Механизм мутагенеза при меланоме

Частота мутаций в гене BRAF при меланоме кожи, по данным разных исследователей, варьирует от 30-40% до 70%.

Наиболее распространенной (69-94% случаев) разновидностью BRAF-мутаций является V600E – замена валина на глутамин в 600-м кодоне. Эта мутация представляется доминирующей, но далеко не единственной разновидностью нарушений BRAF [14, 15].

Второй по частоте является мутация V600К – ее частота может достигать 5-10%. Мутации V600D и V600R встречаются значительно реже.

Механизм мутагенеза при меланоме

Cтатус мутации гена BRAF и выбор тактики лечения

За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенетических основ развития меланомы и сделан огромный шаг к выявлению новых потенциальных молекулярных мишеней.

Открытие молекулярной мишени BRAF и понимание ее роли в патогенезе меланомы легли в основу разработки нового класса препаратов – низкомолекулярных ингибиторов мутированного фермента BRAF.

Использование этих препаратов позволяет блокировать патологически активированный сигнальный каскад, который запускается мутацией BRAF V600, и, таким образом, тормозить развитие опухоли.

Следует особо отметить, что воздействие данной группы препаратов на опухолевые клетки с нормальной последовательностью BRAF, напротив, может сопровождаться патологической активацией каскада RAS-RAF-MEK-ERK и провоцировать рост меланомы. Этот феномен свидетельствует об исключительной важности достоверной диагностики статуса гена BRAF.

BRAF ингибиторы не должны использоваться в тех случаях, когда статус мутации BRAF не определен или мутация не обнаружена!

Следует подчеркнуть, что ингибиторы BRAF и MEK зарегистрированы к применению только для терапии метастатической формы меланомы. В настоящее время отсутствуют данные по использованию ингибиторов BRAF и MEK в адъювантном режиме, поэтому они не могут быть рекомендованы пациентам, перенесшим (условно-)радикальное удаление первичной меланомы и метастических очагов.

В рандомизированных клинических исследованиях ингибиторы BRAF – вемурафениб и дабрафениб – продемонстрировали значительное преимущество по сравнению со стандартной химиотерапией в отношении частоты объективных ответов, продолжительности жизни без прогрессирования и общей продолжительности жизни у пациентов с метастатической меланомой и подтвержденной мутацией гена BRAF, ранее не получавших системного лечения (см. рис. 2). Полученные результаты привели к пересмотру международных клинических рекомендаций, которые включили эти препараты в современные стандарты лечения метастатической меланомы кожи с BRAF мутацией.

Результаты последних исследований показали, что двойное ингибирование сигнального пути MAРK, которое достигается при одновременном использовании ингибиторов BRAF и MEK, обладает более высокой эффективностью по сравнению с ингибитором BRAF в монорежиме.

Важно отметить, что помимо более высокой эффективности комбинация препаратов снижает вероятность развития резистентности к проводимой терапии и отдельных нежелательных явлений, в том числе плоскоклеточного рака кожи.

В рамках клинического исследования coBRIM было подтверждено, что комбинированная терапия с использованием препаратов вемурафениб и кобиметиниб в 90% случаев позволяет достичь ответа на терапию у больных BRAF+ метастатической меланомой.

У каждого второго пациента более года отсутствовали признаки прогрессирования заболевания, а общая выживаемость приближалась к 2 годам (рис. 3).

Сходные результаты были продемонстрированы в исследованиях дабрафениба и траметиниба. В частности, исследование COMBI-V (дабрафениб+траметиниб vs монотерапия вемурафенибом) продемонстрировало значимой увеличение общей продолжительности жизни у пациентов, получавших комбинированную терапию, по сравнению с применением вемурафениба без ингибитора MEK (25.

6 мес. vs 18 мес.; рис. 4, табл. 1). В клиническом испытании COMBI-D сравнивалась эффективность комбинации дабрафениб+траметиниб по отношению к монотерапии дабрафенибом в сочетании с плацебо. Примечательно, что в этом исследовании были зарегистрированы практические идентичные показатели общей продолжительности жизни (25.1 мес. vs 18.7 мес.; рис. 5, табл. 1).

Определение статуса гена BRAF является обязательным компонентом выработки тактики лечения всех пациентов с неоперабельной/метастатической меланомой кожи.

Механизм мутагенеза при меланоме

Рисунок 2. Результаты рандомизированного исследования BRIM-3: сравнение эффективности вемурафениба и дабрафениба в 1-й линии терапии метастатической меланомы с мутацией BRAF.

Механизм мутагенеза при меланоме

Рисунок 3. Результаты рандомизированного исследования coBRIM: сравнение эффективности комбинации кобиметиниба+вемурафениба и вемурафениба+плацебо в 1-й линии терапии метастатической меланомы с мутацией BRAF.

Механизм мутагенеза при меланоме

Рисунок 4. Результаты клинического исследования COMBI-V: (дабрафениб+траметиниб vs монотерапия вемурафенибом).

Механизм мутагенеза при меланоме

Рисунок 5. Результаты клинического испытания COMBI-D: эффективность комбинации дабрафениб+траметиниб по отношению к монотерапии дабрафенибом в сочетании с плацебо.

Сводные данные по всем исследованиям представлены в таблице 1.

Исследование COMBI-d COMBI-v
Препарат(ы) Д + T Д + пла Д + T В
Кол-во пациентов, n 211 212 352 352
Медиана ВБП, мес. 11,0 8,8 12,6 7,3
Медиана ОВ, мес. 25,1 18,7 25,6 18,0
Медиана ОВ, ЛДГ≤ВГН Нет анализа НД 21,5
Медиана ОВ, ЛДГ>ВГН 10,8 8,9

Сокращения: В – вемурафениб, К – кобиметиниб, Д – дабрафениб, Т- траметиниб, пла – плацебо, НД – не достигнута, ВГН – верхняя граница нормы.

Таким образом, использование BRAF/MEK ингибиторов у пациентов с мМК, имеющей BRAF мутацию, представляет первый успешный пример персонализированной терапии, изменившей представление о мМК как об опухоли, рефрактерной к лекарственному лечению.

Эти препараты пришли на смену химиотерапии и стали новым стандартом лечения меланомы с BRAF мутацией, что подтверждает ранее сформулированный постулат о необходимости разработки различных подходов к лечению для различных молекулярно-генетических подтипов меланомы.

Появляются результаты исследований таргетных препаратов и при других типах меланомы, имеющих альтернативные мутации (NRAS, cKIT).

Можно ожидать, что определение молекулярно-генетического портрета опухоли уже в ближайшее время станет неотъемлимой частью разработки стратегии лечения каждого пациента, имеющего диагноз «меланома».

На сегодняшний день все существующие BRAF и MEK ингибиторы зарегистрированы на территории Российской Федерации и, при соответствующем лекарственном обеспечении, с успехом могут быть использованы для терапии мМК. Профиль безопасности этих препаратов позволяет использовать их в амбулаторных условиях.

Статьи:

  1. Г.Ю. Харкевич. Вемурафениб в лечении метастазов меланомы в головной мозг. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена, 6, 2014.
  2. Г.А. Франк et al, Первое Всероссийское молекулярно-эпидемиологическое исследование меланомы: результаты анализа мутаций в гене BRAF. Архив Патологии, 3, 2014.
  3. С.А. Проценко et al, Современные возможности персонализированной терапии метастатической меланомы кожи. Современная онкология №3, том 16, 2014.
  4. Larkin J et al. Update of progression-free survival and correlative biomarker analysis from coBRIM: Phase 3 study of cobimetinib plus vemurafenib in advanced-BRAFmutated melanoma; Poster presentation at ASCO 2015.
  5. Robert C, et al. Ann Oncol. 2015; 26 (suppl 6) [abstract 3301].
  6. Flaherty K, et al. J Clin Oncol. 2016; 34 (suppl; abstr 9502).
  7. Hauschild A, et al. Poster presented at ESMO 2014, Abstract 1092PD.
  8. Robert, C. LBA4 Oral presentation at ESMO 2015.

 Войтив базу данных

Для того, чтобы отправить материал на диагностику, вы должны быть зарегистрированным пользователем. Если у вас уже есть логин и пароль, то повторная регистрация не требуется.

Регистрацияв программе

Если вы новый пользователь, пожалуйста, пройдите процедуру регистрации.

Возможности персонализированной терапии пациентов с меланомой кожи и мутацией c-KIT

Метастатическая меланома характеризуется неблагоприятным прогнозом. Стандартная химиотерапия принципиально не влияет на общую продолжительность жизни пациентов. Эффективность однокомпонентных режимов (монохимиотерапии) не превышает 10–15%.

Увеличить эффективность терапии и общую продолжительность жизни больных метастатической меланомой можно за счет индивидуализации лекарственного лечения – определения молекулярно-генетических изменений в опухоли и назначения терапии на основании полученных результатов.

В статье проанализированы подходы к персонализированной лекарственной терапии пациентов с метастатической меланомой и мутацией c-KIT.  В рамках статьи вопросы эффективности иммуноонкологической терапии у данной категории пациентов не рассматриваются. Механизм мутагенеза при меланоме

Таблица 1. Результаты исследований II фазы иматиниба при метастатической меланоме с мутацией KIT

Механизм мутагенеза при меланоме

Таблица 2. Перечень клинических исследований*

Механизм мутагенеза при меланоме

Динамика уменьшения метастатических очагов, по данным компьютерной томографии

Введение

Меланома кожи – опухоль нейроэктодермального происхождения, возникающая в результате злокачественной трансформации меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Однако встречаются и более редкие локализации – слизистые оболочки и увеальный тракт.

В большинстве стран Евросоюза, а также в США и Австралии отмечается неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи. Аналогичная тенденция наблюдается и в России. Так, по данным В.В. Старинского и соавт., в 2013 г.

 в нашей стране было зарегистрировано 8974 новых случая меланомы кожи, в 2015 г. – 9384. Причем доля больных, у которых заболевание выявлено на III–IV стадии, составляет около 20–25% [1–2].

Таким образом, у каждого четвертого пациента с вновь выявленной меланомой кожи имеют место метастатическая или местнораспространенная неоперабельная форма и неблагоприятный прогноз течения заболевания.

Достижения в области молекулярно-генетических исследований позволили охарактеризовать молекулярные механизмы, лежащие в основе многих злокачественных новообразований, и найти новые подходы к терапии и диагностике.

Читайте также:  Рак и эко: может ли эко спровоцировать рак, современные доводы

Меланома – молекулярно-гетерогенное заболевание с различными молекулярно-генетическими изменениями, зависящими от клинических и биологических факторов. Так, для меланомы, расположенной на участках кожи, не подверженных воздействию солнечных лучей, характерно наличие мутации в гене BRAF.

Наиболее распространенной мутацией в гене BRAF (около 90%) при меланоме кожи считается мутация V600E – замена аминокислоты валина глутамином в 600-м кодоне. Как следствие – увеличение киназной активности фермента BRAF по отношению к нижестоящей киназе MEK во внутри­клеточном пути передачи сигнала [3].

Помимо V600E в гене BRAF встречаются и другие виды мутаций (V600K, V600R, V600D), которые также повышают киназную активность фермента. Существует ряд препаратов, блокирующих данный путь и значительно увеличивающих общую продолжительность жизни пациентов с метастатической BRAF V600-позитивной меланомой.

Речь идет об ингибиторах BRAF вемурафенибе и дабрафенибе, ингибиторах MEK траметинибе и кобиметинибе, а также их комбинации (вемурафениб + кобиметиниб, дабрафениб + траметиниб).

При меланоме, локализованной на слизистой оболочке, а также при акральных формах и меланоме кожи, возникшей на фоне хронического повреждения от воздействия солнечных лучей, J.A. Curtin и соавт. впервые описали активирующие мутации в тирозинкиназном рецепторе KIT [4–6].

Авторы исследовали 102 первичные меланомы. В 38 случаях имела место меланома слизистой локализации, в 28 – акральной, в 18 – меланома кожи с хроническим повреждением от воздействия солнечных лучей, в 18 – без такового [4].

Мутации и/или увеличение числа копий в гене KIT были выявлены в 39% случаев при меланоме слизистой локализации, в 36% – при акральной меланоме и в 28% – при меланоме кожи с хроническим повреждением от воздействия солнечных лучей.

Вместе с тем при меланоме кожи без такого повреждения подобных изменений не зарегистрировано.

Исследование эффективности ингибиторов KIT при меланоме

Одним из основных исследуемых препаратов был иматиниб. Обобщенные результаты исследований II фазы представлены в табл. 1 [7–10]. Так, в исследовании II фазы с участием 43 пациентов с мутацией или амплификацией KIT в 23% случаев зарегистрирован объективный ответ (полный или частичный) [8].

В другом исследовании длительный ответ имел место у 16% пациентов (когорта из 51 пациента с мутацией или амплификацией гена KIT) [9]. Причем в указанных исследованиях мутации в 11-м и 13-м экзонах гена KIT (особенно мутация L576P в 11-м экзоне) были связаны с наилучшей частотой ответа.

В данной популяции пациентов изучали также сунитиниб и нилотиниб. В таблице 2 указаны исследования и препараты, эффективность которых изучали у пациентов с метастатической меланомой с мутацией/амплификацией гена KIT.

Нилотиниб, ингибитор тирозинкиназы, применяемый при рефрактерном к иматинибу хроническом миелолейкозе, является еще одним перспективным препаратом у больных метастатической меланомой с мутацией KIT.

Результаты исследования с участием 90 пациентов, посвященного оценке эффективности сунитиниба, были опубликованы в 2012 г. Мутации в гене KIT отмечались в 11% случаев. У десяти пациентов можно было оценить эффективность терапии.

Был зарегистрирован один полный ответ длительностью 15 месяцев, два частичных ответа длительностью один и семь месяцев соответственно. Только у одного пациента зафиксировано прогрессирование заболевания.

Из шести пациентов с амплификацией и гиперэкспрессией гена KIT лишь у одного зарегистрирован частичный ответ [11].

На конгрессе Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology) в 2016 г. K. Kalinsky представил результаты II фазы исследования дазатиниба у пациентов с метастатической меланомой слизистой и акральной локализации (ECOG-ACRIN Cancer Research Group). Это исследование проводилось в два этапа.

Первый предполагал участие пациентов с мутацией и без мутации гена KIT с меланомой слизистой и акральной локализации, а также меланомой кожи с хроническим повреждением от воздействия солнечных лучей (n = 57). На этом этапе перед исследователями стояла основная задача – оценить частоту объективного ответа среди всех пациентов.

В ходе исследования все пациенты получали дазатиниб 70 мг перорально два раза в сутки. Частота объективного ответа у пациентов без мутации в гене KIT составила 5,9%. По завершении первого этапа исследования стало очевидно, что во втором этапе должны участвовать только пациенты с мутацией в гене KIT (n = 30).

Набор пациентов в исследование продолжался с 2011 по 2015 г. В январе 2016 г. у 16/24 пациентов отмечалось прогрессирование заболевания (медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) – 4,0 месяца, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,3–25,0), 14/24 больных умерли (медиана общей выживаемости (ОВ) – 12,3 месяца, 95% ДИ 4,5–29,7).

У десяти пациентов, которые были живы на момент проведения анализа, медиана ОВ составила 15,2 месяца (0,5–36,1). Из 17 участников второго этапа, информация о которых была доступна на момент анализа (январь 2016 г.), у четырех (23,5%) зарегистрирован частичный ответ, у шести (35%) – стабилизация болезни, у пяти (29,5%) – прогрессирование.

Информация о двух пациентах оказалась недоступной.

На конгрессе в июне 2016 г. были представлены обновленные данные о том, что частота развития частичного ответа на лечение у пациентов с мутацией в гене KIT (18,0%) была выше, чем у пациентов без мутации (5,9%).

При этом 20% частичных ответов наблюдалось среди пациентов с мутацией в 11-м или 13-м экзоне. K. Kalinsky сделал вывод, что дазатиниб может быть использован у пациентов с метастатической меланомой с мутацией в гене KIT.

Однако препаратом первого выбора остается иматиниб [12].

Клинический случай

В отделение биотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина обратилась пациентка 1969 г.р. Из анамнеза известно, что в сентябре 2015 г.

 ей было выполнено хирургическое лечение в объеме подмышечной лимфаденэктомии, экзартикуляции большого пальца правой кисти по поводу меланомы кожи большого пальца правой кисти, транзиторных метастазов в области основания пальца, метастатического поражения лимфатических узлов подмышечной области, стадия IIIC. С октября по декабрь 2015 г. пациентка получала адъювантную иммунотерапию препаратами интерферона альфа-2b 3 млн МЕ подкожно три раза в неделю.

Прогрессирование заболевания выявлено в декабре 2015 г. (метастазы в легких и печени). С декабря 2015 г. по июнь 2016 г. проведено шесть курсов химиотерапии дакарбазином. Максимальный эффект – стабилизация болезни.

После шести курсов зафиксировано прогрессирование заболевания: рост имевшихся и появление новых метастатических образований.

С учетом результатов исследований и акральной локализации меланомы данной пациентке было рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования на наличие мутации в гене KIT. Результаты исследования показали наличие активирующей мутации в 9-м экзоне гена KIT (NM_001093772) типа с.1427 G > T p.Ser476lle. В июле 2016 г.

 была начата терапия иматинибом 400 мг перорально два раза в сутки. В августе 2016 г. зарегистрирован частичный ответ в виде уменьшения метастазов в легких и печени более чем на 30% (рисунок). При очередном обследовании в октябре 2016 г. частичный ответ был подтвержден: одни метастатические образования уменьшались, другие оставались стабильными.

Переносимость терапии была удовлетворительной: отеки 1-й степени (CTC v.4.0). В январе 2017 г. при очередном контрольном обследовании выявлено прогрессирование заболевания в виде увеличения имевшихся очагов, а также появления нового очага в мягких тканях правой верхней конечности.

В настоящее время пациентка получает химиотерапию по схеме «паклитаксел 175 мг/м2 и карбоплатин AUC 5».

Благодаря персонализированному подходу и молекулярному тестированию, несмотря на исходно неблагоприятный прогноз течения заболевания, у данной пациентки период от выявления метастатической формы меланомы до июня 2017 г. превысил 17 месяцев. Пациентка продолжает вести активный образ жизни, работает, получает противоопухолевую терапию.

Заключение

При метастатической меланоме кожи с мутацией в гене BRAF широко применяются ингибиторы BRAF и MEK. Однако в отсутствие мутации в гене BRAF, а также при меланоме слизистой и акральной локализации следует рекомендовать молекулярное тестирование для выявления мутаций KIT. Это поможет решить вопрос о назначении лекарственной терапии иматинибом или другими препаратами, блокирующими KIT.

Результаты исследований подтверждают наличие определенной чувствительности к ингибированию гена KIT (наиболее чувствительны к терапии иматинибом пациенты с мутацией в 11-м и 13-м экзонах) в небольшой субпопуляции пациентов. Наличие только гиперэкспрессии или амплификации c-KIT не связано с ответом на терапию.

В отсутствие мутации в гене BRAF важно определение мутации в гене KIT для планирования лекарственной терапии в случае метастатической меланомы. Наличие мутации в свою очередь позволяет индивидуализировать лечение.

Сказанное нашло отражение в практических рекомендациях Российского общества клинической онкологии. Так, пациентам с местнораспространенной неоперабельной или метастатической меланомой кожи с мутацией в гене KIT может быть назначен иматиниб 800 мг/сут (400 мг два раза в день).

Лечение проводят до прогрессирования заболевания или признаков непереносимости терапии [13].  

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: меланома кожи, мутация, опухоль, молекулярно-гетерогенное заболевание, траметиниб, кобиметиниб, иматиниб

Генетическое исследование при меланоме — Израильская клиника Меланома Юнит в Москве

Механизм мутагенеза при меланоме

На протяжении столетий при лечении различных болезней в первую очередь в расчет принимались симптомы, а не индивидуальные особенности больного. Однако сегодня медицина ориентируется на принцип лечения именно конкретного больного. Это стало возможно, благодаря внедрению в онкологию клеточно-молекулярной диагностики. Теперь можно исследовать сложные молекулярные механизмы развития патологий, потому что зачастую одинаковые болезни возникают у разных пациентов по абсолютно разным причинам. Соответственно, нельзя применять один и тот же препарат, потому что на одного больного он подействует хорошо, а у другого только усугубит ситуацию.

Поэтому именно онкологические заболевания должны исследоваться методами молекулярной диагностики, чтобы обеспечить персонализированную терапию повышенной эффективности и с минимумом побочных эффектов. В первую очередь это касается таргетных препаратов.

Молекулярно-генетическая диагностика онкопатологий применяется во всем мире. Выявлено, что причина появления новообразования – это генетическое нарушение (мутация гена), которое возникает в какой-то клетке организма. Такая мутация нарушает работу других клеток, что и приводит к неограниченному и неконтролируемому росту, распространению по организму (появлению метастазов).

Читайте также:  Рак прямой кишки: код по мкб 10 и его место в классификации

Молекулярно-генетическая диагностика меланомы входит в комплекс обследований онкобольных. Молекулярный анализ опухоли пациента позволяет сформировать в индивидуальном порядке перечень молекул — «мишеней», на которые и будет направлена терапия.

  • Когда уже установлен диагноз – для подбора наиболее эффективных препаратов.
  • Для пациентов в возрасте до 50 лет, у которых диагностирован рак яичников, молочной железы, поджелудочной железы. Это нужно, чтобы определить изначальную предрасположенность и скорректировать терапию.
  • Людям, у которых нет рака, но он был у кого-то из близких родственников, – молекулярная диагностика в данном случае поможет выявить предрасположенность и заранее провести профилактику, а также выявить опухоль на самой ранней стадии.

Наследственные мутации онкогенетики выявляют путем секвенирования генома. Второе направление их работы – исследование уже появившейся опухоли, приобретенных клеточных мутаций, из-за которых она и сформировалась. Для этого тоже исследуется геном всего организма для сравнения последовательности ДНК новообразования с последовательностью ДНК пациента.

Молекулярное исследование в гистологии решает такие задачи, как анализ вероятности развития болезни, дифференциальная диагностика, определение методов терапии, составление прогноза для больного.

В основе опухолевого роста лежат определенные генетические нарушение, что позволило выявить специфические молекулярные маркеры, на основе которых разработаны тесты для ранней диагностики.

В современной онкологии данные генетические исследования – это неотъемлемая часть диагностирования рака и выбора лечения. Сейчас применяются таргетные препараты, которые действуют направленно, но требуют обязательного выявления генетических нарушений – генотипа рака. Так, сейчас известно, что определенные соматические мутации в онкологических генах определяют скорость развития заболевания.

Можно привести в качестве примера гены BRAF и KRAS. При их наличии ректальная разновидность рака быстро развивается, дает метастазы, плохо отвечает на облучение и химиотерапию.

Генетическое исследование при меланоме

Ученые обнаружили генетические мутации, которые вызывают меланому. Перерождение здоровых клеток в патологические связано с генами, которые отвечают за их деление.

В большинстве случаев для перерождения в злокачественное образование нужно 4-6 мутаций, но есть гены, которые оказывают сильное влияние – одной мутации достаточно, чтобы началось перерождение без внешних сигналов.

В 40-70 % случаев при заболевании обнаруживаются изменения гена BRAF, который относится к протеинам, создающим сигнальный путь, активирующим развитие и сохранение клеток. Когда BRAF мутирует, он начинает постоянно передавать сигнал роста – происходит неконтролируемое деление, рост образований.

Зарождение и развитие болезни связано с генами-супрессорами и онкогенами, которые входят в сигнальные каскады.

Опухоли наблюдаются при гиперактивации пути RAS/RAF/MEK/ERK и PI3K-AKT-mTOR (скорость активации зависит от стадии патологии).

При опухолевом образовании на поверхности кожи преобладают мутации BRAF (75 %) и NRAS (около 20 %), особенно на участках, которые подвержены воздействию солнечного излучения.

В 5-14 % случаев опухоль является наследственной. К факторам риска относят мутации в генах:

  • CDKN2A и CDK4 – регуляторы клеточного цикла;
  • MITF – отвечает за гемостаз меланоцитов;
  • полиморфизмы MC1R.

Мутации CDKN2A выявляют при диагностике семейной меланомы в 20-40 % случаев. Существует предположение, что полиморфизмы вызывают повышенный риск у курильщиков. Мутации CDK4 становятся причиной мукозальной и акральной меланомы, в небольшом количестве наблюдаются у детей. Полиморфизмы MC1R указывают на высокий риск развития патологии у рыжих людей, которые плохо загорают.

Изменения гена KIT встречаются в 2-6 % случаев. Воздействие мутированного KIT приводит к болезни на подошвах, ладонях, под ногтями, а также в мукозальной иммунной системе. Злокачественная опухоль в 25 % случаев развивается из родинки (невуса). Исследования позволили обнаружить нарушения в генах, которые провоцируются ультрафиолетом. Среди таких генов: PPP6C, RAC1, SNX31, TACC1 и STK19.

Особенности генетического исследования меланомы

Выявление мутированного BRAF является обязательным для разработки тактики терапии. При отсутствии мутации у данного гена проводят исследование на наличие изменений в KIT и NRAS.

Для исследования берут опухолевый материал из очагов метастазов, когда болезнь прогрессирует. Если нет возможности проведения биопсии, используют биоматериал из регионарных метастазов.

Специфические ДНК-последовательности на хромосомах выявляют на срезах или операционном материале. Проводят FISH-реакцию – материал, который содержит ДНК, обрабатывают для разрушения молекулы. В результате провоцируют разрыв структуры для доступа к гену.

Материалом могут служить отпечатки, срезы тканей, мазки. Процедура позволяет обнаружить изменения в молекуле ДНК. С помощью генетической диагностики меланомы выявляют преобладающий тип нарушений. Так, в более чем 50 % случаев обнаруживается мутация BRAF V600E. На основе обследования выявляют мишени для эффективного лечения лекарствами.

Меланома — симптомы и лечение

Сколько проживет больной после установления диагноза зависит от уровня инвазии слоёв кожи, её толщины (уровень по Бреслоу) в миллиметрах (до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм и более), митотического индекса, наличия/отсутствия признаков регресса и инвазии сосудов, степени лимфоцитарной инфильтрации опухоли. Также нужно учитывать расположение меланомы, а также возраст и пол пациента.

Толщина опухоли и наличие изъязвления является одним из наиболее важных прогностических факторов (15,18,19).

Так, 5-летняя выживаемость при стадии IA (толщина опухоли до 1 мм включительно, без изъязвления и метастазов, T1aN0M0) составляет 95%. А при IV стадии (опухоль с метастазами во внутренние органы) 5-летняя выживаемость — 7-10%.

Необходимо отметить, что по данным многочисленных исследований тип удаления опухоли (тип биопсии) не влияет ни на общую, ни на безрецидивную выживаемость.[18][19]

Основной фактор риска развития меланомы и иных опухолей кожи — ультрафиолетовое облучение, которое происходит по ряду естественных (солнечные ожоги) и искусственных причин (посещение солярия). Поэтому защита от ультрафиолета лежит в основе первичной профилактики. Риск образования меланомы повышают солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте.

Пациенты с множественными и/или диспластическими родинками, а также с I и II фототипом кожи также относятся к группе риска, поэтому им следует регулярно наблюдаться у онкодерматолога. Наличие меланомы в анамнезе, в том числе среди ближайших родственников, также является показанием к регулярным профилактическим осмотрам.

Механизм мутагенеза при меланоме 

Рекомендации после лечения меланомы

  • проводить регулярный осмотр кожи;
  • ограничивать пребывание на солнце, не посещать солярии;
  • регулярно использовать солнцезащитные средства.

В некоторых исследованиях показано, что при соблюдении рекомендаций по ограничению инсоляции и регулярном применении средств, защищающих от УФ излучений, у лиц с диспластическими невусами появляется меньше новых пигментных новообразований, а дети, которых защищают от инсоляции в семьях высокого риска, также имеют меньше невусов.  

Проблема ограничения инсоляции в качестве профилактики меланомы кожи существует во всём мире. Загар считается показателем красоты, молодости и здоровья (особенно у женщин). Но на самом деле УФ излучения вызывают повреждение ДНК, преждевременное старение кожи, а также способствуют иммуносупрессии.

В связи с этим Всемирная организация здравоохранения относит УФ установки , используемые в соляриях, к канцерогенам. Но не смотря на это женщины активно пользуются соляриями.

Так, по данным Европейского онкологического института, только в 2008 году в европейских странах было зарегистрировано 3438 новых случаев меланомы, которые возникли у женщин после посещения соляриев.[20]

Наибольшее повреждение коже наносят ультрафиолетовые лучи с длиной волны 320-400 нм (УФО-А) и 290-320 нм (УФО-В). Применение солнцезащитных средств с фильтрами широкого спектра при правильном использовании эффективно защищают кожу от солнечных лучей.

Также для профилактики необходимо:

  • избегать нахождения под открытым солнцем с 11:00 до 16:00 (периода наиболее интенсивного излучения УФ);
  • носить одежду. Защищающую от прямых солнечных лучей (рубашки с длинными рукавами, шляпы с широкими полями, солнцезащитные очки).

Первичная профилактика меланомы кожи — непростая задача, которая требует не только наблюдения у специалиста, но и соблюдения его рекомендаций пациентами.

Основной фактор увеличения продолжительности жизни людей с меланомой кожи — ранняя диагностика опухоли. Этот способ профилактики является вторичным.

Поэтому знание факторов риска, симптомов заболевания, а также дерматоскопия и патогистология очень важны в клинической практике дерматолога и онколога.

Читайте также:  Видно ли рак шейки матки на узи: подробный разбор

Необходимо активно выявлять людей с повышенным риском развития меланомы и проводить динамическое наблюдение.

Причина мутаций при меланоме — дезаминирование цитозина под действием ультрафиолета

Ученые из США показали, что солнечный свет вызывает определенные мутации ДНК, которые встречаются с высокой частотой при меланомах. Многие онкозаболевания, вызванные воздействиями окружающей среды, демонстрируют характерные мутационные сигнатуры.

Например, для связанного с курением рака легких это мутации C/G в A/T. Большинство меланом и немеланомных видов рака кожи связаны с воздействием ультрафиолетовой части спектра солнечного света (ультрафиолет B, 280‑315 нм).

При этом большая часть секвенированных геномов меланомы содержат замены цитозин→тимин (C→T) в дипиримидиновых последовательностях (например, TC или CC), анаиболее частый тип повреждений, возникающих под воздействием УФ-В, — цис-син-циклобутановые пиримидиновые димеры (CPD).

Подобные премутации могут накапливаться со временем и приводить к возникновению рака.

Механизм преобразования CPD в характерные для меланомы замены цитозина на тимин неизвестен. Для его объяснения предлагается две модели. Согласно одной из них, ДНК-полимеразы при встрече с CPD включают в новую цепь аденин вместо цитозина.

Конкурирующая модель предполагает, что цитозин в составе CPD очень восприимчив к гидролитическому дезаминированию, в результате которого образуются CPD, содержащие урацил. ДНК-полимераза включает в новую цепь комплементарный аденин, в следующем цикле репликации — комплементарный аденину тимин.

В таком случае причиной мутации цитозин→тимин является реакция дезаминирования цитозина, а не ошибка полимеразы.

Авторы решили изучить повреждения ДНК под действием ультрафиолета, чтобы установить, может ли дезаминирование CPD быть связано с частыми мутациями C→T при меланоме. Для этого они создали новый метод секвенирования — circle-damage-seq, который позволяет картировать CPD, возникшие под действием ультрафиолета, в геноме человеческой клетки и при этом отличать дезаминированные CPD.

Метод circle-damage-seq основан на действии специфических ферментов репарации повреждений ДНК. После облучения клеток ультрафиолетом из них выделяли ДНК и обрабатывали ее ультразвуком до получения фрагментов размером 300–400 п.о., которые закольцовывали с помощью Т4 ДНК-лигазы.

Затем ферменты репарации и S1-нуклеаза создавали двухцепочечные разрывы с потерей одного нуклеотида в местах, где были повреждения ДНК. Молекулы, не содержащие повреждений, оставались замкнутыми, что способствовало обогащению библиотеки.

Разорванные молекулы амплифицировали с помощью ПЦР и определяли концевые последовательности методом секвенирования парных прочтений — то есть получали сиквенс участка, в котором находилось повреждение.

В фибробластах кожи человека, подвергнутых УФ-облучению, авторы обнаружили тетрануклеотидную консенсусную последовательность, где образуются CPD.

Однако эта последовательность сама по себе не демонстрировала хорошего совпадения с известными мутациями C→T в геномах меланомы. Зато распределение дезаминированных CPD полностью совпало с распределением C→T замен.

Это подтвердило, что ведущую роль в мутагенезе при меланоме играет дезаминирование. Клетки кожи делятся медленно, и времени для этого процесса у них достаточно.

Дальнейшее изучение механизмов возникновения мутаций позволит найти новые подходы к профилактике и лечению рака кожи. Поскольку дезаминирование цитозина в CPD — чисто химическая реакция, ее будет трудно предотвратить, отмечают авторы. Но удаление CPD с помощью ферментов репарации, проникающих в кожу, представляется разумной концепцией.

Таргетная терапия при меланоме — особенность методики, применяемые препараты

Опухоль с ВRAF мутацией в онкогене и эффективность комбинированной таргетной терапии у пациентов с неоперабельной и метастатической меланомой.

BRAF является достаточно известным онкогеном, а вот приставка V600 после его названия ясна не каждому.

Между тем мутация в структуре данного онкогена играет ключевую роль в развитии меланомы — опухоли с одним из самых неблагоприятных прогнозов.

В этом материале будут рассмотрены история разработки средств против меланомы с мутацией в гене BRAF и пути преодоления резистентности последнего к современной таргетной терапии.

BRAF представляет собой онкоген, кодирующий белок B-Raf . Продукт BRAF обнаруживается в клетках абсолютно разных типов в неактивном состоянии. Его функциональная активация происходит путем димеризации под действием сигнального пути RAS. BRAF и его продукт играют критическую роль в формировании злокачественных опухолей у человека.

Около 7 % всех новообразований связаны с мутацией данного гена, включая 100 % случаев волосатоклеточного лейкоза, 50–60 % случаев меланомы кожи, 30–50 % случаев папиллярного рака щитовидной железы, 10–20 % случаев колоректального рака и 3–5 % случаев немелкоклеточного рака легкого.

Самой распространенной мутацией является нуклеотидная замена. Подобные мутации способствуют тому, что BRAF перестает зависеть от активации сигнального пути RAS и становится функционально активным в форме мономера.

Длившиеся более 15 лет, доклинические исследования, подтвердили, что центральную роль в контроле размножения клеток меланомы играет именно мутация BRAF V600E.

Кроме того, данная активирующая мутация оказывает влияние на распад, миграцию, инвазию клеток меланомы, метаболизм глюкозы в них, их адаптацию к гипоксии и неоангиогенез, формирующейся опухоли. Таким образом, чувствительность опухоли к химиотерапии обретает зависимость не только от функциональной активности BRAF, но и от скорости протекания процессов в ее клетках.

Определение и характеристика мутаций BRAF оказывает существенное влияние на выбор лекарственной терапии меланомы. Выявление мутаций в структуре этого онкогена осуществляется путем проведения методов ПЦР или генетического секвенирования.

До открытия активирующих мутаций в гене BRAF, меланома крайне тяжело поддавалась терапии. Классическая химиотерапия и алкилирующий цитостатик дакарбазин демонстрировали очень скромные терапевтические возможности для клиницистов, стремящихся снизить смертность от меланомы.

В 2002 году было обнаружено наличие мутаций BRAF в 60 % случаев меланом, что сыграло огромную роль в определении сущности данного гена в инициации и прогрессировании злокачественных опухолей кожи. Сегодня известно, что активирующая мутация BRAF обнаруживается примерно в 50 % случаев меланом и в 80 % в меланоцитарных невусах (родинки).

Явная ассоциация данного онкогена с формированием меланомы дала основу для разработки средств таргетной терапии, что принесло новую надежду, как клиницистам, так и пациентам.

Первый препарат антител, активных против BRAF, был разработан в 2011 году. Первоначально для таргетной терапии меланомы ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб) использовались как самостоятельные агенты. В дальнейшем была выявлена способность опухолевых клеток меланомы к формированию резистентности против таких агентов.

В настоящее время во избежание формирования лекарственной резистентности при лечении метастатической меланомы ВRAF-ингибиторы комбинируют с веществами подавляющими BRAF и его продукт играют критическую роль в формировании злокачественных опухолей у человека.

Около 7 % всех новообразований связаны с мутацией данного гена, включая 100 % случаев волосатоклеточного лейкоза, 50–60 % случаев меланомы кожи, 30–50 % случаев папиллярного рака щитовидной железы, 10–20 % случаев колоректального рака и 3–5 % случаев немелкоклеточного рака легкого.

другого онкогенного сигнального пути — МЕК (такими препаратами являются Кобиметиниб и Траметиниб).

Систематические обзоры и метаанализы продемонстрировали, что применение подобной комбинации увеличивает общую продолжительность жизни пациентов и замедляет прогрессирование опухоли в сравнении с монотерапией только ингибиторами.

Применение комбинированных схем на основе ингибиторов BRAF и MEK таких, как Вемурафениб + Кобиметиниб или Дабрафениб + Траметиниб приводят к увеличению частоты объективного ответа до 68% с улучшением безрецидивной и общей выживаемости.

Поэтому комбинирование ингибиторов BRAF и МЕК на сегодняшний день является стандартом лечения пациентов с отдаленными метастазами меланомы кожи с мутацией в гене BRAF в случаях, для которых показана подобная стратегия лекарственной терапии, например, при симптомах метастической болезни, быстрой скорости роста опухоли или висцеральном кризе (множественные и симптомные метастазы во внутренние органы).

При отсутствии BRAF мутации в меланомах, развивающихся в участках тела, защищенных от воздействия солнечного света, определяется мутация в гене с-KIT. Для лечения подобных меланом исследовалась возможность применения ингибитора С-KIT (Иматиниб). Частота объективного ответа у пациентов с мутациями С-KIT на иматиниб составляет 20 %.

Но, к сожалению, несмотря на обилие современных разработок, метастатическая меланома по-прежнему ассоциируется с негативным прогнозом.

Разработки новых противоопухолевых препаратов для лечения данной опухоли непременно должны продолжаться — возможно, еще одна новая комбинация (таргетные препараты + иммунотерапия) поможет существенно снизить смертность от этой опухоли и сделать диагноз «метастическая меланома» менее пугающим.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector