, которая за 5 лет наблюдения после широкого иссечения была 63,9%, а после экономного — 61,9% (р>0,5).
Затем у всех больных был проанализирован характер первого рецидива болезни в зависимости от объема иссечения. Таких больных было 128 (36%).
Оказалось, что для меланомы кожи локальных стадий чаще всего первым рецидивом болезни являлись метастазы в регионарные лимфоузлы. Они наблюдались у 14,8% больных.
Отдалённые метастазы как первый признак прогрессирования встречались почти в 2 раза реже (у 8,8% больных), а местный рецидив — в 5 раз реже (у 3,1% больных).
При анализе всех рецидивов болезни в течение 5 лет после операции было отмечено, что меланома кожи туловища и конечностей не является опухолью, склонной к местному рецидиву.
Среди больных с прогрессированием заболевания он встречался с частотой 6%, тогда как метастазы в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы были отмечены у 21% и 23% больных соответственно.
Принципиально важно то, что все виды рецидивов болезни распределялись в обеих группах совершенно одинаково, независимо от объёма удалённой первичной опухоли.
Последующее изучение результатов лечения раздельно для больных меланомой кожи IB, IIA и IIB стадий позволило определить отличия в биологических свойствах опухолей различной толщины.
Так, для поверхностной меланомы кожи IB стадии характерен благоприятный прогноз и низкий потенциал рецидивирования и метастазирования. Всего больных с этой стадией в исследовании было 78. Из них у 50 было выполнено экономное иссечение опухоли со средним отступом от краев опухоли на 15,0+5,0 мм.
В другой группе (28 больных) было выполнено стандартное широкое иссечение со средним отступом на 35,0+5,0 мм. 5-летняя общая выживаемость достигала 86,5% после экономного иссечения и 85,7% — после широкого. Безрецидивная выживаемость составила 84% после экономного и 85,7% — после широкого иссечения.
Независимо от вида выполнявшейся операции на первичной опухоли, в течение 5 лет после операции, местных рецидивов вообще не было. Метастазы в регионарные лимфоузлы и отдалённые органы встречались в целом относительно редко – в пределах 7-11% и при этом их частота практически не зависела от объема операции.
Это позволяет расценивать естественный прогноз болезни при IB стадии как хороший и констатировать, что характер операции не оказывает на него самостоятельного влияния.
При меланоме кожи IIA стадии показатели 5-летней выживаемости становятся несколько хуже, чем при IВ стадии. Всего с этой стадией меланомы кожи в исследовании было 154 больных. Из них у 102 выполнено экономное иссечение со средним отступом от краев опухоли на 20,0+5,0 мм.
У 50 больных выполнено стандартное широкое иссечение со средним отступом на 35,0+5,0 мм. Общая выживаемость больных после широкого иссечения составила 71,2%, а после экономного — 73,5% (р>0,5).
Показатели безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах были также практически одинаковыми: 61,5% и 62,8% соответственно (р>0,5). Для данной стадии болезни наиболее характерным в качестве первого рецидива болезни было появление метастазов в регионарные лимфоузлы. Они были отмечены у 20,1% больных.
Вероятность появления отдалённых метастазов была несколько меньше — в пределах 15,6%, а частота местного рецидива еще ниже — 5,2%.
Хотя при IIA стадии с условно промежуточным прогнозом частота всех видов рецидивов болезни увеличивалась, она при этом существенно не отличалась в группах больных с различным объемом операции.
Результаты 5-летнего наблюдения за естественным развитием болезни для IIA стадии показали, что экономное иссечение в сравнении с широким не ведет к увеличению частоты лимфогенного и гематогенного метастазирования. Так, лимфогенные метастазы после экономного иссечения были отмечены у 20,6% больных, а после широкого — у 19,2%.
Гематогенные метастазы встречались у 16,7% и 13,5% больных соответственно. Частота местных рецидивов в этих группах была также примерно одинакова и составила 5,9% и 3,9% (p>0,5).
Таким образом, особенностью клинического течения меланомы кожи IIA cтадии в случае ее прогрессирования является склонность к метастазированию в регионарные лимфоузлы, которая преобладает над вероятностью появления отдаленных метастазов и, тем более, местного рецидива.
При меланоме кожи IIB стадии 5-летняя выживаемость снижается еще больше, однако, вновь остается идентичной независимо от объема операции на первичной опухоли. Всего с этой стадией болезни было 130 больных.
Стандартное широкое иссечение опухоли было выполнено у 28 больных. Средний отступ от краев опухоли составил у них 35,0+5,0 мм.
В другой группе из 92 больных объем операции был более щадящим и средний отступ от краев опухоли составил здесь 25,0+5,0 мм.
Показатель общей выживаемости больных после экономного иссечения составил 65,8%, а после широкого — 67,7%. Безрецидивная выживаемость после экономного иссечения составила 48,9%, а после широкого — 50,0% соответственно.
При меланоме кожи IIB стадии с толщиной опухоли более 4 мм естественный прогноз болезни становится неблагоприятным, главным образом за счет того, что первым рецидивом болезни являются отдаленные метастазы. Сам объем хирургического вмешательства у больных со IIB стадией не повлиял на частоту возникновения местного рецидива за 5 лет наблюдения.
После экономного иссечения он наблюдался у 12,0% больных, а после стандартного широкого — у 10,7% соответственно (р>0,5).
Суммарная частота регионарных и отдаленных метастазов в те же сроки наблюдения также не зависела от объема оперативного вмешательства на первичном очаге: после экономного иссечения эти показатели составили 27,2% и 28,3%, а после широкого — 32,1% и 28,6% (р>0,5). Достоверных различий в изучаемых показателях между группами экономного и широкого иссечения, как и раньше не было выявлено.
- Особенностью клинического течения меланомы кожи IIB стадии в случае ее прогрессирования является большая вероятность появления отдаленных метастазов, а не регионарных метастазов или местного рецидива болезни.
- Полученные данные наглядно показывают, что объём операции при первичной меланоме кожи IB, IIA и IIB стадий существенно не влиял на естественные свойства болезни, которые сами по себе ухудшаются по мере нарастания стадии.
- В тоже время, для каждой в отдельности стадии процентное соотношение всех видов рецидивов болезни как после широкого иссечения, так и после экономного было практически одинаковым (р>0,5).
- На основании проведённого ретроспективного анализа установлено, что экономное иссечение является эффективной и безопасной операцией при меланоме кожи туловища и конечностей.
Объем хирургического вмешательства не является самостоятельным фактором, от которого зависит появление не только местного рецидива, но и различных метастазов. Поэтому применение во всех случаях широкого иссечения меланомы кожи туловища и конечностей требует пересмотра.
Меланома кожи: лечение, симптомы, стадии, прогноз — «Добробут»
Меланома — новообразование кожи злокачественного характера.
Заболевание занимает особое место среди новообразований кожи, поскольку имеет высокую склонность к метастатическому процессу (распространение опухолевых клеток) и низкую эффективность терапии, особенно на поздних стадиях.
Около 35% меланом появляются на месте пигментных невусов (родимых пятен), остальные — на неизмененной коже. Запускает процесс озлокачествления (перерождения) пигментного образования его повреждение, повышенная солнечная инсоляция и наличие наследственных предрасполагающих факторов.
Злокачественное образование происходит из меланоцитов эпидермиса, которые синтезируют меланин (пигмент), поэтому опухоль имеет окрашенный вид. Меланоцитарное образование возникает при их атопическом перерождении. При прорастании базальной пластинки кожи, образование быстро метастазирует в различные части тела по лимфатическим сосудам. Чаще поражает кожу, реже — слизистые оболочки.
Симптомы меланомы
В практике специалисты сталкиваются с разнообразными пигментациями кожи. Любое пигментное образование нужно рассматривать как возможную меланому в будущем и тщательно наблюдать за ним. Наиболее часто меланоцитарное образование появляется у мужчин в районе спины, а у женщин — в области голени. На эти локализации нужно обращать особое внимание.
Признаки меланомы кожи можно заподозрить уже при визуальном осмотре. Чаще опухоль имеет размеры от 6 мм до 3-х см, асимметричную форму (округлая или треугольная).
Характерна равномерная окраска или с различными оттенками, сочетания нескольких оттенков. Цвет образования обычно интенсивно коричневый или серо-черный, но в 15-16% случаев отмечается розовый или светло-коричневый.
Существуют даже депигментированные формы (утратившие пигментацию), что первоначально приводят врачей в заблуждение.
Консистенция новообразования чаще плотная или эластичная. Поверхность встречается разная — неизмененная, с мокнутием, кровотечением или корочками. Рисунок кожи в новообразовании отсутствует.
По клинике различают 3 типа образований: поверхностная, лентиго- меланома и узловая. Первый вариант встречается наиболее часто. Такое образование напоминает пятно до 5 мм коричневого цвета. Оно располагается в плоскости кожи. В этой фазе новообразование может находиться 7-8 лет.
Узловая форма проявления изначально имеет вид гриба или полипа. Цвет новообразования багровый или коричневый. Лентиго-меланома образуется из меланоза Дюбрейля. Характеризуется длительным временем роста в горизонтальном направлении (10-25 лет). В вертикальной стадии имеет неправильную форму, рваные края и разнообразный цвет.
Первые два вида меланом проходят стадии горизонтального (плоская форма) и вертикального роста (выступающая над кожей).
В период горизонтального роста новообразование распространяется только в эпидермисе, не проникая в дерму и не давая метастазы. Выживаемость пациентов в течение 5 лет в этой стадии — 96-98%. С переходом в другую стадию развития наблюдается усиленный рост и выступание над кожей. Образуется узелок, который быстро увеличивается в размерах, имея грибовидную форму.
Новообразование прорастает в дерму и ниже. На этой стадии пациент впервые обращает внимание на проявления меланомы: его смущает быстрый рост образования, парестезии (резкое жжение и покалывание), кровоточивость, периодический незначительный зуд и болевой синдром.
В этой фазе выживаемость пациентов снижается, поскольку возникают гематогенные метастазы во многие органы.
Распознать меланому на коже можно по основным признакам:
- Стремительный рост — наиболее специфичный признак. Размеры увеличиваются более 7-9 мм (невусы доброкачественной природы отличаются меньшими размерами).
- Нарушение симметрии и изменение формы — появление неправильных контуров. Доброкачественные образования имеют две или одну ось симметрии.
- Появление неоднородности цвета — присущи разнообразные оттенки или усиление основного цвета.
- Появление воспаления без предшествующей травмы.
- Выделение влаги (часто отмечается на ранних фазах развития), образование корок или кровоточивость.
Стадии меланомы
При учете стадийности заболевания учитывают:
- гистологическую картину (митотический индекс, толщину образования, уровень прорастания, наличие изъязвления);
- метастазы в местные лимфоузлы;
- наличие отдаленных метастазов.
- На нулевой стадии разграничить предрак и меланому невозможно.
- Меланома 1 стадии — локализованное новообразование толщиной ≤1,0 мм до 2 мм, без изъязвления и поражения лимфоузлов.
- Меланома 2 стадии — локализованное образование 2-4 мм, с наличием изъязвления, без поражения лимфоузлов.
- Меланома 3 стадии — поражение метастазами местных узлов, но отсутствие отдаленных метастазов.
- Меланома 4 стадии — ко всему сказанному добавляются отдаленные метастазы.
Локальными являются стадии I и II. Каждая из них имеет две-три подстадии: 1а, 2а, 3а, 4а — без изъязвления, 1б, 2б, 3б, 4б — с изъязвлением, которые важны для врачей.
Фактором прогноза меланоцитарного образования является его толщина (классификация по Бреслоу). Она определяется во время гистологического исследования. При толщине образования меньше 1 мм («тонкие» меланомы), прогноз благоприятный — 95% выживаемости в ближайшие пять лет. При 2-4 мм опухоли выживаемость уже составляет 63-77%, а при опухоли 4 мм — не более 45%.
Поэтому диагностика меланомы на ранних стадиях значительно улучшает прогноз. Можно избежать трагедии и победить болезнь, если диагноз поставлен вовремя. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о несвоевременном обращении больного за помощью. Опухоль к этому времени имеет глубокий уровень прорастания. Либо пациент лечится у дерматологов или хирургов с другим диагнозом.
С целью диагностики используют: осмотр кожи, дерматоскопию, цитологический и гистологический метод исследования. Благодаря тому, что опухоль по-прежнему вырабатывает пигмент, ее можно увидеть при осмотре. Также отмечают асимметрию образования, неровные очертания, различные цветовые вариации и диаметр. «Настораживающими» клиническими симптомами являются такие факторы:
- обе половины образования не похожи друг на друга;
- видны зубчатые границы;
- присутствуют различные цвета и оттенки;
- диаметр образования более 6 мм по самой длинной оси;
- за год произошли кардинальные изменения.
Метод дерматоскопии (неинвазивный осмотр кожи при увеличении в 10 раз) позволяет выявить заболевание на ранних стадиях. Оценивается асимметрия, наличие необычной пигментной сети.
Фотодерматоскопическое исследование (осмотр и фотографирование) помогает по снимкам оценить изменения, произошедшие в новообразовании в динамике за несколько месяцев.
Цитологический и гистологический методы дают более точные результаты.
Лечение меланомы
Методы лечения меланомы полностью зависят от фазы и присутствия метастазов.
Возможности лечения меланомы локальных стадий (I и II) достаточно велики. Проводят только хирургическое иссечение, захватывая прилегающие здоровые ткани. Степень захвата обычно не более 2-3 см.
Профилактическая лимфаденэктомия (удаление местных лимфоузлов) или лучевая терапия лимфоузлов не проводится. Также не проводит лечение рентгеновскими лучами области удаленной опухоли.
При опухоли >1 мм делают биопсию лимфоузла, если выявляется поражение его, рекомендуют удаление.
Вылечить меланому III стадии существенно труднее. Обязательным является удаление метастазов в лимфоузлах. Больные с метастазами имеют неблагоприятный прогноз, поэтому им проводят терапию альфа-интерфероном.
Химиотерапию с целью профилактики не применяют.
Лучевая терапия области оперированных лимфоузлов назначается при массивном их поражении (четыре и более узла, прорастание метастатического процесса за капсулу лимфоузла, при лимфоузлах более 3 см).
Лечение неоперабельной опухоли III и IV стадии проводится полихимиотерапией по определенной схеме. При выявлении множественных меланом удаляют все и дополнительно проводят химио- и лучевую терапию.
Больным с 0 стадией проводят ежегодные осмотры кожи. В стадии I-IIA — осмотры каждые полгода, по показаниям рекомендуется проведение инструментальных методов обследования. Больные с IIB-III и IV стадией обследуются один раз в 3 месяца.
Профилактика меланомы
Общеизвестно отрицательное воздействие ультрафиолетовых лучей, способствующих развитию раковых опухолей кожи. Они также являются основным фактором, стимулирующим появление меланомы. Ультрафиолетовый спектр оказывает повреждающее действие на ДНК, активирует молекулы кислорода, которые также повреждают ДНК. Ультрафиолетовое излучение уменьшает противоопухолевую защиту кожи.
Очень вреден «отпускной» загар, полученный в большой дозе после зимних, не солнечных месяцев. Имеет большое значение суммарная доза излучения, которую получил ребенок в первые пять лет. Относительный риск имеется у людей, регулярно посещающих солярий, особенно в возрасте до 35 лет.
Кроме солнечного излучения, к факторам риска относят:
- Весндупредить их превращение в меланому. К сожалению, большинство больных приходят к специалисту с проросшей опухолью.
- ушки и врожденные невусы.
- Многочисленные приобретенные невусы.
- Присутствие атипичных невусов (гигантские родинки, имеющие неровные края или разное окрашивание).
- Ожоги, полученные в детстве после пребывания на солнце.
- Меланома у родственников.
Фототип кожи. I и II фототипы — группа риска развития меланомы. Это белокожие люди с нежной и легко “сгорающей” кожей, рыжими волосами, имеющие голубые (светлые) глаза и веснушки. Им нельзя загорать и посещать солярий, тем более, если большую часть времени они проводят в помещении, а во время отпуска подвергаются интенсивному воздействию солнца.
Во избежание появления меланомы лицам с повышенным риском этого заболевания следует:
- ограничить воздействие ультрафиолетовых лучей;
- закрывать участки кожи с образованиями (шляпы, панамы, одежда с длинными рукавами);
- использовать защитный крем;
- проводить постоянный осмотр кожи;
- наблюдать за размерами и внешним видом имеющихся пигментных образований в динамике.
Лица из группы риска, обязаны проходить осмотр врача онколога при наличии подозрительных изменений. Пигментное образование, которое со временем изменило форму, должно быть осмотрено врачом. Вовремя проведенная диагностика и лечение меланомоопасных или травмируемых образований может пре