Лечение первично операбельного рака молочной железы

О том, что такое рак груди, происхождении и симптомах заболевания написано немало: и в глянцевых журналах, и в серьезных медицинских изданиях. И лечение рака груди освещено неплохо. Вот только любая информация имеет свойство устаревать по мере прогресса. Тем более по такой важной в мировом масштабе теме, как рак груди. Необходимо восполнить этот “пробел”.

О том, какие возможности имеет современная медицина, чтобы сделать лечение рака груди более эффективным и менее травмирующим (как с физиологической, так и с психологической точки зрения), и том, какие из описанных возможностей уже сегодня предлагает Онкологическая клиника МИБС для жителей России и других стран, — наш материал.

Возможно ли лечение рака груди без операции?

Судя по вопросам пациентов, обращающихся с запросами о возможности лечения рака молочной железы в Онкологической клинике МИБС, многих из них пугает необходимость проведения хирургического удаления опухоли.

Вынуждены сообщить — несмотря на развитие лучевых методов лечения рака без операции (большинство из которых доступны в России в нашей онкологической клинике) ни протонная терапия, ни радиохирургия на КиберНоже, ни высокоточная лучевая терапия не способны полностью заменить хирургическое лечение.

Но есть прогресс и в данном направлении.

Во-первых, хирургическое лечение рака груди сегодня является лишь частью комбинированного подхода. Отвечая на потребности сообщества пациентов, мировая онкология определила наиболее эффективную форму онкологической помощи.

Она включает междисциплинарный подход к лечению, при котором междисциплинарный консилиум (tumor board), состоящий из врачей различных специальностей (клинический онколог, хирург, химиотерапевт. лучевой терапевт и др.

), совместно определяет тактику лечения, что исключает несовместимость назначений, а также позволяет не только эффективно бороться с опухолью и ее метастазами, но и обеспечить максимальное качество жизни пациента как во время лечения, так и после его завершения.

Лечение первично операбельного рака молочной железы

  • Ни протонная терапия, ни радиохирургия на КиберНоже, ни высокоточная лучевая терапия не способны полностью заменить хирургическое лечение рака груди
  • Во-вторых, благодаря собственной морфологической лаборатории МИБС, пациентам предлагается иммуногистохимия, исследование образца опухоли с целью поиска возможных уязвимостей перед действием таргетных препаратов, влияющих на эти специфические мутации клеток опухоли, или выявления отсутствия “защитного механизма” конкретного типа рака молочной железы перед специфическим иммунитетом, который может “включить” иммунотерапия.
  • Собственная морфологическая лаборатория (Центр морфологической диагностики МИБС) — это возможность не только пройти иммуногистохимическое исследование образцов опухоли, но и:
  • получить точный ответ о злокачественности / доброкачественности опухоли молочной железы (и, таким образом, получить шанс избежать лечения при ошибке в первичной диагностике, проведенной в другом мед.учреждении);
  • провести верификацию опухоли, точно определив ее тип, что позволит оптимизировать тактику лечения.

Хирургическое лечение рака груди — что нового?

Увы, но пока иммунотерапия и таргетное лечение подходят единицам из тысяч пациенток с диагнозом “рак груди”.

Поэтому современные мировые протоколы оказания онкологической помощи (лечение рака груди по которым ведется и в Онкологической клинике МИБС) предусматривают проведение хирургического вмешательства с целью удаления первичной опухоли и части лимфоузлов, в которые, вероятно, распространились злокачественные клетки.

Однако хирургическое лечение рака груди в МИБС далеко от тех ассоциаций, которые всплывают в подсознании, когда мы слышим термин “хирургия”.

Если рак груди выявлен на ранней стадии, современные методики органосохраняющей хирургии не только позволяют обойтись без полного удаления молочной железы (тотальная мастэктомия), но и дают возможность удалять небольшие опухоли без последующих косметических дефектов и без необходимости пластической реконструкции.

И даже при более крупных опухолях выполняемая операция будет направлена не только на удаление опухоли, но и на сохранение внешнего вида, как за счет одномоментной пластической коррекции, выполняемой во время операции, так и за счет последующей пластической реконструкции, основа которой закладывается во время основного вмешательства.

Комбинированное лечение рака груди: этап химиотерапии и “облучения” (лучевого лечения)

После проведения хирургического удаления рака молочной железы наступают не менее ответственные этапы.

О высокоточной лучевой терапии, в которой специалисты и оборудование Онкологической клиники МИБС являются одними из лучших в России, Вы, наверняка слышали.

И с годами наши позиции только усиливаются благодаря повышению квалификации лучевых терапевтов и медицинских физиков, а также за счет модернизации технического и программного обеспечения.

  1. А вот обязательная в большинстве случаев химиотерапия — лечение рака груди путем системного воздействия на весь организм с целью разрушения циркулирующих в организме микрочастиц первичной опухоли (метастазы рака груди, либо метастатический рак молочной железы), — проводимая в Онкологической клинике МИБС, требует особого внимания.
  2. Наше отделение химиотерапии делает все как для достижения максимального эффекта в борьбе с раком молочной железы (остановка роста либо деградация опухоли), так и для минимизации побочных эффектов химиотерапии.
  3. Пациенты МИБС получают лечение рака груди, соответствующее современным стандартам:
  • безопасное и точное приготовление (разведение) химиопрепаратов проводится согласно протоколу безопасности, что исключает ошибки в дозировке и назначениях;
  • точная дозировка введения — каждому пациенту предоставляется инфузомат, специальное электронное устройство, через которое приготовленный химиопрепарат вводится с оптимальной скоростью;
  • комфортность введения — через специальный “порт”, устанавливаемый во время несложного хирургического вмешательства в отделении хирургии Онкологической клиники МИБС, вводимый препарат химиотерапии попадает непосредственно в магистральные кровеносные сосуды, что защищает периферические вены от постоянного травмирования при длительных курсах лечения.

Лечение метастатического рака груди

К сожалению, сосредоточившись на лечении первичного рака молочной железы, пациентки и даже их лечащие врачи не уделяют должного внимания возможному началу распространения метастазов из молочной железы в другие органы. Метастатический рак груди будет требовать коррекции избранной тактики лечения или полной ее смены.

Лечение одиночных метастазов в Онкологической клинике МИБС может быть проведено, как хирургически, так и радиохирургически (КиберНож, Гамма-нож, высокоточный линейный ускоритель TrueBeam STx); множественные метастазы рака груди потребуют модификации схемы химиотерапии и т.д.

Но первым шагом к лечению метастазов является их раннее обнаружение — в случае позднего выявления именно метастазы рака груди часто становятся причиной летального исхода.

Лечение первично операбельного рака молочной железы

Метастазы рака груди в головной мозг – серьезное испытание как для пациентки, так и непростая задача для врача

Основные “мишени”, в которых регистрируются метастазы рака груди, — это кости, легкие, головной мозг, печень. Каждую из этих локализаций лечащий врач может просто, безопасно и, что немаловажно, относительно недорого контролировать с целью раннего выявления метастазов.

Метастазы в кости

— один из самых сложных в лечении и диагностике видов метастатического рака груди.

Однако, учитывая частоту распространения злокачественных опухолей молочной железы в кости, буквально первые симптомы метастатических поражений скелета (в первую очередь, неприятные ощущения, “ломота”, в костях и неспровоцированные переломы) должны послужить сигналом к проведению доскональной диагностики.

В зависимости от клинического случая, для выявления метастазов рака груди в кости проводится МРТ всего тела, остеосцинтиграфия, КТ (зонально).

Метастазы рака груди в легкие

С поиском возможного распространения злокачественной опухоли молочной железы также отлично справляется позитронно-эмиссионная томография, что позволяет провести одновременное обследование костей и легкого.

Отличную информативность предоставляет и компьютерная томография (КТ), но в таком случае, если планируется курс лучевой терапии первичной опухоли, врачу следует учитывать дополнительную лучевую нагрузку на организм — при КТ применяется иной вид ионизирующего излучения — рентгеновское.

Метастазы в печень

Несмотря на то, что метастазы рака груди в печень также отлично диагностируются на ПЭТ, проведение этого вида диагностики чаще всего оправдано при наличии симптомов.

Однако и при их отсутствии у пациентки есть возможность контролировать вероятное метастазирование в печень — с помощью УЗИ.

Ультразвуковое исследование на современных аппаратах экспертного класса поможет увидеть новообразования в печени, при этом стоимость такого “контроля” — невысока, а аппарат УЗИ есть едва ли не в любом из лечебных учреждений России.

Метастазы рака груди в головной мозг

Любые новообразования, в том числе, метастазы в головном мозге, выявляет МРТ с контрастом.

При выполнении магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастом на современном томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и выше снимки достоверно покажут наличие и активность новообразований, что позволит не только определить опухоль, но и отличить вновь образовавшийся метастаз от того, что уже был пролечен с помощью радиохирургии и не проявляет биологической активности.

Метастазы рака груди и иммуногистохимия

Одной из особенностей метастатического рака является вероятность мутаций отдаленных метастазов относительно первичной опухоли.

С точки зрения терапии — это свойство может привести к утрате метастазами специфических уязвимостей перед лечением таргетными препаратами и иммунотерапией.

Поэтому пациентам, получающим таргетную терапию или иммунотерапию (если есть возможность выполнить биопсию метастаза) рекомендуем проведение иммуногистохимии для вероятной коррекции программы комплексной онкологической помощи.

Рак груди у мужчин

Современная статистика, все еще не демонстрирует положительной динамики в повышении выживаемости при раке груди у мужчин.

Да, рак молочной железы угрожает и мужчинам, удивлены? Именно по причине недостаточной информированности общества мужчины, у которых проявляются даже явные симптомы рака молочной железы, не обращаются к профильному специалисту, а наблюдающие такого пациента врачи (обычно, терапевт или хирург по месту жительства) сами упускают возможность своевременной постановки диагноза “рак груди” ввиду крайней редкости данного вида рака у мужчин.

Читайте также:  Ритуксимаб: инструкция по применению, аналоги препарата Ритуксимаб, показания к применению Ритуксимаб

Лучшее лечение — раннее выявление

Лучший способ борьбы с раком любой локализации — это профилактика и раннее выявление. Несмотря на кажущуюся простоту подобного подхода, профилактические (скрининговые) обследования на предмет выявления опухолевых заболеваний у тех, кто не имеет никаких симптомов опухоли, по-прежнему демонстрируют высокие результаты.

Рак груди в данном аспекте — один из наиболее доступных для ранней диагностики.

В составе современных “скрининговых” протоколов обязательно включена маммография — рентгенографическое исследование молочных желез.

Недостатком такого метода является лучевая нагрузка на организм, из-за чего ежегодная маммография применяется в качестве базовой процедуры скрининга (в зависимости от страны) начиная с возраста 35-40 лет.

Лечение первично операбельного рака молочной железы

Маммография — традиционно эффективный метод скрининга рака груди

Тем, у кого повышенная вероятность встретится с таким диагнозом (например, при наличии в семейной истории рака), скрининг рака груди, до достижения “возраста маммографии”, может включать УЗИ молочных желез и МРТ молочных желез.

Первый метод — прост и дешев, и его целесообразно применять чаще, однако МРТ молочных желез обладает более высокой информативностью.

По этой причине МРТ молочных желез — востребованная услуга во всех Диагностических центрах МИБС в России и за ее пределами.

Психолог и лечение рака груди

Не обязательный с точки зрения протоколов, но важный с точки зрения настроя пациентки и готовности пройти все испытания, компонент онкологической помощи, получающий все большее распространение в практике мировой онкологии.

Учитывая насколько психологически тяжело пациентки воспринимают саму возможность хирургического лечения, психологическая служба Онкологической клиники МИБС ведет работу в соответствии с передовыми методиками и собственными наработками для того, чтобы мобилизовать все силы пациентки на борьбу с болезнью.

Реабилитация

Современная онкологическая помощь направлена не только на борьбу с раком, но и на сохранение качества жизни после завершения. Поэтому обязательным в современном процессе оказания онкологической помощи является создание базы для облегчения процесса реабилитации еще на этапе разработки тактики лечения конкретного пациента.

Поэтому в Онкологической клинике МИБС на повестке заседания междисциплинарного консилиума в обязательном порядке рассматриваются вопросы реабилитации (исходя из состава запланированного лечения), а также обсуждаются меры по максимальному облегчению состояния пациента, исходя из индивидуальных особенностей клинического случая, а пациентам, заканчивающим лечение, выдаются персональные рекомендации.

Регулярный контроль

Наиболее желаемый эффект лечения достигнут — рак молочной железы побежден. Но на этом лечение не заканчивает. Задача врачей и психолога — обосновать и организовать прохождения

Лечение первично операбельного рака молочной железы

Под первично операбельным РМЖ понимается такая степень распространенности рака, при которой на момент диагностики возможно выполнение операции, дающей стойкий местно-регионарный контроль болезни [1]. Критерии иноперабельности, предложенные C. Haagensen и A. Stout в 1943 г.

, относятся к клинической симптоматике местно-распространённого рака IIIb и IIIc стадий [2].

Случаи местно-распространенного РМЖ, относящиеся к IIIa стадии, формально являются первично операбельными, хотя по своим биологическим характеристикам их операбельность условна, для этой категории пациентов тактика с предоперационной терапией обеспечивает лучшие отдаленные результаты [3, 4]. Таким образом, под первично операбельным РМЖ мы понимаем рак I-II стадий.

Обычной тактикой лечения первично операбельного РМЖ является выполнение операции на первом этапе с последующими мерами адъювантной терапии: химиотерапии, лучевой терапии, гормонотерапии.

Альтернативной тактикой является проведение системной терапии на первом этапе с выполнением операции на втором этапе.

Проведение системной терапии при первично операбельном раке (неоадъювантная терапия) не дает преимуществ в отдаленных результатах, но позволяет выполнить органосохраняющие операции большему количеству больных [5, 6, 7].

Итак, первое преимущество неоадъювантной системной терапии состоит в повышении частоты выполнения органосохраняющих операций у больных с относительно крупными опухолями.

Нужно иметь в виду, что это преимущество теряется в случаях, когда у больных, помимо большого размера опухоли имеются другие противопоказания к органосохраняющим операциям (мультицентричность опухоли, внутриорганные метастазы, распространенный внутрипротоковый компонент, противопоказания к лучевой терапии).

Второе преимущество состоит в возможности клинически и морфологически оценить чувствительность данной опухоли к конкретному варианту системной терапии и, исходя из этого, модифицировать адъювантную терапию.

Основным показанием к проведению неоадъювантной терапии является большой размер опухоли, не позволяющий выполнить органосохраняющую операцию с приемлемым эстетическим результатом, и желание больной избежать мастэктомии.

Вместе с тем следует помнить и о возможных неудачах неоадъювантной терапии (и информировать об этом пациентку), в случае прогрессирования опухоли на фоне неоадъювантной терапии может быть упущена возможность выполнения любой операции.

Конкретные варианты неоадъювантной терапии будут рассмотрены в главе «Лечение местно-распространенного рака молочной железы». Вопросы адъювантной лучевой терапии и техника операций представлены в соответствующих главах.

Адъювантная системная терапия

Адъювантная терапия проводится у больных после радикальных операций, является профилактическим лечением.

Показания к ее проведению основываются на историческом опыте, расчетных данных, характеризующих закономерности течения болезни в группах больных со сходными исходными характеристиками.

Основные вопросы, подлежащие решению при планировании адъювантной терапии, это оценка риска рецидива болезни и выбор средств, имеющих наибольший профилактический эффект.

Адъювантная гормонотерапия

Удаление яичников или подавление их функции. Из методов адъювантной терапии первым стали изучать удаление яичников или лучевое подавление их функции.

Ранние исследования с рандомизацией относительно небольшого количества больных РМЖ различных стадий констатировали отсутствие улучшения отдаленных результатов в опытной группе [8-10].

Эффективность этой процедуры проявилась в значительно более поздние сроки и стала очевидной при мета-анализе объединенных массивов больных, первые группы которых лечились в 1948-1950 гг. [11-13].

Была показана эффективность удаления яичников или подавления их функции у больных в возрасте до 50 лет, как с поражением лимфатических узлов, так и без него.

В группе пациенток, не получавших адъювантной химиотерапии, снижение риска рецидива болезни от удаления яичников составило 25-29% (2р = 0,0005), а снижение риска смерти – 29% (2р = 0,0006) по сравнению с группой больных, не получавших никакой адъювантной системной терапии (число больных 1 711 и 1 683 соответственно). У больных с проведением адъювантной химиотерапии достоверных различий БРВ и ОВ в зависимости от удаления яичников или подавления их функции не было обнаружено (в группах сравнения 2 139 и 2 192 больных).

Применение агониста LHRH (гозерелин) позволяет добиться подавления функции яичников на период введения препарата. Затем функция яичников может восстановиться так же, как и фертильность. Как было показано в рандомизированном исследовании C.W. Taylor et al. [14] у больных диссеминированным РМЖ применение гозерелина столь же эффективно, как и овариэктомия.

Итальянская группа по исследованию адъювантной терапии РМЖ [15] представила результаты изучения эффективности сочетания подавления функции яичников (преимущественно с помощью гозерелина) и 5-летнего лечения тамоксифеном.

Группу сравнения составили пациентки, получавшие химиотерапию по схеме CMF. Все больные были в пре- или перименопаузе и имели рецептор-позитивные опухоли. Отдаленные результаты лечения были одинаковы. M. Kaufmann et al.

[16] сравнивали эффективность адъювантной терапии у больных с поражением лимфатических узлов. Рандомизация проводилась между химиотерапией по схеме CMF и гормонотерапией гозерелином. У пациенток с опухолями РЭ+ получены эквивалентные БРВ и ОВ в сравниваемых группах.

В случаях опухолей РЭ- химиотерапия имела статистически значимые преимущества по БРВ и ОВ.

Противопоставление гормонотерапии и химиотерапии, возможно, интересно с теоретической точки зрения, однако более важно уточнить, можно ли получить суммацию эффекта от 2 видов лечения. Такую цель преследовало VIII исследование Международной группы по исследованию РМЖ [17].

Больных репродуктивного периода (n = 1063) с отсутствием метастатического поражения лимфатических узлов разделялись слепым методом на лечение гозерелином в течение 24 мес., либо на химиотерапию по схеме CMF (6 курсов), либо на последовательное применение химиотерапии по схеме CMF и гормонотерапии гозерелином в течение 18 мес.

Средняя длительность наблюдений равна 7 годам. У больных с РЭ- опухолями при лечении только гозерелином 5-летняя БРВ была статистически значимо ниже (73%), чем в группах, где применялись CMF (84%) или CMF + гозерелин (88%).

Среди пациенток с опухолями РЭ+ как химиотерапия, так и гормонотерапия гозерелином имели равный эффект (5-летняя БРВ в обеих группах по 81%), по отношению к этим результатам последовательная терапия по схеме CMF+гозерелин не давала статистически значимого преимущества (5-летняя БРВ 86%).

В исследование ZIPP (Zoladex In Premenopausal Patients) было включено 2 706 больных первично операбельным РМЖ.

После проведения первичного лечения (операция ± лучевая терапия ± химиотерапия) больным слепым методом выбирали дальнейшее лечение: 1) гозерелин на 2 года; 2) тамоксифен на 2 года; 3) сочетание этих препаратов; 4) отсутствие терапии. Применение гозерелина снижало вероятность рецидива болезни на 13,9 % и смерти от РМЖ на 8,5% по сравнению с больными, не получавшими гормонотерапию.

Читайте также:  Нейробластома: причины, клинические проявления, методы диагностики нейробластомы

Добавление гозерелина к тамоксифену не сопровождалось статистически значимым снижением вероятности рецидива болезни и вероятности смерти от РМЖ по сравнению с применением только тамоксифена [18, 19].

Объединенной группой по исследованию адъювантной терапии рака молочной железы (The Adjuvant Breast Cancer Trials Collaborative Group [20]) проведено рандомизированное сравнение, позволяющее оценить влияние подавления функции яичников на отдаленные результаты лечения РМЖ. Больные первично операбельным РМЖ (T1-3N0-1M0) — 2 144 чел.

— после операции получали химиотерапию (78% больных) и лучевую терапию по принципам, исповедуемым в каждом из медицинских центров, участвующих в исследовании.

Все больные длительно получали тамоксифен, рандомизировалось отсутствие воздействия на яичники или подавление их функции (в 69% — лучевое, в 23 — хирургическое удаление и в 8% — агонистами LH-RH в течение 2 лет).

Как при сравнении общих групп, так и при сравнении во всех анализируемых подгруппах, не наблюдалось статистически значимых различий по показателям ОВ и БРВ. Тенденция к улучшению результатов лечения от подавления функции яичников наблюдалась в небольшой подгруппе женщин до 40 лет, не получавших адъювантной химиотерапии.

Итак, в 3 последних исследованиях воспроизведен вывод, известный по мета-анализу Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group [11, 12, 13]: у больных, получающих адъювантную химиотерапию и/или тамоксифен, целесообразность выключения функции яичников является не доказанной.

На практике эта процедура оказывается лишней.

Поэтому в рекомендациях конференций по адъювантной терапии РМЖ в Сан-Галлене, в рекомендациях различных онкологических обществ и организаций предложение по подавлению функции яичников у больных, получающих химиотерапию или тамоксифен, включено со знаком «±».

Побочные эффекты выключения функции яичников – это все проявления посткастрационного синдрома (из них самый частый симптом – «приливы», наблюдается в 26-44% [18] и остеопороз [21]. У больных в возрасте до 40 лет в большинстве случаев на протяжении полугода после завершения приема агонистов LH-RH восстанавливается овариально-менструальный цикл и уходят побочные эффекты [22].

Таким образом, выключение функции яичников в самостоятельном варианте является эффективным методом адъювантной гормонотерапии.

Сочетание адъювантной химиотерапии с выключением функции яичников не превышает эффективности одной химиотерапии, сочетание адъювантной гормонотерапии тамоксифеном с выключением функции яичников не превышает эффективности одной гормонотерапии тамоксифеном.

В этих случаях выключение функции яичников является избыточным воздействием, не имеющим клинического смысла.

Только в возрасте до 40 лет имеется статистически не значимая, но выраженная тенденция к большей эффективности такого сочетания в сравнении с применением одного тамоксифена, что может быть оправданием подавления функции яичников в этой возрастной группе. Выключение функции яичников является абсолютным условием проведения альтернативного варианта гормонотерапии больных репродуктивного периода, – гормонотерапии ингибиторами ароматазы.

Антиэстрогены. Среди лекарственных средств адъювантной гормонотерапии наиболее популярно применение тамоксифена.

Крупным пионерским исследованием по этой проблеме явилось рандомизированное сравнение 2-летнего приема тамоксифена (20 мг/сут) с отсутствием адъювантной системной терапии, проведенное группой NATO (Nolvadex Adjuvant Trial Organisation).

С 1977 по 1981 гг. в исследование было включено 1 285 больных. По сравнению с группой контроля лечение тамоксифеном при медиане прослеженности 66 мес.

снижало риск рецидива болезни на 36 и смерти на 29% (без учета уровней рецепторов эстрогенов (РЭ), репродуктивного статуса и поражения лимфатических узлов), достоверно повышалась БРВ и ОВ. Авторами было предложено изучение эффективности 5-летнего приема препарата [23]. Другие рандомизированные исследования, выполнявшиеся в те же годы, не смогли продемонстрировать столь очевидного успеха.

Более поздние публикации подтвердили высокую эффективность адъювантного применения тамоксифена. Большое количество рандомизированных исследований вошли в мета-анализ, проведенный Объединенной группой исследователей раннего рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) в 1992 г. В анализ было включено более 30 тыс.

рандомизированных больных, прослеженных не менее 10 лет. В целом применение тамоксифена снижало риск возврата болезни на 25, риск смерти — на 17% (относительные показатели).

При сравнении показателей выживаемости суммировались, с одной стороны, все группы больных, получавших тамоксифен и тамоксифен + химиотерапию, с другой стороны — все группы контроля с отсутствием лечения или проведением химиотерапии [11]. Гормонотерапия тамоксифеном проводилась без подавления функции яичников.

Относительное снижение риска рецидива болезни при приеме тамоксифена на протяжении 1 года составило 16%, в течение 2 лет — 27 и на протяжении 3-5 лет — 38%. Риск смерти снизился на 11, 18 и 24% соответственно.

При анализе, проведенном Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group в 1998 г., у значительной части больных учитывался уровень РЭ в первичной опухоли. Риск рецидива снижался при приеме тамоксифена в течение 1 года на 20%, 2 лет – на 29, 5 лет – 47; снижение риска смерти составило 11, 17, и 26% соответственно. Детальнее результаты анализа представлены в табл. 1.

У больных с опухолями РЭ- (около 8 тыс.) улучшение от лечения не было очевидным.

В целом, вне зависимости от длительности приема тамоксифена снижение риска рецидива составило 10% (2р = 0,007), в том числе при лечении в течение 1, 2 и 5 лет – на 6% (статистически не достоверно), 13% (2р = 0,01), и 6% (статистически не достоверно) соответственно.

Достоверного влияния на ОВ не отмечено. Наблюдалось также снижение риска развития рака контралатеральной молочной железы при приеме тамоксифена в течение 1 года – на 13% (статистически не достоверно), 2 лет – на 26 (2p = 0,004), 5 лет – на 47% (2p 

Рак молочной железы: распространенность, патогенез, терапия

Злокачественные опухоли молочной железы занимают лидирующую позицию в списке онкологической заболеваемости. В России с этой проблемой сталкивается каждая десятая женщина. Очень редко болезнь поражает мужчин (1%).

Несмотря на наружную локализацию, нередко новообразование выявляют уже в терминальной фазе (при III и IV стадиях – порядка 30% случаев).

Поэтому каждый медицинский работник обязан знать алгоритм диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление злокачественных образований грудных желез.

Определение и классификация рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) – это злокачественное новообразование, берущее начало из эпителиальной ткани. Клетки опухоли постоянно размножаются, не имеют функции апоптоза (естественная, генетически запрограммированная гибель) и «атакуют» организм «хозяина».

Как правило, с каждым последующим делением, образование становится более агрессивным. Новые клоны клеток отличаются низкой степенью дифференцировки, но при этом приобретают механизмы защиты, позволяющие «уходить» от иммунного ответа организма.

«Поведение» опухоли в основном определяется ее гистологическим типом. Аденокарцинома молочной железы (железистый рак) встречается намного чаще других морфологических вариантов данной патологии. В 90% случаев субстратом такой опухоли являются клетки грудных протоков, в 10% – дольки органа.

Для аденокарциномы характерны три степени дифференцировки:

  • G1 – высокая;
  • G2 – средняя;
  • G3 – низкая.

Низкая дифференцировка клеток служит предиктором неблагоприятного прогноза заболевания. Недифференцируемые опухоли отличаются высокой агрессивностью и трудно поддаются лечению. Также РМЖ классифицируется по международной системе TNM и клиническим проявлениям (узловая, диффузная и атипические формы).

Стадия болезни определяется с учетом всех характеристик основной опухоли и отдаленных очагов при их наличии. Обязательно оцениваются результаты иммуногистохимического анализа и определение специфических рецепторов, чувствительных к эстрогенам и прогестерону.

Гормонозависимый рак встречается примерно у 65-70% женщин.

Для онкологов наибольшее значение имеет клиническая классификация злокачественных образований молочной железы, так как определенные виды патологии имеют свои особенности диагностики и лечения. Так, узловая форма представляет собой локально расположенный узел определенного размера. Диффузный РМЖ подразделяется на:

  • отечно-инфильтративный;
  • панцирный;
  • маститоподобный;
  • рожистоподобный.

К атипичным формам относят:

  • рак Педжета (поражается ареолярно-сосочковая зона);
  • эктопированная опухоль (злокачественные клоны, предшественниками которых были нормальные клетки молочной железы, находятся в других органах и тканях);
  • мультицентричный рак (в одной грудной железе располагается несколько злокачественных узлов на расстоянии около 2-3 сантиметров друг от друга);
  • синхронный рак обеих молочных желез (инвазивные и неинвазивные гистологические формы);
  • злокачественные новообразования кожи и ее придатков, расположенные в области грудных желез.

Патогенез

РМЖ является полиэтиологическим заболеванием. Причины, которые вызывают болезнь и способствуют ее развитию, разделяют на эндогенные (внутренние) и экзогенные (внешние). К первым относят:

  • любые нарушения в работе репродуктивной системы (воспалительные процессы в матке и яичниках, сбои менструального цикла (повышенный уровень эстрогенов), патология лактационного периода, аборты и т.д.);
  • гормонально-метаболические изменения в женском организме (лишний вес, сахарный диабет, гипотиреоз, избыток или недостаток гормонов гипофиза, гипертония, атеросклероз, болезни печени и т.д.);
  • наследственный фактор, когда женщина является носителем генетических поломок в определенных генах (BRCA1, BRCA, CHECK, NBS1, tP53), что приводит к формированию онкологического процесса в ткани молочной железы и некоторых других органах (гонады, легкие, гортань и другие).

К экзогенным неблагоприятным факторам относят:

  • канцерогены химического (сигареты, алкогольные напитки), биологического (вирусы, бактерии) и физического происхождения (в первую очередь ионизирующая радиация);
  • несбалансированное нерациональное питание, с преимущественным употреблением животных жиров;
  • травмы молочной железы;
  • длительный нерациональный прием гормональных препаратов;
  • нарушение иммунной реактивности организма;
  • стрессы, в том числе, хронические;
  • любые другие факторы, стимулирующие пролиферацию железистых структур.

Чаще раковые клетки развиваются на фоне уже имеющихся нарушений в ткани грудных желез (мастопатия, маститы). В 80% случаев опухоль появляется после 50 лет. К этому возрасту комбинация неблагоприятных факторов, действующая длительное время, приводит к перерождению нормальных клеточных элементов в злокачественные клоны.

Читайте также:  Биопсия лёгких: как проводится у взрослого, что такое биопсии легких, разные виды процедур

Симптомы и стадии развития

В начале своего развития РМЖ протекает в большинстве случаев бессимптомно. Как правило, высокодифференцированные аденокарциномы растут медленно и незаметно в течение нескольких лет. Агрессивные виды, напротив, отличаются молниеносным развитием, рано дают метастазы и имеют яркую клиническую картину.

С ростом опухолевой массы у пациентки могут появиться следующие характерные признаки:

  • периодический или постоянный дискомфорт, неприятные ощущения в грудных железах;
  • выделения из сосков (кровянистые, зеленые или черные);
  • боли различного характера и интенсивности в груди; 
  • наличие неоднородного узла, который определяется при пальпации (иногда при визуальном осмотре);
  • увеличенные, малоподвижные, плотные, болезненные регионарные лимфатические узлы (подмышечные, над- и подключичные);
  • изменение формы пораженной молочной железы, структуры ареолы, кожного покрова (втянутый сосок, участок локального покраснения, синдром «лимонной корки» и т.д.);
  • отек груди и/или верхней конечности;
  • астенический синдром (беспричинное плохое самочувствие, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, потеря массы тела и т.д.).

При наличии отдаленных метастатических очагов будет проявляться симптоматика, характерная для поражения конкретной анатомической области (печень, кости, бронхолегочная система и т.д.).

Методы диагностики

Определение диагноза начинается с опроса и осмотра у онколога-маммолога. Врач подробно собирает анамнез болезни и жизни, выявляя потенциальные неблагоприятные факторы и генетическую предрасположенность. Доктор выполняет визуальную оценку, пальпацию молочных желез и расположенных рядом лимфатических узлов. 

Инструментальные методы диагностики

«Золотым стандартом» скрининга рака грудных желез считается маммография. Ее в обязательном порядке назначают каждой женщине старше 40 лет 1 раз в два года (согласно Приказу Минздрава РФ от 28.01.2021 N 29Н – каждые 12 месяцев). Современные маммографы позволяют увидеть любые минимальные изменения внутри органа.

В комбинации с рентгенологическим исследованием онкологи всегда рекомендуют проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Оно позволяет детально оценить структуру железистой ткани и млечных протоков. Также для выявления онкологической патологии иногда назначают дуктографию и МРТ.

Для исключения распространенности злокачественного процесса используют дополнительные функциональные методы диагностики: остеосцинтиграфия всего тела, КТ легких, МРТ органов малого таза с контрастированием и т.д. Всем женщинам обязательно проводится гинекологический осмотр и УЗИ матки и придатков.

Для подтверждения злокачественной природы новообразования всегда выполняется забор биологического материала для цитологического (клеточного) или гистологического (тканевого) анализа.

Для этого врач проводит прицельную биопсию всех подозрительных очагов под контролем УЗИ или рентген-аппарата.

При наличии выделений из сосков или огромной опухоли с распадом и участками изъязвления делаются отпечатки на стекла.

Клинические показатели

Диагностика РМЖ включает в себя рутинные клинические анализы крови и мочи. Также оцениваются биохимические показатели и гормональный фон (эстрадиол, ФСГ, пролактин и т.д.).

Биопсийный материал подвергается иммуногистохимическому исследованию. В заключении указываются:

  • гистологический вариант опухоли;
  • степень дифференцировки;
  • соотношение РЭ (рецепторы эстрогена) к РП (рецепторы прогестерона);
  • статус HER2 (рецептор второго эпидермального человеческого фактора)
  • уровень Ki67 (индекс пролиферации опухоли).

При наличии показаний проводится генетическое тестирование для определения поломок в генах BRCA1, BRCA2, CHECK, NBS1 и tP53. При выявлении даже одного показателя подтверждается наследственный вид рака. Согласно официальным клиническим рекомендациям, обязательно генетический тест выполняется:

  • пациенткам, у которых был диагностирован РМЖ в возрасте до 45 лет;
  • при первично-множественном поражении грудных желез;
  • женщинам моложе 60 лет с тройным негативным фенотипом опухоли;
  • мужчинам с неопалстическими образованиями молочных желез;
  • при наличии отягощенного онкологического семейного анамнеза (злокачественные опухоли были у трех и более кровных родственников).

Также сдается кровь на онкологические маркеры (наибольшую специфичность имеет показатель СА15.3).

Дифференциальная диагностика

При подозрении на наличие РМЖ первым делом исключается доброкачественная патология органа (фиброаденома, липома, киста, мастит, мастопатия и т.д.). Решающее значение в постановке диагноза имеет морфологическая верификация материала, полученного из подозрительного очага.

Железистый рак дифференцируют с неэпителиальными злокачественными образованиями молочных желез (саркома, лимфома, метастатические опухоли). Рожистоподобную форму следует отличать от рожистого воспаления.  

Лечение

Врачебная тактика при злокачественных образованиях молочных желез подбирается с учетом комплекса факторов (стадия процесса, возраст и общее соматическое состояние пациентки, степень дифференцировки и иммуногистохимические показатели опухоли). При локализованных узлах радикальным методом лечения считается оперативное вмешательство, которое в большинстве случаев сочетают с консервативными методиками (облучение или лекарственная терапия).

При распространенных процессах используется комплексный подход. Для гормоночувствительных форм рака обязательно применяются гормональные препараты.

Хирургическое вмешательство

При устранении опухоли молочной железы в последние годы используются органосохранные методики оперативных вмешательств. Если орган убирается полностью, последующим этапом выполняется его реконструкция (маммопротезирование). При выборе объема операции учитываются многие параметры, иногда хирург принимает решение непосредственно в ходе проводимого вмешательства. 

Гормональная терапия

Все гормонозависимые опухоли молочной железы подлежат специфической терапии. Препаратами выбора являются:

  • антиэстрогены (чаще в первой линии назначается Тамоксифен курсом на 5 лет);
  • блокаторы лютеинизирующего-рилизинг фактора (Гозерелин и т. д.);
  • ингибиторы ароматазы (Анастрозол и другие).

Некоторым женщинам, особенно с генетическими предпосылками, предлагают хирургическую операцию по «выключению» яичников (двухсторонняя овариоэктомия).

Химиотерапия

Как правило, при раке грудных желез химиотерапевтический метод применяется в комплексе с другими лечебными мероприятиями. Химиопрепараты назначаются совместно с облучением и таргетными средствами, перед операцией или после нее.

Есть несколько линий химиотерапии. Выбор всегда осуществляется индивидуально для каждой конкретной пациентки. Лечение инвазивного местнораспространенного рака молочной железы всегда начинается с назначения лекарственных препаратов.

Лучевая терапия

Аденокарциномы характеризуются хорошей восприимчивостью к радиотерапии. Облучение чаще выполняется вторым этапом после операции или химиотерапии. В область воздействия попадают молочные железы (или послеоперационная зона) и пути регионарного оттока лимфы. СОД (суммарная доза) обычно не превышает 45-50 Гр.

Паллиативная терапия

В запущенных случаях или при наличии медицинских противопоказаний к специальной терапии назначается симптоматическое лечение.

Последнее направлено на поддержание нормального уровня жизни пациентки и снятие основных клинических проявлений (боль, отек, астения и т.д.). Ведущим методом паллиативной помощи считается лекарственная терапия.

Иногда с целью улучшения клинической ситуации проводятся нерадикльные (циторедуктивные) операции.

Возможные осложнения

Среди основных осложнений при злокачественных образованиях молочной железы выделяют:

  • вызванные прогрессированием болезни (выделение крови и гноя из распадающейся опухоли, сдавливание соседних анатомических структур и т.п.);
  • связанные с проводимым лечением (низкий уровень клеток крови, послеоперационный лимфостаз верхней конечности, постлучевой бронхит и т.д.).

Для предупреждения возможных осложнений проводятся специальные профилактические мероприятия.

Прогноз заболевания

Высокодифференцированные аденокарциномы в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз. При I стадии рака молочной железы и своевременно проведенном радикальном лечении пятилетняя выживаемость достигает 90-96%. При II стадии показатель составляет 80-90%, при III – не превышает 70%.

Профилактика

Все мероприятия по защите от рака молочной железы включены в две объемные группы:

  • первичные (исключение абортов, правильное грудное вскармливание, недопущение союзов, где оба супруга имеют неблагоприятный семейный онкоанамнез и т.д.);
  • вторичные (своевременная диагностика и лечение заболеваний грудных желез и болезней, способных нарушить гормональный баланс женского организма).

В целях профилактики очень важна просветительская работа с женским населением. Врачам любой профессии нужно объяснять пациенткам, как правильно проводить самоосмотры молочных желез (Рис.

1) и какие причины способствуют появлению и развитию атипичных клеток. Всем женщинам в любом возрасте необходимо следовать канонам здорового образа жизни и избегать влияния любых неблагоприятных факторов (стрессы, канцерогены, травмы и т. д.).

Также нужно минимум 1 раз в год проходить комплексное обследование у гинеколога.

Рисунок 1. Схема самоосмотра молочных желез.

Если женщина является членом «раковой семьи» и профилактическое генетическое тестирование показало наличие мутации в определенных генах, ее зачисляют в группу риска. Она проходит комплексную диагностику и встает на учет к доктору. В ряде случаев для предупреждения роста гормональнозависимых опухолей в молочных железах женщине предлагается хирургическое удаление яичников.

К сожалению, несмотря на все профилактические меры, заболеваемость раком данной локализации остается стабильно высокой.

В структуре смертности женского населения злокачественная патология молочной железы также является фаворитом и составляет 17%.

Чтобы исправить данную ситуацию, врачам любой специальности нужно проверять наличие маммографии и УЗИ молочных желез у каждой своей пациентки и при их отсутствии, направлять женщин на дообследование.

Источники

  1. Клинические рекомендации Минздрава РФ: Рак молочной железы, 2018 год
  2. Клинические рекомендации МЗ РК: Рак молочной железы, 2015 год
  3. Шайн А.А., Трапезников Н.Н., Учебник “Онкология” 1992 год, С.122-151
  4. Кушлинский Н.Е., Немцова М.В. Молекулярно-биологические характеристики злокачественных новообразований // Вестник РАМН, 2014; №1-2 С.5-15
  5. Имяшитов Е.Н. Эволюция системного лечения гормонозависимого рака молочной железы: от чередования препаратов к комбинированной терапии // Опухоли женской репродуктивной системы, 2016; Т.12, стр. 46-51
  6. Терновой С.К., Абдураимов А.Б. Библиотека непрерывного образования врача: Лучевая маммология, 2007; С.11-40
  7. Официальный интернет портал правовой информации

Эмилия Киселева

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector