Иммунотерапия при раке легких, иммунотерапия при мелкоклеточном раке легкого

Рак легкого является лидирующей причиной заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований.

Согласно данным мировой статистики, более 2 млн человек ежегодно заболевают и более 1 млн 760 тыс. погибают от данной патологии.

В структуре заболеваемости рак легкого делит первое место с раком молочной железы, а по смертности устойчиво опережает другие нозологии практически в два раза.

Возможности терапии распространенного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) ограниченны. До недавнего времени существовало только две стратегии терапии НМРЛ: химиотерапия (ХТ) и таргетная терапия. Однако химиотерапия еще в начале 2000-х гг.

достигла предела своей эффективности: на всю группу больных одногодичная выживаемость составляла 30–40%, а два года переживали только 10–15% пациентов.

Важным достижением в лечении распространенного НМРЛ явилось открытие драйверных мутаций и разработка таргетных препаратов, однако в количественном отношении доля таких пациентов невелика и подавляющее большинство больных в европейской популяции не имеет мишеней, пригодных для проведения таргетной терапии. Очевидно, что неудовлетворительные результаты лечения НМРЛ без драйверных мутаций требовали разработки принципиально нового лечебного подхода.

Решение пришло достаточно неожиданно, поскольку мало кому представлялось, что рак легкого окажется иммунозависимым.

Исследования ингибиторов иммунных контрольных точек показали их высокую эффективность в терапии НМРЛ, и в течение короткого времени они заняли ведущее место в алгоритмах терапии данного заболевания.

Особое место занимает пембролизумаб, который стал стандартом лечения немелкоклеточного рака легкого, чему был посвящен сателлитный симпозиум в рамках конференции RUSSCO «Иммуноонкология».

Может ли иммунотерапия вытеснить химиотерапию из схем лечения НМРЛ?

Иммунотерапия при раке легких, иммунотерапия при мелкоклеточном раке легкогоЕлена Владимировна Артамонова,
доктор медицинских наук, заведующая отделением химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления Российского общества клинической онкологии (RUSSCO)

Как все начиналось

KEYNOTE-001. Первое крупное исследование пембролизумаба было посвящено оценке противоопухолевой активности в группах c различным уровнем экспрессии PD-L1.

Анализ данных частоты объективного ответа (ЧОО) на иммунотерапию в зависимости от уровня экспрессии PD-L1 выявил совершенно четкую закономерность – чем выше уровень экспрессии PD-L1, тем выше частота объективного ответа.

Максимального уровня ЧОО достигла при уровне экспрессии 75–100%, а у больных в группе без экспрессии PD-L1 объективный ответ наблюдался чуть более чем в 8% случаев.

Таким образом, основными итогами данного исследования явились подтверждение эффективности пембролизумаба в терапии пациентов с НМРЛ и доказательство значения экспрессии PD-L1 в качестве биомаркера – предиктора эффективности.

После успеха KEYNOTE-001 исследование пембролизумаба продолжилось в первой и второй линиях лечения НМРЛ с учетом уровня экспрессии PD-L1.

Для второй линии терапии был выбран пороговый уровень PD-L1 ≥ 1%, для первой – ≥ 50%.Необходимо отметить, что такое решение оказалось чрезвычайно важным.

Благодаря использованию биомаркера удалось выделить группы пациентов, для которых терапия пембролизумабом является максимально эффективной.

Обновленные результаты исследования KEYNOTE-001 докладывались на ежегодных конгрессах ASCO 2016–2018 гг. Сегодня доступны результаты четырехлетней общей выживаемости (ОВ). В подгруппе пациентов, ранее получавших терапию, при PD-L1 ≥ 50% ОВ составила 24,8%, при PD-L1 ≥ 1% – 15,6%. Эти результаты подтверждают возможность достижения длительного контроля заболевания при распространенном НМРЛ.

Первая линия лечения НМРЛ: монотерапия

KEYNOTE-024. Исследование рассматривало пембролизумаб в монорежиме в сравнении с химиотерапией у больных НМРЛ с высокой экспрессией PD-L1 (≥ 50%).

В данное исследование включались пациенты без драйверных мутаций с высоким уровнем экспрессии PD-L1 (50% и более) с любым гистологическим типом.

По выбору врача больные были рандомизированы в группу монотерапии пембролизумабом, который назначали в дозе 200 мг каждые три недели до признаков прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности, и в группу химиотерапии на основе препаратов платины каждые три недели, 4–6 циклов лечения.

В случае прогрессирования заболевания при химиотерапии больным разрешался переход на терапию пембролизумабом во второй линии лечения. Первые результаты показали, что назначение пембролизумаба у пациентов с высоким уровнем экспрессии PD-L1 достоверно увеличивает ОВ, выживаемость без прогрессирования (ВБП), а также частоту и длительность объективного ответа (ОО).

Медиана ВБП для пембролизумаба оказалась достоверно больше и составила 10,3 месяца по сравнению с 6 месяцами в группе химиотерапии. Относительный риск (ОР) для ВБП – 0,50, что соответствует достоверному снижению риска прогрессирования и смерти на 50% при назначении пембролизумаба по сравнению со стандартной химиотерапией.

При анализе двухлетних данных подтверждено существенное преимущество иммунотерапии перед химиотерапией. Медиана ОВ при применении пембролизумаба составила 30 месяцев, тогда как на фоне применения химиотерапии она была более чем в два раза короче (всего 14,2 месяца), несмотря на кроссовер (то есть перевод больных группы контроля на иммунотерапию после прогрессирования болезни) – 62%.

Важная особенность иммунотерапии – длительное сохранение ОО и влияние его на продолжительность жизни. Следует отметить, что ОО в подавляющем большинстве случаев регистрируется уже при первом контрольном обследовании и сохраняется длительно.

Иммунотерапия обладает благоприятным профилем безопасности – по частоте нежелательных явлений (НЯ) она имеет значительные преимущества по сравнению с химиотерапией. НЯ 3–4-й степени при использовании химиотерапии регистрируются в два раза чаще, чем при лечении пембролизумабом. Кроме этого, они приводят к отмене химиотерапии чаще, чем к отмене иммунотерапии.

Таким образом, в первой линии лечения НМРЛ у пациентов с высокой экспрессией PD-L1 пембролизумаб продемонстрировал впечатляющие преимущества перед химиотерапией по всем оцениваемым показателям эффективности и достоверно увеличил продолжительность жизни, ВБП, частоту и продолжительность ОО, а также улучшил качество жизни на фоне меньшей токсичности. В результате пембролизумаб стал новым стандартом первой линии терапии распространенного НМРЛ (неплоскоклеточный и плоскоклеточный подтипы) у пациентов с экспрессией PD-L1 ≥ 50%.

KEYNOTE-042. Данное исследование также было посвящено сравнению лечения пембролизумабом с двухкомпонентной химиотерапией на основе препаратов платины, однако в него включались пациенты с распространенным НМРЛ с уровнем экспрессии PD-L1 от 1% и любым гистологическим типом, без мутации EGFR и транслокации ALK.

Главной целью исследования была оценка общей выживаемости в подгруппах с уровнем экспрессии PD-L1 ≥ 1%, ≥ 20%, ≥ 50%. Полученные результаты подтвердили, что пациенты во всех подгруппах имели выигрыш в ОВ по сравнению с химиотерапией. Медиана ОВ увеличивалась с увеличением уровня экспрессии PD-L1.

Надо также отметить длительность ОО при лечении пембролизумабом. Если ответ был зарегистрирован, то он длился в два раза дольше, чем на химиотерапию. Эффект воспроизводился как в группе с экспрессией PD-L1 ≥ 50%, так и в группе с относительно низким уровнем экспрессии (1–49%).

Длительность ответа на лечение пембролизумабом составила 17,4 месяца, а в группе химиотерапии она была в два раза короче – 8,3 месяца. Для всей когорты пациентов пембролизумаб достоверно увеличил продолжительность жизни.

Основываясь на данных исследований KEYNOTE-024 и KEYNOTE-042, пембролизумаб зарегистрирован в РФ в монотерапии первой линии распространенного НМРЛ при экспрессии PD-L1 от 1%.

В этой же популяции больных проводилось исследование Checkmate-026 по сравнению эффективности ниволумаба и химиотерапии. Пороговым значением был принят уровень экспрессии PD-L1 ≥ 5%, однако исследование не оказалось успешным. Ниволумаб не показал преимущества по сравнению с химиотерапией ни по ВБП, ни по ОВ при применении в первой линии лечения НМРЛ.

Первая линия лечения НМРЛ:  комбинированная терапия

Что делать в случае, если у больного отсутствует экспрессия PD-L1 или врач не может получить достоверные результаты исследования – например, нет лаборатории рядом? Ответ на этот вопрос смогли предоставить исследования пембролизумаба в комбинации с химиотерапией.

KEYNOTE-021G. В данное исследование включались пациенты с неплоскоклеточным НМРЛ без драйверных мутаций EGFR и ALK, которые получали химио­терапию или пембролизумаб в комбинации с химиотерапией.

Основной задачей исследования являлось тестирование гипотезы об эффективности комбинированного химиоиммунотерапевтического подхода.

Благодаря добавлению пембролизумаба к химиотерапии в первой линии лечения неплоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличились ВБП (снижение риска прогрессирования или смерти на 46%) и продолжительность жизни больных.

Кроме этого, добавление пембролизумаба почти в два раза увеличило частоту объективного ответа, что имеет особую важность для больных с распространенным НМРЛ в связи с высокой тяжестью симптомов заболевания.

Таким образом, по данным исследования KEYNOTE-021G, добавление пембролизумаба к платиновой комбинации в первой линии терапии неплоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличило все оцениваемые показатели эффективности, включая ЧОО, ВБП и ОВ, вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1.

KEYNOTE-189. Такие же впечатляющие результаты применения комбинированной стратегии химио- и иммунотерапии были получены в более крупном исследовании III фазы KEYNOTE-189, где оценили эффективность добавления пембролизумаба к платиновой комбинации в первой линии терапии неплоскоклеточного НМРЛ без драйверных мутаций EGFR и транслокации ALK с любым уровнем экспрессии PD-L1.

Добавление пембролизумаба к стандартной химиотерапии первой линии достоверно увеличило продолжительность жизни больных неплоскоклеточным НМРЛ, обеспечив снижение риска смерти на 51%.

При медиане времени наблюдения 10,5 месяца медиана ОВ в группе пембролизумаба в комбинации с ХТ не достигнута и через год живы 69,2% пациентов, тогда как в группе химиотерапии медиана ОВ составила 11,3 месяца и через год живы только 49,4% больных.

Улучшение ОВ при добавлении пембролизумаба к химиотерапии было отмечено во всех подгруппах пациентов независимо от возраста, пола, статуса ECOG, курения, наличия метастазов в головной мозг, используемого производного платины, а также экспрессии PD-L1.

Читайте также:  Биопсия — что это за анализ: как делают пункционную биопсию и для чего, что показывает, виды биопсии в онкологии

Максимальное преимущество в улучшении ОВ было зарегистрировано в группе пациентов с высокой экспрессией PD-L1 (50% и более), однако для данной категории пациентов пембролизумаб может быть назначен в монотерапии без существенной потери в эффективности.

Применение комбинированного режима с пембролизумабом привело также к достоверному увеличению ВБП со снижением риска прогрессирования и смерти на 48%. Медиана ВБП составила 8,8 против 4,9 месяца для пембролизумаба с ХТ и только ХТ соответственно, при этом в группе пембролизумаба с ХТ через год живы без прогрессирования болезни в два раза больше пациентов (34,1 против 17,3%).

ЧОО в группе пембролизумаба с ХТ также была значительно выше и достигла 47,6% по сравнению с достаточно стандартным для химиотерапии показателем ЧОО – 18,9%.

Существенных различий в отношении общей частоты НЯ, а также побочных эффектов 3–4-й степени не было зарегистрировано. Частота иммуноопосредованных НЯ в группе пембролизумаба с ХТ составила 22,7%, из них 3–4-й степени – 13,4%.

Таким образом, добавление пембролизумаба к платиновому дуплету в первой линии терапии неплоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличивает все показатели эффективности, включая продолжительность жизни, ВБП и ОО, а выигрыш от такой комбинированной стратегии регистрируется во всех подгруппах пациентов вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1.

KEYNOTE-407. В данном исследовании сравнивали пембролизумаб в комбинации с ХТ и только химиотерапию в первой линии лечения плоскоклеточного НМРЛ у пациентов с любой экспрессией PD-L1. Допускалось включение пациентов со стабильными метастазами в головной мозг.

Добавление пембролизумаба к ХТ в первой линии достоверно увеличило продолжительность жизни больных плоскоклеточным НМРЛ: медиана ОВ составила 15,9 против 11,3 месяца в группах пембролизумаба с ХТ и ХТ соответственно.

Преимущество в улучшении ОВ регистрировалось во всех подгруппах независимо от возраста, пола, общего состояния и уровня экспрессии PD-L1.

ВБП была также достоверно выше в группе химиоиммунотерапии по сравнению с химиотерапией: медианы составили 6,4 и 4,8 месяца соответственно (ОР 0,56, что свидетельствует об уменьшении риска прогрессирования или смерти на 44%).

Комбинация пембролизумаба с химиотерапией в 1,5 раза увеличила вероятность достижения объективного ответа – ЧОО 57,9% против 38,4% при применении ХТ. Как и в предыдущих исследованиях, не было отмечено существенных различий в общей частоте НЯ в группах пембролизумаба с химиотерапией и химиотерапии соответственно.

  • Добавление пембролизумаба к платиновой комбинации в первой линии терапии плоскоклеточного НМРЛ достоверно увеличивает все показатели эффективности, включая продолжительность жизни, ВБП и ОО, вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1.
  • Вывод
  • Таким образом, алгоритм лекарственной терапии первой линии лечения НМРЛ выглядит следующим образом:
  • при наличии драйверной мутации оптимальным выбором остается таргетная терапия;
  • в случае наличия экспрессии PD-L1 > 50% наилучшим выбором является монотерапия пембролизумабом;
  • во всех остальных случаях рекомендуется использовать пембролизумаб в комбинации с химиотерапией или атезолизумаб в комбинации с бевацизумабом и химиотерапией при неплоскоклеточном НМРЛ.

Вторая линия терапии НМРЛ

До недавнего времени в случае прогрессирования заболевания после первой линии терапии НМРЛ у пациента была единственная альтернатива – химиотерапия, эффективность которой невысока: доцетаксел практически не отличается по эффективности от наилучшей поддерживающей терапии, а добавление нинтеданиба или бевацизумаба способно увеличить медиану продолжительности жизни у таких больных лишь до 10–12 месяцев. Сегодня в случае прогрессирования заболевания у пациентов появилась альтернатива в виде иммунотерапии.

Так, назначение пембролизумаба во второй линии лечения у пациентов с наличием экспрессии PD-L1 (от 1%) достоверно увеличивает общую выживаемость по сравнению с доцетакселом: по данным исследования KEYNOTE-010, 23% пациентов живут три года и более. При этом в случае прогрессирования заболевания существует возможность повторного назначения пембролизумаба. Анализ результатов продемонстрировал, что при таком назначении препарата частичного ответа достигают 43% больных, стабилизации – 36%.

Иммунотерапия при раке легких, иммунотерапия при мелкоклеточном раке легкого

  1. Таким образом, применение пембролизумаба у пациентов с PD-L1-позитивным (≥ 1%) НМРЛ, прогрессирующим после платиносодержащей химиотерапии, продемонстрировало впечатляющие преимущества в улучшении ОВ и уровня объективных ответов.
  2. Заключение
  3. За последние два года в терапии НМРЛ без активирующих мутаций произошел настоящий переворот, связанный с появлением нового класса иммуноонкологических препаратов – анти-PD-1/анти-PD-L1 моноклональных антител (МКА), которые относятся к ингибиторам контрольных точек иммунитета.

На сегодняшний день наиболее успешным представителем нового класса, продемонстрировавшим впечатляющие успехи как в первой, так и во второй линии терапии НМРЛ, является пембролизумаб – анти-PD1 МКА.

Пембролизумаб может применяться у всех пациентов с распространенным НМРЛ вне зависимости от уровня экспрессии PD-L1 и гистологического типа опухоли в случае отсутствия драйверных мутаций. При этом пембролизумаб остается единственным препаратом, одобренным для лечения пациентов с НМРЛ в монорежиме в случае наличия экспрессии PD-L1 (≥ 1%).

Необходимо отдельно отметить, что такой персонализированный подход принципиально улучшил результаты лечения больных с НМРЛ за счет оптимизации соотношения пользы и риска развития НЯ.

Пембролизумаб включен во все международные рекомендации как в первой, так и второй линии терапии, а оценка экспрессии PD-L1 рекомендована для всех пациентов с впервые выявленным НМРЛ. Таким образом, можно говорить о существенном уменьшении роли химиотерапии.

Источник: «НОП 2030», №2, 2019

Химиотерапия при раке легких

Системная терапия — это использование лекарственных средств для уничтожения раковых клеток. С током крови препараты распространяются по всему телу и воздействуют на раковые клетки. Обычно при системной терапии вводятся растворы в вену или используются таблетки и капсулы.

Типы системной терапии для лечения НМРЛ включают в себя:

  • химиотерапию;
  • таргетную терапию;
  • иммунотерапию.

Человек может получать один вид системной терапии или комбинацию препаратов. Также системная терапия может дополнять такие виды лечения, как хирургия и/или лучевая терапия.

Химиотерапия

Химиотерапия — это использование лекарств для уничтожения опухолей, как правило, путем предотвращения роста, деления и образования новых раковых клеток. Доказано, что химиотерапия улучшает как продолжительность, так и качество жизни людей с раком легкого на всех стадиях.

Режим химиотерапии (или график) обычно состоит из определенного количества циклов, проводимых в течение определенного периода времени. От типа рака легкого, такого как аденокарцинома или плоскоклеточный рак, зависит, какие препараты могут использоваться для химиотерапии.

Химиотерапия перед облучением или операцией может помочь людям с раком легкого, уменьшив объем опухоли настолько, что ее будет легче удалить хирургическим путем. Химиотерапия, которая проводится перед лучевой терапией, может уничтожать скрытые раковые клетки, что повышает эффективность облучения.

Есть основания полагать, что для пациентов с НМРЛ, у которых опухоль может быть удалена хирургическим путем, химиотерапия после операции, известная как «адъювантная терапия», способствует предотвращению рецидива рака. Особенно это касается пациентов с II и III стадиями заболевания.

Для пациентов с III стадией рака легкого в случаях, когда опухоль не может быть удалена хирургическим путем, обычно рекомендуется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией. На IV стадии рака легкого химиотерапия, как правило, является основным методом лечения. У пациентов с IV стадией лучевая терапия используется только для паллиативного лечения симптомов.

Обычно для лечения рака легкого используют комбинацию 2-3 препаратов (полихимиотерапия) либо 1 препарат (монохимиотерапия).

Препараты используемые для лечения НМРК:

  • карбоплатин или цисплатин;
  • доцетаксел;
  • гемцитабин;
  • наб-паклитаксел;
  • паклитаксел;
  • пеметрексед;
  • винорельбин.

Если схема лечения не приносит желаемого эффекта или через некоторое время рак легкого возвращается, назначается вторая линия химиотерапии.

Химиотерапия может повреждать и здоровые клетки организма, включая клетки крови, кожи и нервные клетки. Побочные эффекты химиотерапии зависят от индивидуальных особенностей пациента и применяемой дозы.

Они могут включать усталость, нарушение кроветворения, увеличение риска инфекционных процессов, появление язв в полости рта, тошноту и рвоту, потерю аппетита, диарею, онемение и покалывание в руках и ногах, а также потерю волос.

В клинике Рассвет для облегчения побочных эффектов химиотерапии доктор-онколог дополнительно назначает лекарственные средства. Введение гормонов и КСФ используются для предотвращения нарушения кроветворения. Проявления тошноты и рвоты также можно избежать с помощью специальных препаратов. Эти побочные эффекты обычно исчезают после завершения лечения.

На консультации онколога вы сможете больше узнать о профилактике тошноты, рвоты, и других побочных эффектов, вызванных химиопрепаратами.

Таргетная терапия

Одним из наиболее интересных достижений в лечении рака легкого является внедрение таргетных препаратов.

Таргетная терапия — это лечение, направленное на конкретные гены, белки или рецепторы опухолевой клетки, способствующие росту и выживанию рака. Этот вид лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, ограничивая повреждение здоровых клеток.

Не все опухоли имеют одинаковые цели для таргетных препаратов. Чтобы найти наиболее эффективное лечение, необходимо провести тесты для определения генов, белков и других факторов опухоли. Это помогает подобрать наиболее эффективное лечение каждому пациенту, когда это возможно.

Читайте также:  Витамины при онкологии: какие можно принимать при раке, а какие нельзя, витамины после химиотерапии

Таргетная терапия рака легкого включает в себя следующие препараты.

Эрлотиниб. Применяется для лечения НМРЛ. Препарат блокирует определенный тип рецепторов на поверхности клеток — рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). EGFR может стимулировать рост и распространение раковых клеток.

Клетки рака легкого, которые имеют мутацию EGFR, с большей вероятностью будут реагировать на лечение эрлотинибом, чем на химиотерапию.

Для пациентов, прошедших химиотерапию и нуждающихся в поддерживающем лечении, эрлотиниб также может применяться даже без присутствия мутации.

Афатиниб. Одобрен как первая линия терапии метастатического НМРЛ у пациентов с теми же мутациями генов EGFR, что и у пациентов, которым может быть назначен эрлотиниб.

Гефитиниб. Одобрен как первая линия терапии для лечения пациентов с НМРЛ, опухоли которых содержат специфические типы мутаций генов EGFR.

Бевацизумаб. Как и нормальные ткани, опухоли нуждаются в кровоснабжении, чтобы выжить. Кровеносные сосуды растут несколькими способами. Одним из способов является наличие вещества, называемого фактором роста эндотелия сосудов (VEGF).

Это вещество стимулирует кровеносные сосуды к проникновению в опухоль и обеспечивает опухолевые клетки кислородом, минералами и другими питательными веществами. Когда опухоль распространяются по всему телу, они высвобождают VEGF для создания новых кровеносных сосудов.

Бевацизумаб, через останавку VEGF, блокирует рост новых кровеносных сосудов (поскольку нормальные ткани имеют сформировавшееся кровоснабжение, препарат на них не влияет).

Было доказано, что в сочетании с химиотерапией бевацизумаб улучшает выживаемость пациентов с определенными типами НМРЛ, такими как аденокарцинома и крупноклеточная карцинома.

Кризотиниб. Препарат, который доказал свою эффективность у пациентов с прогрессирующим НМРЛ при наличии мутацией гена ALK. Кризотиниб работает, блокируя АЛК и останавливая рост опухоли.

Церитиниб. Препарат одобрен для пациентов с метастатическим ALK-положительным раком легкого, которые не переносят кризотиниб, или рак у них продолжает расти во время лечения кризотинибом.

Поскольку гены раковых клеток могут эволюционировать, некоторые опухоли могут проявлять устойчивость к таргетному лечению. Лекарственные средства для решения этих проблем в настоящее время изучаются в рамках клинических испытаний.

Онкологи клиники Рассвет постоянно посещают важнейшие научные конференции и съезды, а также регулярно обновляют и углубляют свои знания современных клинических рекомендаций. Это позволяет назначать нашим пациентам современное лечение с наибольшей эффективностью при наименьших побочных эффектах.

Иммунотерапия

В качестве метода лечения некоторых видов рака легкого иммунотерапия используется относительно недавно. Хотя любое лечение рака может вызывать побочные эффекты, иммунотерапия, как правило, хорошо переносится; отчасти это связано с ее механизмом действия.

Иммунная система постоянно работает, чтобы сохранить наше здоровье. Она распознает такие опасности, как инфекции, вирусы и рост раковых клеток, и борется с ними. Иммунотерапия использует собственную иммунную систему человека для лечения рака.

В марте 2015 года FDA одобрило иммунотерапию ниволумабом для лечения метастатического плоскоклеточного НМРЛ при неэффективности предыдущего лечения. Ниволумаб работает, вмешиваясь в молекулярный «тормоз», известный как PD-1, который предотвращает поражение опухоли иммунной системой организма.

В 2016 году FDA одобрило новый иммунный препарат пембролизумаб для лечения распространенного НМРЛ в качестве первой линии терапии. Его терапевтическая активность аналогична терапевтической активности ниволумаба. Пациентам проводится анализ на наличие белка PDL-1 и, если он выявляется в достаточном количестве, это является критерием для назначения упомянутых препаратов.

Системная терапия мелкоклеточного рака легкого

Для пациентов с мелкоклеточным раком легкого, независимо от стадии, химиотерапия является неотъемлемой частью лечения. В зависимости от стадии рака также может применяться лучевая терапия.

Для людей с ограниченной распространенностью мелкоклеточного рака легкого рекомендуется комбинированная химиотерапия плюс лучевая терапия, проводимая одновременно. Наиболее часто применяемым методом первичной химиотерапии является этопозид плюс цисплатин, схема известная как EP.

Для пациентов с распространенным мелкоклеточным раком легкого стандартным лечением является только химиотерапия с использованием схемы EP. Тем не менее, другой подходящий режим химиотерапии —  карбоплатин плюс иринотекан.

Лучевая терапия на область головного мозга может использоваться до или после химиотерапии у пациентов с метастатическим поражением головного мозга.

Иммунотерапия при раке легких

Кандидатами для назначения иммунотерапии при лечении рака легких являются пациенты с рецидивом, а также больные с неоперабельной формой заболевания. Иммунотерапевтическое лечение может оказаться эффективным даже в тех случаях, когда классическая химиотерапия оказалась безрезультатной.

Препараты иммунотерапии при раке легких назначаются на разных стадиях, а также при метастазировании в другие структуры организма. Дает неплохие результаты в лечении иммунотерапия при мелкоклеточном раке легкого — наиболее агрессивном, который даже при небольших размерах активно метастазирует.

Какие существуют типы иммунотерапии

  • Адаптивная Т-клеточная методика — основана на извлечении Т-лимфоцитов пациента с дальнейшей генетической модификацией и введением их обратно в организм больного. Обработанные лимфоциты способны атаковать клетки опухоли.
  • Ингибиторы контрольных точек — методика основана на способности иммунитета распознавать и уничтожать злокачественные клетки. Однако в иммунных клетках есть контрольные точки, которые препятствуют иммунитету повреждать нормальные ткани в организме. Этим «пользуются» раковые клетки, прикрываясь этими точками, чтобы избежать атаки со стороны иммунитета. Препараты-ингибиторы, подавляя контрольные точки, помогают разрушать опухоль.
  • Терапевтические вакцины — их действие направлено на активацию иммунной системы, целью при этом являются антигены, свойственные опухоли. Для этого в организм больного вводится соответствующий антиген. Мишенью для лечебной вакцины являются самые известные антигены MAGE-3 — определяется у 42% пациентов с раком легких, NY-ESO-1 — определяется у 30% пациентов и др.

Особенности лечения

Каждый из видов иммунотерапии имеет свои преимущества и недостатки. Пациенты, которым назначаются иммунотерапевтические препараты, реже, чем при стандартной химиотерапии, испытывают побочные эффекты.

При хорошем ответе на лечение возможна остановка дальнейшего прогрессирования болезни и предотвращение метастазирования.

Иммунотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни у пациентов даже на поздней стадии развития опухоли.

Следует учитывать, что существует возможность чрезмерного активирования иммунной системы, что приведет к развитию какого-нибудь аутоиммунного заболевания. Впрочем, для таких пациентов по-прежнему доступны другие методы лечения: операция, лучевая и химиотерапия. Но иммунотерапия не походит для борьбы с раком у пациентов, иммунитет которых не работает.

Что мы предлагаем

Хотя иммунотерапия — новое направление в онкологии, на сегодняшний день существует множество уже зарегистрированных препаратов, действие которых подтверждено в ходе многочисленных исследований. В России также есть ряд зарегистрированных иммунобиологических препаратов, некоторые из них входят в программу госгарантий и назначаются пациентам в полном объеме.

Однако для их назначения необходим отбор, в ходе которого важно убедиться в чувствительности организма пациента к определенному препарату. Например, чтобы быть уверенным, что в ткани опухоли есть соответствующие молекулы-мишени, нужно сделать молекулярно-генетический анализ, с помощью которого можно назначить терапию, оптимальную для конкретного пациента.

Мы сотрудничаем с известными центрами, чтобы обеспечить нашим пациентам самую качественную медицинскую помощь в полном объеме. Стационары, оснащенные мощными диагностическими комплексами, высокотехнологичные методы лечения, персонализированный подход — все это доступно для пациентов, обратившихся за помощью к нам.

Шанс на жизнь. Иммунотерапия при поздних стадиях рака

В Беларуси дан старт реализации программы лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого и уротелиальным раком с помощью нового метода иммунотерапии. Об этом в интервью «Медвестнику» сообщил заведующий онкологическим (торакальным) отделением РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, кандидат мед. наук Павел Короткевич.

Павел Короткевич, заведующий онкологическим (торакальным) отделением РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, кандидат мед. наук.Павел Евгеньевич, иммунотерапия при злокачественных новообразованиях появилась в мире не так давно. В чем суть этого метода?

Механизм действия иммунотерапии кардинально отличается от тех методов, которые применялись в онкологии на протяжении последних десятилетий. В отличие от стандартной химиотерапии, направленной непосредственно на опухолевые клетки, иммунотерапия действует другим способом.

Она активирует собственную иммунную систему организма на уничтожение опухолевых клеток. В норме у каждого человека ежедневно образуются такие клетки, но иммунная система мгновенно распознает их и убивает, поэтому они не успевают размножаться.

Читайте также:  После операций по уменьшению веса снижается риск рака кожи

Процесс распознавания собственных нормальных клеток организма происходит благодаря особым белкам на поверхности Т-лимфоцитов, их называют контрольными точками. Чтобы обойти иммунную защиту, опухолевые клетки пытаются подстроиться под нормальные, воздействуя на белок PD-L1.

В итоге идет сложный процесс блокировки иммунитета, Т-лимфоциты перестают распознавать чужеродные для организма клетки, начинается опухолевый рост и развитие метастазов. 

Препараты для иммунотерапии рака направлены на разблокирование иммунной системы, чтобы заставить ее опять работать против раковых клеток. За открытие этого прорывного метода в 2018 году была присуждена Нобелевская премия в медицине. На сегодняшний день в мире зарегистрировано несколько таких препаратов — ингибиторов контрольных точек.

И с этого года один из препаратов (МНН: атезолизумаб) стал доступным для граждан нашей страны. Такая возможность появилась благодаря приказу Минздрава № 610 от 04.06.

2020, которым утверждена программа лечения пациентов с немелкоклеточным раком легкого и уротелиальным раком (с текстом приказа можно ознакомиться на сайте «Медвестника». — Прим. авт.).

Почему именно эти два вида новообразований были выбраны для внедрения метода иммунотерапии рака в нашей стране? И какие результаты лечения можно ожидать?

Разрабатывая программу лечения онкопациентов методом иммунотерапии, мы взяли за основу мировой опыт. Рак легкого — одна из патологий, при которой иммунотерапия показала довольно высокую эффективность.

Первоначально в международные клинические исследования включались пациенты с отдаленными метастазами либо нерезектабельной опухолью, у которых развилось прогрессирование заболевания на фоне химиотерапии.

В таких случаях назначается 2-я линия химиотерапии, однако, как правило, это не дает желаемого эффекта, позволяя лишь на несколько месяцев продлить жизнь пациенту. В исследованиях сравнивали продолжительность жизни при стандартной химиотерапии и иммунотерапии. Было показано, что иммунотерапия дает результат: пациенты живут дольше с лучшим качеством жизни.

Есть пациенты, которые живут два и более года, что в принципе невозможно при стандартной химиотерапии. Да, такой эффект не у всех, а лишь примерно у 30 %, но для рака легкого это огромное достижение. Поэтому все больше стран включают метод иммунотерапии в национальные протоколы лечения метастатического рака легкого. 

Как часто выявляется рак легкого в нашей стране?

Ежегодно в Беларуси выявляется порядка 4,5 тысячи новых случаев рака легкого. В структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин он находится на первом месте. 85 % вновь выявленных случаев приходится на немелкоклеточный рак. К сожалению, этот вид опухоли сложно диагностировать на ранних стадиях. Причем это проблема абсолютно всех стран.

Только 30 % пациентов поддаются радикальному хирургическому лечению. Все остальные имеют либо местно-распространенный процесс, требующий комплексного лечения (комбинация хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов), либо 4-ю стадию с метастазами в других органах. Таких пациентов порядка 1,5–2 тысячи в год.

Они получают химиотерапию, направленную на продолжение жизни.

Теперь у этих пациентов появился новый шанс в виде иммунотерапии?

Да, но не у всех, а только у тех из них, кто соответствует определенным критериям и у кого мы ожидаем максимальной эффективности иммунотерапии. Все это четко прописано в программе, утвержденной приказом Минздрава № 610.

Критерии включения пациентов в программу иммунотерапии

Пациенты с местно-распространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого при соблюдении следующих критериев:

  • гистологически подтвержденный плоскоклеточный рак и аденокарцинома легкого;
  • местно-распространенный или метастатический немелкоклеточный рак легкого у пациентов с прогрессированием заболевания в течение 12 месяцев с момента прохождения химиотерапии и невозможности выполнения радикальной операции;
  • экспрессия PD-L1 ≥10 % на иммунных клетках при иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани;
  • общее состояние по шкале ECOG 0–1;
  • наличие измеряемой первичной опухоли или метастазов по системе RECIST 1.1 при рентгенологическом исследовании.

Пациенты с местно-распространенным неоперабельным или метастатическим раком мочевого пузыря, лоханки, мочеточников при соблюдении следующих критериев:

  • гистологически подтвержденный уротелиальный рак;
  • неполучение пациентами системной химиотерапии на основе препаратов платины или получение адъювантной/неоадъювантной химиотерапии 12 месяцев назад и более с момента прогрессирования заболевания, при наличии противопоказаний к применению цисплатина или пациенты с прогрессированием заболевания в течение 12 месяцев с момента прохождения химиотерапии на основе препаратов платины;
  • экспрессия PD-L1 ≥5 % на иммунных клетках при иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани;
  • общее состояние по шкале ECOG 0–1;
  • наличие измеряемой первичной опухоли или метастазов по системе RECIST 1.1 при рентгенологическом исследовании.

Как пациент может попасть в программу? Его должен направить онколог, у которого он наблюдается по месту жительства? Знают ли онкологи в областных и районных онкодиспансерах о программе иммунотерапии рака? 

Приказ Минздрава № 610 доведен до региональных онкодиспансеров, более того, мы сделали и разослали информационное письмо, где в максимально доступной и понятной форме изложили критерии первичного отбора пациентов и их включения в программу, организацию лечения и всю связанную с этим логистику.

В задачу онкологов на местах входит первичный отбор пациентов с раком легкого и уротелиальным раком. Критерии первичного отбора ведь предельно просты. И если врач видит, что пациент соответствует требованиям, то выписывает направление на иммуногистохимическое исследование для оценки экспрессии PD-L1.

Этот показатель говорит о чувствительности опухоли к иммунотерапии. Исследование выполняется в молекулярно-генетической лаборатории канцерогенеза на базе нашего центра.

Экспрессия PD-L1 на иммунных клетках от 10 % и выше при раке легкого, от 5 % и выше при уротелиальном раке позволяет рассчитывать на более высокую эффективность иммунотерапии.

Решение о включении пациента в программу принимается только республиканским врачебным консилиумом, который организуется в нашем центре. Важный момент — оценка состояния пациента и распространенности опухолевого процесса на текущий момент.

Предпочтительным методом обследования является спиральная компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастным усилением либо полноконтрастная позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией.

Как проходит процесс лечения методом иммунотерапии?

Лечение проводится на базе РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, госпитализация в большинстве случаев не требуется. Препарат вводится в виде внутривенной капельной инфузии.

Первый этап рассчитан на 4 введения препарата с интервалом в 3 недели. Далее выполняется контрольная КТ и врачебным мультидисциплинарным консилиумом оценивается эффективность лечения опять же по определенным строгим критериям.

Если ответ на иммунотерапию есть, лечение может быть продолжено.  

На какой эффект можно рассчитывать, исходя из международного опыта применения метода иммунотерапии? Были ли клинические случаи, которые вас удивили?

Критерием частичного ответа является уменьшение суммы размеров опухолевых очагов более чем на 30 % по сравнению с исходными без появления новых очагов. Если это достигается на первом этапе, лечение продолжается. Критерий полного ответа — исчезновение всех экстранодальных опухолевых образований.

Международные исследования показывают, что такой эффект достигается у 15–30 % пациентов. В мировой практике были очень необычные случаи, когда на фоне иммунотерапии исходно неоперабельная местно-распространенная опухоль уменьшалась в размерах, хирурги шли на операцию и удаляли опухолевое образование.

После чего исследовали его гистологически — и оказывалось, что там были лишь единичные опухолевые клетки, окруженные огромным скоплением иммунных клеток. То есть иммунная система практически полностью уничтожила опухоль.

Это говорит о том, что у части пациентов можно ожидать действительно очень хорошего эффекта.   

После старта программы пришлось ли столкнуться с какими-либо сложностями?

К сожалению, да, это связано с первичным отбором пациентов в программу в регионах. Несмотря на то что во все региональные онкодиспансеры были направлены приказ Минздрава и разъяснительные письма, возникает ощущение, что онкологи на местах невнимательно читали эти документы.

Некоторые не направили ни одного пациента, другие направляют пациентов, не соответствующих критериям включения. Хочу подчеркнуть, что иммунотерапия не панацея, она не даст эффекта у всех пациентов. Но у тех, кто соответствует критериям включения в программу, действительно появился шанс в борьбе с болезнью.

Поэтому мне как онкологу очень хотелось бы, чтобы врачи на местах более внимательно изучили приказ Минздрава и дали пациентам этот шанс.

Фото эксперта Татьяны Столяровой, «МВ».

Недостаточно прав для комментирования

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector