Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

Метахронный рак относится к редким типам заболеваний, характеризующихся развитием злокачественных опухолей. При отсутствии терапии на первых стадиях развития прогноз неблагоприятный, так как патологический процесс затрагивает многие органы и системы.

Общее представление

Метахронный рак относят к одной из форм двухстороннего поражения. Новообразования формируются на парных или с одинаковой гистологической структурой органах. В первую очередь он формируется только на одном, а спустя некоторое время распространяется и на парный орган.

Заболевание встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 35 лет.

Какие органы и ткани поражает

Особенностью метахронного рака является то, что патологический процесс распространяется на парне органы. Развитию образований подвержены почки, легкие, молочные железы, яичники.

Кроме этого, развитию новообразования подвержены маточные трубы, бронхи, мочеточники, надпочечники.

Виды

Вариантов развития патологии существует множество. Но специалисты выделяют только два основных типа: метахронный и синхронный.

В первом случае поражение обоих органов происходит с большим интервалом. При этом после образования одной опухоли проходит от полугода до года. В этом случае устанавливается первично-множественный метахронный рак.

Но если время между возникновением новообразований составляет менее 6 месяцев, устанавливается первично-множественный синхронный рак.

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

В результате множества различных вариантов развития патологии специалисты выделяют метахронно-синхронный и синхронно множественный.

В свою очередь, первично-множественный рак подразделяют на:

  1. Образования злокачественного типа, сформированные в одном органе.
  2. Раковые опухоли, поражающие симметричные органы.
  3. Новообразования без определенной систематизации.
  4. Сочетание солидных и системных образований.

Кроме этого, подобные опухоли способны сочетаться с доброкачественными образованиями.

Определение типа заболевания позволяет подобрать правильный курс терапии и исключить развитие осложнений.

Провоцирующие факторы

Специалистами не установлено точных причин развития патологии. Но выделен ряд провоцирующих факторов.

Считается, что главным из них является генетическая предрасположенность. Также ученые считают, что новообразования подобного типа возникают в результате воздействие вредных веществ и облучения.

Это могут быть химические или токсические вещества. В группу риска входят люди, работающие на вредном производстве.

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

К провоцирующим факторам также относится курение, употребление спиртных напитков, проживание в районах с неблагоприятной атмосферой, неправильное питание, травмы.

По мнению специалистов, мутация клеток может происходить на фоне уже имеющегося образования доброкачественного течения.

Клиническая картина

Симптомы метахронного рака разнообразны, но на первой стадии развития не проявляются. На ранних этапах возникают общие признаки, которые сопровождают любое новообразование злокачественного характера. К ним относятся слабость, головные боли, головокружение, снижение аппетита, потеря веса.

По мере увеличения размеров образования в зависимости от его локализации возникают специфические признаки. У пациентов наблюдаются желтушность кожных покровов, нарушение работоспособности пищеварительной системы, болезненные ощущения в области локализации очага патологического процесса.

Среди симптомов наблюдаются бессонница, анемия, изменение цвета каловых масс, понос, тошнота и рвота. Пациенты жалуются на повышенную потливость, стремительное снижение веса.

При достижении новообразования больших размеров возникают признаки интоксикации, выражающиеся в ухудшении состояния, сонливости, чрезмерной слабости.

Диагностика

Установление точного диагноза затруднено, так как метахронный рак часто маскируется под другие заболевания.

При появлении симптомов специалист проводит внешний осмотр, устанавливает имеющиеся жалобы и назначает инструментальные и лабораторные методы диагностики.

В первую очередь пациенту следует сдать кровь на установление наличия онкомаркеров, воспалительного процесса и степени поражения внутренних органов.

Для определения локализации очага патологического процесса и выявления метастатических поражений используются ультразвуковое, эндоскопическое исследование, рентген с применением контраста.

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

В некоторых случаях назначается магнитно-резонансная или компьютерная томография. Послойное сканирование тканей отличается большой информативностью и позволяет получить точные данные.

На основе полученных результатов устанавливается диагноз, определяется степень распространения патологического процесса, наличие метастазов, назначается курс терапии.

Методы лечения

Терапия при метахронном раке проводится комплексно, особенно при установлении метастатических поражений.

Основным способом является хирургическое удаление опухолей. Органосохраняющие операции возможны только при небольшом размере новообразований.

Резекция проводится с помощью лапароскопии или эндоскопии. В тяжелых случаях применяется открытая операция.

В качестве дополнительных методов может использоваться химиотерапия или лучевая терапия. Химиотерапевтические препараты или радиоактивное излучение позволяют уменьшить размер образования, остановить распространение раковых клеток, улучшить прогноз. Их применяют до и после оперативного вмешательства.

Осложнения

Особенностью метахронного рака является формирование множественных опухолей в различных органах, что приводит к развитию осложнений еще на ранних стадиях.

У пациентов при отсутствии терапии наблюдаются такие заболевания, как сердечная, почечная недостаточность, цирроз, асцит, гломерулонефрит, асфиксия, острый бронхит.

В результате сниженного иммунитета организм человека подвержен развитию инфекционных и воспалительных заболеваний, протекающих в острой форме с осложнениями.

По мере распространения патологически измененных клеток начинают формироваться метастазы в отдаленных органах, что приводит к летальному исходу. Именно поэтому не следует откладывать посещение врача и лечение.

Прогноз

Метахронный рак – опасное заболевание, при отсутствии лечения которого наступает летальный исход. Прогноз может быть благоприятным, но только при удалении новообразований на начальной стадии их развития.

Но спустя 6-10 лет патология может проявиться снова. При появлении метастатических поражений прогноз неблагоприятный. Уже на третьей стадии пятилетняя выживаемость не превышает 30% пациентов.

Метахронный рак относится к типу онкопатологий, при которых опухоли формируются на парных органах. Отсутствие терапии приводит к летальному исходу.

В целях снижения риска возникновения заболевания необходимо вести здоровый образ жизни, заниматься спортом и регулярно проходить профилактические осмотры. Вылечить болезнь можно только с помощью своевременной терапии.

Первично множественные злокачественные опухоли современная классификация. Происхождение первично-множественных опухолей

Метахронное новообразование – это одна из трех форм двустороннего рака, возникающая крайне редко. В этом случае обе груди подвержены одинаковой опасности возникновения онкологии. В большинстве случаев появление недуга во второй груди – это метастаз.

Если говорить о частоте, то она составляет от 0,8 до 19,6. Врачи связывают такой низкий показатель вариабельности с методами диагностики, которые применяются для выявления двустороннего первично-множественного рака. Также применяются разные подходы к критериям первичности. Именно из-за этого новообразование во второй железе относят уже к вторичной форме. То есть, к метастазам.

Формы двустороннего рака молочной железы:

  1. Синхронная. Обе молочные железы заболели одновременно. Также второй орган может поражаться позже первого, но не более чем через 3 (максимум 12) месяца от установления первого диагноза. Частота составляет от 0,1 до 2%.
  2. Метахронная. Представляет собой процесс образования онкологии в обеих молочных железах с интервалом от 2 до 29 лет. Встречается в 1-59% случаях.
  3. Метастатическая. Относится к метастазам. Новообразование возникает в течение пяти лет после операции. Патология выявляется в 10% случаях.

Необходимость маммографии при диагностике

Известно, что при диагностике большое значение имеет маммография. Но такое обследование вдвойне важнее, когда речь идет о выявлении двустороннего рака во второй груди, особенно, после односторонней радикальной мастэктомии.

В таком случае частота поражения второго органа составляет до 9%. Но, если сравнивать с общей популяцией пациентов с раком этого органа, то риск возникновения заболевания во второй груди до 50 раз выше.

Поэтому, необходимо постоянно после хирургического вмешательства проводить маммографию.

Важно! Из-за этих неприятных показателей врачи советуют после удаления первой молочной железы, в короткий срок делать ампутации второй, пока еще здоровой. Это делается с профилактической целью. С введением маммографии многие врачи считают профилактическую ампутацию радикальной мерой.

Лечение двустороннего рака

Тут многое будет зависеть от распространенности процесса. Метахронный рак или другой из трех форм, требует комбинирования множества способов. Выбор зависит от общего состояния больного, размеров и характера опухоли, точной ее локализации. Важно объективно оценить состояние пациента.

Поражение обеих молочных желез встречается редко. Что касается онкологии каждой груди, то процент возникновения приблизительно одинаковый. Хотя, в правой патология появляется немного чаще, чем в левой.

Метахронный рак молочной железы. Пример одновременного рака матки и молочных железы

Больной, 38 лет. была произведена ампутация левой молочной железы по поподу рака с последующей рентгенотерапией. Гистологическое строение опухоли неизвестно.

Через 5 лет диагностирован рак правой молочной железы II стадии. Произведена радикальная операция; гистологически: скирр. Проведена рентгенотерапия.

Через 8 лет после первой операции и через 3 года после второй — практически здорова (из наблюдения того же автора).

В этом случае имел место метахронный двусторонний рак молочных желез; длительный интервал (5 лет) между сроками выявления опухолей, отсутствие метастазов рака молочной железы и практическое выздоровление, прослеженное в течение 3 лет, с достаточной убедительностью свидетельствуют о первично множественном характере опухолевого процесса. Данный случай подтверждает благоприятный прогноз при подобных формах двустороннего рака молочных желез и сравнительную легкость их диагностики.

И. С. Ланько описал случай синхронного первично множественного рака молочной железы в сочетании с опухолевым поражением шейки матки.

Диагностика этого сочетания не представляла затруднений, поскольку обе локализации рака проявлялись достаточно выраженными клиническими признаками.

Лечение было проведено в два этапа-сначала лучевая терапия рака шейки матки, а через 1 месяц после этого произведена радикальная операция на молочной железе. Непосредственные и более отдаленные результаты (3 года) вполне удовлетворительные.

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

Больная, 58 лет. была радикально оперирована по поводу рака левой молочной железы и подвергалась лучевой терапии; гистологически: аденокарцинома.

Через 19 лет была оперирована по поводу рака правой молочной железы; гистологически — аденокарцинома. Еще через 4 года установлен рак шейки матки 1 стадии; экзофитная форма.

Гистологически: аденокарцинома местами солидного строения. Проведено сочетанно-лучепое лечение.

Значительные промежутки времени (19 лет и 4 года) между возникновением первой, пторой и третьей опухолью, а так. же малая вероятность метастазирования рака молочной железы в шейку матки заставляют считать, что у данной больной имеется первичная множественность злокачественных опухолей (из наблюдения Н. И. Шуваевой).

В этом случае имеется достаточно данных для заключения о самостоятельном возникновении каждой из трех опухолей.

Наиболее достоверными критериями при этом являются длительные интервалы между возникновением опухолевых поражений, отсутствие метастазов рака молочной железы, а также малая вероятность метастазирования его в шейку матки.

Все три опухоли могут быть отнесены в группу метахронных. Следует отметить также и успешные результаты комбинированного лечения.

Е. В. Трушникова из 11 больных с двусторонним раком молочных желез у 2 наблюдала сочетание рака обеих желез с карциномой тела матки; опухоли эти возникали в разные сроки.

Читайте также:  Подготовка к химиотерапии, чтобы лучше перенести лечение

У одной больной через 10 лет после радикальной операции по поводу рака тела матки была обнаружена и ампутирована левая молочная железа (рак) и еще через 13 лет оперирована по поводу рака правой молочной железы.

У второй больной через 8 лет после радикальной мастэктомии по поводу рака правой молочной железы (скирр) обнаружена и ампутирована левая молочная железа (аденокарцинома), а еще через один год оперирована по поводу аденокарциномы тела матки; жива 2 года.

therapycancer.ru

Лечение метахронного рака

Метахронный рак – это одна из трех форм двустороннего рака органов или желез, которые в организме расположены попарно, левой и правой стороны одной системы, либо же опухоли, имеющие одинаковую гистологическую структуру.

Новообразование сначала появляется в одном органе, а через некоторое время во втором (если они парные). Вторичные узлы болезни имеют значительно меньший размер по сравнению с первыми. Наиболее часто этот процесс наблюдается в молочных железах, желудочно-кишечном тракте и легких.

Также встречаются случаи лимфопролиферативных заболеваний.

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

Множественный метахронный рак имеет от двух до шести первичных узлов опухоли. При этом первичное новообразование может формироваться в одном органе, второй – в другом, а третий – снова в первом.

И таких комбинаций множество.

Так, под метахронным раком молочной железы понимается процесс, когда поражены обе молочные железы, или же вторая железа поражается максимум через год после диагностирования рака первой.

В медицине известны случаи, когда пациенты имели 6 различных злокачественных процессов с неодинаковой продолжительностью ремиссии. Существует предположение, что такие ситуации развиваются при раннем обнаружении первичного очага и применении преимущественно щадящих или паллиативных методов лечения, то есть без удаления самой опухоли.

Также учеными проводились исследования, которые показали, что наличие определенных показателей активности ферментов дают возможность определения группы риска.

Новообразования появляются с большим интервалом. Если болезнь будет выявлена на раннем этапе развития и среди методов лечения будет выбран радикальный – прогноз выживаемости считается относительно благоприятным.

По статистике, зачастую вторая опухоль появляется в течение 5-10 лет после первой. Большое значение имеет длительность интервала между возникновением новообразований. Ученые считают, если спустя 5 лет наблюдения и удовлетворительного самочувствия пациента появляется новый очаг, стоит говорить о первично множественном метахронном раке.

Точных причин развития болезни не выявлено. Медиками проводятся исследования о возможности влияния лучевого облучения и химиотерапии. Также существуют доводы о негативном воздействии дооперационной терапии, тогда как послеоперационная химиотерапия и облучение не оказывают такого эффекта.

Есть достоверные сведения о вреде курения, как провоцирующего фактора развития онкологического процесса. В целях профилактики онкологи рекомендуют отказаться от пагубной привычки.

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

Для диагностики используются разные методы в зависимости от расположения первой опухоли и предположительной дислокации второй. Среди самых распространенных следующие:

  • анализ крови на онкомаркеры;
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
  • рентгенография.

Каждый онкобольной даже при успешном излечении злокачественного процесса обязан регулярно проходить профилактические осмотры.

Для излечения больного используются комбинированный метод и радикальный хирургический с удалением большого участка тканей.

Обычно метод лечения выбирается в соответствии со сроком обнаружения вторичного очага. Если это происходит на ранних стадиях – преобладает комбинированная терапия, на поздних – хирургическое вмешательство, лучевое облучение и устранение симптоматики.

Профилактика, консультация онколога по вопросу лечения метахронного рака

Считается, что развитие метахронных опухолей не влияет на общую выживаемость кардинально, тогда как появление синхронной онкологии значительно понижает этот показатель.

Особо важную роль в лечении онкологи приписывают динамическому наблюдению за больными после успешного устранения первого очага патологического процесса. При этом учитываются наиболее вероятные места локализации второго узла.

medbooking.com

Первично-множественный метахронный рак молочной железы с метастазами в щитовидной железе и папиллярный рак щитовидной железы

Д. Л. Ротин, И. С. Романов, Е. А. Мороз, А. И. Павловская, В. Д. Ермилова ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ МЕТАХРОННЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ И ПАПИЛЛЯРНЫЙ

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Представлено наблюдение метахронного первично-множественного рака молочной железы и щитовидной железы с метастатическим поражением щитовидной железы. Особенность наблюдения заключается в выявлении метастазов рака молочной железы не только в ткани щитовидной железы, но и в папиллярном раке.

Ключевые слова: метастаз, папиллярный рак, инфильтративный протоковый рак, иммуногистохимия.

Метастатические (вторичные) опухоли щитовидной железы (ЩЖ) встречаются довольно редко, составляя 2,2% от всех злокачественных новообразований данной локализации . Результаты различных исследований, выполненных с 30-х гг. XX века, свидетельствуют о том, что шансы обнаружить метастазы в ЩЖ очень сильно зависят от пристрастия, с которым их ищут.

При большинстве аутопсий ЩЖ или не исследуется, или исследуется поверхностно . При аутопсии метастазы в ЩЖ могут встречаться почти у 24% пациентов с распространенными опухолевыми процессами, хотя клинически такие метастазы проявляются довольно редко . Средний возраст пациентов с метастазами в ЩЖ составляет 50-60 лет .

При этом чаще остальных первичным источником являются злокачественные опухоли таких локализаций, как молочная железа (МЖ), почка, толстая кишка, легкое , гораздо реже — носоглотка, шейка матки . Помимо метастазов эпителиальных опухолей в ЩЖ, описаны метастазы лейомиосаркомы , злокачественной фиброзной гистиоцитомы , аденоми-оэпителиомы МЖ .

В последнее время отмечается рост частоты метастатического поражения ЩЖ . По мнению ряда авторов, метастазы в ЩЖ служат достоверным признаком неблагоприятного прогноза .

Метастазы рака МЖ (РМЖ) в ЩЖ диагностируют, как правило, спустя много лет после мастэктомии . Отмечают, что патологически измененная ЩЖ (узловой зоб, тиреоидит, аденома) служит мишенью для метастазов чаще, чем нормальная ткань .

При выявлении метастазов в опухоли (раке) ЩЖ возникают трудности в интерпретации микроскопической картины и дифференциации этих опухолей между собой.

В подобных случаях обычное патогистологическое исследование должно быть дополнено другими методами, в частности

© Ротин Д. Л., Романов И. С., Мороз Е. А., Павловская А. И., Ермилова В. Д., 2008

УДК -006.67-031.14:616-033.2:616-091.8

иммуногистохимическим исследованием. Сочетание метастатического поражения ЩЖ при РМЖ с опухолями самой ЩЖ — весьма редкое явление. В связи с редкостью сочетания этих двух нозологий мы приводим описание встретившегося нам случая сочетания папиллярного рака (ПР) и метастазов протокового инфильтративного РМЖ в ЩЖ.

Первично-множественные опухоли

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

Первично множественные опухоли – неоплазии, возникающие одновременно или через определенный промежуток времени и не являющиеся метастазами друг друга. Могут быть доброкачественными или злокачественными, мультицентрически располагаться в одном органе, возникать в парных органах, локализоваться в пределах одной системы или нескольких систем. Возникают в результате соматических мутаций или наследственных генетических аномалий. Диагностируются на основании клинических симптомов, лабораторных и инструментальных исследований. Тактика лечения определяется типом, распространенностью, локализацией и степенью злокачественности новообразований.

Первично множественные опухоли – две или более неоплазии различного генеза, одновременно либо последовательно развившиеся в одном или нескольких органах. В большинстве случаев диагностируются два новообразования. Три узла обнаруживаются у 5-8% пациентов.

Случаи четырех и более неоплазий являются крайне редкими и рассматриваются как казуистические.

В последние десятилетия отмечается резкое увеличение количества первично множественных опухолей, однако истинная частота их развития пока является предметом исследований.

Согласно статистическим данным, первично множественные опухоли выявляются у 13% пациентов с онкологическими заболеваниями, однако некоторые специалисты указывают, что эта цифра может быть заниженной из-за возможных диагностических ошибок (при определении независимого процесса, как метастаза первичного новообразования) и гибели некоторых больных до появления симптомов второй неоплазии. Лечение первично множественных опухолей осуществляют онкологи, гастроэнтерологи, эндокринологи, маммологи, гинекологи и специалисты в других сферах медицины (в зависимости от локализации новообразований).

Первое упоминание о множественных неоплазиях встречается в трудах Авиценны, который более тысячи лет назад описал двухсторонний рак молочных желез. В XIX веке описания первично множественных опухолей стали все чаще встречаться в специализированной литературе.

Наиболее существенный вклад в определение понятия и изучение данной патологии внес немецкий хирург Бильрот.

В частности, он первым дал определение подобным патологическим состояниям, отнеся к первично множественным опухолям новообразования различной структуры, локализующиеся в разных органах и дающие собственные метастазы.

В первой половине XX века формулировка Бильтота была пересмотрена. В настоящее время первично множественными опухолями считаются неоплазии, которые могут располагаться в одном или в разных органах.

Основным условием отнесения заболеваний к этой категории является одновременное или последовательное появление в организме нескольких независимых друг от друга очагов трансформации клеток.

Второе и последующие новообразования не должны возникать в результате контактного распространения, лимфогенного или гематогенного метастазирования.

Первично-множественный рак: синхронный и метахронный

Первично-множественные опухоли

Непосредственной причиной развития солитарных и первично множественных опухолей являются генетические мутации, обусловленные несколькими факторами.

С учетом особенностей этиопатогенеза различают три основных типа неоплазий: возникшие в результате спонтанных соматических мутаций, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций.

Следует учитывать, что подобное разделение является достаточно условным. На практике, скорее, можно выделить преобладающую причину развития, которая сочетается с другими, менее значимыми факторами.

При первично множественных опухолях перечисленные мутации могут сочетаться.

Возможны любые комбинации, например, первое новообразование развивается спонтанно, второе – в результате индукции; первое является наследственным, второе – индуцированным; оба рака имеют одну и ту же природу (наследственность, воздействие экзогенных факторов) и т. д. При этом у больных первично множественными опухолями отмечается преобладание индуцированных и наследственных мутаций.

Читайте также:  Лучевая терапия при раке молочной железы и после мастэктомии

В числе наиболее значимых факторов, индуцирующих развитие первично множественных опухолей, рассматривают курение, проживание в неблагоприятных экологических зонах, профессиональные вредности (контакт с химическими мутагенами на некоторых производствах, превышение установленных нагрузок у радиологов), многократные рентгенологические обследования, лучевую терапию и химиотерапию предшествующих онкологических заболеваний. Вероятность возникновения первично множественных опухолей также повышается при нарушениях питания, иммунодефицитных состояниях, гормональных расстройствах и некоторых эндемических заболеваниях.

В список наследственных синдромов, сопровождающихся облигатным развитием или повышенной вероятностью возникновения онкологических поражений, включают более 100 заболеваний. Первично множественные опухоли развиваются или могут развиться при трети таких заболеваний.

Наиболее известными синдромами являются МЭН-1, МЭН-2 и МЭН-3, при которых выявляются множественные эндокринные неоплазии.

Кроме того, первично множественные опухоли могут диагностироваться при синдроме Линча, синдроме Гарднера, болезни Гиппеля-Линдау, синдроме Пейтца-Егерса и других.

Существует несколько классификаций, созданных на разных этапах изучения данной патологии. Современные специалисты обычно используют классификацию Бебякина, разработанную в 1974 году. Согласно этой классификации выделяют следующие типы первично множественных опухолей:

  • С учетом сочетаний: все неоплазии имеют доброкачественный характер; выявляются доброкачественные и злокачественные новообразования; все опухоли протекают злокачественно.
  • С учетом последовательности обнаружения: синхронные первично множественные опухоли (обнаруженные одновременно или практически одновременно), метахронные (диагностированные с интервалом 6 и более месяцев), метахронно-синхронные и синхронно-метахронные.
  • С учетом функциональных взаимосвязей: гормональнозависимые, функциональнозависимые, несистематизированные.
  • С учетом происхождения из определенной ткани: первично множественные опухоли одинакового происхождения и разного происхождения.
  • С учетом гистологических особенностей: одинаковой гистологической структуры, разной гистологической структуры.
  • С учетом локализации: расположенные в одном органе или парных органах; поражающие несколько органов одной системы; локализующихся в органах различных систем.

Основой успешной диагностики первично множественных неоплазий является комплексный подход, разработанный с учетом особенностей возникновения и течения этой группы заболеваний.

Одной из наиболее распространенных проблем при обнаружении первично множественных опухолей является отсутствие четкой клинической картины, характерной для каждого новообразования.

Проявления неоплазий могут накладываться друг на друга, симптомы одного из поражений могут быть слабо выраженными, маскироваться под неопухолевое заболевание или имитировать признаки отдаленных метастазов.

Хотя бы частично решить эту проблему позволяют продуманные планы первичного и последующих обследований, составленные с учетом возможности развития первично множественных опухолей.

Так, при локализации солитарного новообразования в зоне молочной железы специалисты уделяют пристальное внимание состоянию второй молочной железы и внутренних женских половых органов, при расположении неоплазии в области желудка – состоянию толстого кишечника, кожи, яичников, матки и молочных желез и т. д.

План обследования в каждом конкретном случае составляется индивидуально. Решающую роль при постановке диагноза обычно играют радиологические методики (рентгенография, КТ), УЗИ, МРТ и гистологические исследования.

Вероятность развития первично множественных опухолей у онкологических больных в 6 раз выше, чем в среднем по популяции.

С учетом этого обстоятельства, все пациенты с такими заболеваниями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением и проходить регулярные обследования.

Такая мера позволяет выявлять рецидивы первичной неоплазии и диагностировать метахронные первично множественные опухоли. Риск развития второго онкологического поражения увеличивается в возрасте 55-70 лет, что должно учитываться при планировании обследования пациентов.

Лечение синхронных неоплазий осуществляется одновременно. В зависимости от локализации новообразований и состояния больного хирургическое вмешательство может проводиться единовременно либо быть поэтапным.

При планировании очередности операций при первично множественных опухолях учитывают степень распространенности каждого онкологического процесса.

В ряде случаев по поводу одного новообразования может быть проведено радикальное лечение, по поводу другого – симптоматическое или паллиативное.

При выборе консервативных методик ориентируются на чувствительность каждой опухоли к радиотерапии и различным химиопрепаратам. Тактика лечения метахронных первично множественных опухолей соответствует тактике лечения солитарных новообразований аналогичных стадий и локализаций.

Прогноз определяется видом, расположением, стадией и степенью злокачественности первично множественных опухолей. Отдаленные результаты лечения метахронных неоплазий примерно совпадают с результатами терапии одиночных образований. При синхронных процессах прогноз ухудшается.

Тактика лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями (обзор клинического наблюдения)

Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗНО) – это состояние, при котором у одного и того же человека выявляется два и более злокачественных новообразования одновременно или через определенный (любой по продолжительности) промежуток времени. ПМЗНО являются группой заболеваний, входящих в более обширную группу первично-множественных опухолей (ПМО), включающих и доброкачественные опухоли [1, 2, 7, 8].

Впервые случай ПМО в литературе был описан Авиценной у женщины с двусторонним поражением опухолями молочных желез. В последующем появлялись единичные описания одномоментного или последовательного возникновения опухолей у пациентов [1, 2].

Понятие первичной множественности опухолей впервые было введено в практику в 1869 г. Бильротом, который и считается основоположником изучения данной проблемы. Он определил 3 основных критерия первичной множественности опухолей:

  • 1) опухоли располагаются в различных органах;
  • 2) имеют различную морфологическую структуру;
  • 3) каждая из опухолей дает собственные метастазы.

В дальнейшем данные положения были пересмотрены, и в 1932 г. S. Warren совместно с O. Gates установили, что единственным и обязательным условием постановки диагноза ПМО является доказанная первичность каждой из опухолей, т. е. они не должны являться метастатическими (лимфогенными, гематогенными или имплантационными метастазами).

В России вопросами ПМО занимались А.А. Серебряков (пионер в области изучения данной проблематики), Г.Г. Непряхин, Н.Н. Петров [2, 7].

В 1968 г. появилась одна из первых классификаций ПМО, предложенная С.М. Слипчаком (табл. 1).

Позднее был выявлен недостаток классификации С.М. Слипчака – отсутствие групп синхронно-метахронных и метахронно-синхронных опухолей. В 1974 г. вышла новая, дополненная классификация, предложенная В.Г.

Бебякиным (табл. 2).

Особенностью этой классификации является то, что в ней отражаются сочетания злокачественных, злокачественных и доброкачественных, множественных злокачественных и доброкачественных опухолей.

На сегодняшний день накоплен большой опыт в изучении ПМО, в их структуре выделена группа ПМЗНО, предложена их классификация Г.Г. Непряхиным (табл. 3).

Отмечено, что в последнее время частота встречаемости ПМЗНО возросла примерно в 9 раз [10, 11].

Причиной многих случаев ПМЗНО являются аберрации в определенных генах или группах генов (синдром Ли – Фраумени, для которого характерен целый спектр новообразований: остеосаркома, саркомы мягких тканей, опухоли мозга, лейкозы, рак молочной железы и др.

; наследственный рак молочной железы и яичников; наследственный неполипозный рак толстой кишки (HNPCC, Hereditary nonpolyposis colorectal cancer) – синдром Линча; семейный аденоматоз толстой кишки (FAP, Familial adenomatosis coli)) [3–6, 8, 9]. В других случаях выяснить причину множественности опухолей не всегда представляется возможным.

Ниже представлено клиническое наблюдение первично-множественных метахронно-синхронных опухолей.

Больная Г., 68 лет. Поступила в гастроэнтерологическое отделение № 4 (ГЭО-4) ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения г.

Москвы (МКНЦ) с жалобами на периодически возникающие боли в нижних отделах живота, правом подреберье умеренной интенсивности. Данные симптомы сопровождаются появлением небольшого количества примеси крови в кале.

Пациентка также отмечала похудение на 15 кг за 5 мес. при сохраненном аппетите и периодически возникающие кровянистые выделения из влагалища в течение 3 мес.

Метахронный рак молочной железы

Лидер среди множественных форм онкологии в груди. Метахронный рак молочной железы – это последовательный двухсторонний опухолевый рост, временной промежуток между которыми может составлять годы и десятилетия.

Сначала в одной, а потом в другой. Метахронный рак молочной железы – это почти 70% всех множественных карцином в груди. А среди всех злокачественных новообразований в молочных железах эта патология может достигать 15%.

Суть болезни – после обнаружения первичного очага с одной стороны проводится комплексное лечение в полном объеме, но даже при получении отличных результатов в виде стойкой ремиссии у каждой 8-ой пациентки может появиться злокачественная опухоль в другой молочной железе.

И это не метастазирование, а все та же первично-множественная карцинома. Временной период между первой и второй опухолью может составлять от нескольких лет до нескольких десятилетий.

Факторы риска

  • Спрогнозировать метахронный рак молочной железы сложно (коварство карциномы в непредсказуемости). Опасность велика при наличии следующих факторов риска:
  • · Молодой возраст при обнаружении первой опухоли;
  • · Сохранение яичников;
  • · Мультифокальная или мультицентрическая первичная опухоль (несколько узлов в одной железе);
  • · Неблагоприятный гистотип карциномы;
  • · Высокая степень злокачественности;
  • · Гормоночувствительность (наличие рецепторов к эстрогенам и гестагенам);
  • · Высокая пролиферативная активность.

Чаще всего предугадать невозможно. Но при наличии факторов риска надо быть онконастороженным, особенно в тех случаях, когда проводятся органосохраняющие операции и при отказе от овариоэктомии.

Наблюдение и диагностика

Полный лечебный патоморфоз, стойкая ремиссия. Слова и фразы, которые успокаивают.

С каждым годом пережитый ужас встречи с Монстром уходит в прошлое: кажется, что все уже позади, и ничего подобного не повторится. На плановые визиты к врачу — по инерции, и порой пропуская очередное посещение.

Все чаще и чаще возвращаясь к прежним привычкам в питании, забывая о том, что вредные привычки способствуют возвращению карциномы.

По статистике, чаще всего метахронный рак молочной железы выявляется через 5-10 лет после обнаружения первичного злокачественного новообразования: именно тогда, когда пациентка перестает бояться и считает себя выздоровевшей.

Неизвестно, где и когда карцинома нанесет новый удар. Или это будут отдаленные метастазы в легких или костях. Или метахронный рак молочной железы. Или рецидив опухоли в оставшейся железистой ткани после органосохраняющей операции.

Важно понимать – наблюдение у онколога нельзя игнорировать вне зависимости от количества времени, прошедшего после окончания лечения первичной опухоли.

Особенно это актуально для молодых женщин с оставленными яичниками и после органосохраняющей операции.

Успешное лечение первично-множественногометахронного рака желудка и ободочной кишки

Скоропад В.Ю., Рагулин Ю.А., Рухадзе Г.О., Неборак Ю.Т.

ФГБУ Медицинский Радиологический научный центр Минздрава России, Обнинск, Россия

Введение

Первое описание первично-множественных опухолей было дано в 1793 г. английским хирургом Джоном Пирсоном, наблюдавшим больную раком обеих молочных желез и раком тела матки. Первично-множественными злокачественными новообразованиями принято считать опухоли двух и более локализаций, развившиеся в одном организме.

Читайте также:  Прививка от рака шейки матки: особенности и виды вакцины

Критерии, сформулированные S. Warren, O. Gates еще в 1932 г.

, следующие: (1) злокачественный характер каждой опухоли должен быть подтвержден морфологически; (2) опухоли должны быть расположены раздельно; (3) возможность того, что вторая опухоль является метастазом первой, должна быть исключена. По времени возникновения опухоли делятся на синхронные (выявленные одновременно или в срок до 6 мес.) и метахронные.

В настоящее время первично-множественные опухоли не являются казуистической редкостью. Их частота постоянно возрастает, что связано с достижениями хирургии и развитием комбинированных методов лечения, внедрением новейших диагностических технологий, увеличением продолжительности жизни больных, а также влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды.

По данным В.И. Чиссова и соавт. [1], число больных с первично-множественными опухолями среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в России имеет неуклонную тенденцию к росту.

Так, в 2011 г. были впервые выявлены 24774 первично-множественные опухоли (17,5 на 100000 населения), что составило 4,7% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований (в 2010 г. – 2,8%, в 2000 г. – 1,9%).

В то же время, авторы отметили, что в хорошо сбалансированных отчетах данный показатель достигает 10% и подчеркнули, что этот раздел онкологии приобретает все большую актуальность и остроту. В структуре первично-множественных опухолей, новообразования желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест [2, 3].

Клиническое наблюдение

Б-ая В., 1953 г.р., жительница города Обнинска, по профессии экономист. Онкологические заболевания у ближайших родственников отрицает. Вредные привычки и вредные производственные факторы отсутствуют. Поступила в МРНЦ 22.11.2004 с жалобами на тупую боль в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита.

Считает себя больной в течение последнего месяца. При эзофагогастродуоденоскопии в теле желудка выявлена блюдцеобразная опухоль, исходящая из передней стенки и малой кривизны. Проксимальный край опухоли расположен в 3 см от кардии. Взята биопсия, морфологическое заключение: аденокарцинома G1.

По данным СКТ: опухоль нижней трети тела и антрального отдела желудка с признаками изъязвления; данных за поражение регионарных лимфатических узлов не получено.

03.12.2004 выполнено оперативное вмешательство в объеме гастрэктомии D2. При ревизии выявлена опухоль тела желудка, прорастающая серозную оболочку, к ней подпаян большой сальник. Гистологическое исследование №29144-64: макроскопически на малой кривизне желудка изъязвленная блюдцеобразная опухоль 6 см в диаметре, прорастающая в малый сальник.

Микроскопически: аденокарцинома G2 (Рисунок 1), прорастающая все слои стенки желудка и жировую клетчатку. В краях резекции и исследованных 10 лимфатических узлах признаков опухоли не обнаружено. Заключительный диагноз: рак тела желудка T4аN0M0G2 – 2B стадия. Послеоперационный период без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции.

В последующем больная проходила регулярные обследования в МРНЦ амбулаторно и в стационарных условиях. Производились физикальный осмотр, ФГС, УЗИ брюшной полости и малого таза, рентгенологическое исследование легких, общий и биохимический анализы крови, анализ крови на опухолевые маркеры (CA19-9, CEA, CA125). Данных за рецидив заболевания получено не было.

19.02.2006 была госпитализирована в МРНЦ с жалобами на наличие образования внизу живота, которое больная отмечала у себя в течение последнего месяца с тенденцией к росту. При пальпации над лоном, преимущественно слева, определяется болезненное объемное опухолевидное образование.

Проведено обследование: при ФГС данных за рецидив рака желудка не получено; по данным рентгенологического исследования легких патологических изменений не выявлено. При УЗИ обнаружено образование левого яичника, преимущественно кистозной структуры, размерами 11х12х13 см, с инвазией в тело матки и аналогичное по структуре образование правого яичника 2,6х3,3 см.

В малом тазу умеренное количество свободной жидкости. Больная консультирована гинекологом. Случай расценен как метастатическое поражение яичников (метастазы Крукенберга).

28.02.2006 выполнена операция: надвлагалищная ампутация матки с придатками. При ревизии в брюшной полости до 500,0 мл серозной асцитической жидкости. Брюшина не изменена. Левый яичник кистозно изменен, увеличен в размерах до 12 см, правый яичник также кистозно изменен, увеличен до 5 см, инфильтрация распространяется на боковую поверхность матки.

Гистологическое исследование: в обоих яичниках на фоне пограничной муцинозной цистаденомы высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома (Рисунок 2). В матке на серозной оболочке с инвазией в миометрий инфильтративный рост высокодифференцированной аденокарциномы.

Высказаться однозначно о гистогенезе рака не представляется возможным, вероятнее всего, это муцинозный рак яичников, однако возможно и метастатическое поражение.

Для уточнения характера поражения яичников проведено иммуногистохимическое исследование с антителами фирмы DAKO на парафиновых срезах операционных препаратов опухоли желудка (1) и яичников (2). Результаты: Выявлена диффузная яркая экспрессия СК7, СК20, СЕА; очаговая экспрессия muc5AC, слабая очаговая экспрессия CDX2, виллин; негативная экспрессия muc2.

Заключение: первичный иммунофенотип аденокарциномы желудка. Выявлена диффузная экспрессия СК7, СК20, СЕА, CDX2; виллин; незначительная очаговая экспрессия СА125, СА19-9. Выявлена негативная экспрессия рецепторов ER, PR, Wilms tumor, виментин. Заключение: иммунофенотип метастаза аденокарциномы желудка в яичнике.

В послеоперационном периоде проведено 4 курса химиотерапии по схеме FOLFOX 4. Перенесла тяжело, с токсическими явлениями 3 степени, от продолжения химиотерапии отказалась.

В конце января 2007 г. проведено очередное амбулаторное обследование в МРНЦ. При СКТ брюшной полости с контрастным усилением (Ультравист 300-50,0) в 4 сегменте печени выявлен округлый участок пониженной плотности с четкими контурами, не накапливающий РКВ, до 8 мм в диаметре.

Увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве не определяется. Заключение: КТ-картина солитарного очагового образования печени, рекомендован КТ-контроль в динамике.

В течение февраля 2007 г. обследована в различных специализированных онкологических учреждениях г. Москвы. По данным УЗИ: структура печени неоднородна. По нижнему краю 4-5 сегментов определяются метастатические узлы до 2,5 см, сливающиеся в конгломерат до 6,5х4,0х4,7 см. В поддиафрагмальных отделах правой доли узел до 2,0 см.

По данным МРТ: печень не увеличена. В паренхиме (в обеих долях) определяются метастазы 0,4-3,5 см в диаметре. В правой доле печени конгломерат узлов достигает 7,6х3,7 см. Метастатические узлы определяются также на брюшине. Асцита нет. Заключение: Метастатическое поражение печени, брюшины.

В течение марта 2007 г. больная за лечебной помощью не обращалась.

В начале апреля 2007 г. выполнены УЗИ и МРТ печени. УЗИ: печень умеренно увеличена, с неровными контурами.

В обеих долях лоцируется несколько изоэхогенных узловых образований различного диаметра, с нечеткими границами, плохо выраженными анэхогенными венчиками, неправильной округлой формы.

В 4 и 5 сегментах – большой опухолевый конгломерат аналогичной эхоструктуры, наибольший размер которого превышает 7,0 см.

В правой мезогастральной области – опухолевидное образование диаметром до 4,0 см, прорастающее прилежащий участок передней брюшной стенки.

Заключение: множественные метастазы в печени, образования брюшной полости (вероятно, метастатического характера). Выполнена чрескожная пункционная биопсия образования брюшной полости.

Гистологическое заключение: в биоптате на фоне выраженного фиброза фокусы клеток недифференцированного рака.

МРТ печени: печень увеличена в размерах. В правой доле печени на границе 5 и 6 сегментов определяется неправильной формы участок с нечеткими, неровными контурами, повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях и пониженной интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях, размерами 30х57х34 мм.

Справа от него определяется аналогичный участок размерами 27х23х23 мм. В 6 и 7 сегментах печени – аналогичные участки размерами 34х23х30 мм, 15х13х16 мм и 30х31х38 мм. Два аналогичных более мелких (1-15 мм) участка определяются в 7 сегменте печени. Заключение: МР картина множественных метастазов в печени.

С апреля по декабрь 2007 г.

в различных специализированных медицинских учреждениях Москвы, Калуги и Обнинска проведено 9 курсов системной и регионарной внутриартериальной химиотерапии по схеме: кампто 400 мг, гемзар 1400 мг, карбоплатин 450 мг (в последних курсах заменен на элоксатин 100 мг); митомицин 10 мг – эмболизация печеночной артерии в 12 мг липойодола (первые два курса). Отмечалась лихорадка до 38,6о и лейкопения 3 ст., проводили стимуляцию нейпогеном.

В течение периода лечения отмечалась постоянная положительная динамика как по данным опухолевых маркеров (Рисунок 3), так и по данным УЗИ печени. В сентябре 2007 г. по данным УЗИ: в правой и левой долях печени с большим трудом лоцируется несколько очагов с нечеткими границами, без анэхогенных венчиков. В декабре 2007 г. по данным УЗИ очаговых образований в печени не выявлено.

В апреле 2009 г. получала лечение по поводу лекарственного гепатита препаратом гептрал (5,0 внутривенно №15).

С 2009 по 2011 г. больная регулярно наблюдалась в МРНЦ, проводили физикальное обследование, УЗИ брюшной полости и малого таза, анализы на опухолевые маркеры. Данных за рецидив получено не было.

В начале февраля 2012 г. больная обратилась в МРНЦ с жалобами на схваткообразные боли в эпигастрии, периодическую задержку стула и газов.

При обследовании (УЗИ, СКТ брюшной полости, колоноскопия) выявлена стенозирующая опухоль восходящего отдела ободочной кишки.

На СКТ органов грудной полости обнаружено очаговое образование в S3 правого легкого с неровными, нечеткими контурами, размером 15х13мм. Заключение: очаговое образование в S3 правого легкого.

Необходимо дифференцировать между метастатическим очагом и периферическим раком легкого. 14.02.2012 на фоне нарастающей клиники толстокишечной непроходимости выполнена операция: правосторонняя гемиколэктомия.

При ревизии: в брюшной полости – выраженный спаечный процесс; данных за отдаленные метастазы не получено; после разделения спаек выявлена стенозирующая опухоль восходящего отдела ободочной кишки.

Послеоперационный период без осложнений.

Гистологическое заключение: аденокарцинома G1, прорастающая в мышечный слой (Рисунок 4) и врастающая в прилежащую жировую клетчатку. В жировой клетчатке в проекции опухоли – одиночный раковый депозит.

Лимфатические узлы и края отсечения без признаков опухоли. Заключительный диагноз: рак восходящего отдела ободочной кишки T3N0M0G1. Больная выписана в удовлетворительном состоянии 24 февраля 2012 г.

, рекомендована явка для дообследования и оперативного лечения опухоли легкого.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *