Инвазия меланомы по Кларку: классификация меланомы по Кларку, уровни инвазии меланомы по Кларку

Существует несколько вариантов классификации меланомы.

Патоморфологическая классификация

При оценке злокачественной меланомы кожи, онкологи используют две классификации, одна из которых оценивает глубину инфильтрации отдельных слоев кожи (классификация Кларка), а другая оценивает глубину инфильтрации кожи в миллиметрах (классификация по Бреслоу). Последняя рекомендуется в качестве базовой классификации для оценки степени выраженности локальной меланомы.

Классификация по Кларку

  • I ° – меланома ограничена эпидермисом;
  • II ° – меланома проникает в папиллярный слой кожи;
  • III ° – меланома достигает ретикулярного слоя кожи, но без инфильтрации;
  • IV ° – меланома проникает в ретикулярный слой;
  • V ° – меланома проникает в подкожную клетчатку.

При оценке прогноза более важна классификация Бреслоу, так как она более надежная, чем классификация Кларка. Оценка по Кларку будет полезна при диагностике меланомы толщиной до 1 мм (дифференциация между II ° и III ° по Кларку).

Инвазия меланомы по Кларку: классификация меланомы по Кларку, уровни инвазии меланомы по КларкуA – асимметрия родинки в одну сторонуИнвазия меланомы по Кларку: классификация меланомы по Кларку, уровни инвазии меланомы по КларкуИнвазия меланомы по Кларку: классификация меланомы по Кларку, уровни инвазии меланомы по КларкуС – красный или черный, неравномерный цветИнвазия меланомы по Кларку: классификация меланомы по Кларку, уровни инвазии меланомы по КларкуИнвазия меланомы по Кларку: классификация меланомы по Кларку, уровни инвазии меланомы по КларкуE – прогрессирующие изменения, происходящие в родинке

Классификация по Бреслоу

Инвазия меланомы по Кларку: классификация меланомы по Кларку, уровни инвазии меланомы по КларкуПатоморфологическая классификация по Бреслоу

Клиническая классификация меланомы

Различают следующие клинические формы меланомы:

  • поверхностная форма (тип ССМ – распространяющаяся);
  • узловая форма (тип NM – узловая);
  • лентикулярная меланома пурпуры (LMM – злокачественная, лентиго);
  • меланома дистальных отделов тела:
        – ладонная или подошвенная (мелкая акральная лентигина);
        – субунгальная (subunguale меланома).

Смотрите фотографии в атласе меланомы ⇒

Наиболее распространенная форма меланомы — поверхностный тип SSM, на который приходится 70% всех меланом. Тип опухоли NM составляет от 10-20%, лентикулярная меланома составляет приблизительно 5%, меланома дистальных конечностей диагностируется также в 5% случаев.

Классификация меланомы TNM (8-е издание UICC)

Что такое классификация TNM и почему она так важна?

Основная система клинической классификации меланомы в Европе – шкала TNM. 

Степень локальной сложности оценивается как в соответствии с классификацией Бреслоу, так и на наличие изъязвлений. Учитывается размер в мм2 (митотический индекс – IM) и возникновение очагов меланомы на расстоянии до 2 см от края основного очага.

Очаги, возникающие на расстоянии более 2 см, называются транзитными метастазами. Следующие оцениваемые элементы – метастазы в регионарных лимфоузлах (признак N – узлы) и наличие отдаленных метастазов (признак M).

Т (опухоль) – оценка первичных опухолей
Tx опухоль невозможно оценить
T0 не обнаружена
Tis меланома in-situ (шкала Кларка I°) – атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая дисплазия, меланома без признаков инфильтрации
T1 опухоль толщиной до 1 мм
  Т1а до 0,8 мм без изъязвлений
  T1b до 0,8 мм с изъязвлениями или толщиной > 0,8-1,0 мм с изъязвлениями или без изъязвлений
T2 поражение толщиной 1-2 мм
  T2a 1-2 мм без изъязвления
  T2b 1-2 мм с изъязвлениями
T3 2-4 мм
  T3a толщина > 2-4 мм без изъязвлений
  T3b толщина > 2-4 мм с изъязвлениями
T4 опухоль от 4 мм
  T4a толщина 4 мм, без изъязвлений
  T4b 4 мм с изъязвлениями
N ( лимфатические узлы ) – оценка состояния регионарных лимфоузлов
Nx оценить лимфатические узлы невозможно
N0 нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
N1 метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле или транзитное или спутниковое метастазирование не в регионарные лимфоузлы
  N1A микрометастазы в 1 лимфоузле
  N1b макрометастазы до 1 лимфоузла
  N1C спутниковое или транзитное метастазирование без метастазов в лимфатическом узле
N2 метастазы в 2-3 региональных лимфоузлах или транзитные или сателлитное метастазирование с метастазами в 1 региональный лимфоузел
  N2a микрометастазы в 2-3 лимфатических узлах
  N2b макрометастазирование в 2-3 лимфатических узла
  N2c спутниковое или транзитное метастазирование в 1 лимфоузел
N3 метастазы в 4 или более региональных лимфоузлов или конгломерат лимфоузлов или сателлитное/транзитное метастазирование в 2 или более региональных лимфоузлов
  N3a микрометастазы в 4 и более лимфоузлов
  N3b макрометастазы в 4 и более лимфоузлов
  N3c спутниковое или транзитное метастазирование в более 2-х лимфоузлов
М ( метастазы ) – оценка отдаленных метастазов
M0 отдаленные метастазы не обнаружены
M1 отдаленные метастазы обнаружены
  M1a метастазы в коже, подкожной клетчатке или лимфоузлах за пределами первичной опухоли
  M1b метастазы в легких
  M1c метастазы в других органах, кроме ЦНС
  M1D Метастазирование в ЦНС

*Дополнительное обозначение для характеристики М:

  • (0) – уровень ЛДГ не увеличен
  • (1) – уровень ЛДГ увеличен

Диагностическая оценка на основе TNM (обновление 01/2018)

Клиническая оценка стадии меланомы (cTNM)
Тис N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0
IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
III T (каждый) N≥1 M0
IV T (каждый) N (каждый) M1
Патологическая оценка стадии меланомы (pTNM)
Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
T1b N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0
IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1a / b, T2a N1a, N2a M0
IIIB T0 N1b, N1c M0
T1a / b, T2a N1b / c, N2b M0
T2b, T3a N1a / b / c, N2a / b M0
IIIC T0 N2b / c, N3b / c M0
T1a / b, T2a / b, T3a N2c, N3a / b / c M0
T3b, T4a Каждый N ≥N1 M0
T4b N1a / b / c, N2a / b / c M0
IIID T4b N3a / b / c M0
IV T (каждый) N (каждый) M1

Классификация меланомы — по Кларку, по Бреслоу, TNM

Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.

Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.

До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.

Классификация меланомы по Кларку

Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:

  • I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
  • II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
  • III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
  • IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
  • V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.
Читайте также:  Плеврит легких: симптомы и лечение плеврита легких при онкологии, жидкость в легких, причины плеврита

Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.

Толщина опухоли и классификация мутаций

В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:

  • толщина опухоли, известная как толщина Бреслоу (называемая также глубиной Бреслоу);
  • появление микроскопических изъязвлений, означающих, что эпидермис, покрывающий большую часть меланомы, не интактный;
  • скорость митоза — интенсивность клеточного деления (показатель того, насколько быстро растут раковые клетки).

Классификация меланомы по А.Бреслоу

Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение.

В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания.

Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.

По Бреслоу меланомы различаются по толщине:

  1. опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
  2. 0,75 мм – 1,5 мм;
  3. 1,51 мм – 3,0 мм;
  4. 3,0 мм – 4,0 мм;
  5. более 4,0 мм.

Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.

Митотический индекс

Митоз — процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).

Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.

Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.

Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.

Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.

Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.

Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.

Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM.

Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний.

Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:

T – tumor – «опухоль»
относится к степени первичной опухоли
N – nodus – «узел»
отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы
M – metastasis – «метастазы»
отсутствие или наличие отдалённых метастазов

Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.

Критерии для клинической диагностики TNM

Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.

Критерии для патологической диагностики TNM

Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.

Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:

  • толщина опухоли (по Бреслоу) – наибольший вертикальный диаметр опухоли в миллиметрах;
  • митозы;
  • изъязвление первичной опухоли (присутствует или нет).
Т
Описание первичной меланомы
Т0 Опухоль не определяется
Тх Данных для оценки опухоли недостаточно
Tis Опухоль только в эпидермальном слое кожи
Т1 Частичное проникновение опухоли в сосочковый слой
Т1а Толщина меланомы менее 1 мм, изъязвлений нет
Т1b Толщина меланомы менее 1 мм, изъязвления есть
Т2 Опухоль прорастает сосоч­ковый слой, но не распространяется в сетчатый
Т2а Толщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвлений нет
T2b Толщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвления есть
ТЗ Прорастание опухоли в сетчатый слой
T3a Толщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвлений нет
T3b Толщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвления есть
Т4 Опухоль прорастает в подкожную жировую клетчатку
T4a Толщина меланомы более 4 мм, изъязвлений нет
T4b Толщина меланомы более 4 мм, изъязвления есть
N
Метастазирование в близлежащие лимфатические узлы
Nx Состояние лимфоузлов оценить не получается
N0 Метастазирования в лимфоузлы не выявлено
N1 1 метастаз в любом из регионарных лимфоузлов
N1а Метастаз выявляется микроскопическим путем
N1b Увеличение лимфоузла видно невооруженным глазом
N2 В окружающих лимфатических узлах есть 2-3 метастаза
N2a Метастазы выявляются микроскопическим путем
N2b Метастазирование видно невооруженным глазом
N2c Диагностируются мелкие гнезда атипичных меланоцитов, окружающие главный очаг
N3 Метастазы в 4 или больше лимфоузлов, а также транзиторное метастазирование
М
Отдаленное метастазирование
M0 Метастазирования в другие органы нет
М1 Метастазирование в другие органы есть
M1a Метастазирование в отдаленные кожные зоны или лимфоузлы
M1b Метастазирование в легкие и иные органы
M1c Метастазирование с увеличением уровня лактатдегидрогеназы

С учетом особенностей строения и распространения меланом слизистых оболочек для клинического удобства используют следующую упрощенную классификацию по стадиям:

Стадия меланомы
Характеристики распространённости
I Локализованное заболевание
II Метастазы в регионарные лимфоузлы
III Дистанционные метастазы

Следует помнить о том, что классификация меланом и других форм эпителиальных раков по ТНМ имеет целый ряд отличий, которые нужно учитывать при постановке диагноза. При классификации рака кожи используются иные критерии определения свойств опухоли.

В таблице представлена сводная информация по классификации меланом кожи:

Классификация сводных баз SEER (Surveillance, Epidemiology and Results)
По Бреслоу
По Кларку
in situ in situ уровень I
локализованный рак меньше или равно 0,75 мм уровень II
0,76–1,5 мм уровень III
больше 1,5 мм уровень IV
локально распространённый рак через всю дерму уровень V
поражение региональных лимфатических узлов см. характеристики малигнизированных л/узлов
отдаленный рак поражения хрящей, костей, мышц, метастазы кожи и др.
Читайте также:  Канцероматоз брюшины: симптомы и лечение заболевания брюшной полости

Классификация TNM+АJCC

В 6-й редакции AJCC (2002 г.) система оценки меланомы кожи была основательно доработана. Модификация затронула введение дополнительной информации о наличии язв и количестве вовлечённых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли и лимфоузлов не имеют кардинального значения.

Стадия
Группа
Характеристика
Tis, N0, M0 Атипичные меланоциты не выходят за эпидермис
IA T1a, N0, M0 Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, изъязвлений и метастазов нет
T1b или T2a, N0, M0 Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, есть изъязвления или интенсивность митотического деления превышает 1/мм2. Вариант 2: толщина 1-2 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIA T2b или T3a, N0, M0 Слой опухолевых клеток 1-2 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIВ T3b или T4a, N0, M0 Слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток превышает 4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIС T4b, N0, M0 Слой опухолевых клеток толщиной больше 4 мм, изъязвления есть, метастазов нет
IIIA T1a-T4a, N1a или N2a, M0 Слой опухолевых клеток любой толщины, изъязвлений нет, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВ T1b-T4b, N1a или N2a, M0 Любая толщина, изъязвления есть, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВ T1a-T4a, N1b или N2b, M0 Любая толщина, изъязвлений нет, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIВ T1a-T4a, N2c, M0 Любая толщина, изъязвлений нет, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIС T1b-T4b, N1b или N2b, M0 Любая толщина, изъязвления есть, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIС T1b-T4b, N2c, M0 Любая толщина, изъязвления есть, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIС Любая Т, N3, M0 Любая толщина, метастазы в 4 и более лимфоузлов с их увеличением
IV Любая T, любая N, любая M1 Метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах и участках кожи

Благодаря поправкам прогноз заболевания может быть оценен с еще большей точностью. Данная классификация включает уровень Кларка только для первичных опухолей толщиной менее 1 мм (стадии IA и IB), поскольку было доказано, что этот показатель имеет низкую прогностическую ценность в случае более толстых меланом.

Источники

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3221385/

http://training.seer.cancer.gov/melanoma/abstract-code-stage/staging.html

http://emedicine.medscape.com/article/2007147-overview

Меланома: клиническая классификация — Медицинская энциклопедия

Меланома – это злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из пигментных клеток – меланоцитов. Меланома отличается чрезвычайно быстрым метастазированием и по этой причине относится к наиболее злокачественным опухолям.

  1. Поверхностно-распространяющаяся меланома. Самый частый тип, до 70-75% случаев. Возникает из длительно существующих (до нескольких лет) и медленно увеличивающихся невусов, с достаточно внезапным и быстрым, за 1-2 месяца, озлокачествлением. Данный вариант чаще возникает у людей среднего возраста, локализация: у женщин – на голени, у мужчин – в области спины. Внешний вид: небольшой размер, неправильная форма, края неровные, цвет темно-коричневый, поверхность может изъязвляться и кровоточить. Рост возможен как по поверхности кожи(горизонтальный), на более поздних стадиях — в глубину (вертикальный). При своевременном удалении прогноз скорее благоприятный.
  2. Узловая или нодулярная меланома. Более агрессивный тип опухоли, составляет 15-20% случаев всех меланом. Развивается на внешне нормальной, неповрежденной коже. Чаще встречается у лиц пожилого возраста. Описание: может выглядеть как узелок, папула или иметь полиповидную форму, темно-синего цвета, либо бесцветные. Рост – вертикальный (в глубину). Прогноз неблагоприятный.
  3. Лентигинозная форма меланомы. Встречается в 4-10 % случаев, в основном в пожилом возрасте. Локализуется на открытых участках кожи – лице, шее, тыльной поверхности кистей. Часто развивается из доброкачественных веснушек Хатчинсона. Выглядит как мелкие узелки темного цвета (синего, коричневого, бурого), размерами до 1-3 мм. Рост очень медленный (до 20 лет до начала прорастания в более глубокие слои), в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.
  4. Акролентигиозная форма или периферическая лентиго-меланома. Характерна для лиц негроидной расы. Локализация: на ладонях, подошвах, под ногтями, на слизистых оболочках. Окраска темная или без пигмента. Рост медленный, как горизонтальный, так и вертикальный. Прогноз определяется глубиной опухолевой инвазии и локализацией: меланомы слизистых склонны к раннему метастазированию и более агрессивному росту. Меланомы слизистых оболочек характеризуются агрессивным ростом и быстрым метастазированием, прогноз часто неблагоприятный.
  • Невусоподобная меланома;
  • Веретенообразная;
  • Эпителиоподобная;
  • Смешанная.

Степень инвазии слоев кожи опухолью по Кларку используется в патогистологическом заключении при обследовании для оценки степени риска метастазирования, общего прогноза и рекомендаций по выбору лечебных мероприятий.

I – меланома in situ. Клетки новообразования находятся в пределах эпидермиса и не переходят через базальную мембрану.

II – Опухоль достигает сосочковый слой. Нарушается базальная мембрана, клетки меланомы прорастают сосочковый слой. Сетчатый слой интактный, либо в нем определяется лишь незначительное количество злокачественных клеток.

III – Распространение опухоли в сосочково-ретикулярном слое. Широкое прорастание опухоли по сосочковому слою с оттеснением сетчатого слоя, обнаружение злокачественных клеток в ретикулярной дерме, узел меланомы сетчатый слой не прорастает.

IV – Ретикулярный уровень инвазии меланомы. Узел опухоли прорастает сетчатый слой дермы.

V – Подкожный уровень инвазии. Меланома прорастает в подкожно-жировой слой.

  • Измерение толщины меланомы по Бреслоу, в клинической практике является общепринятым методом обследования, оценки степени риска и выбора методов лечения.
  • pT1 – толщина меланомы менее 0,75 мм.
  • pT2 — толщина меланомы 0,75 — 1,5 мм.
  • pT3 — толщина меланомы 1,5 — 4 мм.
  • pT4 — толщина меланомы более 4 мм.
Т Толщина Изъязвление
Т1 Менее 1 мм a — присутствует
b — отсутствует
Т2 1 — 2 мм a — присутствует
b — отсутствует
ТЗ 2 — 4 мм a — присутствует
b — отсутствует
Т4 Более 4 мм a — присутствует
b — отсутствует
N Количество метастазов Тип метастазов
Nx Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков метастазирования
N1 1 регионарный лимфоузел a — микрометастазы до 3 см и/или транзиторные метастазы
b -макрометастазы до 3 см
N2 2 — 3 регионарных лимфоузла a — микрометастазы
b -макрометастазы более 3 см
с — транзиторные метастазы
N3с 4 и более лимфоузла, оба вида метастазов
М Локализация метастазов
Мх Недостаточно данных для выявления метастазов
М0 Нет признаков отдаленных метастазов
М1 Есть отдаленные метастазы
М1а Кожа, п/к клетчатка, нерегионарные лимфоузлы
Mlb Висцеральные метастазы
Ml с Любые отдаленные метастазы
Читайте также:  Клетчатка помогает защититься от побочных эффектов лучевой терапии

Транзиторные метастазы: локализуются в коже и подкожной клетчатке, на расстоянии порядка двух см от первичной опухоли. Транзиторные метастазы не относятся к таковым в регионарные лифоузлы.

Клинические стадии образованы с учетом глубины инвазии опухоли в окружающие ткани, наличия регионарных и отдаленных метастазов (по международной TNM-классификации)

Клиническая стадия рТ N М
Стадия IА pT1 N0 М0
Стадия IБ pT2 N0 М0
Стадия IIА pT3 N0 М0
Стадия IIБ pT4 N0 М0
Стадия III Любая pT N1 М0
Стадия IV Любая pT Любая N2 М0 или М1
  • А
  • Б
  • В
  • Г
  • Д
  • Е
  • Ж
  • З
  • И
  • К
  • Л
  • М
  • Н
  • О
  • П
  • Р
  • С
  • Т
  • У
  • Ф
  • Х
  • Ц
  • Ч
  • Ш
  • Щ
  • Э
  • Ю
  • Я

Онкология, под ред. акад. РАМН В. И. Чиссова, проф. С. Л. Дарьяловой, 2007 г.

Клиническая онкология, проф. В. Г. Черенков, 2010г.

Общая и частная онкология, К. Н. Угляница, 2015г.

К вопросу о диагностике меланомы кожи | #05/99 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи

За последнее время частота злокачественной меланомы кожи в нашей стране, как и во всем мире, значительно возросла. Однако если прогноз и пятилетняя выживаемость, благодаря своевременной диагностике, в большинстве западных стран несколько улучшились, то в России ситуация мало обнадеживает.

Здесь сказываются как отсутствие пропаганды знаний о пигментных новообразованиях кожи среди населения, так и недостаточное диспансерное наблюдение за лицами с повышенным риском развития меланомы, малая осведомленность медицинских работников о факторах риска развития опухоли и т. д.

Клиническая картина злокачественной меланомы кожи достаточно полно описана в отечественных руководствах по дерматологии и онкологии. Однако что касается диагностики морфологических типов меланомы и патоморфологической терминологии, то следует отметить неточности в определении понятий.

Расхождение мнений между специалистами-патоморфологами само по себе не редкость, но поскольку в руководствах приводятся ссылки на профессора Гарвардского университета W. H. Clark jr.

, который ввел большую часть понятий и терминов по злокачественной меланоме, то ориентироваться, видимо, следует в первую очередь на них. Поэтому хотелось бы внести необходимые уточнения и разъяснения.

Прежде всего неточности касаются уровней инвазии опухоли, что особенно важно, учитывая четкую зависимость прогноза для жизни больного от этого показателя (табл. 1).

Таблица 1. Определение уровней инвазии меланомы

 

I уровень – клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ) II уровень – клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают его своей массой III уровень – клетки меланомы формируют опухолевую массу и полностью – до границы с сетчатым слоем – заполняют сосочковый слой дермы, увеличивая его объем IV уровень – клетки меланомы инфильтрируют сетчатый слой дермы V уровень – меланома прорастает из сетчатого слоя дермы в подкожно-жировую клетчатку

Часто неправильно интерпретируют понятие о III уровне инвазии меланомы. В отечественных публикациях, ссылаясь на оригинал, термин interface переводят как «пространство между сосочковым и сетчатым слоями дермы». Такого пространства не существует. Один слой переходит в другой, и условную границу между ними можно провести на уровне поверхностного сосудистого сплетения. До этой границы (interface) и прорастают клетки меланомы при III уровне инвазии.

Далее, утвердилось мнение, что «в большинстве случаев узловатая меланома представляет собой исход лентиго-меланомы или поверхностно распространяющейся меланомы.

Диагностика узловатой меланомы не вызывает затруднений, если имеется горизонтальный компонент».

В данном случае неправильно интерпретируется вертикальная фаза роста опухоли, которая является отражением опухолевой прогрессии как при поверхностно распространяющейся, так и лентиго-меланоме.

Вертикальная фаза роста меланомы не является синонимом уровня инвазии. Она предполагает наличие объемного образования (опухолевого узла, тумора) в дерме. Следовательно, синоним вертикальной фазы роста – туморогенная фаза.

Однако узловатая меланома – это особая форма меланомы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста – опухолевого узла при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы.

Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает de novo, и в настоящее время нет данных о предсуществовании быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента при узловатой меланоме.

Таблица 2. Современная классификация злокачественной меланомы кожи

 

    Меланома кожи, имеющая горизонтальную фазу роста

  • Поверхностно распространяющаяся меланома
  • Лентиго-меланома
  • Лентигинозная меланома акральной локализации и слизистых
  • Неклассифицируемые виды Меланома кожи без горизонтальной фазы роста
  • Узловатая меланома
  • Десмопластическая и нейротропная меланома
  • Меланомы с минимальной девиацией
  • Злокачественный голубой невус
  • Неклассифицируемая вертикальная фаза роста

Из этой же неверной предпосылки вытекают ошибочные формулировки о том, что «морфологическое определение типа меланомы возможно только при наличии горизонтального компонента опухоли» или «клетки меланомы, глубоко проникающие в дерму, одинаковы при всех типах опухоли». Вторую часть этого положения легко опровергнуть. Есть вариант меланомы, состоящей исключительно из веретенообразных клеток при отсутствии внутриэпидермального (горизонтального) компонента; меланома животного типа, в которой цитологические характеристики практически не просматриваются из-за большого количества пигмента; невоидные мелкоклеточные меланомы; меланомы, напоминающие невус Спитц. Наконец, у лентиго-меланомы внутридермальный компонент чаще представлен веретенообразными, а не эпителиоидными клетками. Классификация же морфологического типа меланомы действительно производится в зависимости от внутриэпидермального компонента опухоли (в большей степени от его архитектоники и характера роста, в меньшей – от цитологических особенностей), но только для видов меланомы, имеющих горизонтальную фазу роста (табл. 2 ).

Правильная клинико-морфологическая классификация конкретной опухоли у конкретного пациента имеет значение не только с теоретической, но и с практической точки зрения.

Известно, например, что лентигинозная меланома акральной локализации является одним из наиболее коварных видов меланомы, так как долгое время клинически имеет вид «пятна», при этом значительно прорастая вглубь.

Десмопластическая меланома чаще рецидивирует и обычно бывает беспигментной, но, по некоторым данным, при отсутствии нейротропизма отличается лучшим прогнозом, чем другие виды меланом, при одинаковой толщине опухоли. Так называемые «меланомы с минимальной девиацией» (это определение до сих пор остается спорным) имеют более благоприятный прогноз.

Подобные выводы делаются на основании многолетних и многочисленных наблюдений за больными злокачественной меланомой кожи, а достоверность выводов в первую очередь зависит от правильной диагностики типа опухоли и его регистрации.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector