Антибиотики и химиотерапия: можно ли при химиотерапии принимать антибиотики, антибиотики при химиотерапии в онкологии

Лечение рака химиотерапией направлено на угнетение онкоклеток. Эффект достигается за счет токсического действия химических препаратов.

Терапия имеет две стороны медали: с одной — уничтожение рака, с другой — негативное воздействие на весь организм. Температура после химиотерапии не является нормой.

Причиной ее появления может стать побочный эффект, вирусный или инфекционный процесс, возникший на фоне ослабленного иммунитета.

Что может стать причиной повышения температуры после химиотерапии

Нормой повышение температуры при химиотерапии считается проявление побочного эффекта на препарат. Не стоит беспокоиться в том случае, если больной был предупрежден о возможной реакции еще до начала курса химии.

Специалисты Юсуповской больницы индивидуально подбирают препарат для химиотерапии, но полностью исключить побочные эффекты невозможно. По этой причине пациенту сообщают обо всех рисках и мерах по устранению проявлений действия препарата.

Нередко возникает вопрос у пациентов, что делать, если после химиотерапии температура 38 °C. Никаких препаратов без назначения врача принимать не следует.

В большинстве случаев повышение температуры до 38 °C и выше является признаком бактериальной или вирусной инфекции. Химиотерапия приводит к гибели клеток костного мозга, отвечающего за клеточный состав крови.

снижается количество всех основных кровяных телец, что приводит к ослаблению иммунитета. В результате инфекция или вирус легко проникают в организм, поражая его.

Лечение назначается только после проведения диагностики. При поднятии температуры более 39°C больному требуется срочная госпитализация.

Реакция на используемый препарат при химиотерапии

Побочный эффект в виде незначительного повышения температуры тела в пределах 37–37,5°C считается нормальным эффектом.

Изменения в организме свидетельствуют об активности препарата против раковых клеток и разрушении онкологической опухоли. Разрушаясь, патологические клетки проникают в кровь, оказывая на нее отравляющее действие. Возникает состояние интоксикации.

Если причиной повышения температуры стала индивидуальная реакция на препарат, то может быть назначен прием лекарственного средства для снижения проявления побочной реакции. В том случае, когда изменения возникли на фоне интоксикации организма, врач может прописать прием детоксикационных средств для выведения токсинов.

Цитостатическая болезнь

Агрессивное действие химиотерапии затрагивает не только опухоль, костный мозг и систему кроветворения, но и внутренние органы. Появление температуры может быть признаком нарушения работы печени, почек, легких или ЖКТ.

Помимо температуры больных в большинстве случаев мучают сопутствующие симптомы в виде диареи, метеоризма, болей в животе, кровоточащих образований на слизистых и постоянной слабости.

Что делать если температура после химиотерапии сопровождается и другими симптомами? Необходимо связаться с врачом, а при возможности посетить клинику.  Врачи Юсуповской больницы после проведения диагностики назначают лечение по восстановлению работы ЖКТ. При показаниях может быть заменен препарат для химиотерапии.

Лейкопения

В результате нарушения процесса кроветворения под действие химических препаратов происходит нарушение выработки лейкоцитов. Содержание их в составе крови значительно снижается. Так же понижается и уровень иммуноглобулинов, нейтрофилов и цитокинов. В результате иммунитет сильно ослабевает.

Такое состояние имеет термин «лейкопения». Диагностируется оно по результатам исследования крови на уровень лейкоцитов. Лейкопения самая распространенная причина температуры через неделю после химиотерапии.

Опасна лейкопения тем, что организм могут поражать бактерии или вирусы не только те, что попадают извне, но и те, что присутствуют внутри.

В организме всегда присутствуют патогенные микроорганизмы, которые при нормальной работе иммунитета остаются неактивными и не представляют никакого риска.

Если же иммунная система дает сбой, патологическая микрофлора становится активной, провоцируя повышение температуры как реакции на воспалительный процесс.

Если температура тела более 37°C, беспокоит сонливость, головные боли, мышечная боль, кашель, повышенная потливость, боль в груди или горле, необходимо обратиться к лечащему врачу в Юсуповскую больницу.

После проведения обследования доктор назначит необходимые препараты. Состояние лейкопении может быть опасно и чревато осложнениями, по этой причине нельзя оставлять появившиеся симптомы без внимания.

Что делать если после химиотерапии поднялась температура?

Если онкобольной проходит химиотерапию на амбулаторном лечении, то повышение температуры тела — причина обязательного посещения врача вне назначенного приема. Даже при отсутствии сопутствующих симптомов игнорировать сигналы организма нельзя.

Обращение в Юсуповскую больницу может быть самостоятельным, в форме онлайн-консультации, телефонного разговора с врачом, назначения приема на ближайшее время или выезда врача на дом.

До момента обращения к доктору следуют выполнить следующие действия:

• прием жаропонижающего (после рекомендаций врача);
• измерение температуры каждые 1–2 часа с фиксированием изменений в специальный дневник;
• соблюдение постельного режима;
• наложение холодного компресса на лоб при появлении головных болей или озноба.

Самостоятельно принимать препараты нельзя. Следует помнить, что химиотерапия предполагает введение в организм токсических препаратов, способных вызвать опасную реакцию в сочетании с некоторыми другими лекарственными средствами.

Проведение химиотерапии в Юсуповской больнице

Лечение онкологических заболеваний проводится в комфортных условиях с использованием современного оборудования, инновационных методик и препаратов. В Юсуповской больнице лечение рака осуществляется разными методами, в том числе и химиотерапией.

Опытные врачи клиники применяют международные и российские протоколы по проведению химиотерапии. Комбинация препаратов нового поколения подбирается строго индивидуально. Но исключить индивидуальные реакции организма, ослабленного заболеванием и химией, невозможно.

В Юсуповской больнице оказывается помощь при осложнениях после проведения химиотерапии, а также проводит симптоматическое лечение и реабилитацию людей с онкологическими заболеваниями. Подробную информацию об услугах клиники можно узнать на странице.

Поддерживающая терапия при проведении современной химиотерапии (гемоцитокины и антиэметики)

Современные цитостатические средства позволяют добиваться значительных успехов в лечении ряда злокачественных новообразований. Платой за лечебный эффект во многих случаях являются побочные реакции, достигающие иногда значительной степени выраженности.

   Наиболее частыми и нежелательными осложнениями при проведении современной химиотерапии являются миелодепрессия, тошнота и рвота.

Гемоцитокины

   Угнетение различных ростков кроветворения сопряжено с риском развития инфекционных осложнений (при нейтропении), кровотечений (при тромбоцитопении), а несвоевременное восстановление показателей крови задерживает начало очередного курса лечения, что при некоторых злокачественных новообразованиях неминуемо ведет к снижению эффективности проводимого лечения.

Оправдано использование КСФ для проведения первичной профилактики при высоком (40% и более) риске развития фебрильной нейтропении, а также у пациентов со сниженными резервами кроветворения.

   Эффективным средством борьбы с миелотоксичностью являются гемоцитокины, оказывающие стимулирующее влияние на клетки-предшественницы различных ростков кроветворения.

Сегодня в клинической практике доступны и наиболее часто используются миелоидные колониестимулирующие факторы (КСФ; гранулоцитарный Г-КСФ и гранулоцитарно-макрофагальный ГМ-КСФ) и эритроидный фактор роста (эритропоэтин).

Профилактика нейтропении

Основным показанием для применения миелоцитокинов является профилактика нейтропении и связанной с ней инфекции. Назначение КСФ после жесткого цикла химиотерапии с высокой вероятностью развития глубокой нейтропении называется первичной профилактикой.

Ее начинают сразу после курса лечения до развития нейтропении и связанных с ней осложнений. Первичная профилактика показана также при лечении пациентов с повышенным риском развития миелодепрессии (метастатическое поражение костного мозга, повторные курсы химиолучевой терапии в анамнезе).

Многочисленные контролируемые исследования с профилактическим использованием Г-КСФ показали существенное (на 40%) снижение частоты развития глубоких нейтропений, в том числе осложненных лихорадкой, а также уменьшение почти в 2 раза потребности в госпитализациях и антибиотикотерапии по сравнению с контрольной группой.

   Миелоцитокины следует назначать с профилактической целью также тем пациентам, у которых после предыдущего курса химиотерапии уже наблюдалась глубокая нейтропения, осложненная лихорадкой. Вероятность развития в последующем инфекционных осложнений у таких больных очень высока.

Назначение гемопоэтинов в такой ситуации называется вторичной профилактикой.

Классификация    противорвотных средств:     антагонисты допамина    (к этой группе относится    хорошо известный    метоклопрамид,    а также галоперидол,    дроизонзол, компазин, торекан);     антагонисты серотонина,   блокирующие 5-НТ3 рецепторы    (в эту группу входят трописетрон, гранисетрон, ондансетрон);     кортикостероиды (десаметазон,    метилпреднизолон);     бензодиазепины   (лоразепам, диазепам).

   Показанием для использования КСФ является также уже развившаяся нейтропения, осложненная инфекционным процессом.

Миелоцитокины, назначенные совместно с антибиотиками, способны в короткие сроки не только повысить содержание в крови нейтрофилов и макрофагов, но и усилить их функциональные свойства (хемотаксис и фагоцитоз), что играет важную роль в противомикробной защите организма.

Клинические испытания показали, что назначение Г-КСФ в такой ситуации почти вдвое сокращает длительность периода нейтропении, сроки госпитализации и потребность в антибиотиках.

   Немаловажным фактором, который обеспечивают миелоцитокины, является также возможность осуществлять запланированный дозово-временной режим химиотерапии, играющий важную роль в достижении лечебного эффекта.

Однако пока не получено убедительных данных о том, что использование с этой целью КСФ позволяет добиться улучшения отдаленных результатов лечения.    Рекомбинантные миелоцитокины являются дорогостоящими препаратами, поэтому необходимы четкие показания к их назначению.

Экономически оправдано использование КСФ для проведения первичной профилактики при высоком (40% и более) риске развития фебрильной нейтропении, а также у пациентов со сниженными резервами кроветворения. При развитии нейтропении, не осложненной лихорадкой или инфекционным процессом, назначение КСФ не оправдано. В случае, когда развившаяся нейтропения осложнилась лихорадкой и инфекцией, следует назначать миелоцитокины совместно с антибиотиками, если предполагаемая продолжительность глубокой (менее 100 клеток) нейтропении более 10 дней, либо у больного имеется очаг инфекции.

   Среди побочных реакций при применении Г-КСФ чаще встречаются лихорадка, артралгии, кожная сыпь; ГМ-КСФ переносится хуже и может вызывать ощущение приливов, тахикардию, падение артериального давления, боли в костях и мышцах, лихорадку, ознобы, отеки.

   Российский фармацевтический рынок располагает сегодня следующими миелоцитокинами: гранулоцитарные – ленограстим, филграстим; гранулоцитарно-макрофагальный — молграмостим.

Лечение анемии

   Характерным гематологическим недугом у онкологических больных является также анемия, которая развивается не только в результате опухолевой прогрессии, но и как следствие проводимой химиолучевой терапии, особенно при применении производных платины.

Анемия, даже умеренная, значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает их сопротивляемость инфекции и другим осложнениям проводимого лечения, зачастую препятствует проведению специфической терапии.

Коррекция анемии с помощью гемотрансфузий имеет много недостатков: высокий риск заражения вирусами гепатита и иммунодефицита, развитие гемосидероза внутренних органов, иммунодепрессия и др.    Сегодня для коррекции анемии целесообразнее использовать эритропоэтин, стимулирующий созревание красного ростка кроветворения.

Применение эритропоэтина показано при анемиях различного генеза, в частности, он активен при миеломной болезни, анемиях, вызванных СПИДом, при миелодиспластическом синдроме, анемиях, индуцированных производными платины.

Результаты одного из плацебо-контролируемых исследований показали, что использование эритропоэтина сократило потребность в гемотрансфузиях у больных с солидными опухолями с 45,5% в контрольной группе до 27,8% при применении в течение 3 мес и 10% при применении в течение 6 мес.

Применение эритропоэтина в дозах от 150 до 900 МЕ/кг/нед приводило к восстановлению гематокрита до 38% и выше у 93,5% больных, не получавших в прошлом производных платины, и у 80,9% получавших ранее цитостатики этой группы.    Для развития эффекта эритропоэтина необходим определенный промежуток времени. Показано, что использование даже очень высоких доз препарата не приводит к немедленному повышению уровня гемоглобина.

Антиэметики

   Тошнота и рвота оцениваются пациентами как самое тяжелое осложнение противоопухолевого лечения. При отсутствии адекватной противорвотной терапии эти побочные явления не только ухудшают качество жизни больных, но и приводят к отказу от лечения вообще или от использования высокоэметогенных препаратов, часто в ущерб эффективности лечения.

   Возникновение этих побочных реакций определяется не только свойствами используемых цитостатиков, но и психоэмоциональным состоянием больного, наличием в анамнезе заболеваний центральной нервной системы, функцией печени, почек, желудочно-кишечного тракта, предшествующей терапией.

   Выделяют острую, развивающуюся в течение первых 24 ч, отсроченную, в течение последующих 2–6 сут, и предварительную тошноту и рвоту, которая может развиться у больных, получавших ранее химиолучевое лечение, сопровождавшееся острыми тошнотой и рвотой.

   С помощью существующих в настоящее время антиэметиков у большинства пациентов удается купировать острую рвоту, в то время как отсроченная и предварительная рвота, имеющие, по-видимому, иные механизмы, значительно хуже поддаются лекарственному контролю.

   Механизм развития тошноты и рвоты до конца не ясен, однако основная роль отводится рецепторам рвотного центра мозжечка и энтерохромаффинным клеткам тонкого кишечника, которые под воздействием цитостатиков или их метаболитов увеличивают синтез и секрецию серотонина, взаимодействующего с 5-НТ3 рецепторами.

Активация афферентных нейронов блуждающего нерва стимулирует нейроны рвотного центра, что в конечном итоге и вызывает рвоту.

   Еще несколько лет назад высокие дозы метоклопрамида в сочетании со стероидами и дифенгидрамином или лоразепамом считались адекватной противорвотной терапией для предотвращения острой рвоты, индуцированной цисплатином, и были эффективными у 60% больных.

   Появление нового класса блокаторов 5-НТ

3 рецепторов позволяет купировать острую тошноту и рвоту у 40–60% больных при использовании в монотерапии, а в сочетании с дексаметазоном – у 60–70% пациентов. Эффективность этих препаратов в отношении отсроченной рвоты значительно меньше.    Клинически эффективность и переносимость перечисленых блокаторов 5-НТ3 рецепторов (ондансетрон, трописетрон, гранисетрон) при использовании в адекватных дозах примерно одинакова, и выбор того или иного средства определяется исключительно экономическими соображениями.    Оптимальная разовая эффективная доза ондансетрона составляет 8 мг (при неэффективности она может быть повышена до 16–24 мг), трописетрона –  5 мг, гранисетрона – 3 мг.

• Схемы для купирования различных типов тошноты и рвоты
• Купирование острой тошноты и рвоты, индуцированных цисплатином:

одна доза 5-НТ3 блокатора внутривенно + дексаметазон 20 мг внутривенно за 30 мин до введения цитостатиков.

   Купирование отсроченной тошноты и рвоты, индуцированных цисплатином

   Современные рандомизированные исследования показали одинаковую способность контролировать отсроченную тошноту (около 60%) и рвоту (45–50%) для комбинаций метоклопрамида per os с дексаметазоном и ондансетрона per os с дексаметазоном. Учитывая меньшую стоимость метоклопрамида, его комбинация с дексаметазоном считается сегодня стандартной для купирования отсроченной тошноты и рвоты:

метоклопрамид 20 мг или 0,5 мг/кг per os каждые 6 ч 2—4-й день + дексаметазон 8 мг per os или внутримышечно дважды в день во 2-й и 3-й д., по 4 мг дважды в день в 4-й день; или (при непереносимости метоклопрамида): ондансетрон 8 мг per os дважды в день 2—4-й день + дексаметазон 8 мг per os или внутримышечно дважды в день во 2-й и 3-й дни, по 4 мг дважды в день в 4-й день.

Купирование острой тошноты и рвоты, индуцированных умеренно эметогенными цитостатиками:

гранисетрон 3 мг внутривенно + дексаметазон 8 мг внутривенно за 30 мин до введения цитостатиков, далее по 4 мг per os каждые 6 ч или ондансетрон 8 мг внутривенно + дексаметазон 12–16 мг внутривенно за 30 мин до введения цитостатиков или гранисетрон 2 мг per os + кортикостероиды.

   Купирование отсроченной тошноты и рвоты, индуцированных умеренно эметогенными цитостатиками    Отсроченная тошнота и рвота при использовании умеренно эметогенных препаратов встречается сравнительно редко (тошнота в 12% случаев и рвота в 14% случаев) у пациентов, не имевших острой тошноты и рвоты, и не требует лекарственной коррекции. При наличии острых тошноты и рвоты частота этих побочных реакций возрастает (до 55% для отсроченной тошноты и 75% для отсроченной рвоты). Для купирования тошноты и рвоты в этих случаях рекомендуется:  

ондансетрон 8 мг per os дважды в день 2–5-й день или дексаметазон 4 мг per os дважды в день 2-5 день.

  Купирование предварительной рвоты   Предварительная тошнота и рвота развиваются при проведении повторных курсов химиотерапии, причем только у тех пациентов, у которых ранее имело место развитие хотя бы одного эпизода острой тошноты и рвоты. Частота этого осложнения составляет примерно 30%.

Очевидно, что предварительная тошнота и рвота имеют совсем иные механизмы, чем острая и отсроченная, поэтому использование блокаторов 5-НТ3 рецепторов и метоклопрамида в этой ситуации будет безрезультатным.

Самым эффективным методом борьбы с предварительной тошнотой и рвотой является профилактика острой тошноты и рвоты на предшествующих курсах лечения. Учитывая психогенный характер этого осложнения, целесообразно применение седативных средств (диазепам, лоразепам, тазепам, феназепам и др.

), желательны консультации психотерапевта, гипноз.    Антиэметики из группы блокаторов 5-НТ3 рецепторов выпускаются различными фармацевтическими компаниями под следующими торговыми названиями: ондансетрон, трописетрон, гранисетрон.

   Рациональная противорвотная терапия должна быть неотъемлемой частью проводимого противоопухолевого лечения, так как она обеспечивает нормальное качество жизни пациента и облегчает работу медицинского персонала.

   В заключение следует еще раз подчеркнуть, что современная фармакология и биотехнология дали онкологам большое количество средств так называемой поддерживающей терапии.

Их грамотное использование в сочетании со специфическим противоопухолевым лечением позволяет свести к минимуму неблагоприятное воздействие на организм человека цитотоксических агентов, значительно снизить риск угрожающих жизни осложнений и улучшить качество жизни онкологических больных.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Химиотерапия при онкологии, лечение химиотерапией рака в Москве

В современной медицине одним из основных методов для борьбы со злокачественными опухолями является химиотерапия. Процедура проводится путем прямого воздействия на организм пациента специальных препаратов, способствующих прекращению деления и дальнейшему уничтожению патологических клеток.

Онкологи: Юлия Гринберг, Мануэль Руиз-Эрчари, Гелена Генс, Элизабет Дудник, Дмитрий Олькин и диагност доктор Аронов, врачи с большим международным опытом назначат протоколы современного лечения и проведут их в Москве.

Именно к ним стоит обратиться в случае диагностирования со стороны врачей столь ужасного диагноза, не стоит впадать в отчаяние, так как каждый случай нужно разбирать отдельно и благодаря многолетнему опыту и знаниях эти врачи способны помочь и купировать дальнейшее развитие онкологии.

Лечение путем введения химических препаратов зачастую является самым действенным, а зачастую и единственным способом побороть заболевание и спасти жизнь человека, страдающего онкологией.

Принцип действия химиотерапии

Кроме химиотерапии в онкологии широко применяется лучевая терапия и хирургическое вмешательство. Выбор методики лечения рака зависит от типа злокачественной опухоли и ее локализации. Применение токсичных препаратов нередко комбинируют с облучением или с хирургическим вмешательством, однако для пациентов с большим количеством метастаз в организме химиотерапевтическое лечение считается самым эффективным.

Несмотря на высокую токсичность, химиотерапия имеет ряд неоспоримых преимуществ. Такой способ лечения рака позволяет:

• уменьшить размер злокачественной опухоли перед хирургическим вмешательством;
• уничтожить злокачественные клетки, оставшиеся после проведения операции;
• повысить эффективность других методов онкологического лечения;
• свести к минимуму риски рецидивов рака.

В каких случаях назначается химиотерапия

В качестве основного метода химиотерапевтические препараты используются для лечения пациентов с системными онкологическими заболеваниями, поражающими весь организм: злокачественная лимфома, рак крови и т.д. Химическая терапия назначается в качестве комплексного лечения при наличии у человека опухолей больших размеров, визуализируемых при проведении МРТ, КТ и УЗИ.

В некоторых случаях лечение химиотерапией назначают для улучшения результата после хирургического вмешательства и сведения к минимуму рисков рецидивов. Препараты назначаются по специальным схемам, индивидуальным для каждого случая, с целью существенно улучшить эффективность борьбы с раком и смягчить побочные действия токсичных веществ на организм больного.

Химиотерапевтические препараты

Химиотерапевтическое лечение, как правило, проводится курсами: введение химических препаратов чередуется с перерывами в лечении, что дает организму возможность восстановиться после воздействия токсинов.

Врач подбирает систему лечения, оптимальную для конкретного случая, основываясь на следующих факторах:

• тип злокачественного образования и место его локализации;
• реакция организма пациента на введение определенных препаратов;
• итоговая цель лечения (предотвращение рецидивов, сокращение размеров новообразования, полное уничтожение рака и т.п.).

Побочные эффекты химиотерапии

От агрессивного воздействия токсичных препаратов страдает система ЖКТ, волосы и ногти, кровеносная система, поражается кожа и слизистые оболочки, что приводит к следующим последствиям:

• полное или частичное выпадение волос на протяжении всего периода лечения;
• нарушение работы желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея;
• нарушения репродуктивной функции (как частичные, так и полные) у пациентов обоих полов;
• общее ухудшение иммунитета и, как следствие, риск развития различных инфекционных заболеваний;
• малокровие и повышенная утомляемость;
• ослабление костной ткани.

Если ранее Вы проходили лечение в специальном медицинском учреждении и, к сожалению после процедур проявились побочные эффекты, их нужно в срочном порядке убрать.

Для этого рекомендуется обратиться к высококлассному специалисту доктору Аронову, который специализируется как раз на устранении побочных эффектов химиотерапии и успешно справляется с поставленной перед ним задачей.

Побочные эффекты после химиотерапевтического лечения должны быть такими, чтобы организм человека смог с ними справиться. Поэтому перед назначением препаратов онколог тщательно оценивает риски, ведь слишком ослабленный организм наиболее предрасположен к возникновению более серьезных осложнений.

Можно ли прерывать химиотерапию?

При возникновении тяжелых побочных эффектов у пациентов нередко возникает мысль о прерывании лечения.

Останавливать химиотерапию категорически запрещено, ведь это приведет к неизбежным последствиям: усугублению течения заболевания, появлению новых патологических образований, резкому ухудшению состояния пациента, вплоть до летального исхода.

Следует помнить, что врач тщательно прорабатывает программу лечения, и добиться улучшений путем прерывания процедур невозможно.

При химиотерапевтическом лечении у больных нередко проявляется депрессия, которая не способствует положительной динамике лечения.

Именно из-за эмоционального упадка больные зачастую сомневаются в правильности лечения и начинают думать об отмене введения препаратов, что может привести к печальным последствиям.

При возникновении психологических проблем настоятельно рекомендуется консультация психотерапевта.

Реабилитация после химиотерапии

Восстановительное лечение после курса введения химических препаратов – один из ключевых аспектов в комплексном подходе к борьбе с раком.

В отличие от пациентов с ранними стадиями злокачественных опухолей, больные с множественными новообразованиями не обойтись без реабилитации.

Побочные эффекты, о которых мы рассказали выше, являются следствием огромного урона организму токсичными препаратами, и только качественное восстановительное лечение способно решить серьезные проблемы организма после химиотерапии.

Самыми опасными осложнениями после курса химических препаратов являются изменения формулы крови и нарушение работы жизненно важных внутренних органов. Также серьезными проблемами являются расстройства психики, к лечению которых нужно своевременно приступить, обратившись к врачу-психотерапевту.

Важным аспектом в реабилитации после химиотерапии является качественное обезболивание, в особенности у пациентов с метастазами.

Также для полного восстановления рекомендуется вести активный образ жизни: полноценное питание, прогулки, прием витаминных комплексов, общение и занятие хобби.

Если состояние больного позволяет, то человеку пойдет на пользу восстановление на своей работе, т.к возвращение к прежнему образу жизни благоприятно сказывается на процессе реабилитации.

Немного о препаратах

Октреотид представляет собой аналог соматостатина, тормозящего выделение гормона роста. Оказывает снижение патологически повышенной секреции соматотропного гормона, а также серотонина, инсулина и глюкагона и других биологически активных веществ. Назначается врачом при лечении карциноиде, секретирующих опухоле гастро-энтеропанкреатической системы, гастриномах, наличии глюкагономах и инсуломах.

Препарат вводится подкожно-внутримышечной инъекцией в область ягодицы по 0,05 миллиграмм — 0.2 миллиграмма с периодичностью один – три раза в сутки. Октреотид относится к препаратам длительного действия. Вводить средство самостоятельно не рекомендуется — процедуру должен выполнять квалифицированный врач.

Противопоказанием является непереносимость октреотида. Перед началом лечения лучше всего сделать пробу на переносимость препарата, которая производится следующим образом: врач вводит пациенту под кожу немного лекарства, и если в течение 15 минут нет никаких признаков отторжения, то вводится остаток препарата.

Можно использовать препарат при беременности, если ожидаемый эффект от лечения существенно превышает потенциальный риск для ребенка. На период лечения данным лекарством рекомендовано прекратить грудное вскармливание.

Препарат может вызвать у пациента побочные эффекты: головную боль, гипергликемию, головокружение, обильные рвотные позывы или тошноту, острую боль в желудке, гепатит, а также появление камней в желчном пузыре, кожные раздражения.

Доксорубицин представляет собой химиопрепарат. Относится к группе антрациклиновых так называемых противоопухолевых антибиотиков. Действующее вещество препарата тормозит синтез нуклеиновых кислот, а также белков в опухолевых клетках, оказывает повреждающий эффект на ДНК опухолевых клеток.

Препарат может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с другими цитостатическими медицинскими препаратами, которые используются для химиотерапии.

На основании проведенных многочисленных клинических исследований, а также отзывов со стороны пациентов, которым был назначен препарат врачами с полной уверенность можно сказать, что лечение Доксорубицином отличается на сегодня в достаточной степени высокой противоопухолевой эффективностью при наличии в  организме больного неопластических процессов.

Применяется доксорубицин при острой лимфобластной лейкемии у больного, а также при наличии острой миелобластной лейкемии и нейробластомы. Зачастую также может назначаться врачами для лечения карциномы шейки матки/яичников.

Препарат назначается внутривенно в стандартной дозе 20-75 миллиграмм на 1 м 2 поверхности тела. Вводится в мочевой пузырь во время лечения опухолей мочевого пузыря. Что касаемо дозировки и частоты введения, то она в полной степени зависит от типа, а также степени болезни у пациента.

При наличии высокой чувствительности к доксорубицину данный препарат не стоит использовать для лечения, есть необходимость назначить иной препарат того же действия. При нарушении работы печени и почек также не стоит прибегать к его использованию. Сердечно-сосудистая система должна быть в норме, иначе будет нанесен вред здоровью и это усугубит ситуацию еще больше.

Во время беременности использовать препарат нельзя. Грудное вскармливание в период лечения рекомендуется прекратить.

Могут возникнуть побочные эффекты: миелосупрессия, а также кардиомиопатия, появление тошноты и рвотных позывов, головокружение, боль в желудке, расстройство, проявление периферической нейропатии, кожные высыпания, зуд.

Поражение почек при противоопухолевой терапии | бурнашева | нефрология

Рост числа онкологических заболеваний в те­чение последних десятилетий требует разработ­ки новых лекарственных препаратов и способов воздействия на опухолевые клетки, в ряде случа­ев — интенсификации схем химиотерапии.

Наряду с успехами, достигнутыми в лечении опухолевых заболеваний, достаточно большую проблему со­ставляет токсичность проводимого лечения.

По­ражение почек, развивающееся у онкологических пациентов, может приводить к изменению или повышению концентрации лекарственных пре­паратов, тем самым усиливая их токсичность, удлинению сроков госпитализации и увеличению смертности.

Спектр поражения почек при опухолевых за­болеваниях достаточно широк и может быть обусловлен как непосредственно опухолевой ин­фильтрацией и повреждением почечной ткани ме­таболитами опухолевых клеток, гломерулярным поражением, так и нефротоксическим действи­ем лекарственных препаратов, лучевой терапии. Кроме того, следует учитывать риски, связанные с осложнениями после трансплантации костно­го мозга (ТКМ), инфекциями на фоне иммуно­супрессии (включая сепсис), синдромом лизиса опухоли [1-3].

Химиотерапевтические препараты являются частой причиной острого и хронического пораже­ния почек у онкологических больных. Нефротоксичность преимущественно связана с поражени­ем проксимальных, реже дистальных канальцев и клубочков [4, 5].

Острые повреждения канальцев чаще всего представлены острым тубулярным не­крозом, изолированной тубулопатией, кристалли­ческой нефропатией. Поражения межуточной тка­ни развиваются в виде острого и/или хроническо­го интерстициального нефрита.

Гломерулярные поражения чаще ассоциированы с паранеопластическим синдромом или непосредственно опу­холевым поражением, но могут возникать после трансплантации стволовых клеток, реже — после использования некоторых химиотерапевтических препаратов [4, 5].

К основным группам противоопухолевых пре­паратов относятся следующие [6]:

• алкилирующие агенты (ифосфамид, препара­ты платины);
• антиметаболиты (метотрексат);
• противоопухолевые антибиотики;
• вещества природного (преимущественно растительного) происхождения;
• гормоны, агонисты и антагонисты гормонов;
• таргетные препараты (ингибиторы ангиоге­неза, тирозинкиназ);
• другие препараты.

Наибольшей нефротоксичностью среди вы­шеперечисленных обладают алкилирующие пре­параты и антиметаболиты.

Помимо цитостатических средств, различные виды сопроводительной терапии у онкологических пациентов (антибак­териальные, противогрибковые, противовирус­ные препараты, иммуноглобулины, контрастные вещества, бисфосфонаты, анальгетики, НПВС, антикоагулянты) также могут приводить к пора­жению почек.

Необходимо до начала лечения оценивать фак­торы риска нефротоксичности полихимиотера­пии, которые подразделяются на связанные с паци­ентом, почечные и лекарственно-обусловленные.

К факторам, связанным с пациентом, относятся в первую очередь женский пол и возраст старше 65 лет. Для лиц пожилого возраста характерны ре­дукция мышечной массы, что приводит к сниже­нию уровня креатинина в сыворотке крови.

Это маскирует изменения расчетной скорости клу­бочковой фильтрации (СКФ); уменьшение внутрисосудистого объема жидкости, способствую­щее повышению концентрации лекарственных препаратов.

Нередко в данной когорте у больных встречается гипоальбуминемия, которая, незави­симо от ее происхождения (ренальная, экстраренальная), сопровождается снижением связывания лекарственного средства с белками.

Для женщин характерны более низкие значе­ния мышечной массы и волемические характери­стики разных компартментов тела, что может при­вести к назначению неоправданно высоких доз лекарственных средств. Неблагоприятным явля­ется также наличие предшествующих острых или хронических заболеваний почек.

Пациенты с су­ществующей хронической болезнью почек (ХБП) имеют более высокий риск развития острого по­вреждения почек (ОПП).

Дегидратация, метабо­лические нарушения, приводящие к изменению рН мочи, полиморфизм генов CYP45, отвечаю­щих за метаболизм препаратов, могут усиливать побочные эффекты цитостатиков.

Симптомы самой опухоли и побочные эффек­ты проводимой химиотерапии являются важными факторами риска нефротоксичности. К ним отно­сят:

• снижение объема циркулирующей крови при тошноте, рвоте, сердечной недостаточности, ас­ците, сепсисе;
• инфильтрацию почечной ткани опухолевыми клетками при лимфомах и лейкозах;
• диспротеинемии, ассоциированные с различ­ными типами почечного повреждения, включая миеломную нефропатию, болезни легких и тяже­лых цепей, амилоидоз;
• электролитные нарушения, которые изоли­рованно или как часть синдрома лизиса опухоли сопровождаются вазоконстрикцией приводящих артериол и преренальной азотемией [5, 7].

Локальными (почечными) факторами риска яв­ляются нарушения микроциркуляции, биотранс­формации препаратов с образованием активных форм кислорода, высокая концентрация нефро- токсичных веществ в проксимальных канальцах и чувствительность последних к ишемии.

Лекарственно-обусловленные факторы риска включают: необходимость длительного примене­ния высоких доз комбинации препаратов цитотоксического действия, прямое цитотоксическое влияние не только самих химиотерапевтических средств, но и их метаболитов, плохую раствори­мость с образованием внутриканальцевых преци­питатов (характерно, в частности, для метотрек­сата) [7, 8].

Способ поступления препарата в клетку также играет важную роль в развитии токсичности. Для некоторых препаратов существуют специальные органические анионные или органического кати­онные транспортеры (ОСТ). Другие препараты поступают из интралюминального пространства путем эндоцитоза или пиноцитоза.

Генетические полиморфизмы, отвечающие за деятельность OCT, могут вызывать изменения концентрации препарата и приводить к усилению токсичности.

Другой механизм поражения почечных канальцев обусловлен реабсорбцией высоких концентраций цитостатиков и их метаболитов из клубочкового фильтрата, что приводит к поражению клеток ка­нальцев [7].

• Таблица 1 / Table 1
• Гломерулярные поражения при химиотерапии
• Glomerular lesions in chemotherapy

Морфологические изменения

Химиотерапевтические препараты

ТМА	Митомицин С, гемцитабин, ингибиторы эпидермального фактора роста и тирозинкиназ (бевацизумаб, сунитиниб). Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин). mTOR-игибиторы (сиролимус, темсиролимус). Лучевая терапия. Интерфероны. Антрациклины (доксорубицин, даунорубицин)
Мембранопролиферативный гломерулонефрит	Гемцитабин, mTOR-ингибиторы
Фокально-сегментарный гломерулосклероз	mTOR-ингибиторы, антрациклины
Болезнь минимальных изменений	Интерфероны, леналидомид, памидронат, антрациклины, mTOR-ингибиторы
Мембранозная нефропатия	mTOR-ингибиторы
Волчаночно-подобный нефрит	Ипилимумаб
IgA-нефропатия	mTOR-ингибиторы

Острое повреждение почек на фоне химиоте­рапии может быть представлено преренальной, ренальной и постренальной азотемией. В то вре­мя как часть препаратов имеют единственный ме­ханизм, приводящий к почечному повреждению, другие могут вызывают его несколькими путями.

В качестве специфического преренального по­вреждения можно привести синдром повышенной проницаемости капилляров при назначения ин­терлейкина-2 или интерферонов.

Постренальные причины довольно редки, однако описан геморра­гический цистит, вызванный циклофосфамидом, приведший к возникновению внутрипузырного тромба и обструкции выходного отверстия моче­вого пузыря [1, 9].

Собственные поражения почек наиболее рас­пространены и могут быть разделены на гломе­рулярные, тубулярные и интерстициальные.

Гло­мерулярные варианты не так часты, представлены в основном тромботической микроангиопатией (ТМА), вызванной антиангиогенными препарата­ми и гемцитабином [7, 9, 10].

Другие проявления включают фокально-сегментарный гломерулосклероз на фоне всех классов интерферона и памидроната. Гломерулярные поражения при хими­отерапии представлены в табл. 1 [4].

ТМА сопровождается изменениями артериол и капилляров в виде утолщения и воспаления их стенки, отделения эндотелиальных клеток от базальной мембраны, расширения субэндотелиального пространства из-за накопления белков и продуктов распада клеток, а также образования тромбоцитарных тромбов с окклюзией просвета.

Наиболее частой причиной возникновения дан­ного гломерулярного поражения являются муцинпродуцирующие опухоли (желудок, молочная железа и легкие), лимфомы, ТКМ, лучевая тера­пия, химиопрепараты (ингибиторы ангиогенеза, митомицин С, гемцитабин, блеомицин, альфа-интерферон).

Время возникновения ТМА — от 1 дня до нескольких месяцев после введения цито- статиков. Патогенез данного осложнения до кон­ца не ясен. Возможно имеют значение усиление ангиогенеза, повреждение эндотелиальных кле­ток, а также опухолевая эмболия. Характерна нор­мальная активность ADAMTS-13.

Специфического лечения нет, плазмаферез малоэффективен [7, 10].

• Таблица 2 / Table 2
• Тубулоинтерстициальные поражения при химиотерапии [7]
• Tubulointerstitial lesions in chemotherapy [7]

Морфологические изменения

Химиотерапевтические препараты

Острый канальцевый некроз	Цисплатин, карбоплатин/окса- липлатин, пеметрексед, митомицин, пеностаин, золедронат
Тубулопатии, синдром Фанкони	Цисплатин, ифосфамид, стреп- тозоцин
Синдром потери солей	Цисплатин, азацитидин
Синдром неадекватной се­креции вазопрессина	Циклофосфамид, винкристин
Нефрогенный несахарный диабет	Цисплатин, ифосфамид
Потеря магния	Цетуксимаб, пантинумаб, циспластин
Кристалл-нефропатия	Метотрексат
Острый интерстициальный нефрит	Анти-СТ1_А4-антитела
Хронический интерстици­альный нефрит	Препараты нитрозомочевины

ТМА на фоне гемцитабина характеризуется протеинурией, артериальной гипертензией. Риск ТМА повышается при длительной (более 4 мес) терапии гемцитабином, при предшествующем применении митомицина. Лечение заключается в отмене препарата, проведении плазмаобмена. Спорным остается вопрос об использовании ритуксимаба или экулизумаба в данной ситуации [7, 9, 11].

Бевацизумаб — рекомбинатное гуманизирован­ное моноклональное антитело против фактора роста эндотелия сосудов.

Назначение препарата сопровождается развитием ТМА с протеинурией в 21-63%, нефротическим синдромом — в 1,8%, артериальной гипертензией — в 3-36% случаев.

Цетуксимаб — еще одно моноклональное антите­ло к рецепторам эпидермального фактора роста, характеризуется развитием выраженной гипомагниемии [10].

Тубулоинтерстициальные поражения на фоне химиотерапии встречаются наиболее часто, пред­ставлены следующими видами: острый каналь­цевый некроз, тубулопатии, кристаллическая нефропатия, острый интерстициальный нефрит, хронический интерстициальный нефрит (табл. 2).

Острый канальцевый некроз клинически про­является ренальным ОПП. Однако у ряда пациен­тов длительность его экспозиции и задержка вос­становления могут приводить к развитию ХБП.

Одним из характерных лабораторных признаков считают увеличение экскреции натрия с мочой в связи с нарушением его реабсорбции в прокси­мальных канальцах. Мочевой осадок содержит эпителиальные клетки почечных канальцев и эпителиальные и гранулярные цилиндры. В ряде случаев возникает необходимость проведения за­местительной почечной терапии [6, 7, 11].

Применение некоторых цитостатических пре­паратов может также сопровождаться развитием тубулопатий. Повреждение отдельных сегментов канальцев может протекать как со снижением СКФ, так и с сохранением экскреторной функ­ции почек.

Клинически чаще всего наблюдается синдром Фанкони (СФ) — дисфункция прокси­мальных канальцев с нарушением реабсорбции бикарбонатов, аминокислот, глюкозы и неоргани­ческого фосфата. Основные проявления включа­ют недиабетическую глюкозурию, фосфатурию, почечный тубулярный ацидоз.

Среди цитостатических препаратов СФ наиболее часто вызывают ифосфамид и платина, в то время как к гипофосфатемии обычно приводит иматиниб [7, 8, 12].

Некоторые препараты (например цисплатин) могут также вызывать развитие «сольтеряющей почки» с повреждением проксимальных каналь­цев и петли Генле. В результате нарушения реаб­сорбции воды, натрия, калия, магния отмечаются полиурия повышенной экскрецией перечисленных ионов, выраженное уменьшением общего объема жидкости, ортостатическая гипотензия [7, 13].

Дистальный нефрон является основным ме­стом реабсорбции магния. Гипомагнезия из-за потери магния с мочой все чаще описывается при применении новых химерных моноклональ­ных антител к рецепторам эпидермального фак­тора роста, включая цетуксимаб и панитумумаб. Частота гипомагниемии на фоне лечения этими препаратами колеблется между 10% и 36%.

Пероральный прием магния является первой лини­ей терапии; однако в связи с частыми побочны­ми эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, которые ограничивают приверженность пациента к лечению и не всегда эффективны, тре­буется его внутривенное введение.

Гипомагниемия, как правило, разрешается через 4-6 нед по­сле прекращения приема препарата [7, 8].

Вазопрессин (антидиуретический гормон) увеличивает проницаемость клеток дистальных канальцев и собирательных трубочек для воды, благодаря чему происходит выделение более кон­центрированной мочи.

Это происходит в резуль­тате встраивания водных каналов (аквапорины-2) в апикальную мембрану эпителиальных клеток дистальных канальцев и собирательных трубочек.

Химиотерапевтические препараты, такие как цисплатин и ифосфамид, препятствуют активации вазопрессина, что приводит к развитию нефрогенного несахарного диабета.

Разрешение явле­ний нефрогенного несахарного диабета обычно происходит в течение от нескольких дней до не­скольких недель после прекращения применения препаратов. Циклофосфамид и винкристин отно­сятся к химиотерапевтическим агентам, которые, напротив, потенцируют высвобождение и дей­ствие вазопрессина [7, 8].

Кристаллическая нефропатия проявляется острым и/или хроническим повреждением почек вследствие преципитации и отложения депозитов кристаллов в просвете канальцев.

Кристаллиза­ции подвергается само лекарственное средство или его метаболиты, что зависит от ряда факто­ров, среди которых наиболее значимым является уменьшение объема внутрисосудистой жидко­сти.

Клинические состояния, которые сопрово­ждаются уменьшением скорости потока мочи, предрасполагают к осаждению кристаллов. ХБП (особенно с СКФ