Интервенционная хирургия и эндоваскулярная хирургия: что это? Рентгенохирургические методы лечения в онкологии

  • Вернуться в раздел: Онкологическое отделение хирургических методов лечения
  • Современные высокие медицинские технологии – это отражение достижений научно-технического прогресса.
  • Последние открытия и достижения в физике, химии, биологии и других прикладных науках находят свое применение  в медицине.

Практически ежегодно появляются новые удивительные  методы диагностики и лечения различных заболеваний, которые еще не так давно представлялись лишь в сюжетах фантастических фильмов и книг. Однако прежде чем занять свое место в стандартах и национальных рекомендациях, все нововведения проходят долгий путь изучения и исследований.

И зачастую, одним из основных препятствий для них является скептическое отношение специалистов придерживающихся консервативных взглядов. Так некогда было с лапароскопической хирургией, и посмотрите где она сейчас?  Ни одна современная операционная не представляется без эндовидеохирургической системы.

А в лечении многих заболеваний лапароскопия стала золотым стандартом.

Онкология, одна из тех отраслей медицины, где наиболее остро ощущается скептицизм и недоверие ко всему новому.

Зачастую, специалисты, придерживающиеся консервативных взглядов, мотивируют свое мнение лишь недоверием и сомнениями  относительно возможностей современных систем. И, тем не менее, миниинвазивные технологии все шире входят в повседневную деятельность практикующих онкологов.

Что касается современных достижений в диагностике злокачественных заболеваний, то не так давно в распоряжении урологов ГБ№40 появился самый новейший метод диагностики рака предстательной железы – Фьюжн биопсия (Fusion Biopsy).

Интервенционная хирургия и эндоваскулярная хирургия: что это? Рентгенохирургические методы лечения в онкологии

Во время данной биопсии берется большее количество проб — около 30, в то время как во время стандартной берется от 12 до 18.

Таким образом, трансректальная МРТ-фьюжн биопсия под УЗИ-контролем позволяет улучшить детекцию и репрезентативность клеток на рак предстательной железы.

Интервенционная хирургия и эндоваскулярная хирургия: что это? Рентгенохирургические методы лечения в онкологииОдно из самых современных и молодых направлений в медицине – эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия, интервенционная кардиология и интервенционная кардиология) — хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем методов лучевой. Изначально эндоваскулярная техника создавалась исключительно для диагностических целей. Однако получение феноменальных результатов лечения позволило этому направлению занять обособленную нишу в современных медицинских технологиях.

Чаще всего эндоваскулярная хирургия ассоциируется с лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы (стентирование коронарных сосудов и пр.). Однако благодаря возможностям метода ему нашлось применение и в онкологии.

Благодаря совместной работе гинекологов и специалистов по рентген-эндоваскулярным хирургическим технологиям  удается достигнуть поразительных результатов лечения миом матки у пациенток детородного возраста, планирующих беременность.

Первым этапом лечения интервенционными хирургами производится эмболизация маточных сосудов – под контролем рентгена производится установка эмболов (специальный губок в просвет маточных сосудов) через ультратонкий проводник в бедренной артерии.

С целью сохранения овариального резерва у нерожавших женщин репродуктивного возраста производится временная эмболизация маточных артерий, то есть эмболы, установленные в просвет маточных сосудов имеют определенный период рассасывания (до 2-х недель).

На следующий день после эмболизации выполняется хирургическое вмешательство – вагинальная консервативная миомэктомия. Миоматозные узлы удаляются вагинальным доступом, не нарушая анатомии матки и шейки матки.

Кроме того, в СПб ГБУЗ ГБ№40 специалисты по рентген-эндоваскулярной хирургии помогают онкологам в проведении так называемой внутриартериальной химиотерапии. Все также под контролем рентгена через крупный артериальный ствол (бедренная или подключичная артерия) вводят катетер в основную артерию, питающую область расположения опухолевого образования.

В результате противоопухолевое средство доставляется именно к пораженной зоне, попадая в первичное капиллярное русло. Медленный кровоток способствует хорошей абсорбции препарата патологическими клетками.

Для внутриартериальной химиотерапии применяются те же препараты, что и в классической химиотерапии, но в процессе процедуры можно избежать серьезных отравлений.

Этот метод очень эффективен в случае значительных образований, но стоит отметить тот факт, что каждый вид опухоли по-разному реагирует на высокодозную химиотерапию, что объясняется во многом их васкуляризацией и анатомическим положением. 

С каждым годом у врачей появляется все больше возможностей в диагностике и лечении различных заболеваний.

Даже в таком сложном направлении как онкология благодаря своевременной диагностике и возможностям новейших методов лечения все большее количество пациентов могут быть полностью излечены.

Иногда лечение требует комбинированного подхода, участие врачей разных специальностей доступных в крупных многопрофильных стационарах, таких как Городская больница №40.

Врач-онколог Моисеев Михаил Евгеньевич

← Назад

Рентгенохирургические методы диагностики и лечения

Эндоваскулярная хирургия (внутрисосудистая хирургия, рентгенохирургия, интервенционная радиология) — это направление современной медицины, позволяющее лечить самые различные заболевания, путем внутрисосудистых манипуляций на больном органе.

Методика

Под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу пунктируют (прокалывают) сосуд на руке или ноге. Через иглу в сосуд вводится специальный инструмент (1–3 мм в диаметре). По сосудистому руслу инструмент продвигают до нужного органа и выполняют вмешательство.

Контроль осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном оборудовании — ангиографе. Все вмешательства выполняются в специальной рентгеноперационной, врачами рентгенохирургами.

В настоящее время с помощью эндоваскулярной хирургии возможно диагностировать и лечить самые различные заболевания.

Рентгенохирургию, от хирургии «традиционной», отличают:

  • Малая травматичность, отличный косметический эффект.
  • Отсутствие общей анестезии (наркоза) и связанных с ней осложнений.
  • Короткие сроки реабилитации.
  • Низкая частота осложнений.
  • Лучевой доступ при эндоваскулярных вмешательствах.

Для выполнения качественного и безопасного эндоваскулярного вмешательства выбор доступа имеет большое значение. С внедрением клиническую практику лучевого доступа появились новые возможности для качественной ангиографической визуализации и лечения больных с мультифокальным атеросклерозом даже в амбулаторных условиях.

Выполнение коронарографии через бедренную артерию связано с неоднократным прохождением катетеров через все отделы аорты. При радиальном доступе катетер из подключичной артерии попадает сразу в восходящий отдел грудной аорты.

Положительные стороны лучевого доступа:

  • Те же самые или лучшие результаты.
  • Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
  • Меньше осложнений.
  • Более раннее возвращение к работе.
  • Можно вставать и ходить в день коронарографии.
  • Улучшенное качество жизни, легче переносится, меньше кровопотери.
  • Уменьшение проблем с местом доступа.

Необходимо отметить, что пункция и катетеризация лучевой артерии технически более сложна по сравнению с аналогичными манипуляциями в бедренной артерии.

Эндоваскулярная окклюзия аневризм сосудов головного мозга

Геморрагический инсульт — это тяжелое состояние, обусловленное разрывом одной из артерий головного мозга. Разорваться может артерия пораженная атеросклерозом или имеющая аневризму.

Аневризма-это ненормальное расширение стенки артерий под действием повышенного артериального давления, наследственных и анатомических факторов. В большинстве случаев разрыв аневризмы провоцируют высокое давление, физическая или эмоциональная нагрузка.

Наиболее точным методом диагностики, позволяющим определить дальнейшую тактику лечения является ангиография сосудов головного мозга (ЦАГ).

Лечение. Единственный радикальный метод лечения аневризм головного мозга — операции направленные на «отключение» аневризмы из кровтока, что делает невозможным ее разрыв. Выполняют малоинвазивную рентгенохирургическую операцию — эмболизация аневризмы или нейрохирургическую — клипировние аневризмы.

Эмболизация аневризмы — современный, малотравматичный метод лечения, предлагаемый рентгенохирургией. Операция выполняется так: под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу прокалывают сосуд на бедре. Через иглу в сосуд вводится специальный инструмент(2 мм в диаметре) — направляющий катетер.

По сосудистому руслу его продвигают до артерии головного мозга. Затем в него вводят катетер меньшего диаметра — микрокатетер, который размещают непосредственно в аневризме. По микрокатетру полость аневризмы заполняют специальным металлическими спиралями.

Они плотно пломбируют аневризму в результате чего, кровоток в ней прекращается.

Профилактика. Предупредить разрыв аневризмы позволит только раннее обращение к специалисту. Поводом к обследованию являются частые приступы головной боли, иногда сопровождающиеся онемнением или слабостью конечностей, двоение в глазах. Снижение остроты зрения на один глаз, обнаружение у родственников аневризматической болезни мозга.

Стентирование брахиоцефальных сосудов

На современном уровне хирургическое и эндоваскулярное лечение экстракраниальных артерий головного мозга является важной составляющей терапии хронической мозговой сосудистой недостаточности и профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ишемического инсульта).

Сегодня стентирование сонных артерий — одна из наиболее изящных, продуманных, безопасных и эффективных эндоваскулярных операций.

Преимуществами эндоваскулярного лечения сосудов питающих мозг являются: отсутствие наркоза, значительно меньшая травматичность при практически одинаковой безопасности, эффективности и отдаленных результатах.

Табл. Каротидная эндартеректомия в сравнении со стентированием

Наркоз нет
Разрез нет
Возможность повреждения нервов нет
Пережатие сонной артерии нет
Гематома мягких тканей нет
Заживление раны нет
нет Действие контраста

Увеличились возможности помощи пациентам с двухсторонним поражением, пациентам высокого хирургического риска, больным с мультифокальным атеросклерозом (в том числе одномоментных операций).

При лечении проксимальных поражений ветвей дуги аорты также предпочтение следует отдавать эндоваскулярным методам.

Процент повторных сужений после стентирования сонных артерий очень низок — менее 5%, что лучше показателей ангиохирургических операций, так и стентирования в любом другом сосудистом сегменте.

Наилучшие непосредственные результаты каротидной ангиопластики и стентирования с защитой головного мозга позволяют считать ее методом выбора при лечении больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий с сочетанным поражением коронарных артерий.

Рис. Стентирование плечеголовного ствола при подключично-позвоночном обкрадывании головного мозга (стилл синдром)

Селективный тромболизис при ишемическом инсульте

Тромбоэмболией называют острую закупорку сосуда тромбом, отошедшим от места своего образования и попавшим в циркулирующую кровь. Тромбоэмболия препятствует кровотоку в сосуде, в результате чего появляется ишемия такни в бассейне окклюзированного сосуда.

Селективный тромболизис, фибринолиз. Суть данного метода заключается в растоврении тромба, нарушившего кровоток под воздействием лизирующего вещества, которое подается через внутрисосудистый катетер непосредственно к тромбу.

Данный метод позволяет достичь прекрасных результатов. Иногда бывают нужны комбинированные методы лечения. Тромболизис должен буть проведен в первые 6 часов после случившегося инсульта.

Ангиография пациента до проведения селективного тромболизиса. Стрелкой указано место тромбоэмболии.

Стрелкой указан сосуд, по которому вновь поступает кровь.

Ангиография того же пациента после проведения комбинированного воздействия на тромб путем механического удаления тромба с одновременным селективным тромболизисом.

Стентирование коронарных артерий при остром коронарном синдроме (ОКС)

Восстановление кровотока по коронарной артерии (реваскуляризация миокарда) при атеросклеротических сужениях в коронарных артериях и остром коронарном синдроме (ОКС) — основное направление развития науки о сердце.

Любое сужение или окклюзия в коронарных артериях снижает снабжение сердца кровью. Клетки сердца при работе используют кислород и поэтому они чрезвычайно чувствительны к недостатку его поступления. Сердце сигнализирует об этом, возникает боль — стенокардия.

Ангиопластика и стентирование — это метод восстановления адекватного просвета суженных или тромбированных коронарных артерий изнутри сосуда с помощью специальных приспособлений — баллонов и стентов, вводимых в артерии под контролем рентгена, под местной анестезией, посредством проколов кожи, без применения больших разрезов, общего наркоза и тем более искусственного кровообращения.

Селективный тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) занимает третье место после инфаркта и инсульта в структуре смертности от сердечно — сосудистых заболеваний.

Рентгенэндоваскулярные технологии открывают перед нами широкие возможности как в диагностике, так и в лечении тромбоэмболических осложнений. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ТЭЛА является тромболитическая терапия, которая абсолютно показана при критической и субкритической степени нарушения перфузии легких.

Тромболизис наиболее эффективен в ранних сроках ТЭЛА, когда в легочной артерии находятся так называемые «свежие» тромбы. Последние поколения тромболитиков (урокиназа, тканевой активатор плазминогена, тенектеплаза) позволяют проводить своевременную и высокоэффективную терапию ТЭЛА.

Более обнадеживающие результаты дает комбинированное лечение: катетерная фрагментация и локальное введение современных рекомбинантных тромболитических препаратов в толщу обтурирующих эмболов. При окклюзирующем тромбозе легочных артерий проникновение тромболититического препарата в их толщу становится проблематичным.

В связи с этим, были предложены различные варианты внутритромбального катетерного тромболизиса.

Читайте также:  Бактерии «выдают» рак простаты

Мы используем также методики, при которых внутрисосудистый катетер с помощью специального устройства разрыхляет и фрагментирует тромб в легочной артерии, способствуя его «вымыванию» в более мелкие дистальные ветви, тем самым уменьшая риск для пациента.

Операции без операции: рентгенохирургические методы лечения и диагностики рака

История рентгенологии началась в 1895 году, когда Вильгельм Конрад Рентген впервые зарегистрировал затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения. Им же было обнаружено, что при прохождении рентгеновских лучей через ткани на фотопластинке формируется изображение костного скелета.

Это открытие сразу же стало прорывом в медицине: рентген помог врачам увидеть то, что скрыто, ведь до этого нельзя было прижизненно, неинвазивно получить изображение органов и тканей. Рентгенография очень быстро распространилась по миру. А уже в 1896 году в России был сделан первый рентгеновский снимок.

Как же работает рентген? Этот метод использует электромагнитное излучение для создания изображений. Последние записываются на пленку, которая называется рентгенограммой.

Изображения выглядят светлыми или темными, в зависимости от скорости поглощения лучей различными тканями.

Например, плотные материалы, такие как кости, появляются на пленке белым цветом, в то время как жир и мышцы могут проявляться в различных оттенках серого.

Первоначально рентгеновские лучи использовались для визуализации костей, потому что их было легко отличить от мягких тканей на пленках, доступных в то время. Сегодня, благодаря тому, что появились более качественные фотопленки, точные системы фокусировки и  чувствительные методы обнаружения, мы имеем более полные результаты визуализации.

Используя низкие уровни экспозиции, можно различить мелкие детали и тонкие различия в плотности ткани. Развитие технологий привело к разработке метода компьютерной томографии (КТ), которая объединяет несколько рентгеновских изображений в трехмерную модель.

Поэтому в онкологии эти методики используются повсеместно и позволяют с минимальной травматизацией для пациента, или при ее полном отсутствии совершать различные диагностические и лечебные манипуляции. Эти манипуляции  можно разделить на две группы: рентгенохирургические и рентген-эндоскопические. Рентгенохирургические методы

Как правило, они включают в себя методики, в процессе которых используется и выводится на монитор изображение, полученное с помощью рентгеновских лучей, и специалистами осуществляется либо внутрисосудистый доступ к проблеме, либо доступ со стороны желчных протоков, так называемая эндоваскулярная и эндобилиарная хирургия. 

Эндоваскулярная хирургия — относительно молодая отрасль медицины, которая начала активно развиваться лишь в 1950-х годах. Изначально она создавалась исключительно в диагностических целях, но впоследствии стала использоваться повсеместно.

В чем особенность эндоваскулярной хирургии? Вмешательства производятся без разрезов, через пункцию, небольшими проколами на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским (ангиографическим) контролем в специальной рентгенооперационной.

Эндоваскулярная хирургия

Операции выполняются под руководством врачей-рентгенохирургов или эндоваскулярных хирургов, то есть специалистов, обладающих квалификацией хирургов и рентгенологов одновременно и умеющих работать со сложной медицинской аппаратурой.

Для таких манипуляций не нужен общий наркоз, обезболивание можно проводить местно в точке прокола сосуда.

В диагностике онкологических заболеваний эта область хирургии помогает определить сосудистую анатомию любой части организма, тем самым помогая планировать последующий хирургический объем операции.

В лечении широко применяется другой метод эндоваскулярной хирургии — эмболизация.

Это преднамеренная окклюзия (закупорка) сосуда, которая выполняется для уменьшения или прекращения притока крови в определенный сосуд.

Обычно целью эмболизации при лечении рака является образование ишемии, то есть уменьшения кровоснабжения органа вследствие ослабления притока артериальной крови, что приводит к некрозу и отмиранию ткани.

Эффект от операции можно усилить добавлением противоопухолевого препарата в высокой концентрации, что называется химиоэмболизацией. Такой метод локальной химиотерапии применяют в основном в лечении рака печени, метастаз колоректального рака, рака молочной железы, меланомы.

Эмболизация может также быть выполнена для того, чтобы остановить опасное для жизни кровотечение, вызванное опухолью, или для установки внутрисосудистых устройств (кава-фильтров, стент-фильтров и так далее), что является эффективным методом лечения при ряде заболеваний или профилактики осложнений.

Процедуры эндобилиарной хирургии позволяют прежде всего оценить состояние желчного дерева и выполнить желчеотводящие вмешательства при опухолевом блоке желчных протоков. Специальные типы рентгеновских тестов, например, ангиография, применяются в диагностических целях.

В этом случае используют красители на основе йода или контрастные материалы, такие как барий, наряду с рентгеновскими лучами, чтобы визуализировать внутреннюю полость органа или просвета кровеносных сосудов, в частности, артерий, вен и камер сердца.

Для проведения исследования контрастное вещество вводится в кровеносные сосуды.

Также контрастный материал можно вводить перорально, в виде клизмы, инъекции или через катетер. На рентгеновском снимке вещество будет выглядеть ярко-белым и очерчивать необходимую часть организма.

Ранее ангиография применялась, чтобы понять стадию или степень рака, но сегодня ее заменили современные доступные методы, такие как КТ и МРТ.

Чаще всего ангиография в современной онкологии используется, чтобы показать сетку кровеносных сосудов, находящихся рядом с опухолью, что помогает планировать операцию, ограничивая кровопотери.Рентген-эндоскопические методы

К рентген-эндоскопическим методам относится такое оперативное вмешательство, как стентирование.

В этом случае в просвет полых органов человека помещается специальный каркас, так называемый стент, который обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом.

Рентген позволяет оценить протяженность поражения и диаметр опухоли, увидеть в режиме реального времени, транслируя рентген-изображение на монитор, правильно ли установлен стент.

Стентирование в онкологии применяется при возникновении непроходимостей из-за роста опухоли на каком-либо из уровней желудочно-кишечного тракта.

Установка стента показана во всех случаях циркулярного опухолевого сужения пищевода, при возникновении пищеводно-транхеальных и пищеводно-бронхиальных свищей, которые образуются при прорастании опухоли в трахею или бронхи или при непроходимости толстой или двенадцатиперстной кишки. Именно стентирование помогает восстановить возможность приема пищи через рот.

Стентирование

Современные технологии с применением рентген-эндоскопии помогают быстро и четко установить стент и вернуть к нормальной жизни пациента, который раньше был обречен жить с трубкой в животе и получать пищу через нее.  Также стентирование используется и в случае опухолевого поражения дыхательных путей, когда развивается дыхательная недостаточность.

Другая область применения рентген-эндоскопических методов – это желтухи, то есть стенозы желчевыводящих путей, возникающие из-за закупорки и сдавливания желчевыводящих протоков.

Раньше этот вопрос решался сложной операцией, а сейчас используется малоинвазивное вмешательство и установка стентов.

Также важной частью рентген-эндоскопических методов является арганоплазменная коагуляция, то есть применение особого газа, аргоновой плазмы, для выжигания опухоли. 

А вообще на сегодняшний день лечение рака не ограничивается одним методом, как правило, используется комбинированный подход, который включает в себя как системные методы (хирургия, лучевая и лекарственная терапия), так и различные методы локального воздействия на опухоль. За последние 15-20 лет такие процедуры, как эмболизация, химиоэмболизация опухоли, достаточно широко вошли в клиническую практику и значительно улучшили качество лечения.

Например, в случае с миомой матки эмболизация маточных артерий позволяет избежать большой ненужной операции.

Также, при опухолевом поражении печени, пациентам, которые раньше считались абсолютно неоперабельными, химиоэмболизация помогает держать под контролем опухоль годами.

Если ранее пациенты с непроходимостью бронхиального дерева или стенозом желудка были обречены на тяжелую калечащую операцию для восстановления проходимости, то сейчас это решается установкой стента при помощи малоинвазивного вмешательства под контролем рентгенохирургии.

Говоря о поддерживающей и паллиативной терапии, развитие рентгенохирургии также внесло значительный вклад в улучшение качества жизни онкологическим пациентам.

Установка тех или иных систем для отвода жидкости, эпидуральной порт-системы, позволяющей принимать быстро и эффективно необходимое обезболивание даже в домашних условиях, позволила облегчить жизнь как пациентам, так и их родственникам. 

Эндоваскулярные методы лечения заболевания артерий · Болезни артерий · Сосудистый центр им. Т.Топпера

Эндоваскулярная хирургия (endо — внутри, vascular — сосудистый) — современный метод лечения сосудистых заболеваний, при котором лечебное воздействие осуществляется изнутри сосуда.

Как проводятся эндоваскулярные вмешательства?

Эндоваскулярные вмешательства выполняются под местной анестезией через прокол в сосуде (как правило, пунктируется артерия на бедре или в области руки).

Через прокол в сосуде вводится проводник, по которому в сосудистое русло доставляются катетеры и другие устройства, позволяющие осуществить лечебное воздействие на сосудистую стенку.

Для выполнения эндовасулярных процедур требуется госпитализация больного в стационар на несколько дней. Ближайшие время после вмешательства (от нескольких часов до суток) пациент проводит в палате интенсивной терапии.

Какие методики лечения наиболее часто применяются в эндоваскулярной хирургии?

Баллонная дилатация (баллонная ангиопластика) — расширение просвета суженного сосуда изнутри специальным раздувающимся баллоном. Баллонная дилатация имеет хорошие результаты лечения только в определённых сосудистых бассейнах (например, подвздошные артерии). К сожалению, зачастую эффект от баллонной ангиопластики непродолжителен.

Стентирование — установка в просвет суженного или закупоренного сосуда цилиндрической пружинки (стента), расширяющей сосуд и восстанавливающей кровоток по ней.

Стентирование относится к наиболее популярным хирургическим методам лечения атеросклероза, поскольку выполняется через небольшой прокол сосуда и легко переносится больными.

Однако, этот метод лечения наиболее эффективен только при локальных и непротяжённых поражениях артерий, поэтому может быть применён далеко не у всех

Эндопротезирование — установка в просвет артерии трубки из синтетического материала, по окружности которой имеется вшитая саморасправляющаяся пружина в качетсве каркаса. Эндопротезирование чаще всего применяется в лечении сосудистых аневризм, например, аневризмы брюшного отдела аорты.

Эмболизация — установка в сосуд различных материалов (эмболов) для прекращения кровотока по нему. Эмболизация применяется при различных заболеваниях сосудистой и несосудистой природы, например, при опухолях матки, различных видах кровотечений, в лечении варикоцеле, а также при сосудистых мальформациях (артерио-венозная фистула, аневризма и другие).

Что такое ангиопластика?

Ангиопластикой называется процедура, при которой суженная артерия расширяется баллонным катетером, введенным в ее просвет, с последующей установкой в это место стента. Баллонный катетер устанавливается в место сужения артерии и раздувается для восстановления нормального диаметра сосуда.

После этого в это место устанавливается стент для предотвращения повторного сужения (или закупорки) сосуда. Стент — это металлическая конструкция в виде пружинки, создающей каркас для сосуда, препятствуя повторному сужению сосуда в этом месте.

Читайте также:  Какой эффективный препарат железа посоветуете при низком уровне гемоглобина?

Стентирование позволяет закрепить эффект баллонной дилатации на длительное время.

Какие существуют преимущества эндоваскулярной хирургии перед открытой операцией на сосудах?

Главным достоинством, которое делает эндоваскулярные методы лечения столь популярными, является низкий риск развития осложнений для пациента и меньший срок пребывания в стационаре в сравнении с открытыми хирургическими вмешательствами.

Открытые операции в свою очередь имеют высокую эффективность в отдаленном периоде после вмешательства, но сопровождаются более длительной госпитализацией.

Поэтому подход к выбору лечебной процедуры при сосудистых заболеваниях строго индивидуален и должен основываться на особенностях пациента и опыте специалиста.

При каких заболеваниях применяются эндоваскулярные методы лечения?

Эндоваскулярная хирургия применяется при заболеваниях различных сосудов, однако, наиболее часто ее применяют при поражении коронарных (артерии сердца), почечных, подвздошных, брахиоцефальных артерий и в лечении аневризм аорты.

Более подробную информацию о возможностях эндоваскулярных методов лечения вы можете получить в центре сосудистой хирургии клинической больницы № 122.

Эндоваскулярная хирургия

Эндоваскулярной хирургией называют методику лечений различных сосудистых патологий в области урологии, гинекологии, онкологии и общей хирургии. Это сравнительно молодой метод лечения — впервые подобные операции начали проводить лишь в середине XX века.

Главная особенность метода заключается в том, что вмешательство осуществляется не через разрезы, а через небольшие проколы (до 4 мм).

Эндоваскулярную хирургию также называют «рентгенохирургией», так как контроль за действиями хирурга ведётся с помощью высокотехнологичного рентгеновского оборудования (С-дуга).  

Особенности эндоваскулярной хирургии

Эндоваскулярная хирургия проводится на сосудах всех органов человека, поэтому метод широко применяется при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, почечных и печёночных патологий, нарушений головного мозга и т. д.

После введения обезболивающего препарата, хирург делает прокол в сосуде и вводит проводник. Через него осуществляется доставка катетеров и других устройств, необходимых для лечения конкретной патологии.

При эндоваскулярной операции применяется эмболизация. Эта методика осуществляется, чтобы остановить внутреннее кровотечение, прекратить кровоснабжение новообразований.

Вмешательство сводится к введению в сосуд различных материалов, препятствующих патологическому кровотоку. Эмболизация нередко применяется при опухолях репродуктивных органов женщины, варикоцеле у мужчин.

Преимущества эндоваскулярной хирургии в «СМ-Клиника»

В медицинском центре «СМ-Клиника» эндоваскулярных хирургические вмешательства выполняются специалистами, обладающими высокой квалификацией как в области хирургии, так рентгенологии.

Обычно эндоваскулярное вмешательство проводится под местным наркозом в области прокола (пункции), поэтому операции можно проводить людям с тяжёлыми заболеваниями сердца, лёгких и других внутренних органов. После процедуры не остаются швы или рубцы.

Также эндоваскулярные операции не предполагают длительного восстановления — обычно выписка домой из стационара осуществляется уже через 1-3 дня.

Противопоказания к эндоваскулярным вмешательствам

Абсолютных противопоказаний к проведению эндоваскулярной операции не существует. Однако в отношении пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью, а также аллергии на йод (содержится в контрастирующем веществе) решение о вмешательстве принимается в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Узнать обо всех эндоваскулярных операциях, проводимых в медицинском центре «СМ-Клиника», пройти обследование и записаться на операцию вы можете на консультации хирурга. Запись ведётся через сайт или по телефону.

Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение в клинике Н. И. Пирогова

Изначально эндоваскулярная техника создавалась для диагностических целей, однако полученные результаты позволили этому направлению занять отдельную нишу в современных медицинских технологиях.

Именно благодаря  эндоваскулярной хирургии появились альтернативные традиционным (аортокоронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, протезирование брюшного отдела аорты и др.

) методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Особенно важно, что в большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется наркоз, проводится только местное обезболивание в точке пункции.

Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение.

Так как после вмешательства не остается послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара в более короткие сроки после операции. Таким образом, операционный риск, болевой синдром, время восстановления по сравнению с традиционной хирургией существенно снижены.

Наличие в отделении рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения специалистов разного профиля позволяет выполнять практически весь спектр эндоваскулярных вмешательств. 

Направления работы кабинета рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения:

  • эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца — стентирование коронарных артерий;
  • эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей , брахиоцефальных, почечных артерий, аорты;
  • комплексное обследование пациентов с системным атеросклерозом, цереброваскулярными заболеваниями, нарушениями ритма сердца и проводимости с определением максимально эффективного и безопасного метода их лечения;
  • эндоваскулярное лечение заболеваний сосудов головного мозга (артериальные аневризмы сосудов головного мозга, врожденные и посттравматические артериовенозные соустья, мальформации, атеросклеротическое поражение внутричерепных артерий);
  • малоинвазивное лечение хирургических и онкологических заболеваний (адресное введение лекарственных средств, химиоэмболизация, чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков);
  • профилактика тромбоэмболий (установка венозных фильтров);
  • хирургическое лечение нарушений проводимости сердца (имплантация искусственного водителя ритма), профилактика внезапной сердечно-сосудистой смерти у пациентов с кардиальной патологией (имплантация кардиовертера-дефибриллятора), имплантация устройств для долговременной регистрации ЭКГ;
  • малоинвазивное лечение хронической сердечной недостаточности (имплантация устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии).

Диагностика и лечение проводятся на современном оборудовании с применением передовых медицинских технологий и высококачественного расходного материала, позволяющих сократить сроки пребывания в стационаре до 1-3 суток. 

Диагностические и лечебные возможности кабинета:

  • ангиопластика и стентирование коронарных, брахиоцефальных, почечных артерий,
  • реканализация, ангиопластика и стентирование подвздошных артерий и артерий нижних конечностей,
  • ангиография коронарных, брахиоцефальных, почечных артерий, аортография, ангиография сосудов нижних конечностей, панангиография,
  • церебральная ангиография,
  • вентрикулография,
  • ангиопульмонография,
  • флебография,
  • холангиография,
  • эмболизация сосудов интракраниальной локализации,
  • дренирование желчных протоков,
  • адресное введение лекарственных средств, химиоэмболизация,
  • имплантация стент-графтов.

Аритмология:

  • чреспищеводный ишемический тест,
  • программирование искусственных водителей ритма (кардиостимуляторов), кардиовертеров-дефибрилляторов, устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии,
  • имплантация временного и постоянного водителя ритма (однокамерный, двухкамерный кардиостимулятор),
  • имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД-однокамерного, двухкамерного),
  • имплантация устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии (СRТ),
  • имплантация устройств для долговременной регистрации ЭКГ.

Структура кабинета РЭВДиЛ

Кабинет состоит из рентген-операционной и кабинета амбулаторно-консультативного приема. Пациенты госпитализируются в отделения хирургического профиля.

В отделениях имеются одноместные, двухместные  и 4-х местные палаты. Во всех палатах оборудованы сантехнические удобства (душ, туалет, умывальник).

В каждой палате городской телефон, телевизор, холодильник, кондиционер. Питание комплексное, качественное, 3-х разовое.

На амбулаторно — консультативном приеме проводится: отбор пациентов на хирургическое лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, подбор консервативной терапии, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, чреспищеводный ишемический тест, программирование постоянных водителей ритма (кардиостимуляторов), кардиовертеров-дефибрилляторов, устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии.

Клиника на соответствие требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015) применительно ко всем видам оказываемых клиникой услуг каждый год проходит процедуру подтверждения соответствия системы менеджмента качества.

Наличие такого добровольного сертификата во многих странах является знаком качества оказываемых услуг для потребителя, дополнительной гарантией надежности и профессиональной компетентности не только на национальном, но и на международном уровне.

Эндоваскулярные методы диагностики

Медицину XXI века невозможно представить без эндоваскулярных методов диагностики и лечения. В настоящее время рентгенэндоваскулярная хирургия является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения при коронарной болезни, сосудистой и клапанной патологии, врожденных пороках сердца.

Эндоваскулярная хирургия занимает свою нишу практически во всех областях современной медицины (онкология, урология, гинекология и т.д.). Развитие эндоваскулярных методов лечения способствует тесному сотрудничеству эндоваскулярных хирургов, кардиологов, кардиохирургов и других смежных специальностей.

Такое сотрудничество привело к развитию нового направления — так называемой гибридной хирургии. 

За последние десятилетия в нашей стране значительно увеличилось число клиник, занимающихся эндоваскулярной хирургией. Девяностые годы XX столетия стали эпохой расцвета эндоваскулярной хирургии. Катетерная техника достигла высокого уровня развития и постоянно продолжает совершенствоваться.

Практически ежегодно возникают высокотехнологические новшества. Части из них суждено остаться в истории интервенционной кардиологии, а части — стать совершенным орудием оператора.

И только большой экспериментальный и клинический опыт сможет определить место каждого метода в эндоваскулярной хирургии. 

На сегодняшний день рентгенэндоваскулярные вмешательства представляют альтернативу практически любой открытой операции по поводу патологии сердца и сосудов. Спектр выполняемых эндоваскулярных вмешательств огромен.

ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. МЗ РФ является одним из пионеров отечественной эндоваскулярной хирургии. Именно здесь в 1982 году был заложен краеугольный камень многих школ по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Сегодня отделения ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н.

МЗ РФ, занимающиеся оказанием рентгенэндоваскулярной медицинской помощи оснащены современнейшим оборудованием, не уступающим ведущим клиникам Европы и США, включая все доступные методики внутрисосудистой визуализации и инвазивной оценки внутрикоронарной физиологии.

Ежегодно в центре выполняется более 15000 диагностических эндоваскулярных вмешательств и более 3000 тысяч эндоваскулярных операций у пациентов с ишемической болезнью сердца, сосудистой патологией, врожденными и приобретенными пороками сердца.

Состав отделений представлен первоклассными специалистами международного уровня, обладающими большим опытом выполнения данных операций при сложных клинических случаях.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца — острое или хроническое поражение миокарда, возникающее вследствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы артериальной кровью, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий.

ИБС широко распространенное заболевание. Одна из основных причин смертности, временной и стойкой утраты трудоспособности во всем мире. В структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания стоят на первом месте, из них на долю ИБС приходится около 40%.

Этиология ИБС

Ведущий этиологический фактор развития ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. Атеросклероз развивается последовательно, волнообразно и неуклонно. В результате накопления холестерина в стенке артерии формируется атеросклеротическая бляшка.

Избыток холестерина приводит к увеличению бляшки в размере, возникают препятствия току крови. Симптомы усугубляются с ростом атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии.

Уменьшение площади просвета артерии более чем на 90-95% является критическим, вызывает снижение коронарного кровотока и ухудшение самочувствия даже в покое. 

Клиническая картина ИБС

Первое описание стенокардии предложил английский врач Уильям Геберден в 1772 году: «…

боль в грудной клетке, возникающая во время ходьбы и заставляющая больного остановиться, в особенности во время ходьбы вскоре после еды.

Кажется, что эта боль в случае ее продолжения или усиления способна лишить человека жизни…» Обычно симптомы болезни впервые появляются после 50 лет. В начале возникают только при физической нагрузке.

Классическими проявлениями ишемической болезни сердца являются:

  • Боль за грудиной, часто иррадиирует в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, предплечье, кисть, спину. Часто возникает на морозе.
  • Боль давящая, сжимающая, жгучая, душащая. Интенсивность различная.
  • Провоцируется физическими или эмоциональными факторами. В покое прекращается самостоятельно.
  • Длится от 30 секунд до 5-15 минут.
  • Быстрый эффект от приема нитроглицерина.
Читайте также:  Альтернативное лечение рака: нетрадиционная медицина против рака, альтернативные методы лечения рака

Диагностика ИБС

«Золотым стандартом» в диагностике обструктивных поражений коронарных артерий сердца считается селективная коронарография. Это рентгеноконтрастное исследование применяется для того, чтобы узнать является ли существенным сужение сосуда, какие артерии и сколько их поражено, в каком месте и на каком протяжении.

Лечение ИБС

Лечение данной патологии в первую очередь направлено на восстановление нормального кровоснабжения миокарда и улучшение качества жизни больных. К сожалению, чисто терапевтические (консервативные) методы лечения не всегда эффективны.

На сегодняшний день общепринятыми методами лечения ИБС с доказанной и неоспоримой эффективностью является хирургическая реваскуляризация миокарда – коронарное шунтирование (КШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или «стентирование».

Первое стентирование коронарной артерии у человека выполнили J. Puel и соавт. в марте 1986 г. в Тулузе (Франция) и практически одновременно с ними U. Sigwart и соавт. в Лозанне (Швейцария).

Сегодня в эпоху высоких технологий в области фармацевтики и медицинской инженерии современные внутрикоронарные стенты позволяют достичь хороших результатов как в раннем, так и в отдаленном периодах после ЧКВ.

Данная операция выполняется под местной анестезией. В области запястья или бедра проводится пункция артерии (лучевой или бедренной), устанавливается интродьюсер (катетер), через него по проводнику под контролем ангиографической установки заводится проводниковый катетер.

Катетер устанавливается в левую или правую коронарную артерию, далее производится серия снимков. Через установленный катетер проводится микропроводник в артерию через пораженный участок. По микропроводнику к пораженному участку заводится и устанавливается коронарный стент.

На сегодняшний день спектр чрескожных коронарных вмешательств значительно расширился от лечения простых локальных сужений до многососудистой реваскуляризации миокарда (в т.ч. ствола левой коронарной артерии) и реканализации хронически окклюзий (полностью закрытых сосудов) коронарных артерий.

Сегодня в клиническую практику внедрены стенты со специальным биорассасывающимся покрытием, позвовляющим снизить частоту рестеноза (зарастания) и тромбоза стента, тем самым минимизируя риск повторных инфарктов у пациента после стентирования.

Также в широко введены методы внутрисосудистой визуализации, позволяющие получить изображения коронарных артерий в режиме реального времени у пациента во время операции, сопоставимые с данными, полученными при использовании светового микроскопа.

Все вышесказанное позволяет получить внутрипросветное изображение коронарных артерий в режиме реального времени. Это позволяет хирургу получить «ювелирный» результат при установке стента в коронарные сосуды.

Интраоперационная шунторафия

В ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в рутинную практическую деятельность введена интраоперационная шунтография. Интраоперационная шунтография представляет с собой ангиографическое исследована на завершающем этапе операции аорто-коронарного шунтирования.

С помощью анигографии проверяется проходимость всех наложенных шунтов прямо в кардиохирургической операционной.

В случае выявления поражения или нарушения функционирования шунта, оперирующий хирург получает возможность устранить её непосредственно в операционной, тем самым достигается «идеальный» результат большой кардиохирургической операции.

ФГБУ НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева МЗ РФ является единственным центром в Российской Федерации и одним из не многих центров мира, где интраоперационная шунтография выполняется одновременно с  коронарным шунтированием.

Врожденные пороки сердца (ВПС)

Вторая половина ХХ века ознаменовалась головокружительными успехами фактически во всех аспектах детской сердечно-сосудистой хирургии.

В настоящее время с помощью рентгенэндоваскулярных методов лечения можно устранить такие врожденные пороки сердца как дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), открытый артериальный проток (ОАП) или Боталлов проток, открытое овальное окно ( ООО), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), коарктация аорты. За последнее десятилетие данные вмешательства стали «стандартной» процедурой практически с нулевой летальностью. Рентгенэдоваскулярные методы лечения являются методом выбора при таких критических состояниях новорожденных, как критический клапанный стеноз аорты и легочной артерии. Выполнение баллонной атриосептостомии, предложенной в 1966 году Рашкиндом и Миллером, у новорожденных со сложными ВПС несовместимыми с жизнью привело резкому снижению летальности среди этой тяжелой категории больных.

На сегодняшний день в ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ выполняется полный спектр эндоваскулярных вмешательств при врожденных пороках сердца у пациентов всех возрастных групп, в том числе у новорожденных с критическими пороками развития сердца и сосудов.

Многие операции выполнены впервые в мировой практике, а разработанные методики имеют уникальный характер. Наиболее часто встречаются открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, клапанный стеноз аорты и легочной артерии.

Коарктации аорты

Коарктация аорты — это врожденное сужение аорты в области перехода дуги в нисходящую часть аорты, а иногда в грудном или брюшном ее отделе. Частота данного порока колеблется от 6,3% до 15% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС). Порок редко носит изолированный характер, чаще он сочетается с другими ВПС.

Клиника

Пациенты жалуются на головокружение, тяжесть и головную боль, повышенную утомляемость, носовые кровотечения, возможны боли в сердце, а также на слабость и боли в нижних конечностях, судороги в мышцах ног, зябкость стоп. У женщин возможны нарушения менструального цикла, бесплодие.

При осмотре отмечается хорошее физическое развитие с диспропорцией мышечной системы: мышцы верхней половины туловища гипертрофированы при относительной гипотрофии мышц таза и нижних конечностей, ноги на ощупь холодные.

При пальпации межреберных артерий отмечается их повышенная пульсация.

Решающее значение в диагностике коарктации аорты имеет определение характера пульса на руках и ногах. На бедренных артериях отсутствует или резко ослаблена пульсация и при этом напряженный пульс на верхних конечностях. Систолическое артериальное давление на руках у больных с изолированной резко выраженной коарктацией аорты достигает высоких цифр до 190-200/90-100 мм рт.ст.

Диагностика

Диагноз предполагают по данным клинического обследования (в том числе измерения артериального давления на всех 4 конечностях), подтверждают рентгенографией грудной клетки и ЭКГ и устанавливают на основании результатов двухмерной эхокардиографии с цветным потоком и допплеровского исследования. У старших пациентов – с помощью КТ- или МР-ангиографии.

Наиболее информативным методом выявления коарктации аорты является двухмерная эхокардиография (ЭхоКГ).

Эндоваскулярное лечение В нашей стране первую ТЛБАП коарктации аорты произвели Ю.С. Петросян и соавт. в 1985 году в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР. Операция выполняется под седацией через небольшой прокол бедренной артерии.

Через прокол проводится катетер и баллон к месту сужения аорты. Далее выполняется расширение суженного участка аорты баллоном соответствующего размера с восстановлением просвета и кровотока по аорте. ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева» обладает большим опытом лечения коарктации аорты.

  • Ангиограмма пациента с коарктацией аорты, выполненной артериальным доступом:
  • а- аорторафия до баллонной ангиопластики, стрелками указана мембрана в области перешейка аорты;
  • б — ракрытие баллона (стрелкой указана перетяжка, соответсвующая области коарктации арты);
  • в- аортография после баллонной ангиопластики — сужение перешейка аорты устранено.
  • Стентирование коарктации аорты у детей весом более 15кг

Стентирование коарктации/рекоарктации показано у детей весом более 15-20 кг. Необходимо помнить, что стентирование коарктации аорты выполняется специальными стентами, которые в дальнейшем, с ростом ребенка, можно дорасширить.

  1. Рисунок. Стентирование коарктации аорты
  2. А – при аортографии визуализировано сужение перешейка
  3. Б — после стентирования коарктации аорты.
  4. КЛАПАННЫЙ СТЕНОЗ АОРТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Клапанный стеноз аорты — врожденный порок сердца, при котором отмечается срастание створок аортального клапана. Без хирургического вмешательства смертность среди новорожденных с врожденным клапанным стенозом аорты крайне высока – погибает почти 85-90% больных в течение первого месяца жизни.

  • Симптоматика 
  • Новорожденные с тяжелым стенозом аорты становятся раздражительными, плохо едят, потеют во время кормления, у них затруднено дыхание, кожа приобретает неестественно бледную или сероватую окраску, мерзнут ладони рук и ступни ног, снижается объем мочи и учащается сердцебиение.
  • Лечение
  •  Баллонная дилатация (расширение) клапана аорты является одним из методов лечения

Опыт ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева»

 Большим опытом выполнения баллонной вальвулопластики в стране как у новорожденных и грудных детей, так и у детей старшего возраста обладает НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева.

Рисунок. Этапы выполнения транслюминальной баллонной вальвулопластики клапанного стеноза аорты.

  1. а — ангиография восходящего отдела аорты: видна струя (стрелка) некотрастированной крови, свидетельствующей о стенозе клапана аорты;
  2. б — левая вентрикулография (стрелкой указан поток неконтрастированной крови из ЛЖ, также указывающий на стеноз клапана аорты);
  3. в – позиционирование баллона в проекции клапана аорты. Рентгенконтрастные метки баллона (стрелки) располагаются выше и ниже фиброзного кольца клапана аорты;
  4. Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – врожденный порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием сообщения (отверстия) между правым и левым предсердием, которое обуславливает существование артериовенозного сброса между ними.

Риск развития ДМПП у будущего ребенка существенно выше в тех семьях, где есть родственники с ВПС. Кроме наследственной обусловленности, к возникновению ДМПП, могут приводить вирусные заболевания беременной (краснуха, ветряная оспа и др.

), эндокринопатии, прием некоторых медикаментов и алкоголя во время беременности, производственные вредности, гестационные осложнения (токсикозы, угроза выкидыша и др.)

Жалобы

Одышка и сердцебиение являются наиболее частыми ранними симптомами заболевания при больших ДМПП у детей, но обычно в течение первых месяцев жизни происходят компенсация гемодинамики и регресс клинической картины. В дальнейшем у большей части детей ДМПП протекают асимптомно, пациенты жалоб не имеют. Дети нередко имеют астеническое телосложение с заметной бледностью кожных покровов.

Диагноз 

ДМПП рекомендуется ставить при помощи трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) с применением режима цветного допплеровского картирования, что является основным диагностическим инструментом в постановке диагноза ДМПП, определении его размера, локализации, объема и направления шунтирования крови.

На сегодняшний день эндоваскулярные методы лечения при соответствующий анатомии являются методом выбора при лечении ДМПП. Закрытие дефектов происходит с помощью специальных устройств-окклюдеров.

Окклюдер представляет с собой двухдисковое устройство — левый диск открывается в левом предсердии, правый диск — в правом. Дефект остается между двумя дисками. Операция выполняется под местной анестезией доступом через бедренную вену. Продолжительность операции 40-60 минут.

После операции пациент переводится в палату и может быть выписан на следующий день.

Рисунок. Различные модификации окклюдеров для закрытия дефекта межпредсердной перегородки.

Открытый артериальный проток

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector