Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы?

Псевдокисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости в участках расплавления тканей органа. Наиболее часто они развиваются в результате хронического панкреатита, но могут стать следствием острого панкреатита, травмы поджелудочной железы и хирургических вмешательств.

Основная задача операции, направленной на ликвидацию псевдокисты в рамках комплексного лечения хронического панкреатита, — создание сообщения между полостью псевдокисты и просветом желудка или двенадцатиперстной кишки для дренирования.

Дренирующая операция показана при появлении неблагоприятных симптомов, развитии нагноения в полости псевдокисты, а также прогрессирующем увеличении ее размеров.

Современные эндоскопические технологии позволяют сделать такие вмешательства минимально травматичными для пациента.

Пациент, диагноз Пациент 52 лет. Постнекротическая киста поджелудочной железы. Хронический рецидивирующий панкреатит.

Как развивались события Впервые пациента госпитализировали с клинической картиной острого панкреатита и панкреонекроза по месту жительства 3 года назад. В последующем он испытывал рецидивирующие приступы панкреатита, которые приводили к повторным ежегодным госпитализациям в различные стационары.

УЗИ и компьютерная томография брюшной полости обнаружили множественные постнекротические кисты поджелудочной железы — 13х18, 19×27, 20×30 мм.

Обследование в 2020 году отметило их рост с формированием единой жидкостной структуры общим размером около 10 см, расширение главного панкреатического протока до 8-9 мм, а также кальцинаты в структуре железы (рис. 1 и 2).

Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 1 Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 2

Пациент был направлен в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

При эндосонографии (эндоУЗИ) в области головки поджелудочной железы визуализировано анэхогенное образование с четкими неровными контурами неправильной продольной формы, размерами 3,1х10 cм, прилежащее к воротной вене – постнекротическая киста с преимущественно внеорганным расположением (рис. 3).

Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 3

Как принималось решение По результатам обследования было принято решение выполнить операцию с использованием внутрипростветного доступа – эндоскопическое дренирование постнекротической кисты под контролем эндосонографии.

Риски и особенности ситуации К особенностям ситуации нужно отнести крупный размер и сложную конфигурацию кисты, ее преимущественно внеорганное расположение и близость воротной вены.

Для того чтобы оценить пространственное соотношение кисты с прилежащими анатомическими структурами, а также определить наилучшее место для дренирования, была проведена 3D виртуальная компьютерная реконструкция (рис. 4).

Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 4

Суть хирургического вмешательства Использовался эндоскопический доступ из просвета желудочно-кишечного тракта без внешних разрезов — в этом случае операция выполняется через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.

С помощью ультразвуковой навигации определяется безопасная траектория для внутреннего дренирования кисты. В инструментальный канал специального эхо-эндоскопа проводится цистотом, посредством которого формируется соустье между луковицей двенадцатиперстной кишки и просветом кисты (рис. 5 а, б).

Содержимое кисты (жидкость) отправляется на цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследования.

Затем под контролем рентгеноскопии в полость кисты вводится струна-проводник для установки пластикового стента (double pigtail) диаметром 10 Fr и длиной 10 см.

Осуществляется рентгенологический и ультразвуковой контроль: он подтвердил, что дистальный конец стента располагается в просвете кисты, проксимальный — в луковице двенадцатиперстной кишки (рис. 5 в, рис. 6).

При эндоскопическом осмотре оценивается область сформированного соустья для исключения кровотечения (рис. 7).

Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 5 (а) Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 5 (б) Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 5 (в) Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 6 Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 7

Через 3 месяца после операции при контрольной КТ отмечена полная ликвидация кисты поджелудочной железы (рис. 8). В связи с этим стент, полностью выполнивший свою функцию, был удален.

Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы? Рис. 8

Таким образом, использование современной технологии эндоскопического дренирования сложной кисты позволило избежать большого травматичного доступа, минимизировать послеоперационные осложнения и выписать пациента на третий день после операции. (Впервые в нашей стране внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы под контролем эндоУЗИ выполнили Ю.Г. Старков и Е.Н. Солодинина в 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского.)

Комментарий хирурга Юрий Геннадьевич Старков, доктор медицинских наук, профессор, зав. хирургическим эндоскопическим отделением НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского

Постоянный рост заболеваемости хроническим панкреатитом обусловливает развитие хирургических методов лечения этой категории больных. Существует несколько видов вмешательств, включающих эндоскопическое дренирование, чрескожное дренирование, лапароскопическую и открытую дренирующую операцию.

Среди оперативных вмешательств, выполняемых при таком осложнении хронического панкреатита, как псевдокисты поджелудочной железы, методом выбора является их внутреннее дренирование под контролем эндоУЗИ. Эндоскопическая методика имеет преимущества, поскольку характеризуется меньшим числом серьезных осложнений.

  • Техника эндоскопического дренирования за последние два десятилетия прошла путь от «слепой пункции» и аспирации содержимого до эндоскопической некрэктомии (удаления нежизнеспособных тканей) и установки специализированных металлических стентов под контролем эндоУЗИ.
  • Применение эндоУЗИ позволяет надежно контролировать псевдокисту при формировании соустья — это особенно актуально для неконтурирующихся скоплений, на долю которых приходится 42-48% всех псевдокист.
  • Также к преимуществам эндоУЗИ относят возможность дифференцировать кровеносные сосуды в области пункции, что уменьшает риск кровотечения.
  • Результаты внутреннего дренирования под контролем эндоУЗИ демонстрируют высокий уровень технического и клинического успеха, низкую частоту осложнений и рецидивов.

Операционная бригада Операторы — Ю.Г. Старков, С.В. Джантуханова Ассистенты — Р.Д. Замолодчиков, А.А. Зверева Анестезиологи — А.Ю. Ершова

Операционная сестра — Н.В. Калашникова

Кисты поджелудочной железы — современная клиническая тактика | Медичний часопис

Резюме. Представлена диагностическая и хирургическая тактика лечения кист поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы: эндоскопическое лечение и симптомы, чем лечить псевдокисту поджелудочной железы?

Кисты поджелудочной железы определяют все чаще. Особенно это касается лиц пожилого возраста и пациентов с бессимп­томным течением заболевания. Это стало возможным прежде всего благодаря растущим возможностям визуализирующих технологий и их широкому применению в диагностической практике заболеваний органов брюшной полости.

Частота, с которой выявляют кисты поджелудочной железы, среди граждан США составляет 3–15%, однако истинная частота их распространения неизвестна, поскольку большинство результатов основано на данных, полученных при хирургических вмешательствах.

В то же время, по данным аутопсий, их определяют в 24,3% вскрытий, а, по данным сканирования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), их выявили у 20% пациентов. Частота их выявления повышается с возрастом, составляя 40% у пациентов в возрасте >80 лет.

Риск малигнизации резко возрастает для истинных псевдотуморозных кист и в среднем составляет для интрадуктальных папиллярных кист (IPMN) — 41%, муцинозных кист (MCN) — 25,2%, интрадуктальных псевдопапиллярных кист (SPN) — 18,3%, серозных кист (SCN) — 15,2%. При этом ложные кисты малигнизируются с частотой не более 0,3%.

В настоящее время выявление небольших кист, которые, как сообщается, имеют злокачественный потенциал, создает тревогу и необходимость дальнейшего совершенствования диагностического и лечебного алгоритма.

Установлено, что риск развития рака поджелудочной железы в 22 (99,5% доверительный интервал 11,0–45,3) раза выше у пациентов при наличии кисты, что не может не внушать тревоги. В то же время, по данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) 2015 г., бессимптомные неопластические кисты поджелудочной железы имеют риск малигнизации 0,24% в год, что также составляет определенную проблему, поскольку диагностические критерии у этой категории пациентов не выработаны.

Настоящая работа выполнена с целью обобщения имеющихся данных по современным взглядам на проблему лечения кист поджелудочной железы с целью выявления ранних признаков их малигнизации, повышения качества лечения и предотвращения развития злокачественных опухолей поджелудочной железы, избегая при этом ненужной операции.

Работа выполнена профессором О. Базар (O.

Basar) из Центра поджелудочной и билиарной хирургии, отделения желудочно-кишечной хирургии Массачусетской общей больницы (Pancreas Biliary Center, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital), США, и профессором В.

 Брюгге (W.R. Brugge) из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School), Бостон, Массачусетс, США, и опубликована в октябре 2017 р. в научно-практическом журнале Клиники Мейо (Mayo Clinic).

Как указывают авторы обзора, на сегодня кисты поджелудочной железы представлены двумя большими классами: кисты с низким риском малигнизации — (А) и кисты с высоким риском малигнизации, псевдотуморозные кисты — (Б).

Кисты с низкой степенью малигнизации, несмотря на невысокую степень озлокачествления, представляют определенную опасность для пациента в связи с (хоть и невысоким) риском малигнизации.

Это создает определенную опасность ненужных операций на поджелудочной железе для профилактики развития рака.

По своей природе эти кисты являются доброкачественными образованиями, но их дифференциальная диагностика с псевдотуморозными кистами остается сложной, особенно для эпителиальных кист, таких как ретенционные кисты, сквамоидные, лимфоэпителиальные, параампулярные кисты дуоденального сосочка, энтерогенные кисты и доброкачественные муцинозные кисты. К простым псевдокистам с низким риском малигнизации относят кисты, развивающиеся на фоне острого панкреатита, или инфекции. Таких отмечают не более 10%, и они, как правило, разрешаются без хирургического вмешательства.

Простые кисты без риска малигнизации — (А)

Панкреатические простые псевдокисты представляют собой жидкостные образования вне поджелудочной железы, формирующиеся спустя 4 нед после развития острого панкреонекроза. Они имеют хорошо сформированную капсулу, которая не содержит «эпителиальной выстилки», с мутноватым выпотом без признаков кальциноза. Как правило, одиночны, размером от 2 до 20 см.

Содержимое стерильно, но может быть вторично инфицировано или иметь геморрагический выпот. Подозрение на формирование панкреатических кист возникает при сохраняющемся длительное время болевом синдроме в животе после перенесенного острого панкреатита, повышенного содержания уровня амилазы в крови.

Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная томография (КТ) и эндоскопическая ультразвуковая диагностика (ЭУЗД). С помощью ЭУЗД проводят также тонко­игольную аспирацию и биопсию. В аспирате определяют низкое содержание карциноэмбрионального антигена без примеси эпителия и высокого содержания амилазы.

Большинство панкреа­тических кист разрешается спонтанно. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения операцией выбора является трансгастральный или трансдуоденальный эндоскопический дренаж, контролируемый ЭУЗД, либо лапароскопическое дренирование.

Несмотря на высокую эффективность трансгастрального и трансдуоденального дренирования, эти процедуры сопровождаются повышенным риском развития осложнений до 29% с выраженным дискомфортом для пациента. Поэтому чаще прибегают к эндоскопическому дренированию.

Ретенционные кисты

Ретенционные кисты формируются в результате кистозной дилатации протока поджелудочной железы, выявляются случайно и имеют минимальные клинические проявления. Могут иметь врожденную и приобретенную этиологию. Небольшие по размеру, стенка выстлана нормальным проточным эпителием с муцинозным содержимым.

Имеет также связь с общим протоком поджелудочной железы, что затрудняет дифференциальную диагностику с неопластическими кистами. Хотя кисты, имеющие связь с протоковой системой железы, обычно подвергаются резекции, выполняют это потому, что их сложно отличить от псевдотуморозных.

Оперативное лечение в данной ситуации не оправдано — кисты не малигнизируются! Онконастороженность отсутствует, лечение не требуется.

Псевдотуморозные кисты с высоким уровнем малигнизации

На сегодняшний день панкреатические кистозные образования обычно классифицируют как муцинпродуцирующие и не образующие муцин в соответствии с эпителиальной оболочкой кисты.

Читайте также:  Рак мочеточника: симптомы, лечение рака мочеточника, метастазы в мочеточнике

К муцинобразующим кистозным образованиям относят внутрипротоковые и муцинозные новообразования, поскольку отличительной чертой их является продукция муцина и высокий злокачественный потенциал. Немуцинобразующие кисты включают серозные кисты и псевдопапиллярные кисты и панкреатические нейроэндокринные опухоли (cPNET).

Интрадуктальные папиллярные муцинозные новообразования отмечают с частотой 27–48%, муцинпродуцирующие опухоли — 11–23%, серозные опухоли — 13–23%, нейроэндокринные опухоли — 4–7%, а псевдопапиллярные — 2–5%.

Частота выявления муцинпродуцирующих кистозных псевдоопухолей и серозных псевдотуморозных кист за последнее время значительно снизилась. И наиболее распространенным патологоанатомическим диагнозом являются внутрипротоковые муцинпродуцирующие псевдотуморозные кисты, более ⅔ которых выявляют случайно.

Внутрипротоковые папиллярные муцинозные кистозные новообразования (ВПМКН)

В настоящее время ВПМКН являются наиболее часто диагностируемыми среди резецированных кистозных образований с псевдотуморозной малигнизацией. Они могут возникать в главном протоке поджелудочной железы и в ее боковых ветвях с формированием сегментарной или диффузной дилатации. Клинически они проявляются медленным ростом и диффузным либо локальным поражением железы.

Образования в главном протоке отличаются крайней степенью малигнизации — 38–68% и предполагают немедленное удаление опухоли, в то время как кисты, сформированные в боковых ветвях, имеют более доброкачественное течение. ВПМКН могут возникать в любом возрасте. Среди клинических проявлений наиболее часто развивается желтуха, боль в животе, общее недомогание и острый панкреатит.

Они могут формироваться в любой части поджелудочной железы, но чаще располагаться в ее головке. Могут быть как одиночными, так множественными — до 40%. Морфологически представляют собой классические кисты, тонкостенные, без отложения солей кальция, сохраняя связь между кистой и главным протоком.

Они также имеют сходство с муцинозными кистозными новообразованиями по характеру секрета и более высокое содержание карциноидспецифического антигена, что свидетельствует о муцинозной трансформации с чувствительностью от 64 до 100% и специфичностью от 60 до 98%.

Однако уровень карциноидспецифического антигена не является маркером для распознавания злокачественной трансформации, но достаточно специфичен для подтверждения злокачественной настороженности! Повышенный уровень амилазы указывает на связь кисты с протоком поджелудочной железы, а способность к окрашиванию специфическими красителями выявляет наличие муцина при гистологическом обследовании. Как правило, цитологическое определение муцина и повышенный уровень карциноидспецифического антигена в секрете используются для установления диагноза муцинозного псевдотуморозного кистозного поражения. При цитологическом обследовании возможно выявление истинной дисплазии и инвазивной аденокарциномы с высокой специфичностью (>90%).

Гистологически выделяют четыре типа эпителия: желудочный (преобладающий в протоковой части), кишечный (преобладает в ветвях), панкреатико-билиарный и онкоцитарный.

Результаты гистологических исследований свидетельствуют, что эта категоризация является очень прогнозированной для биологического поведения внутрипротоковых муцинозных кист: у желудочного типа лучший прогноз, у кишечного — хуже. Однако до настоящего времени определение подтипа до операции было невозможным.

Недавно введенное устройство, одноразовые микробио­псийные щипцы, позволяют выполнить прицельный отбор материала. Предварительное исследование показало, что микробиопсия повысила точность диагностики с 47,6 до 61,9%, и значительно улучшилось определение степени дисплазии до оперативного вмешательства.

Изучение генетических онкомаркеров является весьма перспективным для выявления специ­фических мутаций и подтверждения онконастороженности.

Кроме того, продолжающиеся исследования по классификации неинвазивных маркеров высокодетерминированных внутрипротоковых муцинозных нео­плазий показали, что уровни N-гликанов коррелируют с риском малигнизации, а аллельный вариант гена фактора роста эндотелия сосудов связан со злокачественной трансформацией. Секретинстимулированный панкреатический сок, который собирается из двенадцатиперстной кишки, может быть использован для генетического тестирования.

ВПМКН имеют злокачественный потенциал от низкой до высокой степени трансформации, вплоть до развития инвазивной аденокарциномы. Дисплазия внутрипротоковых папиллярных муцинозных кист в настоящее время классифицируется как низкая или высокая.

На сегодняшний день точная степень дисплазии идентифицируется на основании гистологического заключения, полученного биопсийного материала до операции. Этими признаками являются наличие кисты размером более 3 см с интрамуральным ростом и дилатации главного протока. Это дает возможность диагностировать метаплазию высокой степени у 64,2% пациентов.

На сегодняшний день с учетом высокой вероятности малигнизации внутрипротоковых муцинозных кист и связанной с ними инвазивной аденокарциномы, подтвержденной гистологически, наличия механической желтухи, формирования солидной кисты и расширенного общего протока (≥10 мм) — показана немедленная операция.

Те, у кого имеется низкая степень метаплазии и наличие кисты ≥3 см с утолщенной или уплотненной стенкой кисты, общий проток 5–9 мм, наличие узла в протоке с резким локальным расширением и дистрофические изменения поджелудочной железы, — показано проведение лапароскопического обследования для поиска злокачественных опухолей.

Любые выявления патологического процесса, подтвержденные цитологическим исследованием злокачественной метаплазии, предполагают рассмотрение вопроса о хирургической резекции.

Тем не менее следует иметь в виду, что ампулярная аденома, папиллярный стеноз, хронический панкреатит и небольшая аденокарцинома поджелудочной железы в головке и иные причины дилатации протока поджелудочной железы при отсутствии тревожных признаков предполагают радиологический контроль за кистами 3 см. Пациентам, у которых выявлен невысокий риск малигнизации, рекомендовано МРТ-наблюдение в течение 5 лет, а пациентов, имеющих по меньшей мере два из перечисленных фактора высокого риска, необходимо направить на проведение биопсии при контроле ЭУЗД.

Пациентам, у которых не выявлено значительных изменений кистозных образований в течение 5 лет, рекомендовано прекратить наблюдение. В случае же уплотнения кисты и расширения общего протока ≥5 мм как на ЭУЗД, так и на МРТ — показано оперативное лечение.

Хотя Американская ассоциация гастроэнтерологов (AGA) не рекомендует хирургической резекции для внутрипротоковых муцинозных кистозных образований без цитологического подтверждения, учитывая высокий риск злокачественной опухолевой трансформации, Международные рекомендации советуют проводить резекцию этим пациентам.

Пациенты с симптоматическими внутрипротоковыми кистами и те, у кого кистозные образования формируются в главном протоке с сохранением высокого риска малигнизации при наличии нарушения функции поджелудочной железы, подтвержденной ЭУЗД (расширенный главный проток, уплотнение узла или наличие жидкостной кисты), также должны быть направлены на хирургическое вмешательство. Необходимо помнить, что внутрипротоковые муцинозные кистозные образования способны развиваться в резецированной поджелудочной железе и имеют повышенный риск развития аденокарциномы поджелудочной железы в области, не связанной с кистой. Таким образом, пациенты после резекции поджелудочной железы должны находиться под систематическим контролем. Те пациенты, у которых предполагается высокий риск малигнизации, и они отказываются от хирургического вмешательства, или же те, у кого риск невысокий, как альтернативная процедура может быть предпринята алкогольная абляция кисты с добавлением паклитаксела. AGA рекомендует, чтобы кисты, выбранные для абляции, были размером 97% случаев. Наличие некоторых функций позволяет муцинозные кистозные образования легко отличить от других панкреатических кист с высокой степенью малигнизации: это, как правило, одиночные кисты, расположенные в теле или хвосте поджелудочной железы. Большинство (70%) пациентов являются симптоматическими с характерной разлитой болью в животе.

Гистологически кистозные новообразования представляют собой тонкостенные одиночные кисты, одно- или многокамерные. Стенка кисты может содержать отложения солей кальция по периферии, в отличие от серозных кист — с центральным отложением солей кальция.

Результаты анализа кистозной жидкости свидетельствуют о незначительном повышении уровня амилазы, высоких уровнях карциноидного антигена и наличии эпителиальных элементов, состоящих из столбчатых клеток с внеклеточным муцином. Цитологически может определяться высокий уровень метаплазии или инвазивная аденокарцинома.

Несмотря на низкий риск озлокачествления (4–13%), они имеют риск прогрессирования и развития инвазивной аденокарциномы. Муцинозные кистозные опухоли классифицируются как доброкачественные (но потенциально предраковые) — муцинозные цистаденомы, пограничные, карцинома in situ и муцинозная цистаденокарцинома.

На сегодня вопрос, показано ли оперативное лечение этих пациентов, — остается открытым. Характерно, что после проведения хирургической резекции эти пациенты не требуют пристального клинического наблюдения.

Серозные кистозные новообразования

Серозные кистозные новообразования не муцинпродуцирующие, преимущественно доброкачественные (серозная цист­аденома), а злокачественные случаи (серозная цистаденокарцинома) отмечаются крайне редко. Наиболее часто они бывают у женщин в возрасте >60 лет.

Обычно они являются доброкачественными, медленно растущими кистами, которые в основном выявляют случайно. Боль в животе — наиболее распространенный симптом, когда киста достигает большого размера.

Серозные кистозные новообразования отмечают как самостоятельные заболевания или при заболевании фон Гиппель — Линдау.

Более распространенным типом является микрокистозный вариант, в котором многочисленные множественные кисты, обычно диаметром

Кисты поджелудочной железы: лечение, операция по удалению кисты поджелудочной в СПб, цена

Болевой синдром

Появление боли характерно для кист большого размера, так как они сдавливают окружающие ткани и, в том числе нервные сплетения. Кисты небольшого размера подобного давления не оказывают, поэтому, как правило, жалобы на боль отсутствуют.

Особенно характерен этот симптом для периода формирования ложных кист при остром и обострении хронического панкреатита, и вызывается он в большей степени деструктивными процессами. Со временем интенсивность боли снижается, она характеризуется как «тупая» или скорее — как «дискомфорт».

Характерным бывает симптом «светлого промежутка» (временного улучшения и отсутствия болей после острого панкреатита или травмы). Наиболее сильные боли вызывают кисты, расположенные по задней поверхности железы и сдавливающие зону солнечного сплетения.

Воздействие на это нервное сплетение создает у пациентов очень интенсивную, длительную жгучую боль, которая отдает в спину. Движение, сдавление одеждой, пояс, ремень усиливают её интенсивность. Состояние несколько облегчается при принятии коленно-локтевого положения («на четвереньках»).

Выраженное усиление боли — «кинжальная» боль может говорить о возникновении осложнений (например, разрыв кисты), постепенное прогрессирование боли вместе с повышением температуры тела и появлением интоксикации — о ее нагноении.

Диспепсия

Другими проявлениями кист поджелудочной железы могут быть диспептические нарушения: тошнота, рвота (ею может завершаться приступ боли), непостоянство стула. В результате того, что уменьшается количество панкреатического сока, поступающего в кишечник, нарушается переваривание пищи и всасывание питательных веществ. В итоге больной худеет, снижается вес, появляется слабость.

Кишечная непроходимость

Иногда крупные кисты поджелудочной железы вызывают сдавление соседних органов с нарушением их проходимости.

При нахождении кисты в головке железы может возникнуть механическая желтуха (появляется желтизна кожи, склер, кожный зуд); если сдавливается воротная вена — развиваются отеки на ногах или асцит.

Очень редко крупные панкреатические кисты производят сдавление просвета кишечника (12-перстную кишку), из-за чего нарушается прохождение пищи. В этих случаях может сформироваться неполная высокая кишечная непроходимость.

  • При осмотре живота возможна его асимметрия: появление выбухания или выпячивания в зоне расположения образования. 
  • Лабораторные исследования дают небольшое повышение лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, иногда увеличивается уровень ферментов в крови: амилазы, фосфатазы и билирубина, что связывают с обострением панкреатита и повреждением работающей ткани поджелудочной железы.
  • Более конкретную и значимую информацию можно получить при использовании инструментальных методов диагностики. 
  • Ультразвуковое исследование позволяет не только обнаружить образование, увидеть его расположение, измерить размеры, оценить его содержимое, но также выявить косвенные признаки осложнений: например, в случае нагноения кисты при УЗИ можно увидеть неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации (озлокачествлении) — неоднородность контуров. 
  • Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография дают более детальные сведения о размерах, локализации кисты, связи её с руслом протоков. Контрастирование при томографическом исследовании помогает распознать кистозные опухоли. 
  • Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) отводится уникальное место в диагностике кист поджелудочной железы. Это эндоскопическое исследование дает подробные сведения о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения. Однако данное обследование требует введения контрастного вещества непосредственно в панкреатический проток, что вызывает протоковую гипертензию и сопровождается высоким риском инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится по строгим показаниям: например, при подозрении на обтурационный характер кисты, с целью удаления конкремента из панкреатического протока или установку стента в зону обтурации. 
  • Эндосонография (современный диагностический метод, совмещающий преимущества эндоскопии и ультразвукового исследования) позволяет не только четко визуализировать расположение, размеры кисты и характер ее содержимого, но и взять прицельную биопсию при подозрении на наличие кистозной опухоли.
Читайте также:  Кава-фильтр для профилактики тромбоза: установка, показания к применению

Лечение кисты поджелудочной железы — операция

Однозначный ответ — только хирургически! Современные технологии позволяют во многих случаях избежать большой операции и ограничиться малоинвазивным эндоскопическим или эндовидеохирургическим вмешательством. 

Возможны следующие методы лечения кист:

  • Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы.
  • Внутреннее дренирование кисты.
  • Наружное дренирование кисты.

При первом методе, как правило, кисту удаляют вместе с участком поджелудочной железы.

Объем вмешательства зависит от размера образования, от места, где киста расположена, от того, в каком состоянии находятся прилежащие к ней ткани.

Дистальная резекция, дистальная или панкреатодуоденальная резекция — достаточно сложны и требуют соответствующего технического и медикаментозного обеспечения.

В настоящее время эти операции включены в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, выполняемых по квотам Минздрава РФ или по полисам ОМС. Выполнение этих операций в нашей Клинике возможно как традиционным, так и лапароскопическим способом. 

Наиболее физиологичными и менее травматичными считаются дренирующие операции, которые направлены на создание оттока из кисты в желудок, 12-перстную или тонкую кишку с помощью внутреннего дренажа.

Создается анастомоз, который обеспечивают доставку сока железы к пище, что снимает болевую реакцию и редко приводит к рецидивам.

В настоящее время также имеется возможность выполнять эти операции с помощью эндоскопических методик, которые выполняются эндовидеохирургически или эндоскопически с ультразвуковым контролем.  

Наружное дренирование кист в плановой хирургии в последнее время применяется редко. Выбор такого вида вмешательства чаще всего является вынужденным в неотложных ситуациях. Показания к этому методу: 

  • если не закончился процесс формирования кисты;
  • тяжелое состояние пациента;
  • нагноение кисты.

Такие вмешательства называют паллиативными, они не решают проблемы, а могут привести к рецидиву, к свищам. Их используют  как один из этапов лечения больного. Операции по дренированию могут осуществляться только после подтверждения неопухолевой причины образования.

Обязательно применяется консервативное лечение основного заболевания.При панкреатите обязательно соблюдение диеты, задачей которой является максимально возможное снижение секреции сока поджелудочной железы.

Применяются ферментозамещающие препараты, анальгетики; средства, подавляющие секрецию. Обязательно нужно контролировать уровень гликемии и, при необходимости, проводить ее коррекцию. 

Прогноз 

Прогноз при кистах поджелудочной железы достаточно благоприятный. Он зависит как от причины заболевания, так и от своевременности диагностики и хирургического лечения.

В нашей клинике Вы можете пройти полноценное обследование.  Специалисты клиники владеют  всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения кистозных образований поджелудочной железы.

 Выполняется весь спектр необходимых хирургических (как традиционных, так и малоинвазивных) вмешательств.

Большинство из них входят в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), выполняемых по квотам МЗ РФ или полисам ОМС.

Этапное комбинированное эндоскопическое лечение пациента с гигантскими инфицированными псевдокистами поджелудочной железы с секвестрами

Хронический панкреатит (ХП) — часто встречающаяся болезнь органов желудочно-кишечного тракта. В России заболеваемость ХП составляет 27—50 случаев на 100 тыс. населения в год, причем в 80% наблюдений причиной его развития служит алкоголь.

Чаще всего ХП страдают мужчины в возрасте от 25 до 50 лет [1, 2]. В 20—40% случаев хронический панкреатит осложняется псевдокистами ПЖ [3]. В 70—80% наблюдений причиной развития псевдокист является перенесенный деструктивный панкреатит [4].

В 15—40% случаев псевдокисты ПЖ осложняются [3, 4]: 1) инфицированием; 2) нарушением проходимости внепеченочных желчевыводящих протоков и двенадцатиперстной кишки на фоне их экстраорганной компрессии; 3) прорывом содержимого в свободную брюшную полость; 4) тромбозом селезеночной или портальной вен; 5) образованием псевдоаневризмы селезеночной артерии; 6) кровоизлиянием в просвет псевдокист.

В настоящее время для лечении пациентов с псевдокистами ПЖ применяют различные виды оперативного вмешательства: лапаротомные, лапароскопические (резекционные или дренирующие способы) и мини-инвазивные, в частности пункционно-дренирующий способ (ПДС) с наведением при ультрасонографии или компьютерной томографии (КТ) и эндоскопическое формирование цистогастро-/цистодуоденоанастомоза (ЦГА/ЦДА) под контролем эндосонографии [5, 6].

Тем не менее, несмотря на разнообразие современных методик, остается нерешенным и спорным вопрос о виде и объеме хирургического вмешательства в лечении псевдокист ПЖ, осложненных инфицированием и наличием секвестров в полости кисты [7—9].

Пациент В., 29 лет, в феврале 2017 г. перенес тотальный острый деструктивный панкреатит с формированием единичных жидкостных скоплений без признаков инфицирования. На фоне проведенной консервативной терапии в хирургическом отделении одной из клиник отмечена положительная динамика. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

В начале июня 2017 г. (через 14 нед после выписки) обратился в ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на выраженный болевой синдром в верхних отделах живота. За 2 нед до госпитализации в течение 5 дней отмечалась гипертермия до 38 °C.

На фоне назначенных терапевтом антибиотиков (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней) температура нормализовалась, но болевой синдром сохранялся.

На амбулаторном этапе, по данным КТ, диагностированы гигантские жидкостные скопления брюшной полости.

При обследовании в условиях хирургического стационара, по данным транскутанного УЗИ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис. 1) и КТ с контрастированием (рис.

2) брюшной полости в эпи- и мезогастрии было выявлено гигантское жидкостное скопление, состоящее из двух камер суммарным объемом 1500 мл, занимающее весь верхний этаж брюшной полости и распространяющееся по забрюшинному пространству до нижнего полюса правой почки. Содержимое гигантской кисты гетерогенное за счет взвеси и секвестров в просвете. Визуализация П.Ж.

фрагментарная, контуры неровные четкие, эхогенность повышенная. Панкреатический проток не расширен. Достоверной информации о наличии сообщения между полостями жидкостных скоплений, а также связи с главным панкреатическим протоком не получено.

Рис. 1. Псевдокисты поджелудочной железы с секвестрами (магнитно-резонансная томограмма брюшной полости). Рис. 2. Псевдокисты поджелудочной железы с секвестрами (компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастированием).

В лабораторных показателях отмечен незначительный лейкоцитоз (лейкоциты 10,65∙109/л без сдвига формулы). Существенных отклонений от нормы других анализов не отмечалось: эритроциты 4,59∙109/л, гемоглобин 119 г/л, тромбоциты 234∙1012/л, альфа-амилаза крови 77 Ед/л. Значимой сопутствующей патологии со стороны других органов и систем у больного не выявлено.

Для определения возможности эндоскопического дренирования гигантской псевдокисты пациенту была выполнена эндоскопическая ультрасонография, по данным которой в проекции головки-хвоста ПЖ определись два крупных жидкостных коллектора с ровными четкими контурами размерами 170×130 и 120×180 мм.

Оба жидкостных скопления имели четкие границы, были правильной овальной и округлой формы с гиперэхогенной капсулой толщиной до 3 мм и содержали значительное количество гиперэхогенного содержимого с неровными контурами — секвестры.

ПЖ просматривалась фрагментарно, контуры ее четкие и неровные, структура диффузно неоднородная, сниженной эхогенности, панкреатический проток в доступных участках не визуализировался (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопическая ультрасонограмма (псевдокиста с секвестром).

Расширенным хирургическим консилиумом было принято решение о комбинированном эндоскопическом лечении в объеме двухэтапного последовательного внутреннего дренирования гигантской псевдокисты ПЖ самораскрывающимся нитиноловым эндопротезом с широким диаметром (14 мм), дополненного цистоназальным дренированием с транслюминальной некрсеквестрэктомией.

02.06.2017 выполнена эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)-рентгенассистированная цистогастростомия (ЦГС) в области головки ПЖ покрытым нитиноловым эндопротезом.

Протокол операции. Под эндоскопическим и ЭУС-контролем выполнена коагуляционная пункция раннее описанного жидкостного скопления (проксимального) в области головки П.Ж. Стенка жидкостного скопления плотная. Пунктат серозный, мутный, грязно-желтого цвета с хлопьями.

Взят на посев, цитологическое и биохимическое исследования (эвакуировано 80,0 мл). Под рентгенологическим контролем в просвет жидкостного скопления введен контраст. При рентгеноскопии полость жидкостного скопления с четкими, неровными контурами за счет пристеночных наложений, просвет контрастируется неоднородно за счет секвестров.

Размер 25×12×15 см. Видимого сообщения с главным панкреатическим протоком не определяется.

По каналу цистотома в полость кисты введен нитиноловый проводник, по которому под рентгеноскопическим и ЭУС-контролем установлен нитиноловый покрытый эндопротез MITech Hanarostent 1,4×3 см. После раскрытия стента в просвет желудка одномоментно эвакуировано до 1000 мл гнойного содержимого (рис. 4).

Рис. 4. Вид со стороны желудка установленного в инфицированную кисту нитинолового эндопротеза.

При контрольной рентгеноскопии отмечено некоторое уменьшение полости кисты, затеки контрастного вещества не визуализировались; раскрытие стента удовлетворительное (до 70%), талия расположена по центру эндопротеза.

Под эндоскопическим и рентгенологическим контролем через стент в просвет кисты по нитиноловому проводнику установлен в области дистального полюса жидкостного скопления дренаж типа «Pig-tail» 14 Fr.

Дренаж выведен трансназально.

При лабораторном исследовании содержимого кисты получены следующие результаты: уровень α-амилазы составил 12 680 Ед/л.

При цитологическом исследовании: клеточный материал скудный, определено небольшое количество бесструктурных масс, единичные эритроциты, клетки плоского эпителия. Основными клеточными элементами являлись нейтрофилы.

При бактериологическом анализе полученного отделяемого отмечалось преобладание Escherichia coli в количестве 108 КОЕ/мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В динамике в течение 2 нед больному выполнены четыре программированных этапных транслюминальных ревизии полости дренированного жидкостного скопления через установленные нитиноловые стенты с этапной некрсеквестрэктомией.

В промежутках между ревизиями проводились промывания цистоназального дренажа антисептиками ежедневно 4 раза в сутки (рис. 5) на фоне антибактериальной (IV поколение цефалоспоринов), антисекреторной и заместительной ферментной терапии.

По результатам транслюминальных ревизий удалось достичь полной санации полости кисты и значительного уменьшения полости кисты до внутреннего края нитинолового стента.

Читайте также:  Обезболивающий пластырь при онкологии: виды, действие

Рис. 5. Эндоскопическая транслюминальная некрсеквестрэктомия из полости псевдокисты.

По данным контрольных обследований (УЗИ, КТ), дренированная часть гигантской псевдокисты в головке ПЖ значительно уменьшилась в размерах, но сохранялась вторая недренируемая полость в хвосте П.Ж.

Клиническая ситуация была повторно обсуждена на консилиуме, было принято решение заменить установленный ранее саморасширяющийся металлический стент на два пластиковых типа «Double Pigtail» 12 Fr, одномоментно эндоскопическим нитиноловым эндопротезом MITech Hanarostent 1,4×3 см дренировать вторую полость псевдокисты, локализованную в хвосте ПЖ, с установкой для санации в дренированную полость цистоназального зонда. Операция была выполнена 16.06.2017. Послеоперационный период протекал гладко. В течение 10 дней больному трижды проводились этапные программированные ревизии с некрсеквестрэктомиями и промыванием полости кисты между ревизиями через трансназальный дренаж до полного удаления секвестров и санации псевдокисты. Болевой и интоксикационный синдромы купировались полностью. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное динамическое наблюдение.

По данным контрольной КТ органов брюшной полости через 4 нед, в области головки ПЖ полость кисты отсутствует, в области хвоста псевдокиста ПЖ значительно «спалась» до внутреннего края нитинолового стента (рис. 6).

Рис. 6. Компьютерная томограмма органов брюшной полости с внутривенным усилением (после лечения).

После контрольной КТ через 5 нед после повторного дренирования кисты нитиноловый и пластиковые стенты кист удалены эндоскопически в амбулаторных условиях.

В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением на заместительной пероральной полиферментной и противоязвенной терапии (ингибиторы протонной помпы). Планируются контрольные КТ органов брюшной полости и магнитно-резонансная холецисто-холангио-панкреатография через 3 мес.

Наиболее актуальным методом лечения больных с псевдокистами ПЖ на сегодняшний день является хирургический, который заключается в формировании цистопанкреатоеюноанастомоза, цистоеюноанастомоза на выключенной петле тонкой кишки по Ру. Показатель смертности при хирургическом лечении составляет от 1—5%, частота осложнений — 10—30% [5, 6].

При хирургическом лечении гигантских инфицированных псевдокист главная цель — санация и дренирование потенциального абсцесса.

Традиционный хирургический подход сопряжен со значительными рисками послеоперационных осложнений, требует интенсивной терапии и длительного пребывания в стационаре.

Другим хирургическим подходом к лечению данной категории пациентов является наружное дренирование под УЗ- или КТ-наведением [9, 10].

Однако использование наружного дренирования также сопряжено с риском ряда тяжелых осложнений, таких как развитие наружных панкреатических свищей, кровотечение, вторичное инфицирование полости кисты, перитонит, что всегда требует дополнительных методов коррекции (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, стентирования панкреатического протока, лапаротомии и т. д.).

Оптимальным, на наш взгляд, является внутреннее дренирование, цель которого — формирование соустья между псевдокистой и просветом желудка/двенадцатиперстной кишки для обеспечения оттока патологического содержимого и, возможно, формирования внутреннего свища при связи кисты с главным панкретатическим протоком. При этом наличие или отсутствие связи дренированной псевдокисты с панкреатическим протоком не имеет принципиального значения, так как формируется дополнительный физиологический путь оттока панкреатического секрета напрямую в желудочно-кишечный тракт [9].

Данный вид вмешательства достаточно широко используют в нашей стране и за рубежом для дренирования неосложненных псевдокист ПЖ эндоскопическим доступом под ультрасонографическим контролем.

Ограничением для эндоскопического метода создания внутреннего соустья между полостью псевдокисты и желудком/двенадцатиперстной кишкой являются наличие секвестров, отсутствие доступа для эндоскопического дренирования, наличие сосудистых структур по ходу предполагаемого канала соустья, а также большие размеры псевдокист [10, 11].

В современной отечественной и мировой литературе по методикам лечения больных с гигантскими инфицированными псевдокистами ПЖ имеются лишь единичные работы, в которых рекомендовано оперативное лечение в объеме лапаротомии, вскрытия псевдокист, секвестрэктомии и дренирования.

При этом отдается предпочтение наружному способу дренирования кист из-за высокого риска несостоятельности соустья вследствие наличия воспалительных изменений стенки кисты.

При формировании в последующем наружных панкреатических свищей требуется повторное оперативное лечение в объеме дренирующей операции или в сочетании с резекционной дуоденумсохраняющей операцией Фрея [12, 13].

По эндоскопическим методикам дренирова-ния инфицированных псевдокист под ультрасонографическим контролем опубликованы клинические материалы М. Antillon и соавт. [12], где описано лечение 33 больных, у 14 из которых выявлены инфицированные псевдокисты.

Всем пациентам проведено формирование цистогастро-/цитодуоденоанастомоза пластиковым стентом под эндосонографическим контролем. Успешным или частично успешным дренирование было в 94% (частичное разрешение псевдокисты у 12% пациентов, у 82% полное спадение псевдокисты).

В одном случае автор описывает рецидив псевдокисты через 46 нед после удаления стентов.

Что касается размеров, то мы не нашли ни одной ссылки на лечение больных эндоскопичес-ким способом дренирования псевдокист с гигантскими размерами (больше 10 см) под ультрасонографическим контролем, а также в сочетании с инфицированием и секвестрами в полости кисты [14].

1. Благодаря развитию малоинвазивных методов хирургического лечения, таких как эндоскопические внутрипросветные дренирующие операции под ультрасонографическим контролем, появилась возможность радикального лечения больных псевдокистами ПЖ современными методами с минимизацией риска развития послеоперационных осложнений и сохранением высокого качества жизни.

2. В представленном клиническом наблюдении показана возможность этапного комбинированного мини-инвазивного лечения двух гигантских инфицированных псевдокист ПЖ у пациента с применением современных возможностей гибкой эндоскопии (эндосонография, транслюминальные ревизии и некрсеквестрэктомии), что позволило избежать традиционного хирургического вмешательства.

Эндоскопические способы внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы

Нечипай А.М., д.м.н., профессор,  Бурдюков М.С., к.м.н., доцент, Коржева И.Ю. д.м.н., Комиссаров Д.Ю., врач-эндоскопист

ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина, ГБОУ ДПО РМАПО кафедра эндоскопии

г.Москва

Введение. Формирование псевдокисты поджелудочной железы является одним из возможных исходов острого панкреатита. Сроки формирования псевдокисты обычно составляют 4-6 недель после приступа острого панкреатита.

С учетом патоморфоза, происходящего при формировании псевдокисты, выделяют 4 вида жидкостных скоплений: пери- и интрапанкреатическое скопление секрета поджелудочной железы (до 4 недель),  интрапанкреатический выпот с разрушением структуры поджелудочной железы (от 4 недель), стерильный/инфицированный сформированный некроз (Michael G. Sarr / 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis). С учетом характера выпота были разработаны варианты дренирования означенных жидкостных скоплений. Одним из способов является дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии –  формирование цистогастростомы или цистодуоденостомы (ЭУС-ЦГС, ЭУС-ЦДС). Данный способ дренирования был впервые описан Kozarek RA et al. (Gastrointest Endosc 1985;31:322). К настоящему времени известен ряд вариантов и модификаций таких малоинвазивных вмешательств, отличающихся как по технике выполнения, так и по типу используемого дренирующего устройства.  С учетом известного мирового опыта, данная методика была внедрена в клиническую практику ГКБ им. С.П. Боткина М.С.Бурдюковым в  2014 году.

Материалы и метод: в период с мая 2014 по декабрь 2015 г. было выполнено 25 интервенционных ЭУС-ЦГС с целью дренирования псевдокист поджелудочной железы (муж. 19, жен. 6, средний возраст — 47,7 года). Псевдокисты локализовались в головке (9), теле (11) и хвосте (5) ПЖ, соответственно. Средний размер кист составил 65±50 мм.

Эхографическими признаками инфицирования обладали 10 из 25 псевдокист. С учетом особенностей локализации кист было выполнено формирование цистогастроанастомоза (20) и цистодуоденоанастомоза (5).

Показаниями для выполнения ЭУС-ЦГС/ЦДС явились: 1) жидкостные включения при остром панкреатите (< 4 недель) – 1 больной; 2) псевдокисты (> 4 недель) – 20 пациентов; 3) некротические включения при панкреонекрозе ( 4 недель) – 1 пациент.

В 10 наблюдениях в качестве дренирующего устройства были использованы металлические самораскрывающиеся стенты, в 13 – различные сочетания количества и типов пластиковых стентов, в 2 – выполнялось пункционное опорожнение псевдокисты путем вакуумной аспирации содержимого. При наличии признаков инфицирования в 3 из 8 наблюдений дополнительно был установлен цистоназальный дренаж по типу «стент-в-стент». Все интервенционные вмешательства выполнялись под внутривенной седацией.

Результаты и их обсуждение: техническая успешность дренирования псевдокист ПЖ достигнута в 100% случав. Осложнения и побочные эффекты (4 – 27%), возникшие во взаимосвязи с выполненными вмешательствами, были условно разделены на: возникшие в ходе последних, а, также, развившиеся в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периодах.

В 1 случае в ходе выполнения этапа пункционного формирования цистогастростомы при баллонной дилатации пункционного канала возникло арозивное кровотечение (кровопотеря до 300 мл), окончательно остановленное эндоскопическим способом.

В 2 случаях произошло инфицирование псевдокисты, потребовавшее в 1 из этих двух наблюдений дополнительной установки цистоназального дренажа и активной санации полости псевдокисты растворами антисептиков, в другом случае гнойно-воспалительный процесс распространился на парапанкреатическую клетчатку, что потребовало выполнения традиционного хирургического вмешательства. В 1 случае (из-за  несоблюдения пациентом рекомендованных сроков контрольного обращения для удаления стента после завершения процессов репарации полости псевдокисты) в отдаленном периоде произошло врастание грануляционной ткани через непокрытую часть ячеекчастично покрытого металлического самораскрывающегося стента: эндоскопиченские попытки удаления стента оказались безуспешными, стент оставлен. Летальность, ассоциированная с выполнением вмешательств либо с развившимися в последующем осложнениями, отсутствовала.

Заключение: Малоинвазивное эндоскопическое дренирование является эффективным методом лечения больных с постнекротическими кистами ПЖ, обеспечивающим полную регенерацию патологического очага.

Результаты эндоскопического лечения, вследствие его малой травматичности, существенно влияют на сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и обеспечивают достижение надлежащего уровня качества их жизни.

При выборе способа эндоскопического дренирования псевдокист ПЖ  предпочтение должно отдаваться методике установки покрытых СРМС, которая может быть рекомендована  в качестве метода первой линии.

 Удаление стентов должно выполняться не ранее 2 месяцев после их установки и инструментального  подтверждения полного регресса полости кисты, в последующем целесообразно динамическое наблюдение за пациентом.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector