Рак костей: лечение, лечится ли рак костей, как лечат рак кости, гигантоклеточная опухоль кости

Сергеев Пётр Сергеевич

к.м.н ведущий хирург-онколог, химиотерапевт, зав.отделения онкологии

«Рак кости» – не совсем правильный термин. Строго говоря, раком называют злокачественные опухоли, которые происходят из эпителиальной ткани. Костная ткань относится к соединительной ткани, поэтому здесь злокачественные опухоли называются саркомами .

Методы лечения различаются в зависимости от типа злокачественной опухоли. Здесь мы поговорим об общих принципах и расскажем о том, где можно получить современную помощь в России.

Не знаете, в какую клинику лучше обратиться? Рассматриваете лечение в частной онкологической клинике? Ищете хорошего врача, который специализируется на лечении рака костей? Обратитесь к специалистам Центра Комплексной Медицины. Мы знаем, где вам помогут: 8 (495) 215-50-60

Хирургия – основной метод лечения злокачественных опухолей костей. Врач выбирает объем операции, опираясь на результаты МРТ и биопсии.

Ранее стандартным методом хирургического лечения при раке костей конечностей была ампутация. В настоящее время часто практикуются органосохраняющие операции. К ампутации прибегают, лишь когда не удается сохранить конечность, если в любом случае пришлось бы удалять важные сосуды, нервы и мышцы, что сделало бы пораженную конечность бесполезной.

Во время ампутации хирург удаляет опухоль, участок здоровых тканей, который находится выше, а также всё, что ниже.

Во время органосохраняющей операции удаляют только опухоль и небольшое количество нормальных тканей вокруг. Удаленное новообразование обязательно отправляют в лабораторию для гистологического исследования.

Важно получить негативный («чистый») край резекции – чтобы на линии разреза не осталось опухолевых клеток.

После любого типа хирургического вмешательства требуется реабилитация. Это даже более сложный этап лечения, чем сама операция. Утраченную конечность замещают протезом, удаленный участок кости – эндопротезом.

Обычно восстановительное лечение после органосохраняющих операций занимает больше времени, чем после ампутации.

Например, после ампутации ноги многие пациенты могут ходить самостоятельно спустя 3–6 месяцев, а после органосохраняющего вмешательства – в среднем через год.

При раке тазовых костей и нижней челюсти опухоль удаляют, захватывая участок окружающей здоровой ткани, утраченная часть кости может быть замещена трансплантатом.

Злокачественную опухоль позвоночника и костей черепа зачастую сложно удалить, потому что рядом находятся жизненно важные структуры. В таких случаях прибегают к специальным хирургическим методам:

Выскабливание пораженного участка кости.
Криохирургия – уничтожение опухолевых клеток низкой температурой с помощью жидкого азота.
Костный цемент на основе полиметилметакрилата помогает закрыть отверстие, которое осталось после выскабливания и криохирургии, кроме того, при застывании он выделяет тепло, которое уничтожает опухолевые клетки.

Лучевая терапия

Злокачественные опухоли костей непросто уничтожить с помощью облучения. Для этого приходится применять высокие дозы, которые могут повредить соседние органы, сосуды и нервы, поэтому лучевую терапию применяют редко, в основном при саркомах Юинга, которые, как правило, встречаются у людей младше 30 лет.

Лучевая терапия при опухолях костей может преследовать одну из трех целей:

Борьба с новообразованиями, которые не могут быть удалены хирургически.
В качестве адъювантного лечения, если по результатам биопсии после хирургического вмешательства получен позитивный край резекции.
При рецидиве, для того чтобы уменьшить боль и отек.

Как правило, при злокачественных опухолях костей применяют интенсивно-модулированную лучевую терапию.

Эта методика позволяет добиться максимального соответствия формы излучения форме злокачественной опухоли и избежать повреждения окружающих здоровых тканей.

Иногда применяют протонную терапию, но она доступна только в специализированных центрах, так как требует сложного, дорогостоящего и очень массивного оборудования.

Химиотерапия

Химиопрепараты применяют при остеосаркомах, саркомах Юинга и определенных типах хондросаркомы. Другие злокачественные опухоли костей не очень чувствительны к химиотерапии. Этот вид лечения главным образом применяют в случаях, когда имеются отдаленные метастазы.

Обычно врачи назначают комбинацию 2–3 химиопрепаратов, таких как: цисплатин, доксорубицин, ифосфамид, этопозид, метотрексат, циклофосфамид, винкристин.

Таргетная терапия

Таргетные препараты работают отличным образом от классических химиопрепаратов. Они блокируют определенные «молекулы-мишени», которые способствуют размножению и поддержанию жизнедеятельности опухолевых клеток. Таргетная терапия имеет особое значение при опухолях костей, которые не реагируют на химиотерапию.

В настоящее время при злокачественных опухолях костей в мировой практике есть опыт применения двух таргетных препаратов:

Иматиниб применяют для лечения запущенных и рецидивировавших хордом. Препарат блокирует сигнальные молекулы, которые активируют размножение опухолевых клеток, на фоне его применения опухоль перестает расти или даже сокращается в размерах. Иматиниб принимают в виде таблеток один раз в сутки.
Деносумаб используют для лечения неоперабельных и рецидивировавших гигантоклеточных опухолей. Препарат представляет собоймоноклональное антитело, которое ингибируетRANK-лиганд – белок, активирующий разрушение кости остеокластами. Деносумаб вводят подкожно. В течение нескольких месяцев он помогает уменьшить размеры опухоли.

Иммунотерапия

Иногда при гигантоклеточных опухолях применяют интерферон. Препарат можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно.

Прогноз выживаемости

Средняя пятилетняя выживаемость для всех типов злокачественных опухолей костей у детей и взрослых составляет 70%. Это достаточно неплохой показатель. Можно сказать, что зачастую опухоли костей успешно лечатся. Конечно, большую роль играют такие факторы, как тип опухоли, стадия, степень злокачественности.

Центр Комплексной Медицины сотрудничает с лучшими онкологическими клиниками Москвы, мы знаем, где можно получить наилучшее лечение:

Спасибо за обращение, Ваша заявка принята. С Вами свяжутся в самое ближайшее время!

Современные методы лечения при диагнозе рак костей

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

ЗАПРОС на ЛЕЧЕНИЕ Какой подход применяют в зарубежных клиниках? Специализированные онкологические центры мира комплексно применяют все современные методы лечения рака костей. Благодаря этому, даже с учетом распространенных стадий, пятилетняя выживаемость превышает 75%.

Рак – злокачественная опухоль из эпителиальных тканей, поражает кости при метастазировании из других органов. Метастазы в кости – одна из самых частых локализаций при гематогенном распространении многих опухолей.

Однако существует и большая группа первичных злокачественных костных новообразований, исходящих из костной и хрящевой ткани, не являющихся раком по происхождению и тканевому строению, но имеющих все признаки злокачественной опухоли – способность к инфильтративному, деструктивному росту и метастазированию.

Они могут поражать как длинные трубчатые, так и плоские кости. Среди первичных злокачественных костных опухолей чаще всего встречаются:

опухоли из костной ткани – остеогенная саркома;
опухоли из хрящевой ткани – хондросаркома;
опухоли костного мозга – саркома Юинга, миелома;
гигантоклеточная опухоль.

При несомненно имеющихся у каждого вида злокачественных костных опухолей отличительных чертах все они имеют общие признаки, по которым можно заподозрить рак. Они появляются последовательно и неуклонно нарастают:

глубинная боль, не связанная с движением, усиливающаяся ночью и после физической нагрузки, быстро становящаяся нестерпимой, не уменьшающаяся после приема обычных анальгетиков;
опухолевидное образование – видимое на глаз и прощупываемое. Диаметр конечности (если пораженная кость находится в ней) непрерывно увеличивается, кожа над опухолью натягивается и блестит, становится горячей, с четко видимым сосудистым рисунком;
ограничение, а затем и невозможность движений в ближайшем к опухоли суставе;
патологические переломы и вызванная ими компрессия внутренних органов, сосудов, нервных проводников;
симптомы опухолевой интоксикации – общая слабость, снижение аппетита, потливость, потеря веса.

При постановке диагноза рака кости у каждого второго пациента есть метастазы, так как он быстро распространяется по кровеносной и лимфатической системам. В то же время он сам часто имеет метастатическое происхождение, является вторичным очагом других видов рака. Поэтому диагностика идет в двух направлениях:

исследование обнаруженной костной опухоли;
поиск в организме других злокачественных опухолей.

Виды диагностики при раке костей

С диагностической целью назначается:

рентгенография в различных проекциях. Она позволяет выявить характерные для рака костей симптомы со стороны надкостницы – «игольчатый периостит», отслоение и обызвествление надкостницы над опухолью, а также непосредственно очаг деструкции кости. Это может быть бесструктурная область распада и/или участки остеосклероза. Также можно увидеть вовлечение в патологический процесс мягких тканей. Особенности рентгенологической картины позволяют предположить тот или иной вид рака кости;
сцинтиграфия. Радиоизотопное исследование – один из самых чувствительных методов диагностики рака костей. Патологические очаги накопления радиофармпрепарата выявляются в самых ранних стадиях – до появления жалоб и других признаков опухоли;
артериография – рентгеновское исследование с введением в регионарные артерии контрастного вещества, позволяет обнаружить и оценить размеры, конфигурацию, локализацию костной опухоли и степень ее распространения на мягкие ткани;
биопсия. Играет решающую роль в постановке диагноза. Материал для цитологического исследования может быть получен методом тонкоигольной аспирационной биопсии с помощью рентгеновской навигации. Однако изучения клеток может оказаться недостаточно, а судить о структуре опухоли по этим данным невозможно. Поэтому часто проводится инцизионная и эксцизионная трепанационная или дрель-биопсия кости, в ходе которой получают целостный фрагмент опухоли. Это может быть только диагностическое вмешательство, или забор материала во время операции по удалению опухоли;
компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография чаще выполняются для определения первичности или вторичности злокачественной опухоли в кости и обнаружения других очагов рака в организме.

Удаление опухоли является основным методом терапии рака кости, но предварительная химиотерапия (неоадъювантная) позволяет сделать операцию более радикальной и во многих случаях вместо ампутации выполнить резекцию, сохранив конечность. В современные протоколы химиотерапии включены мощные противоопухолевых средства с различным механизмом действия. Особенно эффективно внутриартериальное их введение.

Состояние опухоли оценивают по окончании курса. Но уже во время приема препаратов значительно уменьшаются боли, отечность, срастаются патологические переломы, регрессирует мягкотканный компонент костной опухоли.

Сокращение до девяти десятых опухолевой массы – обычный результат ведущих клиник мира за предоперационный период. В случае высокой эффективности выбранного протокола, его используют и в качестве адъювантной терапии.

В остальных случаях после операции схему терапии меняют.

Главными мотивами в выборе хирургического метода лечения являются принципы радикальности, предотвращения рецидива и метастазирования. Если этим целям отвечает ампутация конечности, выполняют ее. Реконструктивная пластика мягких тканей, эндопротезирование костей и суставов являются неотъемлемыми этапами хирургического лечения рака костей в зарубежных клиниках.

Виды лечения

Пациенты с единичными метастазами в легких также получают радикальное лечение. Они, как и первичный костный очаг, удаляются на фоне предоперационной и послеоперационной химиотерапии. При этом каждый третий пациент живет не менее пяти лет.

Пациенты с продвинутыми формами рака костей получают действенную паллиативную помощь по современным методикам. Это:

воздействие фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии;
радиочастотная абляция – малоинвазивное вмешательство под контролем рентгеновских методов, проводится через минимальный размер тканей. На опухоль целенаправленно и точно воздействуют током высокой частоты, в результате чего происходит локальное повышение температуры, губительное для раковых клеток;
криоабляция. С помощью зонда – источника сверхнизкой температуры, подведенного к опухоли, раковые клетки замораживаются и ткань опухоли некротизируется.

Все эти методы позволяют значительно улучшить состояние пациентов и продлить их жизнь за счет сокращения опухолевой массы, уменьшения боли и интоксикации.

Специализированные онкологические центры мира комплексно применяют все современные методы лечения рака костей. Благодаря этому, даже с учетом распространенных стадий, пятилетняя выживаемость превышает 75%.

Получить консультацию

Лечение рака костей в медицинском центре Бейлинсон (Израиль)

Рак костей – это злокачественная опухоль, возникающая из клеток, из которых состоят кости.

Патология известна также как первичный рак костей, поскольку опухоль возникает непосредственно в самой костной ткани, в то время как при вторичном раке костей речь идет о метастазах в кости от рака, возникшего в других органах. Опухоли костей не всегда являются злокачественными – доброкачественные встречаются значительно чаще.

Фактически, когда рак обнаруживается в кости, чаще всего это именно метастазирование, которое начинается в другом органе или части тела и затем распространяется на кости.

Поэтому рак, который метастазировал в кость, называют так же, как и первичное заболевание (например, метастатический рак простаты). В кости на поздних стадиях чаще всего метастазирует рак молочной железы, предстательной железы и легких.

Значительно реже рак может начаться в кости как первичное заболевание. Первичный и метастатический вторичный рак кости часто лечат по-разному, и заболевания имеют разные прогнозы.

Существует несколько различных видов рака костей, и они требуют разных подходов при лечении:

Остеосаркома. Это наиболее распространенный тип рака костей, который чаще всего встречается у детей старшего возраста, подростков и молодых людей (10-19 лет), а также у мужчин. Раковая ткань при остеосаркоме имеет тенденцию развиваться на концах длинных костей в областях их активного роста, часто – вокруг колена, либо на конце бедренной кости, на голени, в плечевой кости. Тем не менее, остеосаркома может развиться абсолютно в любой кости.
Хондросаркома. Это второй по распространенности вид рака костей. Он развивается из хрящевых клеток, которые прикреплены к кости или покрывают ее. Чаще всего болезнь встречается у людей старше 40 лет, лишь менее 5% случаев этого вида рака встречается у пациентов младше 20 лет. Хондросаркома часто поражает кости бедер и таза.
Саркома Юинга. Это агрессивная форма рака костей, которая чаще всего встречается у детей в возрасте 4-15 лет. Заболевание может поразить и кости, и мягкие ткани. Саркома Юинга чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Наиболее распространенным местом поражения является средняя часть длинных костей рук и ног.
Плеоморфная саркома кости. Это рак, ранее называемый злокачественной фиброзной гистиоцитомой. Плеоморфные саркомы обычно являются не раком кости, а опухолями мягких тканей. Тем не менее, они могут возникнуть и в кости – в 5% случаев. Плеоморфные саркомы обычно встречаются у взрослых и могут быть обнаружены в любом месте тела.
Фибросаркома. Редкий тип рака костей, который чаще возникает у взрослых.
Хордома. Очень редкий вид рак костей, обычно наблюдаемый у людей старше 30 лет. Чаще всего он поражает нижние или верхние отделы позвоночника.

В зависимости от того, какой именно тип рака диагностирован у пациента, специалисты медицинского центра Бейлинсон подбирают максимально эффективную схему лечения. При этом важнейшее значение имеет точная диагностика и стадия заболевания.

Отделение онкологии в клинике СОЮЗ. Костная онкология. Врачи и цены в Москве

Костная онкология занимается диагностикой и лечением злокачественных поражений костной системы.

Как правило, более распространена вторичная форма рака костей, к которой приводит метастазирование из других органов. Первичная форма достаточно редка (1% от общего количества всех опухолей), но опухоли этого типа обладают склонностью к быстрому росту и поэтому считаются наиболее опасным видом онкологических заболеваний.

Прогнозы на выздоровление при раке костей благоприятны в случае ранней диагностики и своевременно проведенного лечения.

Основные симптомы рака костей

К сожалению, ранняя симптоматика рака костей очень условна, поскольку схожа с признаками других заболеваний опорно-двигательной системы. Это, как правило:

Болезненные ощущения в ногах и руках
Скованность движений
Опухание суставов

Также возможны небольшое повышение температуры, тошнота, вялость, боли в животе и другие общие клинические признаки – симптомы онкологической интоксикации.

При дальнейшем развитии болезни симптомы проявляются сильнее:

Болезненные ощущения усиливаются (особенно при движении и в ночное время), становятся постоянными. Обезболивающие препараты при раке костей, как правило, не действуют.
Начинается деформация кости, что дает появление своеобразного нароста под кожей в том месте, где локализована опухоль. Нередко уплотнение на ощупь кажется горячим.
Если опухоль образовалась около сустава, происходит нарушение двигательной функции – зачастую безболезненное, но дискомфортное.
Поскольку костная ткань под воздействием патологического процесса истончается, возможны частые переломы, причем, от малейших физических воздействий.

Чаще всего рак костей затрагивает ноги, руки и кости таза. При раке ног пациенты отмечают изменение походки (хромоту), что связано с нарушением функций суставов; злокачественное образование в костях рук также отзывается ограничением подвижности в суставах; рак тазовых костей может выражаться в болезненных ощущениях в области таза, ягодиц, паха.

Диагностика

Чтобы диагностировать рак костей, необходимы комплексные мероприятия.

Анализ крови на онкомаркеры. Главный диагностический метод определения рака
Рентген. Любые простые новообразования хорошо видны на рентгене, но для подтверждения злокачественности требуется проведение других исследований
Биопсия. Самый достоверный и эффективный метод определения злокачественности опухоли (применяется, как правило, пункционная или хирургическая биопсия)
Компьютерная томография (КТ). Позволяет не только точно увидеть локализацию опухоли, но и определить стадию болезни, а также проследить процесс метастазирования.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Действие сходно с КТ, но более точное.
Радионуклидное сканирование (остеосцинтиграфия). Самое эффективное диагностическое исследование.

Основные виды рака костей

Остеосаркома – один из самых распространенных видов рака кости. Как правило, развивается в костях ног, рук и таза.

Хондросаркома – образуется из хрящевой ткани, затрагивает, чаще всего, кости таза, ребра (плоские костные структуры), иногда встречается в тканях гортани, трахеи.

Фибросаркома – также весьма распространенный тип заболевания, развивается в мягких тканях (мышцы, сухожилия) с переходом на кости – как правило, рук, ног и челюстей.

Хондрома – образуется из хрящевой ткани, подразделяется на экхондромы (локализация – таз, ребра, гортань и т.д.), энхондромы (локализация – бедренные и плечевые кости, пальцы).

Саркома Юинга – один из самых агрессивных видов рака костей, поражает, как правило, длинные трубчатые кости, реже ключицы, лопатки, ребра.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома – локализуется в трубчатых костях (одно из основных мест образования – коленные суставы).
Гигантоклеточная опухоль (остеобластокластома) – чаще всего встречается в костях ног, склонна к рецидивам.

Лечение рака костей

Чтобы лечение рака костей было эффективным, необходима ранняя диагностика – только в этом случае шансы полностью излечиться максимально высоки.

Существует несколько основных методов лечения рака костей, которые, в зависимости от вида заболевания, степени агрессивности опухоли, наличия метастаз и других условий, используются либо комплексно, либо по отдельности.

Хирургическое вмешательство – основной метод лечения, применяемый в большинстве случаев. Во время операции убирают не только само новообразование, но и часть здоровых тканей. Для восстановления кости используют специальные материалы (костный цемент), либо пересаживают ткани из других костей. В случае обширного удаления в кость вставляют имплант.
Химиотерапия. Зачастую проводится перед операцией для предотвращения дальнейшего роста атипичных клеток и уменьшения размера опухоли. Также применяется после хирургического вмешательства в качестве «очищающего» средства в случае, если раковые клетки были удалены не все.
Лучевая терапия используется для уничтожения раковых клеток при помощи воздействия рентгеновских лучей.

Оперативное лечение больных c гигантоклеточной опухолью костей

Согласно классификации ВОЗ от 2013 г., гигантоклеточная опухоль (ГКО) кости относится к первичным промежуточным новообразованиям с локально агрессивным ростом и редким метастазированием [1, 2].

По частоте встречаемости ГКО составляет около 5% всех первичных опухолей костей и до 20% доброкачественных новообразований у пациентов старше 18 лет. До 70% составляют пациенты молодого возраста от 20 до 40 лет.

Наиболее часто опухоль локализуется в метаэпифизах длинных трубчатых костей: дистальном и проксимальном отделах бедренной и большеберцовой костей, дистальном отделе лучевой кости, проксимальном отделе плечевой кости.

На рентгенограммах ГКО чаще всего имеет вид единичного эксцентрично расположенного очага деструкции литического характера с хорошо определимыми краями, но без четких границ в отличие от других доброкачественных процессов. Также определяется истончение или даже вздутие кортикального слоя кости.

При выраженной распространенности опухолевого процесса литический очаг может иметь крупноячеистое строение, со слабовыраженными костными перегородками и объемным мягкотканым компонентом [1—4]. Клинически чаще всего на первое место выходит выраженный болевой синдром и как следствие — нарушение функции пораженного сегмента.

По данным разных авторов, от 10 до 30% случаев сопровождается патологическим переломом пораженной кости, и нередко эти переломы являются внутрисуставными. Малигнизация ГКО кости наступает крайне редко, не более чем в 2% случаев, но стоит отметить, что в отдаленном периоде у пациентов, подвергнутых лучевой терапии, этот показатель имеет тенденцию к повышению до 20%. Вероятность метастатического распространения составляет не более 3% [2, 5—7].

Частота встречаемости зависит от распространенности опухолевого процесса: I стадия — 10%, II стадия — 60%, III стадия — 30% [2, 5, 8].

В выборе оперативной тактики хирург руководствуется стадией процесса, локализацией, наличием патологического перелома и объемного мягкотканого компонента. Принципиально на сегодняшний день можно выделить 2 варианта оперативной тактики: 1) внутрикостная резекция (кюретаж); 2) сегментарная резекция (en bloc resection) [9, 10].

В зависимости от вида оперативного вмешательства и местного распространения опухоли частота рецидивов находится в диапазоне от 0 до 65%. Большинство местных рецидивов происходит в течение первых 2 лет после операции [11—13].

Ряд авторов связывают возникновение местных рецидивов с наличием мягкотканого компонента и патологических переломов, другие акцентируют внимание на эффективности обработки костной полости различными адъювантами (спирт, фенол, перекись водорода, высокоскоростные буры, полиметилметакрилат).

Необходимо отметить, что радикальное удаление с последующей реконструкцией снижает частоту местных рецидивов до минимума (0—7%), и некоторые авторы отдают ему предпочтение у больных с внутрисуставными переломами и выраженной деструкцией суставов [11, 12, 14—16].

Однако, определяя тот или иной метод оперативного вмешательства, также необходимо учитывать доброкачественный характер заболевания, средний возраст пациентов, не превышающий обычно 30 лет, высокие риски послеоперационных осложнений, не связанных с рецидивом опухоли. Все вышеизложенное указывает на то, что сохраняющая сустав тактика, как правило, бывает оправдана, и данная категория пациентов требует индивидуального подхода к выбору оперативного вмешательства [7, 17—21].

Цель исследования — оценить результаты различных методов оперативного лечения больных с ГКО длинных трубчатых костей и костей таза, определить оптимальную тактику оперативного лечения с точки зрения минимизации рисков наступления локального рецидива опухоли.

В отделении костной онкологии РНИИТО им. Р.Р. Вредена в период с 2000 по 2014 г. выполнено 278 органосохраняющих операций пациентам с ГКО кости. Возраст пациентов составил от 18 до 78 лет (28,5±3,5 года). Женщин было 155 (55,8%), мужчин — 123 (44,2%), соотношение 1,2:1.

По локализации опухолевого процесса наибольшее число составили пациенты с поражением коленного сустава — 190 (68%); проксимальный отдел бедренной кости поражен в 28 (10%) наблюдениях, верхняя конечность — в 37 (13,3%), дистальный отдел большеберцовой кости и пяточная кость — в 18 (6,5%), кости таза — в 5 (1,8%).

Результаты лечения удалось отследить у 266 пациентов. Срок наблюдения за пациентами составил от 18 мес до 15 лет, средний срок — 54 мес. Оценку результатов лечения проводили каждые 3 мес до года после операции и в последующем один раз в год. Пациентов лечили только хирургически. Критерии оценки: клиническая картина, данные рентгенографии, КТ, МРТ.

Клинически ГКО костей проявлялись в виде нарушения функции заинтересованного сегмента, ограничения амплитуды движения в смежных суставах, болевого синдрома средней интенсивности (3—5 баллов по шкале ВАШ). Патологические переломы со смещением отломков и литическое разрушение кости встречались у 78 (28%) пациентов. Опухолевый процесс с выраженным мягкотканым компонентом наблюдался у 27 (10%) больных.

Предоперационное обследование:

1. Обязательная гистологическая верификация (трепан или открытая биопсия).

2. Традиционное предоперационное исследование соматического статуса пациента, выявление сопутствующей патологии и подготовка его к операции.

3. Рентгенологическое обследование пораженного сегмента в двух стандартных проекциях (прямой и боковой).

При обширных распространенных процессах выполняли КТ пораженной области, дополняя исследование ангиографией для выяснения характера кровоснабжения опухолевого очага и его взаимоотношения с магистральными сосудами.

С целью уточнения степени распространенности процесса, взаимоотношения опухолевых масс с мягкими тканями, окружающими сустав, и протяженности распространения опухоли по костному каналу выполняли МРТ данной области [21].

Резекция пораженного сегмента en bloc с последующим эндопротезированием выполнена в 127 (47,7%) случаях, 32 (25%) пациентам этой группы ранее произвели менее радикальную операцию, после которой был выявлен рецидив опухоли.

Во всех случаях край опила пораженной кости не содержал опухолевых клеток (R-0) [22, 23].

Были изучены результаты эндопротезирования коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного суставов у пациентов с обширным литическим поражением костной ткани ГКО. Оценку полученных данных проводили в соответствии с классификацией видов осложнений предложенной E. Henderson и соавт. [24]. Все виды осложнений разделены на 5 типов:

— I — проблемы с мягкими тканями в области оперативного вмешательства;
— II — асептическая нестабильность компонентов эндопротеза;
— III — разрушение конструкции;
— IV — инфекция;
— V — локальный рецидив опухолевого процесса.
Внутрикостную резекцию (кюретаж) опухоли с последующей пластикой дефекта произвели в 139 (52,3%) случаях. Ретроспективный анализ позволил выделить 4 группы пациентов, сопоставимые по локализации и характеру опухолевого процесса, в которых выполняли различные варианты пластики костного дефекта и адъювантного воздействия:

В 1-ю группу вошли 35 (25,2%) пациентов, которым выполняли кюретаж опухолевых масс, последовательную обработку сформировавшейся полости 3% перекисью водорода и 96% спиртом с пластикой дефекта биокомпозитным материалом (рис. 1).

Рис. 1. ГКО дистального отдела большеберцовой кости до (а) и после (б) оперативного лечения (пластика пострезекционного дефекта биокомпозитным материалом).

Во 2-ю группу вошли 38 (27,3%) пациентов. Характер воздействия на опухоль был таким же, как и в 1-й группе, а пластику дефекта выполняли как аллотрансплантатом, так и аутокостью либо их сочетали [15, 25—27]. При необходимости пациентам производили внешнюю иммобилизацию прооперированной конечности (рис. 2).

Рис. 2. ГКО подвздошной кости справа, кистозная форма (а); после внутрикостной резекции и пластики дефекта аллокостью (б).

В 3-й группе было 43 (30,9%) пациента. Обработку полости производили в том же объеме, что и в 1-й и 2-й группах, а восполнение дефекта выполняли с помощью полиметилметакрилата, при имеющихся на то показаниях производили накостный или внутрикостный металлоостеосинтез [14, 27—29] (рис. 3).

Рис. 3. ГКО проксимального отдела большеберцовой кости (а); после внутрикостного удаления опухоли и пластики дефекта костным цементом в сочетании с накостным остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью (б).

В 4-й группе было 23 (16,5%) пациента (срок наблюдения с 2012 г.).

Оперативное вмешательство в этой группе выполняли по следующей схеме: радиочастотная абляция (РЧА), кюретаж, перекись водорода, спирт, пластика дефекта костным цементом.

Опухолевые тка-ни, обработанные с помощью РЧА, отправляли на отдельное патоморфологическое исследование для изучения степени девитализации опухолевой ткани [30] (рис. 4).

Рис. 4. ГКО проксимального отдела бедренной кости (а); РЧА опухолевого очага, пластика дефекта костным цементом в сочетании с интрамедуллярным остеосинтезом (б).

Результат лечения оценивали по принципам, сформулированным в печатных работах, отражающих сходную тематику. Исходя из данных литературы, были выделены следующие типы осложнений:
1) местный рецидив опухолевого процесса;
2) инфекционные осложнения;
3) вторичные изменения (кистозная перестройка, вторичный артроз, переломы в зоне оперативного вмешательства) [17, 18, 25, 26, 28, 29].
В группе пациентов, которым выполняли резекцию en bloc, замещение дефекта и восстановление функции конечности производили при помощи ревизионных и онкологических эндопротезов.

При необходимости первым этапом производили выделение сосудистого пучка. Остеотомию осуществляли, захватывая 3—4 см визуально здорового участка кости [9, 10, 18, 22, 23].

Выполнив остеотомию, отправляли содержимое костно-мозгового канала с края опила на срочное цитологическое исследование.

Удостоверившись в достаточности уровня резекции, абластично, в пределах здоровых тканей, производили выделение опухолевого очага и удаляли его единым блоком с вовлеченными в процесс мягкими тканями.

Внутриочаговые оперативные вмешательства производили под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) и включали:

1. Доступ к области новообразования. Кожный разрез производили с учетом выполненной биопсии и возможного расширенного ревизионного вмешательства.

2. Формирование широкого трепанационного окна, дающего возможность визуализировать всю полость и осуществить максимально приближенное к радикальному удаление опухоли.

3. Удаление опухолевых тканей при помощи костных ложек и кюреток. Обработка стенок костной полости высокоскоростным буром.

4. Последовательное аппликационное воздействие на стенки полости перекисью водорода и 96% спиртом (экспозиция 5 мин), промывание раны растворами антисептика.

5. Тщательное заполнение полости костным аутотрансплантатом, аллокостью, биокомпозитным материалом или костным цементом.

6. При необходимости с целью профилактики патологических переломов в раннем послеоперационном периоде выполняли дополнительное армирование пораженного сегмента при помощи накостного или внутрикостного остеосинтеза, позволяющее не использовать средства внешней фиксации.

7. В 4-й группе пациентов в качестве адъювантного воздействия производили РЧА опухолевого очага. Процедуру выполняли электродом с водным охлаждением, рабочая поверхность 3 и 4 см, мощность 90—120 Вт с интервалом воздействия 6—8 мин на одну зону.

После операции пациенты получали профилактическую антибактериальную и антикоагулянтную терапию. Дренажи удаляли на 2—5-е сутки после операции. Активизацию больного начинали на 2-е сутки после операции при участии специалистов по лечебной физкультуре.

Койко-день после эндопротезирования в среднем составлял 17 сут, после внутриочаговой резекции — 10 сут. Диспансерное наблюдение осуществляли по вышеуказанной схеме.

Анализ результатов эндопротезирования у пациентов с ГКО костей на предмет наступления того или иного типа осложнений проведен за период с 2000 по 2016 г. Данные приведены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по типу наступивших осложнений в соответствии с классификацией, предложенной E. Henderson и соавт. [12]

Анализ выживаемости имплантов проведен при помощи метода Каплана—Мейера; 5-летняя выживаемость составила 82%, 10-летняя 71%.

Анализ осложнений, наступивших в сроки от 6 мес до 3 лет, у пациентов, которым выполняли внутриочаговое удаление опухоли, представлен по группам в табл. 2.

Таблица 2. Результаты внутриочагового удаления ГКО кости по группам Примечание. В скобках — процент.

Показанием к выполнению эндопротезирования было субтотальное разрушение кости с патологическим переломом либо выраженным мягкотканым компонентом, делающее технически невозможным выполнение сохраняющей сустав операции. При этом общее количество осложнений было 46 (36,2%).

Основную массу составили инфекционные осложнения — 13 (10,2%), и вывихи эндопротезов — 13 (10,2%), в большинстве случаев они развивались в течение двух первых лет после первичного вмешательства. Разрушение компонентов эндопротеза и асептическую нестабильность наблюдали в сроки от 5 лет после первичного хирургического вмешательства.

Локальный рецидив ГКО отмечен у одного пациента через 26 мес после оперативного вмешательства. Первично опухолевый очаг располагался в проксимальном отделе большеберцовой кости, распространялся за пределы кости с поражением мягких тканей. Пациенту выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава модульным онкологическим эндопротезом.

Учитывая выраженность распространения очага рецидива опухоли, изъязвление кожных покровов в проекции новообразования, пациенту произвели ампутацию.

Проанализировав различные методы внутрикостного удаления ГКО, пришли к выводу, что наиболее эффективным вариантом замещения пострезекционной полости является пластика костным цементом.

Применение полиметилметакрилата повлияло на развитие инфекционных осложнений и локальных рецидивов, снизив их количество до 9,3% суммарно.

С началом применения РЧА в качестве адъювантного метода воздействия на опухоль в оперативном лечении ГКО кости удалось максимально снизить количество локальных рецидивов.

Применение биокомпозитных материалов и различных вариантов костной ауто- и аллопластики хорошо показало себя только в случае замещения незначительных по размеру полостей, образовавшихся при внутриочаговом оперативном лечении ГКО в стадии кистозной перестройки. Также костная пластика может эффективно использоваться для таких сложных и неоднозначных для выбора тактики локализаций, как дистальные отделы лучевой и большеберцовых костей и подвздошная кость.

Таким образом, наше исследование показало, что радикальная резекция с последующим эндопротезированием снижает риски локального рецидива опухолевого процесса до минимума.

Однако стоит отметить, что данный метод оперативного лечения сопряжен с высокой частотой осложнений, не связанных с опухолевым процессом, а молодой возраст пациентов в несколько раз повышает риски ревизионного вмешательства, связанного с нестабильностью или разрушением имплантата.

Риски инфекционных осложнений после эндопротезирования сопоставимы с внутриочаговыми резекциями для пациентов, у которых в качестве материала, замещающего дефект, использовали кость или биокомпозит (приблизительно 10,1%).

Эндопротезирование остается методом выбора для пациентов с субтотальным разрушением суставобразующих костей, массивным мягкотканым компонентом и у пациентов с внутрисуставными переломами, с выраженным смещением отломков, делающим невозможным выполнение внутриочаговой резекции в объеме, восстановляющем опороспособность и функциональность конечности.

Применяемая комплексная методика внутрикостной резекции ГКО кости, включающая механическую и химическую обработку пострезекционной полости в сочетании с РЧА и последующей пластикой дефекта костным цементом, показала хорошие двухлетние результаты у незначительной группы из 24 пациентов. Мы не наблюдали ни одного случая локального рецидива опухолевого процесса и инфекционного осложнения. Полученные результаты позволяют предполагать, что применение такой методики по показаниям дает возможность выполнять более эффективные сохраняющие сустав оперативные вмешательства у данной категории пациентов. Однако, принимая во внимание малую выборку и незначительные сроки наблюдения, мы планируем использовать метод у большего количества пациентов и более детально изучить влияние РЧА на опухоль на клеточном уровне.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.М.М., Д.А.П.

Сбор и обработка материалов: Ф.Ю.З., И.М.М.

Статистическая обработка: П.В.Г., И.М.М.

Написание текста: И.М.М.

Редактирование: Р.М.Т., Д.А.П.

Конфликт интересов отсутствует.