Химиотерапия при лимфоме: можно ли вылечить лимфому без химиотерапии, осложнения, как проводится

Лимфодиссекцией (или иначе лимфаденэктомией) называется хирургическое удаление лимфатических узлов при злокачественных опухолях. Лимфодиссекция не является самостоятельной операцией, а представляет собой часть хирургического противоопухолевого лечения.

Для чего проводится лимфодиссекция?

Злокачественные опухоли отличает способность образовывать метастазы, выходя за пределы первичного очага и начиная развиваться в других органах и тканях. Раковые клетки отделяются от первичной опухоли и распространяются по организму с током крови и лимфы, поражая в том числе и сами лимфатические узлы – сначала ближайшие.

Поэтому удаление вместе с первичной опухолью лимфатических узлов позволяет приостановить и даже предотвратить развитие метастазов. Результаты исследования удаленных при лимфодиссекции узлов помогают в составлении оптимальной программы дальнейшего лечения. Таким образом лимфодиссекция сочетает в себе непосредственно лечебную и диагностическую функции. 

Показания к лимфодиссекции

Необходимость лимфодиссекции зависит от агрессивности конкретного заболевания и степени распространенности опухоли, то есть стадии рака.

Некоторые опухоли почти не метастазируют, поэтому при их лечении лимфодиссекция не применяется. Это, например, базальноклеточный рак. По той же причине в лимфодиссекции обычно нет необходимости на ранних стадиях рака.

Однако, для быстро метастазирующих видов рака лимфодиссекция является обязательной составляющей радикального лечения.  При невозможности её проведения опухоль признается неоперабельной. Это касается, например, рака желудка, панкриатической карциномы, немелкоклеточной карциномы легкого.

В случае ряда заболеваний, — например, раке молочной железы, меланоме, плоскоклеточной карциноме кожи, — прежде чем проводить лимфодиссекцию, делают биопсию сторожевого лимфоузла, чтобы определить наличие в нем метастазов.

Сторожевым узлом называется ближайший на пути распространения опухоли лимфоузел. Чтобы обнаружить его, проводят картирование, выделяя пораженные ткани с помощью меченых изотопов или красящего вещества.

После обнаружения сторожевой узел удаляется и передается на морфологическое исследование. Если в данном узле не выявлено следов поражения, то лимфодиссекцию не назначают, так как вероятность появления метастазов минимальна.

 Если же в сторожевом узле обнаружены опухолевые клетки, то без проведения лимфодиссекции прогноз ухудшается.

9500 пациентов ежегодно

• Принимаем пациентов 24/7
• Стабилизация состояния, реанимация, медицинский уход

Перезвоните мне!

Виды лимфодиссекции

В зависимости от локализации первичного опухолевого очага при лимфодиссекции удаляются различные группы лимфоузлов. Так лимфодиссекция может быть:

• медиастинальной (при раке легких, раке пищевода);
• подмышечной (при раке молочной железы);
• тазовой (при раке половых органов);
• пахово-бедренной (при раке наружных половых органов) и т. д.

В зависимости от масштаба вмешательства лимфодиссекция делится на

• региональную (удаление ближайшей группы узлов);
• выборочную (селективную);
• расширенную.

Наш эксперт в этой сфере:

Моисеев Алексей Андреевич

Врач-онколог, к.м.н.

Кандидат медицинских наук Опыт работы: Более 19 лет

При злокачественных опухолях внутренних органов используется также классификация лимфодиссекции по уровням удаляемых лимфатических узлов.

В рамках данной классификации виды обозначаются буквой D с цифрами от 1 до 4 рядом, где D1 – это лимфодиссекция ближайшего к опухоли лимфоколлектора, а D4 – самого удаленного.

Для каждого онкологического заболевания разработаны свои стандарты лимфодиссекции и система уровней.

Лимфодиссекция при раке желудка

Уже на 1-й стадии рака желудка у каждого 10-го пациента обнаруживается поражение ближайшей группы лимфатических узлов. На 2-й у каждого 3-го пациента наблюдается поражение уже несколько групп лимфоузлов.

На 3-й стадии количество пациентов с множественным поражением достигает 90%.

И даже при неинвазивной карциноме, на нулевой стадии, существует вероятность, что опухоль уже распространилась к ближайшим лимфоузлам (3% случаев).

Именно по причине такой статистики при раке желудка лимфодиссекция входит в стандарт оперативного лечения. Пораженные группы узлов удаляются вместе с желудком или его частью. Объем проводимой лимфодиссекции зависит от количества пораженных лимфоузлов. Прежде всего удаляются забрюшинные лимфоузлы.

Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники.

Лимфодиссекция при раке молочной железы

При раке молочной железы при современном подходе к лечению, как правило, предварительно проводят биопсию сторожевого узла и по его результатам назначают лимфодиссекцию.

В первую очередь при раке молочной железы процедура касается подмышечных лимфоузлов, но может потребоваться также иссечение шейных, подключичных и надключичных лимфатических узлов.

Как и в других случаях объем вмешательства зависит от стадии рака и пораженных областей.

Как проводится лимфодиссекция?

Удаление лимфоузлов производится с обязательным соблюдением определенных принципов, выработанных в онкологии и призванных максимально снизить риск появления новых метастазов.

Во-первых, удаляется не отдельный очаг, а опухоль вместе с окружающей клетчаткой и лимфоузлами единым блоком, в ходе одной операции (принцип моноблочности).

Во-вторых, лимфодиссекция производится по зональному принципу, с учетом анатомических границ. Это значит, что нельзя удалить только отдельные узелки с метастазами из разных зон (принцип зональности).

В-третьих, метастазы необходимо удалять с учетом их взаимосвязи с соседними структурами (принципе футлярности).

Лимфодиссекция может производиться открыто или эндоскопически, под общим наркозом.

Если лимфодиссекция проводится в грудной, брюшной или тазовой полости, сначала удаляется пораженный опухолью орган, потом лимфоузлы и внутренняя клетчатка. При лимфодиссекции поверхностных лимфоузлов жировая клетчатка вместе с лимфоузлами отделяется от мышц и удаляется.

• После удаления лимфоузлов производится перевязка и пересечение сосудов, затем операционная рана зашивается.
• Нередко лимфодиссекция занимает больше времени, чем удаление первичного опухолевого очага.
• Полученный материал после операции передают на морфологическое исследование.

9500 пациентов ежегодно

• Принимаем пациентов 24/7
• Стабилизация состояния, реанимация, медицинский уход

Перезвоните мне!

Реабилитация и осложнения после лимфодиссекции

Самым основным и опасным осложнением после лимфодиссекции является лимфостаз, или лимфатический отек.

Он образовывается на туловище или конечностях с той стороны, где производилась лимфодиссекция и связан с тем, что удаление части лимфатических сосудов неизбежно нарушает циркуляцию лимфы.

Пациент начинает испытывать тяжесть, ломоту, наблюдаются кожные изменения и нарушается подвижность. При особо тяжелой форме может развиться слоновость пораженной конечности.

Чтобы снизить риск лимфостаза, после проведения лимфодиссекции пациенту необходимо:

• выполнять назначенные упражнения лечебной гимнастики, точно следуя инструкциям;
• во время сна держать конечность, со стороны которой проводилась лимфодиссекция, приподнятой;
• избегать повреждения кожи (для предотвращения развития инфекции, при борьбе с которой повышается выработка лимфатической жидкости);
• избегать нагрузок и не торопиться с возвращением в прежний ритм.

Если на теле со стороны, где проводилась лимфодиссекция, появляются покраснения, отек, существенно повышается температур, необходимо обратиться к врачу.

Неходжкинская лимфома

Как развивается неходжкинская лимфома?

Подобно другим видам рака неходжкинская лимфома — это заболевание клеток организма. При неходжкинской лимфоме лимфоциты, клетки крови, начинают бесконтрольно делиться. Со временем количество лимфомных клеток увеличивается, и они образуют опухоль. Чаще всего это происходит в лимфатических узлах.

Но НХЛ может образоваться практически в любой части тела, включая желудок, тонкий кишечник, кожу, миндалины, щитовидную железу и другие органы. Лимфома, которая образуется вне лимфатических узлов, называется экстранодальной (внеузелковой). Поскольку лимфоциты перемещаются по организму, НХЛ может метастазировать. Опухоль может распространяться через лимфатическую систему.

Лимфомные клетки могут также перемещаться с кровотоком в костный мозг, печень или легкие.

По типу образования лимфомы подразделяют на B-клеточные и Т-клеточные. В-лимфоцитарные лимфомы более распространены. У приблизительно 9 из 10 человек, диагностированных с НХЛ, определяется В-лимфоцитарная лимфома.

Наиболее распространенные типы В-лимфоцитарных лимфом:

• диффузная В-крупноклеточная лимфома (DLBCL),
• фолликулярная лимфома (FL).

Другие менее распространенные типы:

• лимфома Беркитта
• MALT лимфома (экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны)
• лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема)
• лимфома из мантийных клеток
• первично медиастинальная (тимическая) В-клеточная крупноклеточная лимфома
• мелкоклеточная  лимфома
• нодальная лимфома маргинальной зоны
• лимфома щитовидной железы

Т-клеточные лимфомы намного менее распространены. Есть много различных типов, включая:

• периферическую Т-клеточную лимфому
• кожную Т-клеточную лимфому (грибовидный микоз, синдром Сезари)
• анапластическую крупноклеточную лимфому
• Т-лимфобластную лимфому.

Лимфомы также подразделяются на индолентные  лимфомы (низкодифференцированные) и агрессивные лимфомы (высокодифференцированные). Индолентные  лимфомы растут очень медленно и нуждаются в минимальном лечении в течение многих месяцев или даже лет. В некоторых случаях проводится только наблюдение. Фолликулярная лимфома (FL) — наиболее распространенный тип безболезненной неходжкинской лимфомы.

Агрессивные лимфомы растут быстро. Они обычно сопровождаются выраженными симптомами и нуждаются в срочном лечении. Наиболее распространенный тип агрессивной лимфомы — диффузная В-крупноклеточная лимфома (DLBCL).

Симптомы неходжкинской лимфомы

Наиболее распространенный ранний симптом неходжкинской лимфомы — безболезненное воспаление лимфатических узлов, как правило, на шее, в подмышечной или в паховой области. В некоторых случаях появляются другие симптомы, в зависимости от локализации опухоли.

Симптомы могут включать:

• кашель, нарушения глотания или одышку (если лимфома расположена в области грудной клетки),
• диспепсию, боль в животе или потерю веса (если лимфома расположена  в желудке или кишечнике).

В случае поражения костного мозга опухолью сокращается количество клеток крови, что может вызвать такие симптомы, как:

• усталость (снижение числа эритроцитов),
• низкую сопротивляемость инфекциям (снижение числа лейкоцитов),
• синяки или кровотечения (снижение числа тромбоцитов).

Неходжкинская лимфома может также вызвать общие симптомы, включая:

• сильное потоотделение, особенно по ночам,
• повышение температуры, которая повышается и снижается без видимых причин,
• необъяснимую потерю веса,
• усталость,
• непроходящий зуд кожи.

Факторы риска

Определенные заболевания и состояния увеличивают риск развития неходжкинской лимфомы:

• Ослабленная иммунная система (в том числе вследствие ВИЧ-инфекции, приема иммуносупрессивных препаратов после трансплантации органов).
• Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена)
• Предшествующее лечение онкологогических заболеваний (лучевая или химиотерапия)
• Инфекции (вирус Эпштейн-Барра, helicobacter pylori)
• Случаи заболевания у ближайших родственников.

Диагностика неходжкинской лимфомы

Основным методом диагностики НХЛ является биопсия – взятие образца ткани из пораженного участка, чаще всего из увеличенного лимфоузла.

Часто одновременно с биопсией проводится удаление лимфоузла. Процедура проводится под местной или общей анестезией.

Если диагностирована НХЛ, проводятся дополнительные исследования для стадирования заболевания, оценки распространенности процесса в организме:

• Анализы крови и КТ-диагностика,
• МРТ,
• ПЭТ/КТ (для некоторых видов НХЛ),
• Биопсия костного мозга,
• Спинномозговая пункция.

Лечение неходжкинской лимфомы

Основным видом лечения НХЛ является химиотерапия. Химиотерапия проводится внутривенно или таблетированными препаратми. В большинстве случаев лечение проводится амбулаторно. Курс химиотерапии включает несколько лечебных циклов и проводится в течение нескольких месяцев. В процессе лечения пациент проходит контрольные обследования в клинике.

Химиотерапевтические препараты для лечения НХЛ

Наиболее часто используются следующие препараты:

• CHOP – комбинация химиотерапевтических препаратов циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, вводимых внутривенно, и стероидного препарата преднизолона в таблетированной форме.
• CVP – комбинация химиотерапевтических препаратов циклофосфамид и винкристин, вводимых внутривенно и таблеток преднизолона.
• Бендaмyстин* — химиотерапевтический препарат, вводимый внутривенно.
• Лейкepан (Хлорамбуцил) — химиотерапевтический препарат в таблетированной форме.
• Флyдapaбин – химиотерапевтический препарат, обычно назначается в комбинировнном лечении, в виде инъекций или таблеток.  
• Химиоиммунотерапия – химиотерапия в сочетании с моноклональными антителами. Этот вид терапии используется при различных НХЛ. Наиболее часто используемым препаратом из группы моноклональных ан­тител является Ритуксимаб. Моноклональные антитела обладают спо­собностью «узнавать» специфические белки на поверхности раковых клеток и встраивать­ся в белковую структуру. Далее запускается иммунная система организма, которая начи­нает атаковать раковые клетки, а иногда мо­жет вызвать их самоуничтожение.

Ритуксимаб используется для лечения различных типов В-клеточной лим­фомы. Он «запирает» белок CD20, который находится на поверхности одного из основ­ных видов нормальных белых кровяных кле­ток (B-клеточных лимфоцитов). Этот же белок присутствует на поверхности большинства аномальных В-лимфоцитов, которые появ­ляются при некоторых типах неходжкинской лимфомы.

Химиотерапия для лечения лимфомы или предупреждения ее распространения в головной мозг

При некоторых типах агрессивной НХЛ или ее локализации в определенных органах существует повышенный риск попадания клеток лимфомы в головной мозг. При такой лимфоме назначается дополнительное профилактическое лечение.  

Оно может включать введение химиотерапевтических лекарств непосредственно в спинномозговую жидкость. Это так называемая интратекальная химиотерапия. В качестве химиотерапевтического  препарата чаще всего используют метотрексат (Methotrexate).

Интратекальная химиотерапия может также использоваться для лечения лимфомы, которая уже распространилась в головной мозг. Большинство пациентов проходят интратекальную терапию амбулаторно. Для лечения или профилактики лимфомы в головном мозге метотрексат в высоких дозах может также вводиться внутривенно.  В этой ситуации интратекальная химиотерапия может не потребоваться.

Высокодозная химиотерапия НХЛ с поддержкой в виде трансплантации стволовых клеток

Стволовые клетки — это ранние предшественники клеток крови. Некоторым пациентам с НХЛ может потребоваться трансплантация  стволовых клеток. Стволовые клетки помогают организму образовывать новые клетки крови после химиотерапии.

В большинстве случаев  проведение трансплантации стволовых клеток не требуется. Она применяется только для лечения тех видов НХЛ, которые не реагируют на стандартную химиотерапию, а также для лечения рецидивов НХЛ.

Первоначально пациент получает химиотерапию. Затем в кровоток вводятся стволовые клетки, собственные или от донора. Стволовые клетки поступают в костный мозг, где через несколько дней они начнут образовывать новые клетки крови. Пока не восстановится число клеток крови, больной подвержен риску инфекции, поэтому ему необходимо оставаться в стационаре.

Когда используется лучевая терапия?

Некоторым пациентам с индолентной НХЛ, локализованной  только в одной группе лимфатических узлов, может требоваться только лучевая терапия. Иногда лучевую терапию применяют после химиотерапии для лечения индолентной или агрессивной НХЛ.

Если индолентная НХЛ вновь возникает лишь в одной области тела, лучевая терапия может использоваться вместо химиотерапии. Продолжительность  лечения будет зависеть от типа и стадии лимфомы, но обычно она не превышает трех недель.

Кратность и объем наблюдения после проведенного лечения зависят от первоначальной локализации опухоли и ее распространения и определяются лечащим врачом.

Преимуществами лечения в EMC являются персонифицированный подход к пациентам, следование международным рекомендациям в лечении, использование высококачественных химиопрепаратов. 

Терапевтические подходы

Лимфома Ходжкина – одна из немногих болезней, смертность от которой была существенно снижена в последние десятилетия и для которого во второй половине 20-го века были разработаны излечивающие протоколы химиотерапии.

В настоящее время комбинированное химиолучевое лечение — основной метод терапии всех стадий у первичных больных лимфомой Ходжкина. При использовании современных программ терапии общая 5-летняя выживаемость достигает 80–90%.

• Многочисленные клинические исследования последних десятилетий, проведенные на тысячах больных, позволили выработать новую стратегия лечения, базирующуюся на двух положениях: разделение больных в соответствии с объемом опухолевой массы на три прогностические группы (с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом) и выбор объема и интенсивности терапии соответственно прогностической группе.
• Объем опухолевой массы определяется по совокупности стадии заболевания, симптомов интоксикации и факторов риска.
• Стадия заболевания определяется на основании комплексного обследования (см. Перечень исследований, необходимых для определения распространенности (стадии) процесса)
• Симптомы интоксикации («В-симптомы»):

• ночной профузный пот;
• температура тела >38 °С не менее 3 дней подряд без признаков инфекционно-воспалительного процесса;
• снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев.

Факторы неблагоприятного прогноза:

• наличие массивного опухолевого очага;
• наличие экстранодальных очагов;
• поражение трех и более областей лимфатических узлов;
• ускорение СОЭ.

К группе неблагоприятного прогноза при лимфоме Ходжкина относятся больные:

• с генерализованной стадией заболевания (III-IV), независимо от наличия симптомов интоксикации и факторов риска;
• с локальной стадией (I-II) и большим объемом опухолевой масс;
• при массивном поражении медиастинальных лимфатических узлов (МТИ >0,33) или при любых других опухолевых очагах диаметром более 6см;
• с локальной II стадией при наличии симптомов интоксикации и экстранодальным поражением.

Стандартным подходом лечения больных из группы благоприятного и промежуточного прогноза является полихимиотерапии по программе ABVD и последующая лучевая терапия.

Пациентам из группы неблагоприятного прогноза проводятся курсы ПХТ по программе BEACOPP (BEACOPP-подобные курсы); лечение проводят при обязательной плановой поддержке Г-КСФ. По показаниям, в дальнейшем может проводиться лучевая терапия на области больших опухолевых массивов и/или резидуальную опухоль.

1. Лечение пациентов старшей возрастной группе или больных с тяжелой сопутствующей патологией назначается на индивидуальной основе.
2. Неходжкинские лимфомы (НХЛ), представляет собой разнородную группу злокачественных опухолей лимфатической системы, отличающихся по биологическим свойствам, особенностям клеточного состава опухоли, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу.
3. С клинической точки зрения морфологическая и иммунологическая характеристика лимфомы необходима для прогнозирования клинического течения заболевания и выработки тактики лечения как в дебюте заболевания, так и в дальнейшем, при резистентности к стандартному лечению или рецидиве.
4. Основными факторами, влияющими на выбор терапевтической тактики при неходжкинских лимфомах являются:

•  морфологический вариант опухоли;
• распространенность процесса (клиническая стадия — I-II или III-IV);
• первичная или преимущественная локализация опухолевого поражения;
• факторы прогноза.

Для определения прогноза у больных неходжкинскими лимфомами используется Международный прогностический индекс, в соответствии с которым наиболее значимыми неблагоприятными факторами являются:

• возраст старше 60 лет;
• общее состояние больного, соответствующее II-III степени по шкале ECOG;
• число зон экстранодального поражения;
• повышение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови;
• III-IV стадия болезни.

• Стадия заболевания определяется на основании комплексного обследования (см. Перечень исследований, необходимых для определения распространенности (стадии) процесса)
• В соответствии со стандартными подходами лечения большинства агрессивных неходжкинских В-клеточных лимфом, все больные получают комбинированную химиоиммунотерапию по программе СНОР в сочетании с Мабтерой (Ритуксимаб) — «R-СНОР» в виде 6–8 циклов.
• Терапия ряда лимфом (медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, лимфома из клеток мантийной зоны, беркиттоподобна лимфома) проводится по отдельным программам (по показаниям с включением Ритуксимаба).
• При достижении частичной, неуточненной полной и полной ремиссии в дальнейшем проводится динамическое наблюдение; в ряде случаев используется поддерживающая иммунотерапия.
• При необходимости, проводится лучевая терапия на зоны исходно больших массивов опухоли и остаточные опухолевые очаги.

При достижения частичной ремиссии у больных с агрессивными вариантами неходжкинских лимфом, факторов неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания используется интенсификация лечения — высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией стволовых гемопоэтических клеток крови. Эта тактика лечения применяется у больных молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии.

Рецидивы и первичнорефрактерное течение лимфом

Несмотря на большие достижения в лечении лимфом и потенциальную курабельность этих заболеваний, примерно у 10–15% пациентов с продвинутыми стадиями заболевания не удаётся достичь ремиссии при проведении стандартной терапии и, примерно, у такого же количества больных после достижения ремиссии, развиваются рецидивы.

При рецидиве лимфомы, особенно позднем, обязательным требованием является повторная биопсия увеличенного л/узла либо патологического образования с проведением гистологического и иммуногистохимического исследования для верификации диагноза (в том числе, для определения трансформации процесса). После уточнения диагноза выполняется полный комплекс обследований для определения распространенности процесса.

Терапевтическая тактика у больных с рецидивами и первичнорезистентными формами лимфомы отличается значительной интенсификацией.

При лечении поздних рецидивов лимфомы Ходжкина, особенно при продолжительной полной ремиссии, возможно достижение второй ремиссии при помощи курсов химиотерапии 1-й линии, на фоне которых была достигнута первая ремиссия.

При лечении первично-резистентных форм и рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом и лимфомы Ходжкина применяются интенсивные курсов ПХТ 2-3й линии (DHAP, Dexa-BEAM, mini-BEAM, ICE, IGEV и др).

Применение интенсивных программ лечения позволяет получить ремиссии лишь у 40-50% пациентов, а 3-летней безрецидивная выживаемости в этой группе больных составляет менее 40%.

Улучшить результаты лечения у пациентов с резистентным или рецидивирующим течением заболевания позволяет высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических клеток крови. Однако, целесообразность ее проведения зависит от химиочувствительности и распространенности опухолевого процесса опухоли.

Лечение неходжкинскoй лимфомы

Чтобы можно было предусмотреть реакцию пациента на лечение и возможность рецидива, врачи часто используют Международный прогностический индекс (International Prognostic Index (IPI)). Индекс образуют пять факторов:

• Возраст пациента
• Стадия лимфомы неХоджкина
• Уровень энзима – лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови, который свидетельствует о количестве опухоли в организме
• Количество мест нахождения опухоли за пределами лимфатической системы
• Общее состояние здоровья пациента

В наше время доступно лечение при всех типах лимфомы неХоджкина.

Не всегда возможно полностью вылечить болезнь, но в случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина обычно возможно достичь ремиссию  или, по крайней мере, значительно уменьшить массу лимфомы. В некоторых случаях ремиссия продолжается многие годы.

Принципы лечения медленно прогрессирующей лимфомы

Хотя благодаря лечению часто возможно достичь ремиссию, многие медленно прогрессирующие лимфомы неХоджкина через какое-то время рецидивируют (в период времени от 1,5 до 4 лет).

Некоторые медленно прогрессирующие лимфомы неХоджкина рецидивируют в другой форме (как агрессивные лимфомы).

Поэтому очень важно, чтобы у пациентов, которые получили лечение медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина, проводились регулярные проверки и обследования, как рекомендовал врач, даже тогда, когда они себя чуствуют полностью здоровыми.

У пациентов, у которых диагностирована медленно прогрессирующая лимфома неХоджкина на ранней стадии, когда затронуты одна или две группы лимфатическиз узлов (хотя это достаточно редкий случай), применяют лучевую терапию поражённых лимфоузлов. В этом случае лучевая терапия часто обеспечивает выздоровление.

Пациенты, у которых болезнь диагностируют на поздней стадии, но у которых нет симптомов, нередко не нуждаются в немедленном лечении, им рекомендована тактика ‘наблюдения и выжидания’.

У пациентов, у которых наблюдаются симптомы в момент постановки диагноза, обычно необходимо немедленное лечение. Чаще всего применяемый вид лечения — химиотерапия, часто в комбинации с применением моноклональных антител.

Иногда, для лечения больших масс лимфомы, химиотерапию комбинируют с лучевой терапией.

Другие используемые виды лечения – лечение при помощи только моноклональных антител или химиотерапия высокими дозами с последующей трансплантацией костного мозга.

Трудно предусмотреть, как пациент будет реагировать на лечение, но примерно у 75% пациентов с медленно прогрессирующей лимфомой неХоджкина на поздней стадии достигается ремиссия. К сожалению, у большей части этих пациентов вновь наступает рецидив. Период времени между лечением и рецидивом может отличаться, но обычно он составляет от 1,5 до 4 лет.

Пациентам, которые не реагируют на лечение и пациентам, у которых развился рецидив лимфомы, подбирают  другие методы терапии или комбинацию разных методов лечения.

В случае рецидива болезни лечение зависит от различных условий. Некоторым пожилым пациентам, если у них нет выраженных симптомов,  рекомендуют статегию ‘наблюдения и выжидания’. Однако большей части пациентов назначают комбинированную химиотерапию, чаще всего с применением моноклональных антител.

Если медленно прогрессирующая лимфома неХоджкина рецидивирует в агрессивной форме,  используется химиотерапия в высоких дозах в комбинации с трансплантацией стволовых клеток. Если нет возможности применять химиотерапию высокими дозами, тогда, вероятнее всего, будет использована паллиативная (облегчающая симптомы) химиотерапия.

Принципы лечения агрессивной лимфомы

Хотя название агрессивной лимфомы неХоджкина ‘агрессивный’ звучит пугающе, эти лимфомы часто очень хорошо реагируют на лечение.

Даже если стандартное лечение первого ряда не было успешным, хороший результат можно достичь при помощи химиотерапии высокими дозами и трансплантации стволовых клеток.

Вероятность полного излечения агрессивной лимфомы неХоджкина выше, чем в случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина.

Полное излечение агрессивной лимфомы неХоджкина возможно в 40% — 50% случаев. Даже у тех пациентов, которых не удаётся вылечить полностью, часто достигается ремиссия (период времени, когда не наблюдается активности болезни).

Пациентов, у которых диагностирована агрессивная лимфома неХоджкина на ранней стадии, обычно лечат комбинированной химиотерапией, которая включает несколько химиотерапевтических медикаментов и моноклональные антитела.

Часто назначают лучевую терапию – либо после химиотерапии, либо одновременно с ней. Она применяется для какой-то отдельной группы затронутых лимфатических узлов.

Хотя невозможно предусмотреть заранее реакцию пациента, при лечении агрессивной формы лимфомы неХоджкина на ранней стадии ремиссия достигается в 80% и больше случаев.

У пациентов, у которых агрессивная лимфома неХоджкина диагностируется на поздней стадии, лечение похоже на лечение ранней стадии.

Пациентам с лимфомой неХоджкина, которые не реагируют на лечение или у которых болезнь рецидивирует, необходимо дальнейшее лечение химиотерапией высокими дозами и трансплантация периферических стволовых клеток. Таким образом, контроль над болезнью возможно достичь примерно у 30% — 50% пациентов.

Если лечение лимфомы оказалось безуспешным или не является возможным, тогда целью лечения является уменьшение симптомов, т.е., паллиативное лечение.

Главные методы лечения лимфомы

• Химиотерапия
• Моноклональные антитела
• Лучевая терапия
• Наблюдение и выжидание
• Трансплантация
• Операция
• Симптоматическое лечение

1. Химиотерапия

Многие годы основным методом лечения лимфомы неХоджкина была химиотерапия.

Большинство клеток организма проводят большую часть своей жизни в состоянии покоя и размножаются только тогда, когда необходимо заместить повреждённые клетки. В противоположность этому, злокачественные клетки размножаются непрерывно. Лекарства химиотерапии предназначены для того, чтобы использовать это отличие и уничтожать клетки опухоли во время их размножения.

Некоторые лекарства взаимодействуют с рецепторами на поверхности клеток, а другие нарушают нормальную функцию ДНК, таким образом, прерывая размножение клеток. Часто применяют комбинацию химиотерапевтических средств, воздействующую на различные стадии процесса деления; это увеличивает возможность того, что будет уничтожена большая часть клеток опухоли.

Однако это объясняет также и то, почему лекарства вызывают побочные эффекты. Так как химиотерапия является  ‘системным ’ лечением, в которое вовлекается весь организм, лекарства действуют токсически также и на нормальные клетки организма, которые часто делятся. Это клетки кожи, слизистой кишечника и волос.

Существует много медикаментов, применяемых для химиотерапии. Выбор химиотерапевтической программы для пациента страдающего лимфомой неХоджкина зависит от многих факторов:

• Типа лимфомы неХоджкина – является ли она медленно прогрессирующей или агрессивной, и её стадии
• Диагностирована ли лимфома недавно, и это будет первое лечение, или она рецидивировала
• Какие симптомы лимфома вызывает у пациента
• От возраста пациента и других возможных заболеваний

В некоторые программы химиотерапии включён только один медикамент, в других -применяется комбинация из двух или трёх препаратов.

Подробнее

Побочные эффекты химиотерапии

Часто люди очень боятся побочных эффектов, вызываемых химиотерапией. Однако важно помнить, что:

• Не у всех пациентов развиваются побочные эффекты
• Различные медикаменты могут вызывать разные побочные эффекты, которые не суммируются
• Побочные эффекты могут быть слабо выражены и проходить сами по себе
• Многие побочные эффекты можно предотвратить или значительно уменьшить

Многие побочные эффекты вызывает воздействие химиотерапии на нормальные клетки организма. Так как химиотерапия влияет на рост и деление клеток, особенно на деление быстро растущих клеток, чаще всего страдают места, где смена нормальных клеток происходит быстрее всего:

• Слизистая оболочка пищеварительной системы, т.е., слизистая ротовой полости, пищевода, желудка и кишечника. Воздействие на эти клетки может вызвать образование язв в ротовой полости или воспаление горла, понос или запоры.
• Кожа и волосы. Воздействие на эти клетки может вызвать усиленное выпадение волос или облысение; оно обычно развивается постепенно через 2 — 3 недели после начала химиотерапии. После окончания химиотерапии волосы отрастают обычно такие же густые, как и и до терапии. У большей части пациентов через 6 месяцев опять имеется нормальное количество волос. Иногда отросшие волосы мягче и более кудрявые, чем они были раньше, и иногда их цвет отличается от первоначального, который был до терапии. Не все лекарства химиотерапии вызывают потерю волос.
• Костный мозг. В костном мозге образуются клетки крови, поэтому воздействие на него может вызвать уменьшение количества клеток крови, которое вызывает у пациентов усиленное кровотечение или образование синяков и делает их восприимчивее к инфекциям. Пациентам во время химиотерапии обязательно нужно информировать медицинский персонал о необычном кровотечении или образовании синяков, или о любых симптомах инфекции и/или лихорадке. Во время курса химиотерапии регулярно проводятся анализы крови для контроля количества клеток крови. Если количество клеток крови сильно снижается, возможно следует отложить следующий курс химиотерапии или уменьшить дозу, чтобы костный мозг успел восстановиться.
• Тошнота и рвота также являются частыми побочными эффектами химиотерапии. Так как эти побочные эффекты в большой степени зависят от используемого препарата химиотерапии и от каждого пациента индивидуально, не всегда возможно предвидеть — будут ли они, и насколько выражены они будут. У некоторых людей эти побочные эффекты не развиваются вообще. Побочные эффекты обычно развиваются в период времени от нескольких минут до пары часов после начала химиотерапии. Они могут продолжаться несколько часов или пару дней – их продолжительность индивидуальна. В настоящее время доступны новые медикаменты, эффективно устраняющие тошноту.
• Частым побочным эффектом химиотерапии является потеря аппетита, которую часто наблюдают одновременно с изменением ощущения вкуса пищи. Многие люди во время курса химиотерапии ощущают общую слабость и сонливость, некоторые становятся более раздражительными, чем обычно.
• Другие побочные эффекты вызывают усиленно образующиеся шлаки в результате гибели клеток опухоли. Одним из них является мочевая кислота. В нормальных условиях мочевая кислота растворяется в моче и выводится из организма. Так как у пациентов, получающих химиотерапию, погибает намного больше клеток, чем в нормальных условиях и образуется намного больше мочевой кислоты, чем почки способны вывести. В этом случае мочевая кислота может накапливаться в крови и кристаллизоваться в почках (образуются камни в почках). Если это не лечить, последствия могут быть достаточно серьёзными; возможна даже почечная недостаточность. Повышенное количество мочевой кислоты воздействует также на суставы, вызывая артрит.

Эти побочные эффекты обычно кратковременны и исчезают, при прерывывании  терапии.

Некоторые препараты химиотерапии влияют на детородность. Например, у женщин менструации могут стать нерегулярными и исчезнуть, а у мужчин может снизиться количество сперматозоидов.

Хотя этот побочный эффект может быть проходящим, некоторые виды лечения могут вызвать постоянное бесплодие. Если существует такая вероятность, пациенту  необходимо говорить oб этом со своим врачом до начала лечения.

В некоторых случаях мужчинам необходимо обсудить возможность сдать свою сперму в банк спермы.

Также возможно постоянное длительное воздействие на сердце или чувствительные нервы, и увеличивается риск развития другого рака в будущем. Однако, всегда неоходимо оценить соотношение возможного риска и пользы от лечения и увеличение продолжительности жизни. Пациенту и врачу необходимо серьёзно обсудить эти вопросы до начала лечения.

Как уживаться с химиотерапией

В наше время возможно сделать очень много, чтобы предотвратить возможные побочные эффекты или имеющиеся сделать легче переносимыми.

Советы:

• Язвы во рту или горле: часто помогает полоскание рта тёплым содовым раствором. Чтобы избежать развития инфекции, после каждого приёма пищи необходимо тщательно чистить зубы мягкой зубной щёткой и зубной пастой мягкого действия. Если Вы пользуетесь протезами, вынимайте их, когда только возможно – так вы будете чуствовать себя намного удобнее
• Тошнота и рвота: современные противорвотные медикаменты очень эффективны. Их можно вводить внутривенно вместе с препаратами химиотерапии или принимать в виде таблеток. Противорвотные медикаменты эффективнее для профилактики тошноты, чем для её лечения. Таким образом,  лучше всего их принимать регулярно, как назначено, даже тогда, когда нет тошноты и рвоты. Доступны различные противорвотные средства и каждому пациенту какой-то из них помогает лучше других. То есть, если кажется, что какие-то лекарства не помогают, возможно, что помогут другие.
• Потерю аппетита может вызывать тошнота, но, возможно, она возникает потому, что иногда во время химиотерапии изменяются вкусовые ощущения пищи. Помогает более частый приём пищи и небольшими порциями. Желательно избегать приготовления пищи (запах может вызвать тошноту); есть скорее прохладную или холодную пищу вместо горячей и избегать пищи с сильным ароматом. Очень важно принимать жидкость в достаточном количестве, даже когда нет аппетита
• Усталость и сонливость: если чувствуете себя так , необходимо взять отпуск и  приспособить свой распорядок дня. Некоторые люди продолжают свой обычный ритм жизни

В наше время препараты химиотерапии часто комбинируют с моноклональными антителами, .

2. Моноклональные антитела

В отличие от химиотерапии и лучевой терапии, чей механизм воздействия не является таким специфичным, задача моноклональных антител – целенаправленно уничтожать только клетки лимфомы неХоджкина, не повреждая другие виды клеток.

Подробнее

Моноклональные антитела – относительно новый вид лекарств и их создание – одно из самых лучших достижений в лечении лимфомы неХоджкина за последние годы.

Моноклональные антитела – эффективное средство для лечения некоторых чаще всего встречаемых типов лимфомы неХоджкина.

Обычно их применяют в комбинации с химиотерапией, хотя в некоторых случаях — и сами по себе.

У многих пациентов моноклональные антитела улучшают эффективность других видов лечения (обычно — химиотерапии).

В случае медленно прогрессирующей лимфомы неХоджкина их применение может увеличить продолжительность ремиссии, достигнутой в результате лечения.

В случае агрессивной лимфомы неХоджкина доказано, что добавление моноклональных антител увеличивает возможность излечения пациента и увеличивает продолжительность жизни по сравнению со стандартной химиотерапией в чистом виде.

Существенно, что побочные эффекты, связанные с введением моноклональных антител, обычно развиваются только  во время введения лекарств и уменьшаются при введении следующих доз.

Применение моноклональных антител совместно с химиотерапией не увеличивает существенно число или тяжесть побочных эффектов, вызванных химиотерапией.

Побочные эффекты редко наблюдаются дольше пары минут или часов, и они обычно клинически несущественны.

Подробнее

3. Лучевая терапия

Лучевая терапия  применяется, если болезнь затронула одну или две зоны организма. Некоторым пациентам для последующего лечения  применяется химиотерапия высокими дозами.

Необходимо иметь в виду, что лучевая терапия существенно и негативно воздействует на костный мозг, поэтому после облучения может быть необходимо его восстановление.

Это возможно при помощи трансплантации стволовых клеток.

У некоторых пациентов страдающих медленно прогрессирующей лимфомой неХоджкина в начале может не быть симптомов и немедленное лечение может не быть необходимо; это называют тактикой ‘наблюдения и выжидания’.

Перед утверждением плана лечения лучше всего подождать, пока будут известны все результаты обследований. Может показаться, что лечение откладывается без необходимости, но небольшую задержку оправдывает уверенность в том, что возможно применить самое правильное и соответствующее лечение.