Революция в лечении онкологических заболеваний

Нобелевскую премию в области физиологии и медицине в 2018 году присудили за открытие нового способа лечения рака. Лауреаты Джеймс Эллисон и Тасуки Хонзе исследовали способы стимулировать иммунную систему организма бороться с опухолью самостоятельно. «Такие дела» попросили экспертов объяснить, почему это открытие стало прорывом в лечении онкологических заболеваний. 

Революция в лечении онкологических заболеваний

Ye Pingfan/Imago/ТАСС

Ученые с 1990-х годов работали над двумя разными стратегиями исправления поломки в иммунной системе, которая не давала ей обнаруживать раковые клетки. Обе из них могут применяться при любом типе рака.

Профессор Эллисон обнаружил в иммунных Т-клетках белок, который действует как тормоз для иммунной системы и не дает ей атаковать опухоль. Он разработал антитело, способное связываться с этим белком и блокировать его. В 2010 году профессор Эллисон провел эксперимент на пациентах с раком кожи — меланомой, после которого у части пациентов исчезли признаки рака.

Профессор Тасуки Хонзе открыл другой белок, который так же работает как тормоз иммунного ответа, но имеет другой механизм действия.

В 2012 году исследования показали эффективность терапии в лечении пациентов с различными видами рака.

Результаты были впечатляющими: вплоть до долговременной ремиссии у нескольких пациентов с метастазами в состоянии, которое раньше считалось не поддающимся лечению.

Как прокомментировали во время объявления лауреатов Нобелевской премии, новизна этого метода терапии заключается в том, что лечение направлено не на саму опухоль, а на стимуляцию иммунной системы. Другой важный аспект этого открытия в том, что он направлен на разные виды опухолей, а не на один.

Роман Иванов

Вице-президент по исследованиям и разработкам BIOCAD

Нобелевская премия имеет статус самой престижной награды на планете. Один из критериев выбора лауреата — это признание мировой общественностью огромной важности его открытия.

За последние три-четыре года результаты клинических исследований иммунотерапевтических препаратов убедительно показали, что иммунотерапия — это революционный прорыв в онкологии.

Вручение премии в этом году за открытие первых иммунотерапевтических препаратов является тому подтверждением.

Открытие иммунотерапии привело не просто к изменению стандартов лечения определенных злокачественных опухолей, а в принципе — к изменению парадигмы лечения пациента с онкологическим заболеванием.

Если раньше основные подходы к лечению злокачественных опухолей включали химиотерапию, дополняемую таргетными препаратами, хирургическое лечение и лучевую терапию, то сейчас мы говорим о появлении в арсенале врача иммунотерапии как четвертого столпа онкологии.

В отличие от всех остальных имеющихся методов лечения, применяемых на поздних стадиях онкологических заболеваний, фактически только иммунотерапия оказывается способной обеспечить длительную ремиссию у значительной части пациентов.

Более того, в некоторых случаях можно говорить об исцелении больных со злокачественными опухолями, чего раньше не было в принципе.

Именно поэтому иммунотерапия является, пожалуй, одним из самых значимых открытий в онкологии за последние десятки лет.

Сам по себе механизм влияния чекпойнт-ингибиторов на развитие противоопухолевого иммунного ответа известен уже более 10 лет.

Однако только сейчас стали доступны результаты множества клинических исследований, которые подтверждают факт высокой клинической эффективности и безопасности этих подходов.

Возможности иммунотерапии впервые были продемонстрированы только для пациентов с меланомой, удельный вес которых среди всех онкологических заболеваний относительно невелик.

Сейчас результаты исследований при раке легкого, раке почки и ряде других распространенных опухолей позволяют говорить, что иммунотерапия — это не просто способ лечения отдельных групп пациентов, а одна из основ современной терапии онкологических заболеваний в принципе. Все больше накапливается данных о синергии иммунотерапии с химиотерапией, с лучевой терапией. Стоит отметить, что большинство последних исследований посвящены именно комбинаций иммунотерапии с химиотерапией: такие схемы оказываются наиболее эффективными.

В России не так давно были зарегистрированы и вышли на рынок три зарубежных иммунотерапевтических препарата. Естественно, их применение ограничено из-за крайне высокой стоимости терапии.

В нашей компании только что закончился основной этап регистрационного исследования по меланоме, мы подаем в министерство здравоохранения на регистрацию наш препарат, и надеемся, что уже в первой половине 2019 года он выйдет на российский рынок и иммунотерапия онкологических заболеваний станет более доступна для больных.

Выход российского препарата и дальнейшая конкуренция между различными зарубежными препаратами наверняка будет приводить к снижению стоимости терапии, но не стоит забывать, что это высокотехнологичные препараты, они по определению не могут быть очень дешевыми.

Илья Фоминцев

Директор Фонда профилактики рака

Я лично глубоко уверен что если и давать Нобелевскую премию, то именно за вот такое. Думаю, этот принцип терапии радикально изменит подходы к лечению рака в ближайшие 10-20 лет.

Мой прогноз — классическая химиотерапия сдаст позиции и практически выйдет из употребления в ближайшие десятилетия, ее заменят таргетная и иммунотерапия. А про антрациклины и таксаны (противоопухолевые средства,— прим.

ТД) потом будут детям в вузах рассказывать на занятиях по истории медицины, а они будут чесать затылки и говорить: «Ну надо же какая дикость, какое счастье, что мы живем не в те времена».

Это, конечно, просто замечательная штука — она фактически меняет свойства рака, его биологию — при ее применении он теряет ряд своих способностей, что, собственно, и позволяет людям со смертельными опухолями выживать так долго при ее применении. Чудо, да и только.

Крутая вещь — ждем распространения ее на все локализации рака. Меланома была очевидной целью.

И вот еще прогноз (не спрашивайте, почему я так думаю), следующие на очереди будут рак мочевого пузыря и колоректальный рак — я уверен, что скоро против них появятся эффективные иммунотерапевтические препараты.

Революция в лечении рака. О самых последних новостях в онкологии

По прошествии полутора лет с момента публикации в издании «Сноб» статьи «Тихая революция в онкологии», набравшей более полутора миллиона прочтений, доктор Виктор Леви рассказывает о том, что же произошло за этот период в лечении онкологических заболеваний.

Напомним, что речь в статье шла  о самых современных методах лечения онкологических заболеваний: иммунотерапии, биологических препаратах и генетических исследованиях. 

Биологическая терапия – это лечение препаратами, действующими на определенные мутации опухоли. Если обнаружена мутация – пациенту дается лекарство, действующее на эту самую мутацию.

Иммунотерапия – это способ посредством новейших иммунотерапевтических препаратов дать иммунной системе возможность вновь увидеть мутирующие (раковые) клетки организма, научившиеся прятаться от иммунной системы, таким образом «заставляя» иммунную систему пациента уничтожать раковые клетки естественным путем, не причиняя при этом вреда здоровым клеткам организма.

Кроме того, новейшие методы  диагностики позволяют заранее подбирать лекарство, которое  будет максимально эффективно воздействовать на конкретную опухоль конкретного пациента. Это дает возможность повысить эффективность терапии, экономя время и деньги.

То есть речь идет о персональной медицине – когда лечат конкретную опухоль конкретного больного максимально эффективными препаратами и методами.

Так что же произошло в данной области за последнее время с момента публикации статьи в «Снобе»?

Ну, во-первых начали меняться принятые стандарты терапии в онкологии. За этот период были проведены сотни исследований, доказавших огромную эффективность данных методов. Например в лечении меланомы — рака кожи. Еще несколько лет назад это был смертный приговор и пациенты умирали в течение полугода-года в страшных мучениях.

Сегодня же в большинстве случаев меланома стала полностью излечима и иммунотерапевтические препараты (например Кейтруда) были переведены в так называемую «первую линию терапии» – т.е. это именно то лекарство, с которого начинают лечить пациента, не мучая его предварительно химиотерапией и другими подобными нещадящими методами.

Хочется также подчеркнуть, что биологические и иммунные препараты практически не дают побочных эффектов, как, например, та же химиотерапия.

Кроме того, на основе биологических и иммунологических лекарств появились методики лечения и не онкологических заболеваний, как, например, гепатита, который на сегодняшний день полностью излечим. И наука продолжает продвигаться в этом направлении.

Генетические исследования также начали входить в стандарты диагностики и лечения. Например, при крупноклеточном раке легкого, пациент направляется на генетическое исследование, которое помогает подобрать лекарство и таким образом дать пациенту шанс на жизнь.

Хочется подчеркнуть, что все упомянутые методы относятся к лечению метастатического рака на продвинутой, прогрессирующей стадии.

То есть на ранних стадиях заболевания все еще эффективны болеее дешевые и простые методы  лечения, как, например, оперативное вмешательство. И именно поэтому очень важна ранняя диагностика.

Важно не запускать болезнь, а при первых же подозрительных симптомах обращаться к врачам.

Эфир телеканала Iton-TV

Флеш-терапия — революционный способ лечения опухолей

Лучевая терапия с использованием фотонов,— один из главных способов лечения в онкологии: ее получает около 50% больных. Но бывает, опухоль располагается в непосредственной близости от жизненно важных органов, например, в глазу или внутри черепа, и фотонами облучать опасно.

На помощь приходит протонная терапия, которая характеризуется так называемым пиком Брэгга: наибольшую дозу облучения получают не поверхностные ткани, а мишень — глубоко залегающая опухоль. Протонная терапия считается более эффективной и одновременно щадящей, говорит медицинский физик Объединенного института ядерных исследований (ОИЯИ) Александр Молоканов.

Но и протонная терапия не лишена основного недостатка лучевой терапии — при доставке летальной дозы к раковым клеткам часть ее достается окружающим нормальным тканям, что может серьезно повлиять на здоровье и качество жизни пациента.

Вот почему огромный резонанс получила флеш-терапия, при которой вся терапевтическая доза облучения подводится к опухоли за доли секунды, а не за 20–30 сеансов по нескольку минут, как при обычной лучевой терапии.

Пока флеш-технология испытывается только на клеточном материале и животных (мышах, кошках, мини-пигах, эмбрионах рыб зебрафиш и др.

), но по мнению российских и зарубежных онкологов, в перспективе трех-шести лет флеш-терапия может дойти до широкого клинического применения.

Впервые флеш-терапию в 2014 году предложила группа французских ученых под руководством Венсана Фаводона, флеш-терапия вызвала большой интерес ученых по всему миру.

А группа швейцарцев из Лозанны под руководством Мари-Катрин Возенин показала, что этот метод лечения позволяет сохранить нормальные ткани при большей цитотоксичности опухоли по сравнению с обычной лучевой терапией в моделях in vivo.

В ноябре 2020 года производитель медицинских ускорителей протонов компания Varian объявила о первом случае лечения ребенка с метастазами в костной ткани с помощью флеш-терапии в Центре протонной терапии в Цинциннати, что открывает эру новой терапии в медицинской радиологии.

В пять тысяч раз быстрее

Следом и российские ученые подтвердили, что флеш-терапия щадит здоровые ткани при доставке летальной дозы радиации в раковые клетки. При флеш-терапии доставляется более 40 Гр (грей) в секунду, при обычной лучевой терапии – 1 Гр в минуту.

На международной конференции по медицинской физике в городе Троицке в октябре 2020 года заведующий Лабораторией медицинской физики Института ядерных исследований РАН Сергей Акулиничев сообщил о новом режиме облучения: ультра-флеш-режиме.

Ускоритель ИЯИ РАН, расположенный в наукограде Троицке, позволяет подвести всю дозу в 40–50 Гр за 100 микросекунд, в 5 тыс. раз быстрее, чем в обычном флеш-режиме. (За это время можно облучить всю опухоль массой до 1 кг).

Оказалось, что при таком ультракоротком облучении нормальные клетки повреждались в 5–6 раз меньше, чем при обычной лучевой терапии (эксперимент прошел в марте 2020 года).

Ультра-флеш-терапия подействовала даже на радиорезистентную опухоль — на нее обычная флеш-терапия оказывает почти такое же влияние, как и на нормальные клетки. Лучевое повреждение радиорезистентных опухолевых клеток оказалось в 1.5-2 раза сильнее, чем нормальных.

Читайте также:  Частая смена часовых поясов способствует росту злокачественных опухолей

Российские лечебные протоны

В марте 2020 года председатель правительства Михаил Мишустин подписал постановление «Об утверждении Федеральной научно-технической программы развития синхротронных и нейтронных исследований и исследовательской инфраструктуры на 2019–2027 годы». Согласно программе, центр компетенций по протонной терапии будет построен в Курчатовском институте.

Прежде центр протонной лучевой терапии планировали построить на базе Городской клинической больницы имени Боткина в Москве. Однако проект был заморожен.

«Отечественный протонный терапевтический комплекс, созданный под руководством члена-корреспондента РАН Владимира Балакина, уже несколько лет успешно работает в Медицинском радиологическом научном центре им. А. Ф.

 Цыба в Обнинске,— рассказывает Евгений Хмелевский, главный внештатный радиолог Минздрава, заведующий отделом лучевой терапии Института им. П. А. Герцена.— Современные медицинские ускорители для протонной лучевой терапии производят такие зарубежные фирмы, как IBA, Varian и Hitachi.

Продукция IBA была разработана совместно с российскими учеными из ОИЯИ в Дубне».

«Метод флеш-терапии с использованием ультравысоких мощностей облучения представляется наиболее перспективным и, возможно, революционным в современной радиационной онкологии»,— говорит Алексей Нечеснюк, заведующий отделением лучевой терапии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

«За три года работы в нашем Центре протонной терапии прошли лечение уже более 1300 пациентов, и мы видим, что, в силу своих физических свойств, они более эффективны и при этом более безопасны для пациента, чем фотоны.

Благодаря своим очевидным преимуществам этот метод лучевого лечения быстро распространяется в мире.

В частности, в США поставлена цель через 10–15 лет лечить 25% онкологических пациентов на протонах»,— рассказывает Аркадий Столпнер, председатель правления МИБС.

В развитых странах лучевую терапию в чистом виде или в сочетании с другими видами терапии (химиотерапия, иммунотерапия) получают до 70% онкологических больных.

В России же пока — около 40% из-за нехватки технического оснащения радиологических отделений и специалистов: лучевых терапевтов и медицинских физиков.

Об этом писали в своей статье «Адронная лучевая терапия: история, статус, перспективы» (журнал «Успехи физических наук», 2016 год) ученые-физики Владимир Хорошков и Геннадий Кленов, сотрудники НИЦ «Курчатовский институт — ИТЭФ».

По данным Комиссии Европейского сообщества, опубликованным в 1992 году, лучевая терапия является самым щадящим, неинвазивным и дешевым методом лечения онкологических больных (см. таблицу 1). Даже наиболее дорогая протонная и ионная лучевая терапия по стоимости сравнима с хирургическим лечением.

Два-три дня вместо полутора месяцев

Важнейшее препятствие для более широкого распространения протонной терапии — высокая стоимость лечения (в полтора-два раза дороже, чем облучение фотонами).

«В этом смысле большие надежды возлагаются на флеш-терапию, которая позволяет доставлять большие дозы радиации, до 120 Гр, точно в цель буквально за секунду.

При этом патологические клетки разрушаются, а нормальные ткани за счет огромной скорости доставки не получают повреждений»,— продолжает Столпнер.

Компания Varian уже получила одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США для проведения клинического исследования по лечению костных метастазов у больных пациентов. Следующим этапом будет расширение этого исследования и придание ему международного статуса.

МИБС входит в состав международного консорциума, развивающего эту технологию, и надеется примерно через год получить одобрение российского Министерства здравоохранения на проведение подобного исследования. Если все пойдет по плану, то уже через три-шесть лет данная технология может войти в клиническую практику.

«Это приведет к серьезному удешевлению протонной терапии, ведь вместо пяти-шести недель мы сможем проводить полный курс радиотерапии за два-три дня»,— резюмирует Столпнер.

К 2017 году, когда в Петербурге начал работу первый в России клинический центр протонной терапии МИБС, в мире лечение этим методом прошло более 160 тыс. человек. На сегодня, по данным PTCOG, их уже почти 220 тыс. А в нашей стране работают всего три клинических протонных центра — МИБС, центр в Обнинске и Димитровграде.

Скепсис по отношению к флеш-терапии

Вот что говорит один из пионеров российской лучевой терапии, медицинский физик ИТЭФ Владимир Хорошков: многократное облучение опухоли при традиционной протонной терапии позволяет застать все ее клетки в состоянии предмитоза, то есть в наиболее радиочувствительной фазе перед делением клетки. Поэтому многократность облучения делает опухоль более чувствительной к воздействию лучевой терапии, считает Хорошков. Кроме того, в перерывах между периодами облучения доброкачественные клетки, как правило, восстанавливаются лучше злокачественных.

«Флеш-терапия использует пока только протонные пучки, и до конца не ясны отдаленные последствия лечения таким методом.

И все же методы лечения онкологии пучками протонов и тяжелых заряженных частиц надо всячески развивать и внедрять в практику»,— размышляет Вячеслав Шуршаков, старший научный сотрудник Института медико-биологических проблем РАН, заведующий лабораторией «Радиационный контроль при космических полетах».

Как России наверстать упущенное

За последние 30 лет Россия существенно отстала в плане лучевой терапии от ведущих мировых стран. В данной ситуации надо сосредоточиться на том, чтобы интегрироваться в мировую индустрию, развивая те сферы, где мы действительно сильны.

Например, в разработке медицинского программного обеспечения для протонных установок.

Жизненно необходимо участвовать в международных мультицентровых клинических исследованиях, становясь частью мировой науки, одновременно перенимая передовые технологии, внедряя их в практику и, конечно, развивая их у себя, считает Аркадий Столпнер.

Главное, что нужно в России,— финансировать новые центры протонной терапии преимущественно в местах, где еще остаются специалисты в этой области,— в Москве на базе, в Дубне на базе ОИЯИ, уверен Александр Молоканов.

Полина Юдина

Профилактика рака: не упустить время

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики в последние годы люди стали чаще умирать от рака.

По мнению экспертов, во многом это объясняется не отсталостью, а прогрессом медицины: с улучшением диагностики и лечения главных «убийц» населения — сердечно-сосудистых заболеваний — средняя продолжительность жизни поползла вверх, и те, кому раньше было суждено стать жертвой инфаркта или инсульта, теперь благополучно доживают до своего рака.

Но ведь исход «встречи» со злокачественной опухолью предопределен далеко не всегда, и вне зависимости от вашего возраста шансы на победу высоки, главное — вовремя заподозрить неладное.

В одной из прошлых публикаций мы уже говорили о канцерофобии, о наиболее распространенных в нашей стране видах рака и способах их ранней диагностики.

Вот еще несколько реальных опасностей, подстерегающих каждого из нас.

Рак молочной железы (у женщин) и рак простаты (у мужчин)

На сегодня эти два заболевания являются серьезной угрозой жизни женщин и мужчин старше 40 лет. Игнорировать их профилактику — значит, заведомо смириться с шансом заболеть. Лечение и рака груди, и рака предстательной железы — травмирует пациентов и физически, и психологически. Как уйти от мрачной перспективы?

  • Ежегодно, начиная с 40 лет, проходить скрининговые обследования. Для женщин это маммография или МРТ молочных желез, для мужчин — УЗИ простаты и анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА).
  • Если у вас есть лишний вес — похудеть. Ожирение значительно повышает вероятность развития обоих заболеваний.
  • Не злоупотреблять поливитаминами — согласно некоторым данным, значительное превышение доз отдельных микроэлементов способно спровоцировать развитие опухоли.
  • Если в вашей семье уже были случаи рака молочной или предстательной железы — сдайте ДНК-анализ крови на BRCA-ассоциированные виды злокачественных новообразований. Положительный результат будет означать необходимость в более детальных и частых обследованиях.
  • Хорошим способом профилактики рака груди у женщин является грудное вскармливание. Со всей серьезностью отнеситесь к обучению этому процессу и не отказывайтесь от него из страха потерять фигуру или навредить собственному здоровью!

Рак желудка

Хорошим примером того, как грамотная система профилактических мероприятий может отвести от пациентов угрозу смерти, является история о том, как японцы победили рак желудка. Некогда распространенность данных опухолей в Японии была крайне высока, однако с тех пор, как каждый житель страны старше 30 лет стал ежегодно проходить фиброгастродуоденоскопию (ФГС), 85 % новообразований выявляется на ранней стадии, что почти исключает смертельные исходы. Почему бы и нам не прислушаться к мудрости восточных соседей?

А еще чтобы уберечь желудок от онкообразований:

  • Ешьте меньше жирного, жареного, консервированного… и вообще меньше ешьте. В современном мире умереть от недоедания гораздо сложнее, чем от переедания (вернее — от его последствий). 
  • Пейте меньше алкоголя. Частое употребление спиртных напитков чревато не только алкоголизмом, но и раком желудка, поэтому соблюдайте умеренность, если не хотите, чтобы доктора однажды запретили пить что-то крепче кваса.
  • Если у вас есть хроническое заболевание желудка (например, гастрит или язвенная болезнь) — отнеситесь к лечению серьезно, это не только вопрос хорошего самочувствия, но и профилактика рака. Крайне важно добиться полного уничтожения бактерии — возбудителя язвы Helicobacter pylori, которая, как доказали ученые, повышает вероятность развития рака.
  • Укрепляйте иммунитет естественным путем — при помощи регулярных физических нагрузок, правильного питания и полноценного сна. Раковые клетки время от времени появляются в организме у каждого из нас, просто в 99 % случаев клетки иммунной системы распознают и уничтожают их до того, как они успевают размножиться и превратиться в опухоль. Поэтому так важно помогать организму в этой «санитарной работе».

Рак печени

Печень часто является случайной жертвой других онкологических заболеваний — именно сюда попадают циркулирующие по кровяному руслу злокачественные клетки, отделившиеся от основной опухоли (желудка, молочной и поджелудочной железы или толстого кишечника). На месте «приземления» раковой клетки развивается метастаз — вторичная опухоль, удалить которую очень трудно.

Существуют и первичные опухоли печени. Самая распространенная из них — гепатоцеллюлярная карцинома. Основная причина, по которой может возникнуть это новообразование, — хронические вирусные гепатиты В и С.

Есть ли способ своевременно обнаружить рак печени?

  • Регулярно — минимум раз в два-три года — проходите УЗИ печени. Данное несложное исследование дает ценную информацию об общем благополучии этого органа, позволяя выявить бессимптомную паразитарную инвазию, нарушение обмена веществ, заболевания сосудов, а также опухоли.
  • Со всей ответственностью подходите к профилактике вирусных гепатитов В и С. Заразиться ими очень легко — через кровь при медицинских или косметологических процедурах (а в случае с гепатитом В — также половым путем), а вылечиться — трудно и дорого. В случае если у вас уже диагностирована хроническая инфекция, регулярно посещайте врача. Лучшая защита от гепатита В — вакцинация (прививки от гепатита С по-прежнему находятся на стадии клинических испытаний).
  • Еще один серьезный фактор риска развития рака печени — злоупотребление алкоголем. Хроническое токсическое повреждение клеток этого органа этиловым спиртом и другими ядовитыми веществами приводит к необратимому циррозу. Он опасен сам по себе, а также провоцирует старт злокачественного процесса.

Трансплантация печени по сложности сопоставима с пересадкой сердца.

Организация этой операции — крайне хлопотное и в реалиях нашей системы здравоохранения малоперспективное дело. Поэтому лучше, что вы можете сделать для своего здоровья, — беречь родную печень, не подвергая ее неоправданным нагрузкам.

Читайте также:  Рак и алкоголь: связь онкологии и алкоголя, спиртное при раке

***

Застраховаться от рака невозможно, но своевременно выявить его — вполне реально. Да, это кажется дорогим удовольствием: потратить даже половину месячной зарплаты в год на профилактические медицинские анализы и обследования кажется непозволительной роскошью.

С другой стороны, на ремонт автомобиля, обновление гардероба или покупку новой бытовой техники мы тратим точно не меньше.

При этом регулярные обследования и коррекция образа жизни позволяют предотвратить и другие заболевания, которые в неподходящий момент могут «отъесть» значительную часть и вашего семейного бюджета, и времени, и жизненной энергии. Так что инвестиция выглядит вполне разумной.

А еще — не забывайте об опциях, которые предоставляет нам государственная система здравоохранения.

Маммография, колоноскопия, флюорография и некоторые виды анализов доступны гражданам нашей страны совершенно бесплатно — в рамках программы диспансеризации или просто по запросу в поликлинике, к которой вы прикреплены.

Поэтому не превращайтесь в фаталистов и не перекладывайте ответственность за свое благополучие на абстрактные высшие силы. Здоровье каждого — его личная заслуга!

Ольга Кашубина

Фото istockphoto.com

Лечение онкологических заболеваний в условиях пандемии COVID-19

Наибольшему риску тяжелого течения коронавирусной инфекции подвержены пожилые люди, пациенты с хроническими и онкологическими заболеваниями.

Среди упомянутых групп риска особенно уязвимы пациенты, которые проходят химиотерапию и трансплантацию костного мозга, пациенты с онкогематологическими заболеваниями, а также пациенты, которым недавно проводили хирургическое лечение.

В сегодняшней непростой ситуации у онкологических пациентов (и их лечащих врачей) возникают вопросы о необходимости специальных мер защиты от вируса и особенностях лечения.

Стоит ли отложить лечение до момента нормализации эпидемиологической обстановки, можно ли проводить терапию при подозрении на заражение SARS-nCOV2 (вирус, вызывающий COVID-19), можно ли делать паузу в лечении, откладывать ли операцию?

Ответов на эти вопросы пока немного, в связи с чем решения рекомендуется принимать индивидуально — для каждого пациента.

Наиболее полные данные, отражающие уровень смертности у онкологических пациентов с подтвержденным COVID-19, представлены в отчете ВОЗ, опубликованном 28 февраля 2020 года. В докладе указывается, что в Китае, на момент отсечения данных (20 февраля), показатель смертности среди больных с подтвержденным COVID-19 различался, в зависимости от наличия коморбидных состояний:

  • общий показатель смертности составлял 3,8%;
  • для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7,6%;
  • для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — 13,2%;
  • для пациентов с сахарным диабетом — 9,2%;
  • для пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей — 8%;
  • для пациентов без сопутствующих хронических заболеваний — 1,4%.

Публикаций о течении коронавирусной инфекции у онкологических пациентов также не очень много, и все они имеют слишком маленькую выборку. Самой значимой и подробной является публикация Liang et al, Lancet Oncol.

В ней представлены результаты проспективного исследования данных 1 590 китайских пациентов с COVID-19 и показано, что у больных, имевших рак в анамнезе (18 человек) наблюдалась более высокая частота тяжелых событий (процент поступления в отделение интенсивной терапии, необходимости в ИВЛ, летальный исход) по сравнению с другими пациентами. Тем не менее, и это исследование не может достоверно указывать на значимую (в сравнении с другими группами риска) заболеваемость COVID-19 у онкологических пациентов. Данные 18 пациентов не могут быть экстраполированы на всю популяцию больных раком.

Не сомневаемся, что вы уже ознакомлены с мерами профилактики заболеваемости COVID-19 (в частности, от ВОЗ), однако еще раз напоминаем основные моменты:

  • регулярно мойте руки с мылом и/или обрабатывайте санитайзером (спиртосодержащим средством);
  • держитесь на расстоянии не менее 1,5 м от кашляющих или чихающих людей;
  • избегайте мест скоплений людей;
  • избегайте прямых контактов — не пожимайте руки и не целуйтесь при встрече;
  • старайтесь вообще не касаться руками лица — не трите нос и глаза, для гигиены зубов после приема пищи пользуйтесь зубочистками;
  • сформируйте привычку чихать и кашлять в бумажный носовой платок (салфетку) или в локоть, использованный платок (салфетку) нужно сразу утилизировать;
  • при появлении симптомов заболевания (повышенная температура, кашель, затруднение дыхания) останьтесь дома и вызовите врача.

Что касается специфических рекомендаций для онкологических пациентов, можно особо выделить следующие:

  • при необходимости посещения клиники, например, для проведения химиотерапии по графику, рекомендуем пользоваться личным автомобилем или такси (не забывая о мерах защиты), поездок на общественном транспорте желательно избегать;
  • все плановые визиты в рамках наблюдения после проведенного лечения должны быть по возможности отложены или перенесены в онлайн-формат.

Воспользуйтесь услугой дистанционного консультирования Рассвета:

Рассвет работает в особом режиме, соблюдая все условия безопасности во время пандемии коронавируса для врачей и пациентов. Все наши специалисты на месте.

Врачи-онкологи проконсультируют вас, определят план необходимых обследований либо подберут химиотерапию и составят график ее проведения с учетом ваших особенностей.

Важные моменты:

  • за день до запланированного визита сообщите доктору о своем самочувствии, температуре, жалобах (по телефону, электронной почте или иначе);
  • врачам у пациентов с онкологическими заболеваниями (не имеющих COVID-19) следует поощрять меры, позволяющие вести лечение на дому, включая удаленные консультации и телефонные звонки, заменяющие физические визиты, замену внутривенных препаратов на пероральные.

Наиболее частые вопросы, возникающие у специалистов и пациентов по поводу лечения онкологических заболеваний в условиях пандемии COVID-19

– Может ли проводиться химиотерапия онкологическим пациентам, инфицированным SARS-nCOV2?

– Пациенты, получающие противораковое лечение и инфицированные любыми вирусными инфекциями (грипп, ОРВИ и др.), в принципе подвержены риску серьезных осложнений, таких как пневмония. Это же справедливо и для COVID-19.

В недавней работе Zhang et al in Annals of Oncology была отмечена стойкая взаимосвязь между противораковой терапией в течение последних 14 дней и тяжелыми последствиями инфекции COVID-19.

Хотя эти данные ограничены, можно утверждать, что у пациентов с активной формой COVID-19 противораковая терапия должна быть отложена, так как продолжение лечения может привести к дальнейшей иммуносупрессии и риску возникновения серьезных осложнений.

Остается неясным, сколько времени должно пройти после того, как инфекция разрешится, для начала/восстановления противораковой терапии.

Но лечение не следует возобновлять до тех пор, пока симптомы коронавирусной инфекции не исчезнут полностью, и анализы не подтвердят отсутствие заболевания.

Разумеется, в первую очередь речь идет о тех пациентах, которым химиотерапия необходима как можно быстрее, в связи с агрессивной формой рака. Для тех, у кого рак не прогрессирует быстро, время начала терапии должно оцениваться индивидуально, с учетом состояния и рисков.

– Допустима ли приостановка или отсрочка проведения химиотерапии онкологическим пациентам в период эпидемии?

– В настоящий момент нет убедительных данных, свидетельствующих о том, что пациенты, которые проходят системную терапию, чаще заболевают коронавирусной инфекцией. Однако в небольших выборках показано, что в целом пациенты, проходящие системную терапию, имеют более тяжелое течение COVID-19.

Четких рекомендаций и консенсусов, описывающих тактику ведения онкологических пациентов в период пандемии COVID-19, нет — по вполне очевидным причинам (слишком разнородная группа пациентов и заболеваний).

Однако необходимо помнить, что онкологическое заболевание прогрессирует вне зависимости от эпидемиологической обстановки и необходимо принимать все возможные меры.

Соблюдение сроков проведения химиотерапии является ключевым фактором эффективности.

Есть убедительные доказательства того, что пауза в проведении химиотерапии или снижение дозировок уменьшает ее эффективность, в связи с чем рекомендовано стремиться к соблюдению протокола.

– Допустима ли отсрочка хирургического лечения онкологического заболевания в период эпидемии?

– В руководстве Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) предлагается по возможности перенести плановые операции в стационарах.

Американский колледж хирургов (American College of Surgeons, ACS) выпустил гайдлайн по отдельным ситуациям и дает дополнительные рекомендации, связанные с отбором пациентов для проведения операций по поводу онкологических заболеваний. 

  • В целом, клиницистам и пациентам рекомендуется принимать индивидуальные решения, исходя из потенциального вреда, связанного с отсрочкой необходимой операции, из возможности проведения самой операции и послеоперационного периода, а также возможностей отделения интенсивной терапии с учетом ресурсов медицинского учреждения.
  • Американское общество хирургической онкологии (American Society of Surgical Oncology, ASSO) выпустило краткое руководство по хирургическому вмешательству при различных типах опухолей, где также можно найти информацию по конкретной ситуации.
  • В некоторых случаях (например, ранняя стадия рака молочной железы), когда неоадьювантная терапия не предусмотрена в обычном порядке (но, тем не менее, может быть назначена в условиях неопределенности проведения хирургического лечения или отсутствия такой возможности), разумно рассмотреть вопрос о ее проведении с целью отсрочки операции.

Другие вопросы, которые возникают у пациентов

– Почему онкологические пациенты подвергаются наибольшему риску COVID-19?

– Онкологические пациенты более восприимчивы к инфекциям из-за системного иммуносупрессивного состояния, вызванного злокачественными новообразованиями и противоопухолевой терапией.

Многие виды лекарственного лечения (химиотерапия) вызывают лейкопению (осложняясь в некоторых случаях фебрильной нейтропенией) и лимфопению.

Некоторые лекарства непосредственно повышают риск инфекций, оказывая иммуносупрессивное действие (например, mTOR ингибиторы).

Также в опасности пациенты, находящиеся на активном лечении любого типа рака и пациенты, которым проведена трансплантация костного мозга. (Под активным лечением обычно понимают хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию.)

Лимфопения (снижение количества лимфоцитов крови) является распространенным признаком у пациентов с COVID-19 и может быть критическим фактором, связанным с тяжестью заболевания и смертностью.

– Все ли онкологические пациенты в опасности? Или только те, кто в настоящее время получает лечение?

– Пациенты с такими злокачественными новообразованиями крови, как неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, острый миелоидный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз и множественная миелома, подвергаются наибольшему риску.

Не стоит забывать, что риск заболевания коронавирусом распространяется за пределы периода активного лечения. Последствия лечения не заканчиваются после того, как пациенты проходят свой последний курс терапии или покидают больницу после операции.

Последствия рака и иммуносупрессивные эффекты лечения могут быть долгосрочными.

– Могут ли пациенты пройти тестирование, чтобы определить, есть ли у них иммуносупрессия?

– Нет простого анализа крови, чтобы проверить чей-то уровень иммуносупрессии. Но активная химиотерапия, низкий уровень лейкоцитов или лимфоцитов и/или прием иммуносупрессоров (таких как преднизон) связаны с подавлением иммунитета и повышенным риском заражения вирусным заболеванием.

– Должен ли я отменить мое лечение или последующие встречи?

– Онкологическим пациентам следует придерживаться назначенного плана лечения. Если только у них нет симптомов коронавируса.

– Что мне делать, если есть симптомы вирусного заболевания?

Реабилитация после рака — восстановление онкологических больных

Онкологическая медицинская реабилитация – это программа помощи, предназначенная для людей с диагнозом рак. Целью является восстановление физического и эмоционального благополучия.

Онкореабилитация может проводиться до, во время и после лечения.

Актуальность проблемы реабилитации в онкологии определяется увеличением числа больных со злокачественными новообразованиями в России, высоким уровнем инвалидизации и показателем смертности.

Онкореабилитация, в качестве самостоятельного направления, была сформирована в последние десятилетия. Восстановительные мероприятия позволяют быстрее выздороветь, значительно улучшая качество жизни онкологического пациента. Для каждого больного разрабатывается индивидуальный план на основе эмоциональных, физических способностей и последствий.

Медицинская реабилитация онкологических больных

Восстановительные мероприятия для больных раком – это один из важных этапов терапии злокачественных образований. Приоритетом консультационных онкологических центров является возвращение пациенту физических, психологических и физиологических возможностей.

Читайте также:  Операции по удалению злокачественной опухоли: хирургия при раке

О программе

Программа рассчитана на 5 дней. Первый день программы очень насыщенный:

  • происходит оценка текущего состояния;
  • составляется программа реабилитации;
  • выполняются назначенные процедуры.

В остальные 4 дня пациент проходит только назначенные, под присмотром специалистов, процедуры.

По показаниям, в зависимости от тяжести заболевания возможно продление курса реабилитации на аналогичные период. Проводятся повторные осмотры врачей с целью динамического контроля и коррекции плана реабилитационных мероприятий.

В программу входит:

  • Прием врачей: терапевта, врача по лечебной физкультуре, физиотерапевта, невролога, медицинского психолога.
  • Обследования: электрокардиография с физической нагрузкой.
  • Ежедневные реабилитационные мероприятия: индивидуальные занятия ЛФК, индивидуальные занятия на велоэргометре, занятия на велоэргометре комплекс физиотерапевтических процедур (магнитотерапия/ ультрафонофорез/ лазеротерапия/ электротерапия), классический массаж. В рамках программы у пациента есть возможность дополнительной покупки услуг: мануальная терапия, консультации врачей-экспертов, лабораторная и инструментальная диагностика, кинезиотейпирование и т.д.

Стоимость программы Онкореабилитация

Наименование услуги Длительность 1 процедуры в минутах Кратность процедур за курс
Прием врача-терапевта первичный 60 1
Прием врача по лечебной физкультуре + индивидуальное занятие лечебной физкультурой 60 1
Прием врача-физиотерапевта + комплекс физиотерапевтических процедур 60 1
Прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный 60 1
Короткий прием врача-невролога 15 1
Электрокардиография с физической нагрузкой 30 1
Индивидуальное занятие лечебной физкультурой 45 4
Индивидуальная тренировка на велоэргометре 30 5
Классический массаж (2 массажных единицы) 20 5
Комплекс физиотерапевтических процедур (магнитотерапия/ультрафонофорез/лазеротерапия/электротерапия), до 2 процедур за 1 прием 20 4
Стоимость программы 45 900 рублей

Для прохождения восстановительных процедур не требуется специальная подготовка. Специалист должен знать историю болезни, уделяя особое внимание всем диагнозам и методам, использованным на протяжении всего лечения.

После хирургических вмешательств, лучевой и химиотерапии у больных развиваются состояния, которые требуют коррекции:

  • дисфункция ЖКТ (изжога, тошнота, рвота);
  • выпадение волос (алопеция);
  • стрессовые и депрессивные состояния;
  • переживания эстетического характера (например, после удаления молочной железы у женщин);
  • развитие анемии за счет снижения гемоглобина и уровня эритроцитов, лейкопения;
  • нарушение свертываемости крови;
  • токсическое воздействие химиотерапии на печень, сердце и почки;
  • упадок сил, апатичность и слабость.

Онкологическая реабилитация направлена на улучшение общего состояния больного и повышение возможности справиться с болезнью. Меры могут быть приняты перед проведением хирургического вмешательства и консервативной терапии. Такой подход позволяет минимизировать осложнения.

Специалисты клиники «Медскан» разрабатывают программы, которые направлены на:

  • улучшение выносливости, силы и мобильности;
  • повышение уверенности и самооценки;
  • устранение беспокойства, дистресса и других эмоциональных проблем;
  • уменьшение усталости, боли и затяжных побочных эффектов;
  • восстановление работоспособности.

Паллиативная помощь онкобольным – сложный и многоаспектный процесс, который включает раннее начало лечения, преемственность, непрерывность, индивидуальность, комплексность и этапность. Процесс во многом определяется степенью прогрессирования злокачественной опухоли, эффективностью проводимой терапии и междисциплинарным воздействием специалистов.

Основные составляющие реабилитации после излечения рака

При лечении онкологических заболеваний применяются агрессивные методы. Многими больными химио- и лучевая терапия переносятся хуже, чем сама болезнь. После выписки в таком случае требуется длительное восстановление, как физическое, так и психологическое.

В зависимости от срока восстановления выделяют:

  • ранний период;
  • фазу стационарного воздействия;
  • послеоперационный период;
  • фазу выздоровления – профилактику рецидива.

Комплексный подход направлен на нормализацию или компенсацию нарушенных функций организма, профилактику инвалидизации, ресоциализацию и оптимизацию качества жизни. Слабая психологическая защищенность и недостаточная поддержка оказывают неблагоприятное влияние на прогноз заболевания.

В современной паллиативной помощи актуальны задачи, ориентированные на решение проблем психолого-социального сопровождения и обеспечение социальной поддержки онкологических больных.

Речь идет об удовлетворении специфических социальных потребностей в информировании, защите, близости и практической помощи.

Больной должен быть удовлетворен качеством, регулярностью и частотой получаемой им поддержки.

Восстановление после химиотерапии

Восстановление после химиотерапии является основной задачей программ по восстановлению. Назначаемые при раке препараты ослабляют иммунную систему и организм человека в целом. Бороться с инфекциями становится сложнее, поэтому рекомендуется безотлагательно начинать восстановительную терапию.

Основные методы улучшения состояния больного после химиотерапии:

  • назначение медикаментозных препаратов для купирования побочных эффектов;
  • сбалансированная диета, обогащенная витаминами и микроэлементами;
  • занятия лечебной физкультурой;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • работа с психологом.

В силу того, что химиотерапия проводится с помощью препаратов, воздействующих на все быстро делящиеся клетки, после лечения отмечается выпадение волос. Ранние меры предусматривают использование специальных охлаждающих шлемов. Такой подход позволяет предотвратить развитие диффузной алопеции.

Для восстановления уровня эритроцитов, лейкоцитов и гемоглобина в крови после приема химиопрепаратов назначаются препараты, нормализующие данные показатели.

Также принимаются меры для восстановления слизистой кишечника с помощью специальной диеты и препаратов для предотвращения или устранения «химического» дуоденита и гастрита.

Лекарственные средства снижают чувствительность рвотного центра, а также помогают бороться с отсутствием аппетита.

Восстановление физической формы

Для возвращения трудоспособности и привычной жизни после перенесенного рака возникает необходимость в восстановлении организма. К физическим нагрузкам следует приступать на ранних этапах, начиная с несложных упражнений. По мере выздоровления нагрузка должна быть увеличена в соответствии с возрастом и возможностями пациента.

Физическая активность помогает онкобольным быстрее восстановиться:

  • запуская все процессы в организме;
  • заставляя системы и органы мощнее работать;
  • ускоряя регенерацию тканей.

Регулярные занятия способствуют восстановлению организма, нормализуя лимфообмен, снимая отеки и исключая развитие любых застойных явлений. Но слишком большие нагрузки могут причинить вред. Поэтому занятия проводятся под контролем тренера по лечебной физкультуре.

Среди эффективных направлений следует выделить эрготерапию. Речь идет о специальной методике, которая направлена на восстановление двигательных навыков, утраченных вследствие болезни. Занятия направлены на выработку алгоритма движений, которые необходимы для выполнения повседневных задач.

Психологическая реабилитация

При необходимости проведения химиотерапии и облучения очень важно участие и моральная поддержка близких, а также деликатность и тактичность знакомых людей. Онкобольные очень уязвимы психологически. Они подвержены депрессии, стрессу, чрезмерным переживаниям, которые не способствуют положительному результату лечения.

Психологическая реабилитация онкологических больных играет не последнюю роль в процессе восстановления организма. После постановки страшного диагноза у многих пропадает интерес к любимым занятиям, работе. Особенно уязвимы пациенты после операции по удалению органов и после химиотерапии из-за развития побочных реакций и нежелательных последствий.

При появлении психологических проблем имеет смысл обратиться к специалисту или пройти медицинскую реабилитацию. Такие больные должны постоянно находиться в поле зрения высококвалифицированных психологов и получать поддержку от родных и близких людей.

Методы реабилитации в онкологическом центре «Медскан»

Для поддержки людей с онкозаболеваниями разработаны специальные восстановительные программы, направленные на поддержку здоровья и позволяющие вернуться к нормальной повседневной жизни. На первом этапе 5-дневной программы проводится оценка состояния пациента и составляется индивидуальная программа.

В течение следующих 4 дней оздоровительные процедуры проводятся под наблюдением профессионалов. Для отслеживания динамики и коррекции лечения назначаются повторные обследования. В зависимости от состояния больного и по медицинским показаниям предусматривается продление курса лечения.

Лечебная физическая культура (ЛФК)

Регулярные физические упражнения повышают чувство благополучия после онкологического лечения и могут ускорить выздоровление. В основе ЛФК лежит дыхательная гимнастика и занятия на тренажерах. При длительном бездействии происходит быстрое снижение мышечной силы и выносливости, поэтому лечебная физкультура включена в программу для восстановления онкологических больных.

Реабилитационные отделения медицинских центров оснащены специализированным оборудованием. Пациентам предлагаются занятия на ультрасовременных стабилоплатформах, тренажерах с виртуальной реальностью. При составлении восстановительных упражнений и выборе тренажеров учитывается личное мнение пациента.

Лечебные упражнения приносят выздоравливающему организму неоценимую пользу:

  • повышается мышечная выносливость;
  • уменьшаются признаки депрессии;
  • снижается беспокойство и усталость;
  • улучшается настроение;
  • повышается самооценка;
  • уходят боли;
  • восстанавливается сон;
  • снижается риск повторного появления рака.

Включение физической активности в повседневную жизнь не требует больших дополнительных усилий, но все мероприятия должны проводиться под наблюдением опытных специалистов. Предусмотрены занятия ЛФК на дому. Для этого проводится предварительное обучение родственников и используется медицинский видеоконтроль.

Методы проведения лечебной физкультуры:

  • Индивидуальные занятия – предусмотрены в раннем послеоперационном периоде с пациентами, имеющими ограниченные двигательные способности.
  • Групповое обучение – пациенты включаются в группу в соответствии с состоянием и функциональными возможностями.
  • Консультации – перед выпиской будет предложен специальный комплекс упражнений, которые будут выполняться дома, чтобы закрепить уже достигнутые результаты.

В клинике «Медскан» физические методики разрабатываются в соответствии с индивидуальными особенностями каждого пациента. Врач-физиотерапевт подберет комплекс упражнений, необходимый для достижения лучшего результата.

Массаж

Общеукрепляющие лечебные процедуры направлены на расслабление мышц и усиление обменных процессов в тканях. Курс массажа для онкобольных способствует усилению обменных процессов, нормализации возбудимости нервной системы и психоэмоционального фона.

Массаж при онкологии помогает бороться с хроническим стрессом, головными болями и депрессивными состояниями. В клинике «Медскан» работают специалисты, которые прошли специальное обучение по работе с онкологическими пациентами.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры назначаются после успешного удаления опухоли, при отсутствии рецидивов и метастазов.

В клинике «Медскан» программа реабилитации включает:

  • магнитотерапия;
  • ультрафонофорез;
  • лазеротерапия;
  • электротерапия.

При назначении физиотерапевтических процедур специалисты руководствуются показаниями и противопоказаниями для онкологических больных.

Дополнительные методы

Среди эффективных восстановительных процедур для пациентов, которые проходили терапию рака, следует выделить тренировки на велоэргометре. Электронный велотренажер разработан для определенных тренировок и позволяет настраивать тренировку под показатели организма и собственные ощущения.

Восстановление работы органов и систем

Профессиональная помощь пациентам после излечения рака зависит от типа перенесенного онкозаболевания. Основные методы восстановительной программы относительно злокачественного поражения отдельных органов и систем организма:

  1. Предстательная железа. Лечение направлено на восстановление нормальной функции органов малого таза. В соответствии со степенью прогрессирования рака может потребоваться нормализация мочеиспускания и восстановление эректильных функций. Также может понадобиться психологическая помощь.
  2. Легкие. Требуется восстановление функции органов грудной клетки. В зависимости от сложности патологии пациенту необходима длительная физиотерапия и медикаментозное лечение.
  3. Желудок. Применяется целый комплекс лечебных мероприятий по восстановлению нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, устранению болей после еды, нормализации пищеварения и улучшению аппетита. Врачи составляют специальные диеты, чтобы предотвратить кахексию (патологическое истощение) и вернуть больного к нормальному, разнообразному питанию.
  4. Молочная железа. Учитываются физиологические и анатомические изменения в организме, которые появились после удаления опухоли. Назначаются процедуры, направленные на восстановление функции верхней конечности (руки). Важное место занимает психотерапия, которая способствует устранению комплексов и возвращению ощущения женственности.

При этом учитывается длительность проведенного лечения, сложность течения болезни и физиологические способности организма. Не менее важны результаты лабораторных исследований и психологическое состояние пациента.

Реабилитация постонкологических состояний

В программу входит комплексное сочетание лечебной терапии и восстанавливающих методик. В зависимости от типа заболевания, сложности его течения и рекомендаций лечащего врача, оздоровительные мероприятия могут выполняться дома или в клинике.

Борьба с постонкологическими состояниями предусматривает:

  • психологическую помощь;
  • медикаментозное лечение;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • медико-социальное восстановление.

Помощь квалифицированных специалистов медицинского центра «Медскан» позволит пациенту быстрее вернуться к нормальной жизни. Для каждого больного подбирается индивидуальная восстановительная методика с учетом медицинских показателей и физиологии организма больного.

Литература

  1. Солопова А.Г., Табакман Ю.Ю., Воробьев А.В. Перспективы и реалии реабилитации онкологических больных [Электронный ресурс] // Журнал «Акушерство, гинекология и репродукция», 2015.
  2. Хасанов Р.Ш., Озол С.А., Гилязутдинов И.А. Современные принципы реабилитации онкологических больных [Электронный ресурс] // Поволжский онкологический вестник, 2013 г.
  3. Шмеркевич А.Б., Водолагин А.В., Балакина Д.Д. Междисциплинарные аспекты реабилитации онкологических больных в нетерминальной ситуации болезни [Электронный ресурс] // Саратовский научно-медицинский журнал, №13, 2017 г.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector